Повреждение позвоночника при переезде колесом через туловище возникает

Переезд как самостоятельный вид автомобильной травмы встречается редко и исключительно в случаях, когда пострадавший перед происшествием находится в горизонтальном положении на дороге. Значительно чаще переезды наблюдаются в сочетании с другими видами автомобильной травмы. В этих случаях принято говорить о комбинированных видах автомобильной травмы. Особенно часто переезды наблюдаются в сочетании с травмой от столкновения автомобиля с пешеходом и травмой от выпадения из движущегося автомобиля. В подобных случаях переезд колесами автомобиля является конечной фазой травмы.[14]

Повреждения, возникающие у погибших в результате переезда колесами автомобиля, в большинстве случаев сочетанные, множественные и всегда значительные и тяжелые. Их преимущественной локализацией является грудная клетка, области живота и таза. Смертность при травме от переезда очень высока.

Механизм травмы при переезде человека колесом автомобиля является сложным и во многом зависит от конструктивных особенностей и вида автомобиля, импульса его движения, массы, радиуса колеса, свойств почвы и предмета, способности их к сжатию, веса тела жертвы, коэффициента трения и многих других условий.[15]

Механизм травмы от переезда колесами состоит из нескольких последовательно наступающих фаз. Количество последних зависит от того, является ли переезд самостоятельным видом автотравмы или же составной частью какого-либо комбинированного вида автомобильной травмы. Непосредственный переезд возможен лишь в момент, когда жертва будет находиться на дороге перед движущимся колесом в горизонтальном положении. Сам по себе переезд может быть полным – колесо полностью перекатывается через тело жертвы, и неполным – колесо въезжает и останавливается в определенной точке на теле.

При непосредственном переезде наблюдается следующие фазы. Первоначально тело жертвы, находясь в горизонтальном положении, получает удар движущимся колесом. Вслед за этим колесо на некотором расстоянии протаскивает тело, иногда перекатывает его или отталкивает и лишь затем переезжает и сдавливает.

При переезде возникают весьма разнообразные повреждения, как по своему характеру, так и по локализации. Каждой фазе переезда присущи свои повреждения.

Характеристика повреждений. Кожные повреждения при переезде часто малозначительны и не соответствуют повреждениям внутренних органов и костей, которые всегда более обширны, распространеннее и тяжелее. Следы на коже и повреждения мягких тканей, образующиеся при переезде, могут быть специфическими, характерными и нехарактерными для переезда. К специфическим следам и повреждениям кожи относятся отпечатки рельефа протектора колеса. Они могут быть позитивными, отображающими рисунок выступающих частей протектора, и негативными, отображающими рисунок углублений протектора. Позитивные отпечатки на коже могут проявляться либо в виде наслоения различных веществ – пыли, грязи, краски, либо в виде ссадин и кровоподтеков. Их происхождение связано с трением выступающих частей протектора о кожу. Механизм возникновения негативных отпечатков протектора на коже заключается в следующем. В момент переезда колесом той или иной области тела выпуклые участки протектора оказывают давление на соприкасающуюся с ними кожу. Вследствие этого находящаяся в сосудах сдавливаемой кожи кровь резко вытесняется к несдавливаемым участкам, которые соответствуют углубленным частям протектора. На этих участках в результате переполнения сосудов выдавленной кровью внутрисосудистое давление возрастает, и стенки сосуда разрываются, вследствие чего под кожей образуются кровоизлияния.[16]

Для переезда грудной клетки и живота характерно возникновение малозначительных повреждений кожи и мягких тканей и обширных, множественных, тяжелых повреждений костного скелета и внутренних органов. Переломы ребер наблюдаются в подавляющем большинстве случаев переезда грудной клетки колесами. В происхождении переломов ребер имеют значение два механизма – удар и сдавление колесом. Наиболее характерными признаками повреждений ребер при переезде являются следующие:

- закрытый характер повреждений;

- значительное число переломов, преимущественно V-VIII ребер, выдающихся наружу;

- преимущественно двустороннее их расположение;

- множественность переломов на протяжении реберной дуги по двум и более анатомическим линиям;

- сочетание разных по механизму переломов – от удара и сдавления;

- более значительные переломы на стороне грудной клетки, на которую колесо въезжает, чем на противоположной;

- изменение конфигурации грудной клетки – ее деформация, обусловленная значительными переломами ребер и др.[17]

При переезде грудной клетки переломам ребер постоянно сопутствуют повреждения ключиц, лопаток, грудины, остистых отростков и тел позвонков. Переломы указанных костей, за исключением остистых отростков позвонков, ничего характерного не представляют. Их частота, характер и локализация самые различные, а механизм возникновения связан с давлением колеса. Переломы ключиц редки. Они, как правило, закрытые, локализуются в средней ее части, обычно в косом направлении и реже бывают оскольчатыми.

Автомобильная травма нередко сопровождается множественными переломами таза, приводящими к нарушению целости тазового кольца.[18] Переезд таза колесом автомобиля может произойти лишь при положении пострадавшего на животе или спине и исключается при положении его на боку. Переломы костей таза при переезде возникают от удара вращающимся колесом и главным образом от сдавления.

Как отдельный вид автотравмы встречается крайне редко и только через лежащего на дороге человека. Чаще всего она сопровождает различные подварианты столкновений человека с движущимся транспортом, па­дений из кузова и выпадений из салона автомобиля. Иногда встречаются случаи накатываний и остановки колеса на пострадавшем без перекатыва-йия через тело, а также продвижений по дороге как движущимся, так ft заторможенным колесом

Такое колесо может перекатиться и в случаях накатывания на тело под острым углом. Перекатывание колеса возможно в поперечном, косом или продольном направлении. Движущееся колесо может травмировать соот­ветственно одну, несколько (в зависимости от угла накатывания) либо все Области тела. Для перекатывания колеса симметричность расположения Повреждений отнюдь не обязательна. Однократное перекатывание плечевого транспорта сопровождается возникновением повреждений в двух вза­имопротивоположных областях, что объясняется расхождением колес тяга­ча и прицепа более одного метра. Для каждой марки и модели транспорта они сугубо индивидуальны. Расхождение колес во время поворота состав­ляет: у легковых автомобилей — 15—20 см, у большегрузных — до 1 м, у плечевого транспорта — грузовых автомобилей, автобусов и троллейбу­сов — до 2 м. Продольное перекатывание характеризуется локализацией повреждений на одной стороне тела.

Перпендикулярное перекатывание автомобилями до 4 т и больше сдав­ливает грудную клетку на стороне накатывания колеса и меньше — на стороне скатывания, а более 4 т — вызывает равномерное сдавление с обеих сторон, что объясняется прыжком колеса.

Грудная клетка и таз могут быть сдавлены, если человек лежит на спине или животе. В положении на боку сдавление может произойти при сопри­косновении с бордюрным камнем или другими предметами, не позволяю­щими изменить положение тела ударом накатывающегося колеса.

Беговая дорожка и боковины катя­щегося колеса, в зависимости от скоро­сти движения транспорта, величины давления в камерах, выраженности ри­сунка протектора, причиняют те или иные повреждения.

Медленно катящееся колесо боль­шого диаметра сдавливает ткань, и об­разуются кровоподтеки, по форме и размерам соответствующие рисун­ку протектора (рис. 208). Движущееся с большой скоростью колесо трет и сдавливает ткани, оставляя ссадины, частично отображающие отпечаток про­тектора. Движущееся с очень большой скоростью колесо вследствие прыжка сдавливает ткани, не оставляя повреж­дений на коже.

Быстро катящееся колесо малого диаметра ударяет лежащего человека и продвигает его по дороге, затем, нака­тываясь, трет, натягивает ткани на сто­роне, противоположной месту первич­ного контакта, разрывает и сдавливает в месте первичного контакта, поднима­ется на высшую точку травмируемой области тела, сдавливает ткани, враща­ясь, скатывается и трет кожу (рис. 209), а перекатываясь через конечности вра­щает их вокруг длинной оси.

В каждую из перечисленных фаз образуются те или иные характерные для действия колеса повреждения. Удар колесом под углом, приближаю­щимся к прямому, вызывает кровоподтеки, а под острым углом — ссадины, на одежде соответственно возникают отпечатки протектора и потертость опорной поверхности материала одежды.

Продвижение по дороге после первичного удара сопровождается обра­зованием ссадин в месте соприкосновения человека с дорогой, а на одеж­де — потертостями и протертостями.

Поднимающееся на высшую точку колесо трет ткани, осадняя их. На вершине оно сдавливает травмируемую область, вызывая отпечатки про­тектора при небольшой скорости движения. Перекатываясь через конечно­сти, имеющие относительно малый диаметр, колесо муфтообразно охваты­вает их. В случаях перекатывания колеса через переднюю поверхность туловища колесо вдавливается в массив мягких тканей, вызывая поврежде­ния действием не только протектора, но и боковины. Внутренние органы разминаются. Кости конечностей ломаются вследствие деформации изгиба и кручения, разрываются сочленения таза и разъединяются межпозвонко­вые диски. Иногда на боковых стенках вдавлення на теле и одежде остают­ся цифровые и буквенные обозначения боковин шины.

Перечисленные фазы травмы наблюдаются не всегда.

На месте происшествия имеются следы колес автомобиля, прерываю­щиеся у лежащего человека и начинающиеся вновь на некотором удалении от него. На скользкой дороге иногда обнаруживается след скольжения, вызванный проталкиванием чаще заторможенным колесом, или волочения у автомобилей с низким клиренсом Если водитель вовремя заметил пре­пятствие и тормозил, то выявляется след торможения, направленный либо параллельно осевой, либо под углом к ней.

Контакт тела человека с колесом повреждений на нем не вызывает Наряду с этим наличие открытых повреждений, образовавшихся действи­ем колес и нижней поверхности автомобиля, оставляет на деталях наложе­ния тканей человека и одежды, которые обнаруживаются не только в мо­мент происшествия, но даже через несколько месяцев после случившегося, особенно в холодную пору года, когда водители тщательно транспорт не моют. Названные наложения локализуются в труднодоступных для мой­ки местах — под крыльями, в местах соединения крыла с передней обли­цовкой, фарой, на стремянках, карданном валу, балках и т.д Человек лежит или под транспортом, или за ним, что обусловлено высотой клиренса, скоростью транспорта, действиями водителя.

Положение автомобиля на дороге обусловлено действиями водителя. Если водитель не пытался предотвратить происшествие и не манипулиро­вал рулем, то транспорт передней поверхностью обращен по направлению своего первоначального движения, а в случаях манипулирования рулем — наискось к осевой.

Иногда водитель автомобиля скрывается с места происшествия и нахо­дится оперативными сотрудниками через значительный промежуток вре­мени, в связи с чем исключительно важное значение имеет тщательный осмотр автомобиля

Одежда имеет отпечатки протектора, разрывы от перерастяжения, иног­да наблюдается фрикционное гофрирование одежды.

На подошвах обуви следов трения катящееся колесо без предшествую­щего удара никогда не оставляет Прокатившееся колесо через обувь вызы­вает ее деформацию, разрывы по швам и шнурков. Наряду с этим могут встретиться потертости верха обуви от удара, вызвавшего продвижение по дороге.

Повреждения человеку наносит не только вращающееся, но и затормо­женное колесо, а также колесо, находящееся в кузове грузового автомобиля и смещающееся в момент резкого торможения Удар таким колесом остав­ляет пылегрязевые отпечатки и кровоподтеки, отображающие беговую до­рожку протектора (В.И. Кононенко, Г.Л. Голобродский, 1980). 1 Повреждения от действия колес автомобиля имеют ряд особенностей, позволяющих детализировать вид, вариант и подвариант травмы, судить О рисунке, изъянах и ширине протектора, давлении в шинах, действиях водителя, положении человека на дороге, направлении движения и скорости транспорта.

Перекатывание через голову .

По расположению разрывов у мест прикрепления ушных раковин судят о положении тела в момент перекатывания. У пострадавших, лежащих на жи воте, разрывы локализуются со стороны лица, а на спине — на границе с затылочной областью.

Травме головы от перекатывания колес свойственны множественные оскольчатые переломы нередко всех костей черепа, частая травматизация мягких тканей и мозга осколками костей, размятие головного мозга. Скоротечность травмы и обильная кровопотеря обусловливают очень быстрое Наступление смерти, в связи с чем излияния крови и реактивные изменения & тканях, свидетельствующие о прижизненности, развиться не успевают, о чем необходимо помнить, решая вопрос о прижизненном происхождении травмы.

Перекатывание через переднюю поверхность тела .

Перекатывание колес автомобиля через грудь сопровождается, как правило, изменением конфигурации грудной клетки, обусловленной переломами ребер по не­ скольким анатомическим линиям на протяжении ребра, сочетанием переломов ребер, вызванных деформацией изгиба и кручения. Наряду с этим грудная клетка не изменяет форму вследствие перекатывания колес через пострадавших молодого возраста, что объясняется ее эластичностью, наличием значительного слоя теплой ватной одежды, мягкостью грунта, от­носительно небольшим весом автомобиля, шириной ската, перпендикуляр­ным направлением перекатывания.

Перекатывание через грудь сопровождается переломами ребер по окологрудинным линиям, ключиц, Z -образным переломом грудины.

Перекатывание в косом и продольном направлении через грудь вызыва­ет, кроме переломов от деформации изгиба ребер и ключицы, их переломы, вызванные деформацией вращения.

На стороне накатывания колеса переломы обычно локализуются по 2—3, а скатывания — по 1—2 анатомическим линиям, причем чаще по одной из подмышечных.

Перекатывание в поперечном направлении автомобилем, движущимся со скоростью 10—15 км/ч, вызывает равномерное сдавление грудной клет­ки на стороне накатывания и скатывания колеса, проявляясь переломами ребер по нескольким передним, задним и боковым анатомическим линиям тела в местах действия колеса, дороги и на отдалении.

Колесо, движущееся со скоростью свыше 20 км/ч, ударяет лежащего человека и смещает тело по дороге, накатывается на грудь и скатывается с нее, не травмируя ребер противоположной стороны, чем объясняется отсутствие двусторонних переломов ребер.

Колесо автомобиля, движущегося со скоростью 25 км/ч, соскакивает на удалении до 40 см от боковой поверхности тела, а со скоростью 30— 40 км/ч — до 70 см. Поэтому крайне важно на месте происшествия изме­рить расстояние от прервавшегося на трупе отпечатка протектора до начав­шегося отпечатка беговой дорожки колеса на дороге.

Одним из признаков, позволяющих отличить травму при перекатыва­нии колес от других видов травмы, является несоответствие повреждений на коже травме внутренних органов грудной и брюшной полостей, которые разминаются, отрываются и перемещаются колесом. Перемещение внут­ренних органов наблюдается в случае перекатывания в основном в косом и продольном направлении через переднюю поверхность туловища. Пере­катывание в косом направлении смещает внутренние органы, расположен­ные в области первичного контакта колеса через разрывы диафрагмы в противоположную плевральную полость; продольном направлении — в плевральную полость одноименной стороны; в поперечном — под кожу через разрывы паховых колец и наружу сквозь разорвавшуюся промеж­ность.

Для перекатывания через таз лежащего на спине человека в поперечном направлении типичны вертикальный перелом крыла подвздошной кости на стороне накатывания колеса, двусторонние разрывы крестцово-подвздошных сочленений, переломы лонных и седалищных костей, разрывы лонного сочленения. Такие повреждения чаще встречаются от действия колес легкового автомобиля Перекатывание колес грузового автомобиля, осо­бенно спаренных и большой грузоподъемности, сопровождается образова­нием двусторонних переломов лонных и седалищных костей с внедрением осколков в мягкие ткани и органы полости малого таза, вертикальными переломами крыльев подвздошных костей вблизи крестцово-подвздошных сочленений с последующим их разрывом

Удар колесом небольшого диаметра в область большого вертела вызы­вает разрушение вертлужной впадины по типу вколачивания

Односторонние переломы таза встречаются при перекатывании в косом направлении через таз лежащего на спине человека колесами легкового автомобиля и при краевом прокатывании колес грузового автомобиля. В зависимости от угла перекатывания колеса возможны и двусторонние переломы таза, более массивные на стороне накатывания колеса.

В случаях перекатываний через лежащего на мягкой почве, в снегу тепло одетого человека автомобилем малой грузоподъемности встречают­ся изолированные переломы таза, о чем необходимо помнить, проводя дифференциальную диагностику травмы.

Перекатывание колеса вблизи костного выступа, чаще у крыла под­вздошной кости за счет прогибания мягких тканей вызывает их перерастяжение. сопровождающееся образованием ран от перерастяжения кожи (Э. Гофман, 1933).

Перекатывание колеса через заднюю поверхность тела.

Перекатывание через таз лежащего на животе человека в поперечном направлении вызывает переломы крестца, разрывы крестцово-подвздош­ных сочленений и иногда переломы переднего полукольца таза.

Зацепления и волочения пострадавшего по дороге на одежде оставляют повреждения, причиненные зацепом, в местах, контактирующих с высту­пающими деталями автомобиля и трения при взаимодействии с дорогой Как на одежде, так и обуви. К краю протертости прикреплен лоскут, на изнаночной поверхности которого имеется потертость опорной поверхно­сти материала одежды

Изредка на теле и одежде отображаются детали нижней поверхности автомобиля, проявляющиеся пылегрязевыми и маслянистыми наложения­ми Наличие их свидетельствует не о перекатывании колес транспорта, а о нахождении человека под автотранспортом.

Переезд колесами движущегося автомобиля как отдельный вид автомобильной травмы встречается редко. Для этого потерпевший должен находиться на дорожном покрытии в горизонтальном положении и возникнуть для водителя в виде неожиданного препятствия (обычно при езде в ночное время, а также при некоторых других ситуациях). Чаще такая травма встречается в комбинации с другими видами автомобильной травмы, составляя в этом случае от 14 до 20% всей автомобильной травмы.

В классических вариантах травма от переезда включает в себя пять фаз: столкновение движущегося колеса с телом; перемещение тела перед колесом со скольжением по грунту и даже его переворачивание; въезд колеса на тело; перекатывание колеса через тело; вторичное перемещение тела (волочение) по дорожному покрытию.

В первой фазе повреждения образуются от удара, во второй — от трения в результате скольжения. Как правило, они поверхностные и затрагивают лишь кожный покров. Основная часть повреждений образуется в третьей и четвертой фазах от перемещающегося давления колеса. В пятой фазе, как и во второй, повреждения возникают только на кожном покрове.

Возможность переезда тела колесом зависит от соотношения поперечного размера тела и диаметра колеса. Если они по величине приближаются друг к другу, возможность переезда практически исключена. В связи с этим при одних и тех же условиях переезд грузовым автомобилем более вероятен, чем легковым.

Объем причиняемых в результате переезда повреждений зависит от массы транспортного средства, его скорости, особенностей протектора, плотности грунта, наличия и характера одежды на пострадавшем и др. Для перекатывания через тело легкового автомобиля большое значение имеет также высота расположения днища от дорожного покрытия (клиренс).

При переезде через грудную клетку в поперечном направлении со скоростью 10—15 км/ч колесо относительно равномерно и последовательно сдавливает ее со стороны как накатывания, так и скатывания, формируя одинаковый объем повреждений костей и внутренних органов с обеих сторон. При скорости 20 км/ч и более после въезда на тело и достижения максимальной точки колесо соскакивает, не касаясь противоположной половины грудной клетки (при скорости 30—40 км/ч величина соскока может достигать 70 см), в связи с чем возникает ее односторонняя деформация.

Чаще всего опечатки протектора формируются при поперечных или близких к ним направлениях переезда соответственно месту накатывания колеса на тело. При переезде через области с выраженной подкожной жировой тканью (ягодицы, бедра, живот) их формирование возможно также и боковой поверхностью протектора.

В тех случаях, когда на пострадавшем имеется тонкий слой одежды или переезд происходит через открытый участок тела, ссадина образуется и со стороны дорожного покрытия вследствие трения-скольжения за счет смещения тела. Она более поверхностная, имеет нечеткий контур. По ее наружному (относительно горизонтального положения тела) краю также выявляются чешуйки слущенного эпидермиса, обращенные к началу наезда.

Между этими ссадинами обычно располагается узкая полоска мало поврежденной кожи (рис. 16.16).

Вследствие смещения колесом кожи на стороне наезда происходит ее отрыв от подкожной жировой ткани с образованием кармана, заполняемого кровью. Его расположение указывает на место первичного воздействия колеса, но не позволяет судить о положении тела в момент переезда.

При переезде через конечность (обычно нижнюю) могут образовываться циркулярные (при перекатывании колеса в поперечном направлении) или спиралевидные (при диагональном направлении) отслоения кожи и даже ее продольные разрывы на стороне, противоположной месту первичного воздействия колеса. Края этих разрывов неосадненные, в области концов могут присутствовать тканевые перемычки. Вероятность образования этих повреждений тем больше, чем меньше скорость и больше масса транспортного средства.

В случаях перекатывания колеса через область, ограниченную костными выступами (передняя стенка живота, шея), в результате перерастяжения кожи на этих выступах нередко формируются надрывы кожи, расположенные параллельно направлению переезда (признак Станиславского).

При переезде через голову в боковом и диагональном направлениях вследствие натяжения кожи могут возникнуть вертикальные ее разрывы в области переносицы и у концов надбровий. При контакте колеса с ушными раковинами — их разрывы, имеющие волнистые неосадненные края. При переезде через голову сзади наперед (при боковом ее положении) характерно образование ссадин в заушных областях.

Во второй и пятой фазах при перемещении тела по дорожному покрытию в результате трения, вызванного скольжением по нему, на открытых участках тела часто образуются параллельные ссадины и царапины. Степень их выраженности зависит от свойств дорожного покрытия (асфальт, щебенка, утрамбованный

грунт), а ориентация — от направления переезда (поперечный, продольный, косой).

Переезд через голову, как правило, сопровождается ее уплощением в направлении сдавления, соответственно, уменьшением поперечного и увеличением продольного диаметра черепа. При этом первоначально образуются конструкционные трещины. На своде они меридиональные, несколько дугообразные, выпуклостью обращенные к условной срединной линии, края их на наружной поверхности имеют признаки разрыва костной ткани. На основании трещины располагаются в средней и передней черепных ямках, ориентированы в направлении сдавления и при слиянии образуют магистральную трещину. В последующем в местах прогибания костей формируются локальные переломы в виде радиальных и дугообразных трещин, усугубляющие фрагментацию отломков. Их концы и края образуют множественные рваные раны на волосистой части головы и разрывы оболочек головного мозга.

Сдавливание головы нередко сопровождается выдавливанием (нередко — выплескиванием) головного мозга из полости черепа наружу. Через обширные многооскольчатые переломы костей основания черепа часть головного мозга может перемещаться под кожу шеи, в просвет трахеи или пищевода.

Если наряду с описанной черепно-мозговой травмой на кожном покрове головы имеется отпечаток протектора, весь комплекс повреждений следует расценивать как специфический для переезда. При отсутствии отпечатка протектора — как характерный.

При переезде через шею характерным является образование множественных переломов тел и отростков шейных позвонков вплоть до отрыва шейного отдела позвоночника от основания черепа, а иногда даже и отделения головы от туловища.

Переезд через туловище возможен только при устойчивых положениях тела — лежа на спине или на животе (положение на боку является неустойчивым, поэто-

Рис. 16.18. Схемы механизмов образования перелома остистых отростков при переезде колесом автомобиля через спину (а) и через живот (б)

му при ударе колесом во время первой фазы тело пострадавшего поворачивается до принятия более устойчивого положения).

При сдавлении колесом грудной клетки человека, находящегося в положении лежа на спине, с одной или обеих ее сторон (определяется скоростью движения транспортного средства) на переднебоковой поверхности от передней подмышечной анатомической линии до среднеключичной образуются локальные разгиба- тельные переломы. При этом в зависимости от формы грудной клетки конструкционные сгибательные переломы ребер формируются по передней и задней подмышечным анатомическим линиям. Наряду с переломами ребер в этих случаях может повреждаться также и грудина: ее разгибательный перелом возникает в результате воздействия на тело, сгибательный — на концевой отдел.

В случаях переезда через спину одно- или двусторонние разгибательные переломы ребер образуются по лопаточным анатомическим линиям или между лопаточными и задними подмышечными, сгибательные переломы в зависимости от формы грудной клетки — по средней или передней подмышечной анатомической линии. Вид перелома лопаток при этом определяется уровнем переезда. Если колесо контактирует со средней частью лопатки (область ости), перелом, как правило, вертикальный или косовертикальный с зоной разрыва на ее передней поверхности. При переезде через нижнюю подостную ямку перелом имеет горизонтальную ориентацию с той же локализацией зоны разрыва. В случаях воздействия на концевой отдел лопатки образуется сгибательный перелом с зоной разрыва на ее задней поверхности.

При переездах через спину в поперечном или диагональном направлении диагностически значимыми для установления направления переезда являются переломы остистых отростков грудного и поясничного отделов позвоночника. Как правило, эти переломы косые с зоной разрыва со стороны воздействия, зоной долома на стороне по направлению переезда (рис. 16.18). При определенных условиях (выступающий предмет на дорожном покрытии, большая скорость движения, значительная масса автомобиля) повреждения остистых отростков могут причиняться и в случаях нахождения пострадавшего в положении лежа на спине за счет изгиба, вызываемого упором концевых отделов отростков в выступающий предмет. Чаше всего эти переломы встречаются в поясничном отделе позвоночника, где остистые отростки прикрепляются к дуге под углом 90°. В отличие от случаев переезда через спину, зоны разрывов таких переломов располагаются на стороне, противоположной направлению движения колеса.

В случаях переезда через туловище на низких скоростях движения автомобиля общего сотрясения тела, как правило, не происходит. Наличие его признаков встречается обычно лишь при комбинированной травме, в тех случаях, когда переезду предшествует ударное воздействие.

К диагностически значимым повреждениями внутренних органов относят контактно-компрессионные повреждения легких и сердца, буллезную полосовидную эмфизему легких, дугообразные разрывы печени, в том числе в области междолевой борозды, повреждения селезенки.

Контактно-компрессионные повреждения легких причиняются концами отломков локальных разгибательных переломов ребер. Их расположение соответствует положению тела в момент переезда: вниз лицом — на задней, лежа на спине — на передней поверхности легких. При небольшой скорости движения транспортного средства они образуются симметрично на правой и левой сторонах, при большой — только со стороны накатывания колеса. Повреждения могут иметь вид ран, расположенных цепочкой вертикально или косовертикально одна под другой, разделенных промежутками неповрежденной ткани, либо одной объединившей их раны. Длина изолированных ран примерно соответствуют ширине травмирующего отломка ребра, их глубина бывает различной.

Аналогичного вида повреждения могут формироваться и на передней поверхности правого желудочка сердца в случаях переезда через левую половину грудной клетки.

Рис. 16.19. Схемы расположения полос травматической буллезной эмфиземы легких при переездах через грудную клетку в разных направлениях (по С. Е. Винокуровой)

Нередко на стороне, противоположной переезду, перпендикулярно его направлению формируется отслаивающая легочную плевру полоса буллезной эмфиземы легких (рис. 16.19). Образующие ее пузырьки (буллы) имеют диаметр от 0,2 до 1,2 см. Ширина полосы варьируется от 6 до 10 см. Вне зависимости от положения тела на дорожном покрытии (вниз лицом или лежа на спине) полоса располагается при поперечных направлениях переезда на боковой поверхности легкого, противоположного месту накатывания колеса, при косых и продольных — на поверхности легкого, обращенного к колесу, что позволяет определить направление переезда.

Повреждения печени (образуются только при нахождении пострадавшего в момент переезда в положении лежа на спине) имеют вид дугообразных разрывов, одиночных или множественных, выпуклая часть которых указывает на направление переезда (рис. 16.20).

В случаях переезда через туловище в продольном направлении (сверху вниз или снизу вверх) при том же положении тела пострадавшего давление колеса приходится в проекции междолевой борозды, вызывая разрыв ткани печени, который, начинаясь на задней ее поверхности (об-

Рис. 16.20. Переезд по правой половине туловища в продольном направлении: а — направление переезда; б — дугообразные разрывы печени

Рис. 16.21. Схема механизма образования контактно-компрессионного междолевого разрыва печени: / — разрыв; 2 — тело позвонка (по С. Е. Винокуровой)

разуется от контакта с позвоночником), продвигается кпереди, вплоть до полного разделения долей печени (рис. 16.21).

При переезде по левой половине туловища лежащего на спине человека нередко возникают множественные разрывы селезенки вплоть до ее фрагментации.

Переезд туловища в продольном или косом направлении может сопровождаться, кроме прочего, отрывами внутренних органов и их перемещением в другие полости в направлении переезда.

Переезд через область таза, как и через туловище, возможен только при устойчивом положении тела. Сдавливание таза при этом может происходить в передне- заднем, заднепереднем или диагональном направлении. Возникающие при переезде через область таза повреждения характерны для его сдавления в этих направлениях. Наличие остаточной деформации обусловливает уплощение таза в направлении его сдавления со стойким уменьшением прямого или одного из косых размеров входа в малый таз.

В случаях переезда через конечности (чаше всего нижние) переломы диафи- зарных отделов костей по виду и морфологическим свойствам мало чем отличаются от переломов вследствие удара выступающими частями движущегося автомобиля. Диагностическую ценность в связи с этим представляют переломы метадиафизов бедренных и больших берцовых костей, возникающие при сдавлении коленных суставов в переднезаднем направлении. Образующиеся в этих случаях Т- или Y-образные переломы следует отличать от подобных при падениях с высоты или выпадении из кузова движущегося автомобиля на ноги. Дифференциальная диагностика основывается на отличии морфологических свойств краев вертикальной части перелома по передней поверхности: наличие признаков сжатия при сдавлении (переезде) и признаков растяжения костной ткани при падении.

Сдавление коленного сустава может сопровождаться также формированием атипичных переломов эпифизов бедренной и большой берцовой костей в виде смятия, вспучивания или отслоения тонкой компактной пластинки с обнажением губчатого вещества и кровоизлиянием в него. Эти повреждения более выражены

Рис. 16.22. Позитивный отпечаток протектора (рисунок в виде ромбов), содержащий наложения грунта, на спинке куртки

со стороны активного воздействия (колесо) и менее — на противоположной поверхности (дорожное покрытие).

Особую ценность они имеют при отсутствии других переломов в этой области, позволяя констатировать не только сам факт сдавления коленного сустава, но и положение конечности в этот момент.

К специфическим следам на одежде относят прежде всего позитивный отпечаток протектора, представляющий собой наложения частиц грунта, смазочных веществ, краски и т. п. Обычно он располагается на первом слое одежды, на той ее поверхности, которая обращена к колесу (рис. 16.22). На тканях темных оттенков пылевидные наложения лучше обнаруживаются при исследовании одежды в ИК-лучах, наложения смазочных веществ — при ее исследовании в УФ-лучах.

В тех случаях, когда колесо соприкасается с одеждой пострадавшего своей боковой поверхностью, возможно образование отпечатков, передающих буквенную и (или) цифровую маркировку шины.

Характерные следы и повреждения на одежде образуются во второй и пятой фазах переезда от трения по дорожному покрытию. На верхней одежде это могут быть полосовидные наложения частиц грунта, ориентированные в направлении переезда, и стертости одежды, лучше всего проявляющиеся на пуговицах и пряжках ремней. Со стороны наезда возможно формирование складчатого заглаживания одежды в виде одной или нескольких параллельных и накладывающихся друг на друга складок, вершины которых указывают на направление движения колеса, либо Г- или П-образных разрывов ткани одежды. Для застегнутой одежды характерными будут разрывы бокового и плечевого швов (со стороны накатывания колеса), отрывы пуговиц с вытяжением нитей пришива, надрывы петель. Непосредственное воздействие колеса на пуговицу, как правило, вызывает ее растрескивание.

Сдавливание колесом обуви в боковом направлении вызывает ее деформацию — уплощение мыска и задника, отрыв подошвы. От контакта с дорожным покрытием на боковой поверхности обуви могут возникать повреждения в виде разрывов и участков стирания материала.