Повреждение позвоночника может быть закрытым

Причины травм позвоночника

Для начала стоит вспомнить немного из анатомии. Позвоночный столб состоит из сравнительно небольших отдельных костей — позвонков, расположенных друг над другом. Между телами позвонков расположены диски, благодаря которым смягчается осевая нагрузка. Парные отростки образуют суставы со следующими позвонками. Также к отросткам крепятся мышцы и связки, укрепляющие позвоночник и обеспечивающие его движение. Расположенные друг над другом отверстия в позвонках образуют позвоночный канал — вместилище для спинного мозга. Спинной мозг является продолжением головного мозга и состоит из нервных волокон, по которым команды от мозга поступают к нашим органам и мышцам, а информация от чувствительных рецепторов, наоборот, идет от периферии в центральную нервную систему для обработки.

Несмотря на свою защитную роль и заложенную природой прочность, позвоночник (а вместе с ним и спинной мозг) подвержен повреждениям. Причины этого можно разделить на две группы.

Нетравматические причины. Занимают меньшую долю по сравнению с травматическими, но в последние годы отмечается увеличение числа подобных случаев. К нетравматическим причинам относятся опухоли различной природы, в том числе гемангиомы, опухоли кроветворной системы, метастазы опухолей в кости. Разрушение позвонков возможно вследствие дегенеративных изменений, например остеохондроза или остеопороза, которые нередко развиваются с возрастом. Встречаются сосудистые и аутоиммунные повреждения. В ряде случаев причиной может стать инфекция (костная форма туберкулеза).

По данным статистики, мужчины подвержены спинальным травмам в два раза больше, чем женщины, пиковые возрасты риска — 15–29 лет и от 60 лет.

Нужно понимать, что не все повреждения позвоночника означают автоматически травму спинного мозга. Также бывают ситуации, при которых затронут спинной мозг без нарушений со стороны позвоночника. Однако чаще всего врачи сталкиваются с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) — сочетанием травмы спины и позвоночника с повреждением спинного мозга.

Существует множество классификаций ПСМТ, применяющихся в травматологии и нейрохирургии. Рассмотрим основные варианты.

Более высокая подвижность в суставах шеи способствует возникновению вывихов на данном уровне. Менее подвижные грудные позвонки и более массивные поясничные скорее страдают от переломо-вывихов и переломов. В области перехода от грудных к поясничным позвонкам значительно меняются их биомеханические характеристики, и повреждения в этой зоне встречаются чаще, чем в верхних грудных или нижних поясничных отделах.

Травмы костей позвоночника грудного и поясничного сегментов различаются по механизму нанесения:

• Компрессионные переломы (тип A) происходят при вертикальном сдавливающем воздействии, при этом повреждаются тела позвонков.
• Повреждениятипа В формируются при действии растяжения, чрезмерного сгибания или разгибания, страдают преимущественно ножки, дуги, отростки позвонков, а также суставы и связки.
• При действии скручивающей силы в сочетании с давлением и растяжением возникают наиболее тяжелые повреждения — ротационные переломы (тип С). Такой тип травмы чаще затрагивает не изолированные позвонки, а так называемый позвоночный сегмент — два позвонка и межпозвоночный диск между ними.

Большинство повреждений позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные. Повреждение среднего столба или двух-трех столбов позвоночника считается нестабильным и требует обязательной фиксации. Без этого есть высокий риск смещения поврежденных элементов и травмы спинного мозга.

Если при травме позвоночника не произошло повреждение спинного мозга и спинномозговых нервов, то такая травма относится к неосложненным . В остальных случаях принято говорить об осложненной спинальной травме. При этом степень повреждения может быть различна. Встречается сотрясение спинного мозга, его ушиб, сдавление, а также частичный или полный перерыв. Причиной повреждения спинного мозга могут стать различные кровоизлияния, кости или их отломки, инородные тела.

Проявления и признаки различных травм могут совпадать, но чаще всего отличаются, что облегчает диагностику.

В случае ушиба возникает боль в месте травмы. Интенсивность боли бывает различной: чем более выражены гематома и отек, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления нервных окончаний и растяжения тканей. Вывих вызывает ограничение и болезненность движений в поврежденном суставе. Переломы могут сопровождаться вынужденным неестественным положением тела.

Повреждения двух верхних шейных позвонков зачастую сочетаются с черепно-мозговой травмой. Переломы в этом сегменте могут никак себя не проявлять, но при этом приводить к гибели. Одним из опаснейших симптомов поражения данной зоны является нарушение дыхания и сердечной деятельности за счет сдавления продолговатого мозга.

При повреждениях нижележащих шейных позвонков выявляют вынужденное положение головы, ее неустойчивость, деформацию шеи, отек мягких тканей, напряжение мышц, ограничение и болезненность при движении в шейном отделе позвоночника. На уровне поврежденного позвонка возможно усиление боли при нажатии, выявляется искривление линии остистых отростков, рас-хождение межостистого промежутка при повреждении заднего связочного комплекса.

Травмы в грудном и поясничном отделах также могут быть бессимптомны, но чаще пострадавший жалуется на боль в области перелома, особенно при движении. Боль может иметь опоясывающий характер. Мышцы спины напряжены. Возможны боли в животе с напряжением передней брюшной стенки.

При повреждении спинного мозга симптомы будут зависеть от степени и уровня поражения. Для этого исследуют мышечную силу в различных группах мышц, тактильную и болевую чувствительность, активность рефлексов в различных зонах. Нарушение иннервации может проявлять себя как покалыванием в конечностях, слабостью мышц, так и полной потерей чувствительности и невозможностью движения.

Спинальная травма может приводить к тяжелым последствиям. В раннем периоде после травмы человек испытывает боль, вынужден находиться в определенном положении при иммобилизации, а при присоединении инфекции возможно развитие воспаления — остеомиелита. Позже могут развиваться нестабильность в поврежденном участке позвоночника, патологические искривления позвоночника, хроническое воспаление и болевой синдром. В случае повреждения спинного мозга происходит уменьшение мышечной силы или полный паралич, спастические изменения, атрофия мышц и мягких тканей, нарушение или выпадение чувствительности, проблемы или отказ в работе внутренних органов. Отличить полное повреждение спинного мозга от неполного в острый период зачастую невозможно.

Не менее важны социальные и психологические последствия травмы позвоночника. После спинальной травмы человек нуждается в помощи, причем могут быть затронуты практически все сферы жизни: питание, уход за собой, перемещение, выполнение домашних дел, общение. Зачастую требуются специальные приспособления. Неправильное или негативное восприятие окружающих, отсутствие безбарьерной среды лишает человека возможности принимать активное участие в окружающей жизни, многие сталкиваются с безработицей. Дети с травмой позвоночника имеют меньше возможностей для посещения школы и успешной учебы. Восстановление после травмы позвоночника может происходить крайне медленно. Все это оказывает огромное давление на пострадавшего человека, приводит к различным психологическим проблемам вплоть до депрессии, что значительно затрудняет процесс выздоровления.

Поэтому человеку со спинальной травмой обязательно нужна помощь специалистов и поддержка близких людей. Необходимо помнить, что при своевременном начале лечения и реабилитации восстановление функций происходит быстрее и в большем объеме.

При подозрении на травму позвоночника необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Лечение травм позвоночника и спинного мозга проводится в стационаре.

В больнице проводят полный осмотр пострадавшего, с оценкой неврологического статуса. Однако для точного диагноза нужны инструментальные исследования. Стандартом является использование спиральной компьютерной томографии (СКТ). Эти исследования позволяют со всех сторон увидеть состояние костей позвоночника. Следующий этап обследования — оценка степени поражения спинного мозга. Для этого проводят поясничную пункцию, а также миелографию. Могут назначить МРТ, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, вертебральную ангиографию при повреждениях шейного сегмента. В 95–98% случаев достаточно СКТ и МРТ [2] .

Лекарственная терапия при травме позвоночника направлена на уменьшение повреждения спинного мозга, с данной целью могут быть использованы метилпреднизолон, ганглиозид GM1, антигипоксанты, ангиопротекторы. При тяжелых травмах в период подготовки к операции возможно применение антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений, внутривенные вливания растворов для поддержания давления и уменьшения интоксикации. Травмы головы, позвоночника и спины в большинстве случаев болезненны, и в комплекс медикаментозной терапии обязательно включают адекватное обезболивание.

Хирургическое вмешательство необходимо в случаях сдавления спинного мозга из-за гематом, костных осколков, инородных тел. Также хирургическому лечению подлежат нестабильные повреждения позвоночника. Операции на позвоночнике относятся к высокотехнологичным методам лечения. Все манипуляции на спинном мозге выполняют с применением специального инструментария, микроскопа или экзоскопа — гибрида микроскопа и эндоскопа с увеличением от 5 до 20 раз.

Имеются и противопоказания к немедленному хирургическому лечению острой ПСМТ. Чаще всего это нестабильное состояние пациента, геморрагический шок, тяжелые повреждения сердца, внутренних органов, повреждения крупных сосудов, тяжелая черепно-мозговая травма. В таких случаях проводят лечебные мероприятия начиная с наиболее опасных для жизни повреждений.

В ряде случаев при переломах позвонков используют консервативные методы. Если сдавление спинного мозга отсутствует, стабильные компрессионные переломы можно лечить с помощью закрытой реклинации, или, говоря проще, посредством исправления деформации позвоночника воздействием силы. Также используются методы скелетного вытяжения. Задача консервативных методик — зафиксировать поврежденный участок скелета в нужном положении. Для исключения усиления деформации и поздней компрессии спинного мозга проводится контроль МРТ через 3, 6, 12 месяцев. Консервативные методы успешно сочетают с оперативным лечением.

Особенность травмы позвоночника в том, что для выздоровления только операции недостаточно. После проведенного лечения наступает важнейший период восстановления. Эффективность реабилитации после травмы позвоночника тем выше, чем раньше она была начата. По подсчетам зарубежных специалистов, материальные средства, вложенные в раннюю реабилитацию, в 17 раз меньше затрат на обеспечение жизни в результате ограничений.

Реабилитационные мероприятия можно и нужно начинать уже с первых суток после операции. Подбор курса восстановления всегда индивидуален и основан на состоянии пациента, степени повреждения, сопутствующей патологии.

Восстановление подвижности

При утрате или нарушении двигательной функции показана физическая терапия. Она основана на упражнениях и специальных движениях, которые могут быть выполнены с помощью физического терапевта. Физическая терапия включает в себя множество современных методик: кинезиотейпирование, PNF, Бобат-методику и другие.

Кроме того, возвращению подвижности, улучшению кровообращения, тонуса способствует воздействие физических методов, таких как температура, ультразвук, магнитное поле, ток. Физиотерапия может оказывать обезболивающее, противовоспалительное, спазмолитическое действие, улучшать питание тканей и проводимость нервных волокон.

Психологическая помощь

Сама травма, ее последствия, а также процесс лечения и реабилитации могут значительно влиять на психологическое состояние человека. Люди со спинальной травмой испытывают тревогу, растерянность, ведь их мир значительно меняется. Многим пациентам необходима поддержка близких и помощь опытного психолога для того, чтобы принять произошедшее и найти в себе силы бороться и побеждать.

Социальная реабилитация

Обязательной частью реабилитации после травмы позвоночника является социальная адаптация. Вновь возвращаться в общество, зачастую в новом качестве, учиться взаимодействовать с окружающим миром и людьми — сложная задача. Возможность передвигаться за пределами дома, пользоваться транспортом, освоить новую профессию или вернуть прежние навыки — вот главные задачи социального восстановления.

Эрготерапия

Иногда пациенту необходимо осваивать заново даже самые элементарные движения, учиться ухаживать за собой, готовить пищу. Эрготерапия позволяет работать именно с теми областями жизни, в которых нуждается пациент. Занятия подбираются индивидуально и отвечают потребностям человека. Во время терапии в безопасных условиях моделируются реальные жизненные ситуации: умывание, открывание дверей, пересечение улицы. Это помогает развивать независимость действий, самостоятельность.

Для успешного восстановления пациенту может быть необходимо специально подобранное питание (в зависимости от его состояния), осмотр профильных специалистов. Чтобы снизить риск осложнений, может требоваться специальный уход. Реализовать все необходимые условия на дому не всегда возможно. Современные специализированные медицинские центры позволяют проводить процесс реабилитации с учетом всех нюансов, обеспечивать качественную и своевременную помощь пациентам со спинальной травмой. Совместные усилия специалистов и самого пациента, поддержка родных и близких позволяют максимально устранить последствия травмы и жить полной жизнью.

«Пожалуй, любой специалист скажет, что при восстановлении после травм позвоночника в первую очередь важно не терять времени. Поэтому неоспоримым преимуществом будет возможность одновременной работы над реабилитацией всех функций: двигательных, когнитивных, социальных. Также необходимо обращать внимание на наличие необходимых для конкретной ситуации дополнительных специалистов: нейроуролога, эндокринолога, кардиолога и т.д. Сотрудники центра медицинской реабилитации обязательно должны иметь профильную специализацию и опыт работы в восстановительной медицине. Большую роль играет создание необходимых условий: доступной среды, постоянного ухода.

Лицензия № ЛО-50-01-011140 от 02 августа 2019 года выдана Министерством здравоохранения Московской области.

Реабилитационные программы могут помочь в частичном или полном восстановлении функций, утраченных вследствие травм позвоночника.

Медицинская реабилитация после травм позвоночника направлена в том числе и на поддержание психоэмоционального состояния пациента.

Некоторые реабилитационные центры предлагают фиксированную стоимость пребывания и медицинских услуг.

Получить консультацию, узнать больше о реабилитационном центре, а также забронировать время лечения можно с помощью онлайн-сервиса.

При выборе медицинского центра стоит обратить внимание на учреждения, специализирующиеся на реабилитации и имеющие положительный опыт в решении подобных проблем.

Чем раньше начата медицинская реабилитация, тем больше шансов на положительный реабилитационный прогноз.

Пос­ле травм по­зво­ноч­ни­ка боль­ным по­мо­га­ет ды­ха­тель­ная гим­нас­ти­ка, ле­чеб­ная физ­куль­ту­ра, мас­саж. Все это мож­но вы­пол­нять до­ма, с по­мощью близ­ких или са­мос­то­я­тель­но. Ды­ха­тель­ные уп­раж­не­ния по­мо­гут из­ба­вить­ся от за­стой­ных яв­ле­ний в лег­ких, фи­зи­чес­кие уп­раж­не­ния улуч­шат кро­во­об­ра­ще­ние, ги­по­ди­на­ми­чес­кие по­ка­за­те­ли и под­ни­мут на­стро­е­ние. Ес­тест­вен­но, все ме­роп­ри­я­тия нуж­но вы­пол­нять толь­ко с раз­ре­ше­ния вра­ча.

Медицинский эксперт статьи

В возникновении различных повреждении позвоночника следует различать четыре основных механизма действия повреждающего насилия: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный. Каждый из этих видов насилия приводит к определенной форме повреждения позвоночника, каждое из которых может быть отнесено или к категории стабильных или нестабильных повреждений.

Понятие о стабильных и нестабильных переломах позвоночника в травматологию было введено Nicoll в 1949 г. для пояснично-грудного отдела позвоночника, а в 1963 г. Holdsworth распространено на весь позвоночник.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причины закрытых повреждений позвоночника

Для уяснения дальнейшего изложения следует вспомнить основные (ведения о том, как соединяются отдельные позвонки в единый орган - позвоночник. За исключением двух первых позвонков - атланта и аксиса, тела всех нижележащих позвонков соединяются друг с другом при помощи межпозвонковых дисков - сложных анатомических, образований, одной из функций которых является удержание тела одного позвонка относительно тела другого. Таким образом, стабильность передних отделов позвоночника обеспечивается межпозвонковыми дисками пли, точнее, их фиброзными кольцами, а также передней п в меньшей степени задней продольными связками.

Задние отделы позвонков удерживаются друг относительно друга задне-наружными межпозвонковыми сочленениями с их связочным и сумочным аппаратом, межостистыми, надостистыми и желтыми связками.

Разгибательный механизм. До последних лет считалось, что разгибательные повреждении позвоночника встречаются крайне редко. Действительно, такой механизм повреждений редко является причиной повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Однако в шейном отделе он встречается часто. Примерно около половины повреждений шейного отдела позвоночника возникает вследствие разгибательного насилия.

Классическим местом для возникновения переломо-вывихов являются поясничный и пояснично-грудной отделы позвоночника. Не столь редко они встречаются и шейном отделе и исключительно редко и грудном. Сгибательно-вращательное насилие возникает при падении тяжести на область одного надплечья или лопатки, когда оно действует не симметрично и не только сгибает, но и вращает позвоночник вокруг его вертикальной оси. Этот механизм насилия нередко имеет место при железнодорожных и автомобильных катастрофах. Очень часто такие переломы сочетаются с повреждениями содержимого позвоночного канала.

Детально механизм этого перелома изучен и описай Roaf в 1960 г. При этом нередко возникают тяжелые повреждения спинного мозга и его элементов смещающимся в сторону позвоночного канала задним фрагментом тела сломанного позвонка.

Таковы четыре основных механизма повреждении позвоночника, которые и определяют характер каждого данного повреждения позвоночника.

[6], [7], [8], [9]

Симптомы закрытого повреждения позвоночника

Симптомы повреждения позвоночника должны отражать степень стабильности имеющегося повреждения, наличие или отсутствие осложнений со стороны спинного мозга или его элементов и конкретную клиническую форму повреждения позвоночника. Детальный клинический диагноз может быть установлен на основании подробного выяснения обстоятельств травмы и материальной причины, вызвавшей ее, уточнением места ее приложения и характера возможного воздействия, данных объективного осмотра и обследования и, наконец, качественных спондплограмм минимум в двух проекциях - передней и боковой.

Однако при оказании первой помощи пострадавшему на месте происшествия важно хотя бы примерно знать, имеется ли стабильное или не стабильное повреждение. Это важно знать потому, что транспортировка пострадавшего с нестабильным повреждением более ответственна и требует принятия мер, исключающих возможность дополнительного или вторичного повреждения содержимого позвоночного канала. Заподозрить нестабильное повреждение врач может на основании анамнеза и осмотра пострадавшего. Наличие припухлости, следов ушиба в виде ссадин и кровоподтеков в межлопаточной области позволяет подумать о чисто сгибательном механизме, наличие кровоподтеков и ссадин в области одного надплечья или лопатки - о сгибательно-вращательном и т. д. Значительное увеличение межостистого промежутка позволяет подумать о вероятности разрыва надостистых и межостистых связок. Увеличение межостистого промежутка и изломанность линий остистых отростков в виде штыка дает возможность считать достоверным подозрение о наличии нестабильного повреждения. Падение тяжести на слегка согнутую голову позволяет подумать о компрессионном оскольчатом переломе тела шейного позвонка, ушибы и ссадины в области затылка у ныряльщика - о сгибательном повреждении, в области лба и лица - о разгибательном.

Окончательный клинический диагноз формулируется после детального обследования пострадавшего и является действенным началом для выбора наиболее рационального и целесообразного метода лечения.

Где болит?

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение закрытого повреждения позвоночника

Оперативные вмешательства на позвоночнике при его повреждениях и их последствиях имеют ряд специфических особенностей. Эти особенности порождаются своеобразием позвоночного столба как органа и той многогранной и ответственной ролью, которую он играет в жизни человека, а также местом его расположения в человеческом организме. Все это обязывает врача, решающегося на оперативное вмешательство на шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника, хорошо, в совершенстве, знать нормальную и патологическую анатомию позвоночника, топографо-анатомические взаимоотношения позвоночника с окружающими его образованиями, уметь ориентироваться в них. Вторгаясь в пределы позвоночника, врач-хирург должен быть готов к ликвидации возможных осложнений вследствие ранее возникших или возникающих в процессе операции повреждений паравертебральпых образований.

Располагаясь на значительном протяжении в человеческом организме. позвоночник интимно контактирует со срединными образованиями шеи, задним средостением и забрюшинным пространством, органами грудной клетки и брюшной полости. При использовании передних оперативных доступов к позвоночнику врач-хирург неизбежно соприкасается со всеми упомянутыми: образованиями, которые могут быть повреждены в процессе оперативного вмешательства. Все это требует от врача, оперирующего на позвоночнике, совершенного владения хирургией грудной и брюшной полостей, хирургией органов шеи, сосудистой хирургией и элементами нейрохирургии.

Выполнение многих оперативных вмешательств на позвоночнике возможно только под эндотрахеальным наркозом. Хорошо поставленная анестезиологическая служба является непременным условием оперативных вмешательств на поврежденном позвоночнике. Не менее важным и обязательным условием является возможность приступить к немедленной интенсивной терапии и реанимации в случае тяжелого шока или кровопотере. Своевременное и полноценное восполнение кровопотери в процессе операции требует наличия достаточного запаса консервированной крови. Наконец, оперативные вмешательства на поврежденном позвоночнике требуют специального оборудования и оснащения.

Показания и противопоказания. Применение оперативных методов лечения показано в следующих случаях.

1. Повреждения шейного отдела позвоночника:
   1. ) все нестабильные повреждении (вывихи, переломо вывихи), особенно если они сочетаются с повреждениями содержимого позвоночного канала. При этих повреждениях оперативные методы лечения мы считаем менее опасными для пострадавшего. Они позволяют создать надежную внутреннюю иммобилизацию в месте бывшего повреждения и перевести нестабильное повреждение в стабильное; предотвращают последующее возникновение н развитие дегенеративных процессов в области межпозвонковых дисков на уровне бывшего повреждения и в этом смысле являются не только чисто лечебными, но и лечебно-профилактическими; значительно облегчают уход за больным и делают его мобильным. При них сокращаются сроки пребывания пострадавшего в постели и в стационаре;
   2. компрессионные оскольчатые переломы тел шейных позвонков;
   3. все виды повреждений шейного отдела позвоночника, при которых консервативные методы и способы оказываются несостоятельными и ими не удается достигнуть нужного эффекта.
2. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника:
   1. компрессионные клиновидные неусложненные переломы тел поясничных и нижнегрудных позвонков;
   2. оскольчатые компрессионные переломы тел поясничных позвонков;
   3. переломо-вывихи поясничного и грудного отделов позвоночника.

Противопоказания: отсутствие необходимой квалификации и достаточного опыта у хирурга, необходимого оборудования, оснащения и хорошо поставленной анестезиологической службы; тяжелое состояние пострадавшего вследствие имеющегося повреждения позвоночника или сопутствующих тяжких повреждений, исключающих возможность оперативного вмешательства; наличие заболеваний, исключающих возможность оперативного вмешательства; биологически пожилой возраст пострадавшего.

Обезболивание. При выборе метода обезболивания необходимо руководствоваться следующими двумя основными положениями - безопасностью метода обезболивания для пострадавшего и удобством для оперирующего хирурга. Применительно к оперативным вмешательствам на позвоночнике этим двум требованиям лучше всего отвечает эндотрахеальный наркоз.

Проводимый квалифицированным, опытным анестезиологом современный зндотрахеальный наркоз представляется наиболее безопасным для пострадавшего. Этот вид обезболивания создает и максимальные удобства для хирурга. Релаксация мышц и выключение спонтанного дыхания создают значительные удобства при вмешательствах, осуществляемых на поясничном отделе позвоночника с использованием внебрюшинных оперативных доступов. Управляемое дыхание сводит на нет опасности, связанные со случайным ранением плевры при внеплевральных доступах к телам грудных позвонков, при ранении медиастинальной или париетальной плевры противоположной стороны при использовании чресплеврального оперативного доступа. Широкое раскрытие плевральной полости, манипуляции в области заднего средостения, вблизи перикарда и корней легких, дуги аорты и отходящих от нее крупных кровеносных сосудов неизбежно приводят к нарушению внешнего дыхания и гемодинамики, в частности центрального венозного давления. Торакотомия, производимая в условиях управляемого дыхания, позволяет в значительной степени компенсировать отрицательные явления пневмоторакса. Неоценима роль этого вида обезболивания при оперативных вмешательствах на шейном отделе позвоночника. Возможность в любой момент в случае необходимости перейти на длительное управляемое дыхание при повреждениях или оперативных вмешательствах на шейном отделе позвоночника позволяет уверенно осуществлять необходимые манипуляции как па передних, так и на задних отделах шейных позвонков, нижнем, среднем и особенно верхнем отрезках шейного отдела позвоночника.

Реанимация. Оперативные вмешательства на передних отделах поврежденного позвоночника проходят в неизбежном контакте с крупными магистральными кровеносными сосудами. В случае ранения этих крупных, особенно венозных, сосудов может возникнуть одномоментное массивное кровотечение, приводящее к тяжелому коллапсу и даже клинической смерти. Жизнь пострадавшего в этих случаях зависит от быстроты и полноценности манипуляций, проводимых для оживления пострадавшего. Поэтому оперативные вмешательства на позвоночнике должны быть обставлены так, чтобы все необходимые мероприятия по оживлению могли быть начаты мгновенно. Помимо специального оборудования для реанимации (наборы для внутриартериального переливании крови, набор для трахеостомии, аппарат для автоматического дыхании, дефибриллятор и т. п.) и набора необходимых медикаментозных средств. В помощь врачу-анестезиологу выделяется специальный врач, владеющий всеми манипуляциями по оживлению и готовый мгновенно приступить к их осуществлению. Заранее, до начала операции, следует подготовить наиболее доступные для быстрого обнажения венозные и артериальные стволы, чтобы не терять драгоценных минут на их поиск в момент необходимости.

Использование задних оперативных доступов при ряде оперативных вмешательств на позвоночнике не связано, с необходимостью непосредственного контакта с крупными артериальными и венозными стволами. Несмотря на это, кровопотеря при указанных оперативных вмешательствах несравнимо больше, чем при применении технически правильно выполненных передних оперативных доступов. Поэтому при оперативных вмешательствах на задних отделах позвоночника следует самым тщательнейшим образом следить за количеством теряемой крови и своевременно восполнять кровопотерю.

Как правило, при передних доступах обнажение позвоночника производит без кровопотери и только манипуляции на позвонках приводят к ней. Величина кровопотери в этих случаях прямо пропорциональна объему манипуляций на позвоночнике - чем шире обнажена спонгиоза, чем большее количество тел позвонков лишено компактной кости, тем кровопотеря значительнее. Особенно увеличивается кровопотеря при манипуляциях вблизи корней дужек и межпозвонковых отверстий. Значительной может быть кровопотеря при оперативных вмешательствах по поводу застарелых повреждении позвоночника. При оперативных вмешательствах на телах детских позвонков может возникнуть значительное кровотечение из базивертебральных сосудов.

Подготовка пострадавшего к операции зависит от характера имеющегося повреждения, его локализации, срочности производимого вмешательства, состояния пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений и заболевании.

Оперативный доступ. Успех оперативного вмешательства во многом зависит от рационального доступа к объекту вмешательства. Существующие оперативные доступы к элементам позвонков в основном могут быть разделена на передние и задние. Задние оперативные доступы получили наибольшее распространение при оперативных вмешательствах по поводу различных повреждений позвоночника. Не отрицая значения и пользы этих доступов при определенных вмешательствах на задних отделах позвоночника, подчеркнем, что эти доступы не оправдывают себя при ряде оперативных вмешательств на поврежденном позвоночнике. Вместе с тем передние - прямые доступы к телам позвонков и межпозвонковым дискам, чаще всего подвергающимся повреждениям, далеко недостаточно используются в хирургии повреждении позвоночника. Существует превратное мнение, что передние доступы к позвоночнику слишком тяжелы и рискованы для пострадавших, отягощают их порой и без того тяжелое состояние. Величина кровопотери и тяжесть состояния оперированных через задние оперативные доступы несравнимо большие, послеоперационный период более тяжел и труден и чреват но меньшими, а большими осложнениями.

Основные преимущества передних оперативных доступов при наличии соответствующих показаний мы видим в том, что они обеспечивают: широкий доступ к передним отделам поврежденного позвоночника; возможность расширения этого доступа в процессе производимого вмешательства при соответствующей необходимости; возможность визуального контроля за манипуляциями на позвоночнике; возможность одномоментного вмешательства при множественных повреждениях позвонков; возможность одномоментного вмешательства при некоторых видах сочетанных повреждений; минимальный риск повреждения паравертебральных анатомических образований и устранение осложнений в случае их возникновения; отсутствие непосредственного контакта со спинным мозгом, его оболочками, спинномозговыми корешками, ганглиями и т. п.; сохранность задних не поврежденных отделов позвоночника.

Все перечисленные преимущества крайне важны.

Манипуляции на поврежденном позвоночнике. Характер манипуляций, производимых на поврежденном отделе позвоночника зависит в каждом отдельном случае от клинической формы имеющегося повреждения, наличия или отсутствия осложнений со стороны содержимого позвоночного канала, состояния пострадавшего и тех целей и задач, достичь которые необходимо данным вмешательством. Следует подчеркнуть некоторые положения.

1. При нестабильных повреждениях различные виды костной пластики как на передних, так и па задних отделах поврежденного позвоночника не создают ранней первичной стабильности поврежденного отрезка позвоночника. В этих случаях стабильность возникает лишь после наступления костного блока, спустя то время, которое необходимо для вживления и перестройки костных трансплантатов.
2. Ранняя первичная стабильность поврежденного отрезка позвоночника может быть достигнута только путем фиксации поврежденного отрезка позвоночника жесткими металлическими фиксаторами.
3. Обычно различные металлические или другие жесткие фиксаторы оказываются состоятельными в течение определенного срока, по истечении которого они утрачивают свою полезную функцию. Этот период состоятельности металлоконструкций следует разумно использовать для получения постоянной стабильности с помощью костнопластической фиксации.
4. Наиболее целесообразно осуществление одномоментной стабилизации при помощи металлоконструкций и костной пластики, если к тому имеются соответствующие показания. В этих случаях ранняя стабилизация будет обеспечена металлоконструкциями, а окончательная - возникшим за это время костным блоком.
5. При невозможности осуществления одномоментной стабилизации поврежденного отрезка позвоночника металлоконструкциями и костнопластической фиксацией, при наличии соответствующих показаний спондилодез костными трансплантатами следует произвести но второй этап перед подъемом пострадавшего в вертикальное положение.
6. При стабильных повреждениях оказывается состоятельным использование металлических фиксаторов и различных видов костной пластики.
7. Более совершенное и гармоничное "вживление" аутотрансплантатон вставляет отдать предпочтение аутокости. Гомокость может быть использована только по вынужденным показаниям.