Повреждение пищевода в шейном отделе
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Можейко М. А., Батвинков Н. И., Сушко А. А., Могилевец Э. В.
Травмы пищевода являются сложной патологией с достаточно высокой летальностью. В статье изложен практический опыт лечения 23 пациентов с травматическими разрывами пищевода различной этиологии. Впервые при поздних стадиях повреждения пищевода применена его резекция с первичной пластикой с благоприятным исходом.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Можейко М. А., Батвинков Н. И., Сушко А. А., Могилевец Э. В.
TREATMENT OF TRAUMATIC ESOPHAGEAL INJURY
Esophageal injury is a severe pathology with high mortality. The article describes the experience of treatment of 23 patients with traumatic rupture of the esophagus of different etiologies. For the first time the esophageal resection with primary esophagoplasty with a favorable outcome is applied in advanced esophageal damage.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПИЩЕВОДА
Травмы пищевода являются сложной патологией с достаточно высокой летальностью. В статье изложен практический опыт лечения 23 пациентов с травматическими разрывами пищевода различной этиологии. Впервые при поздних стадиях повреждения пищевода применена его резекция с первичной пластикой с благоприятным исходом.
Ключевые слова: травма пищевода, резекция пищевода, ушивание пищевода, дренирование средостения.
Введение. Травма пищевода является тяжелой патологией, сопровождающаяся быстрым (в течение нескольких часов) развитием воспаления параэзофагеальной клетчатки с последующим гнойным расплавлением клетчатки шеи, средостения или осложняется перитонитом [1].
Летальность при данной патологии удваивается с удвоением времени от момента травмы. Если операция проводится до 6 часов, летальность 12-14,5%; через 12 часов - 24-28%; через сутки - 48-56% [2].
Цель исследования: проанализировать собственные данные и улучшить результаты лечения закрытых травм пищевода.
Материал и методы. Под наблюдением и лечением в торакальном отделении Гродненской областной клинической больницы находились 23 пациента с различным характером травм пищевода. Основными методами обследования пациентов явились сбор анамнеза, общеклинические данные, эзофагоскопия, эзофагография, УЗИ органов грудной и брюшной полости, R-графия органов грудной полости, средостения, компьютерная томография.
Наши собственные наблюдения
По уровню повреждения травма пищевода в шейном отделе диагностирована у 6, в грудном у 13, абдоминальном у 4 пациентов. По характеру повреждения проникающие ранения пищевода через все слои имели место у 17 пациентов, непроникающие у 6.
Клиника травм пищевода
Многообразные клинические проявления повреждения пищевода условно делятся на местные и общие.
К местным симптомам относятся: боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании, дисфагия, видимая инфильтрация мягких тканей на шее при травме шейного отдела пищевода, подкожная эмфизема, пневмоторакс, эмпиема средостения, гидроторакс, напряжение мышц живота при травме грудного или брюшного отдела пищевода.
К общим симптомам относятся: бледность, цианоз
кожных покровов, отдышка, тахикардия, повышенная температура тела до фебрильных цифр.
Клиническая симптоматика зависит от времени с момента повреждения пищевода, уровня и характера повреждения.
При непроникающих повреждениях шейного отдела пищевода вначале симптоматика скудная. Появляются боли в горле, особенно при глотании, усиливающиеся при повороте головы в противоположную сторону повреждения. Пациенты занимают вынужденную позу с неподвижной головой, склоненной в сторону повреждения пищевода. Нередко пациенты данные жалобы связывают с простудными заболеваниями, ангиной, с хроническим фарингитом. Через 2-3 дня присоединяются признаки воспаления околопищеводной клетчатки, сопровождающейся отеком, инфильтрацией в области шеи, покраснением кожи, повышением температуры тела до 38-39 °С.
Приводим наши наблюдения
Пациентка К., 18 лет, случайно проглотила сливовую косточку и отметила боль в шейном отделе пищевода. Обратилась к ЛОР-врачу, который назначил лечение в виде полоскания горла. Через 3 дня у пациентки повысилась температура тела до 380 С, усилились боли в горле, появилась болезненная припухлость в области шеи слева. Пациентка была направлена в областную больницу. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,50 С, тахикардия 104 удара в минуту. В области шеи слева по внутреннему краю левой кивательной мышцы от угла нижней челюсти до ключицы болезненный плотный инфильтрат. При эзофагоскопии в области грушевидного синуса слева имеется эррозирован-ная отечная слизистая. При МРТ-исследовании обнаружены признаки задне-верхнего медиастинита. С диагнозом: тупая травма пищевода, абсцесс околопищеводной клетчатки, задне-верхний медиастинит, пациентка взята на операцию. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны шеи. Дренирование по Разумовскому задне-верхнего средостения двухходовым дренажом с постоянным промыванием и активной аспирацией и выведением дренажа в стороне от разреза на шее. В послеоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия с постоянным промыванием и активной аспирацией средостения. Состояние пациентки улучшилось, постепенно уменьшилось и прекратилось гнойное отделяемое, рана на шее очистилась, нормализовалась температура тела. На 10-е сутки удалены дренажи. На рану шеи наложен косметический шов и
№ п/п Причины травм пищевода Количество больных Оперировано Умерли
1 Инородные тела 10 6 2
2 Синдром Бурхаве 4 3 2
3 Бужирование 4 4 1
4 Зондирование 1 1 -
5 Гидравлический разрыв пищевода 1 1 -
6 Интубация трахеи 1 1 -
7 Кардиодилатация 2 1 -
на 17-е сутки пациентка выписана домой.
Аналогичная пациентка С., 21 год, повредила шейный отдел пищевода острой яблочной створкой. Пациентка доставлена в торакальное отделение через 8 дней после травмы из районной больницы, где проводилась консервативная терапия, однако состояние пациентки не улучшалось, появилась болезненная припухлость на шее, которая постепенно увеличивалась. При переводе поставлен диагноз: повреждение шейного отдела пищевода инородным телом, флегмона шеи слева. Пациентка срочно оперирована. Выполнено вскрытие флегмоны шеи слева с открытым ведением раны. На 2-е сутки после операции у пациентки из раны начала выделятся слюна с формированием пищеводного свища. Для энтерального питания поставлен силиконовый назогастральный зонд. Проводилось местное лечение раны шеи, которая постепенно очищалась. Через 8 дней свищ самостоятельно закрылся. Зонд из желудка удален на 9-е сутки. Пациентка выписана через 22 дня в удовлетворительном состоянии.
При проникающем повреждении грудного отдела пищевода инородными телами или ятрогенных повреждениях с наличием длинного, более 2,5 см, ложного хода, кроме болей по ходу пищевода, быстро присоединяется клиника гнойного медиастинита с болями за грудной, иногда с признаками эмфиземы средостения с последующим развитием эмпиемы плевры.
При ятрогенном повреждении пищевода во время интубации трахеи и присоединении интубационной трубки к дыхательному аппарату мгновенно возникает эмфизема средостения и пневмоторакс.
Приводим наши наблюдения
Пациентка Н., 44 года, во время интубации интубаци-онной трубкой был поврежден пищевод, появилась выраженная подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Пациентка переинтубирована, вызвана бригада торакальных хирургов, которая диагностировала разрыв верхней трети пищевода. Во время торакотомии справа выявлен линейный разрыв передней стенки верхней трети пищевода длиной 2-2,5 см на уровне непарной вены. Разрыв пищевода ушит двухрядными узловыми швами с укреплением линии швов медиастинальной плеврой. Пациентка выздоровела с последующим выполнением планируемой операции.
В пожилом и старческом возрасте перфорация пищевода инородными телами может протекать в начальном периоде без выраженных клинических симптомов. Нами наблюдались 4 пациента в возрасте 70-75 лет. Один пациент проглотил зубной протез и у 3-х пациентов травма грудного отдела произошла мясной (2) и рыбьей (1) косточкой. Во время эпизода проглатывания инородных тел у пациентов отмечалась боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании пищи, в последующем боли уменьшались и через 5-12 суток возникли боли за грудиной, повысилась температура тела до 38-39%, что заставило пациентов обратиться за медицинской помощью. При поступлении в клинику инородные тела были извлечены с помощью фиброскопа. Однако при рентгенологическом и компьютерном исследованиях выявлены клинические симптомы тотальных медиастинитов у 2 с явлениями гнойных плевритов. Всем пациентам произведено дренирование средостения, плевральных полостей с постоянным промыванием и активной аспирацией. 2 пациента умерли, 2 выздоровели.
Редкий случай в нашем наблюдении, когда пациент самостоятельно проволокой повредил пищевод, стремясь протолкнуть мясной завал. Поступил в клинику через 12 часов с момента травмы с клиникой гнойного медиасти-
нита и левосторонней эмпиемы плевры. Выполнено ушивание нижне-грудного отдела пищевода с дренированием средостения и левого гемиторакса. Пациент выздоровел.
Спонтанный разрыв пищевода в 3-х наблюдениях диагностировали в районных больницах. В одном случае через 3 суток, во втором случае через 12 часов и у третьего пациента через 6 часов. Все пациенты оперированы торакальными хирургами: в 2-х случаях в районной больнице, в одном после перевода в областную больницу. У 2-х пациентов производилось ушивание места разрыва с дренированием плевральной полости и средостения, у одного только дренирование. Питание у 2-х пациентов осуществлялось через гастростому, у одного через постоянный назогастральный зонд. Один пациент погиб, который оперирован через трое суток после разрыва пищевода. Один пациент умер, у которого спонтанный разрыв диагностирован в клинике во время этапа подготовки к операции в результате острой сердечно-легочной недостаточности. Пациент С., 72 лет, прооперирован в клинике по поводу рака нижней доли правого легкого. Выполнена правосторонняя нижняя лобэктомия. После перевода на 2 сутки в торакальное отделение из реанимации пациент выпил около 600 мл газированной воды. Появились резкие боли в грудной клетке слева, выраженная отдышка до 35 в минуту с падением давления до 70/40 мм рт.ст. При пункции левого гемиторакса получено около 1 л грязной мутной жидкости. Поставлен диагноз: спонтанный разрыв пищевода. Во время предоперационной подготовки пациент умер от острой легоч-но-сердечной недостаточности.
При непроникающем ранении, при свежей перфорации инородным телом, а также с инструментальными разрывами, имеющими короткий, до 1-1,5 см, ложный ход, применяется консервативная терапия. Больным назначается антибиотикотерапия, исключение питания в течение 3-5 суток через рот с постоянным клиническим и рентгенологическим контролем. При наличии признаков абсцедирования околопищеводной клетчатки или средостения показано срочное оперативное лечение, направленное на дренирование гнойного очага [2].
Б.Д. Комаров, Н.Н. Кашин, М.М. Абакумов (1981) показанием к срочному оперативному лечению считают:
1. Закрытые и открытые повреждения пищевода в результате тупой травмы, нанесение резанных, колотых и огнестрельных ран.
2. Большие продольные разрывы любой локализации.
3. Проникающие повреждения инородными телами, находящимися в просвете пищевода более 24 часов.
4. Проникающие инструментальные разрывы с образованием ложного хода более 2 см.
5. Проникающие ранения абдоминального отдела пищевода.
6. Повреждение любого характера в сочетании с повреждением плевры.
7. Повреждения любого характера, осложнившиеся образованием абсцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи, или клетчатки средостения.
Основным методом лечения проникающих повреждений пищевода является ушивание места повреждения. Однако при ушивании пищевода отмечается высокий процент несостоятельности швов, что зависит от времени с момента повреждения пищевода, характера и места повреждения. По данным А.С. Карпицкого (2006), В.И. Чиссова (1976), несостоятельность швов после ушивания пищевода развилась у 20-50% прооперированных. Отно-
сительно сроков ушивания повреждений пищевода имеются противоречивые данные. Одни авторы считают, что благоприятный исход может быть при ушивании в течение первых 2-6 часов, другие расширяют этот срок до 1218 часов, а третьи считают, что ушивание повреждения пищевода показано в любые сроки. При любых сроках ушивания пищевода важное значение имеет адекватное дренирование параэзофагеальной клетчатки и средостения с постоянным промыванием, созданием герметиз-ма этой зоны с активной аспирацией. В наших наблюдениях из 11 случаев ушивания разрыва пищевода несостоятельность шва развилась у 3 (27%).
Резекция пищевода при его повреждении показана пациентам с раком пищевода или при выраженном его рубцовом изменении, не позднее 10-12 ч после его разрыва. Нами резекция пищевода произведена у двух пациентов.
Выполнена фиброгастроскопия. В области розетки кардии по заднебоковой стенке слева определяется дефект (перфорация) овальной формы до 0,8 см. Привратник овальный, луковица 12-перстной кишки без особенностей. Заключение: перфорация пищевода, хронический гастрит.
На основании клинических, рентгенологических и эндоскопического исследований выставлен диагноз: разрыв абдоминального отдела пищевода, параэзофагеаль-ный абсцесс, ограниченный нижний медиастинит.
23.11.2012 по срочным показаниям пациент взят в операционную. Произведена торакоскопия, во время которой выявлено, что медиастинальная плевра не изме-
Второй пациент С., 68 лет, с травмой абдоминального отдела пищевода и развитием задне-нижнего медиасти-нита оперирован по санавиации в одной из районных больниц. Выполнена проксимальная резекция желудка с благоприятным исходом.
1. Непроникающие травмы пищевода подлежат консервативной терапии с постоянным клиническим и рентгенологическим контролем. При наличии признаков параэзофагеального абсцесса подлежат срочному опе-
2. Успех лечения проникающих ранений пищевода зависит от ранней диагностики.
3. Независимо от времени ушивания разрывов пищевода исход заболевания во многом зависит от правильного дренирования зоны повреждения пищевода.
4. Лучшим методом дренирования параэзофагеаль-ных абсцессов и флегмон является двухходовой дренаж, выводимый на кожу в стороне от основной раны с налаживанием постоянного орошения с активной аспирацией.
5. При повреждении абдоминального отдела пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка даже в условиях гнойного процесса оправданной является резекция пищевода с кардией и наложение гастроэзофагеаль-
ного анастомоза в пределах мобилизованного в средостении здорового пищевода.
1. Воробей, А.В. Ятрогенные повреждения пищевода / Воробей А.В., Вижинас Е.И. [и др.] // Актуальные проблемы хирургии. 2012. С. 48-51.
2. Комаров, Б.Д. Повреждения пищевода / Комаров А.В. [и др.]. М., 1981. 175с.
3. Карпицкий, А.С. Метод торакоскопического ведения больных с синдромом Бурхаве / А.С. Карпицкий [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. - №1. С. 66-69.
4. Чиссов, В.И. Ушивание и укрепление швов стенки пищевода при ее повреждениях и свищах в острой стадии / В.И. Чис-сов. Хирургия. 1976. - №10. С. 12-13.
TREATMENT OF TRAUMATIC ESOPHAGEAL INJURY
Esophageal injury is a severe pathology with high mortality. The article describes the experience of treatment of 23 patients with traumatic rupture of the esophagus of different etiologies. For the first time the esophageal resection with primary esophagoplasty with a favorable outcome is applied in advanced esophageal damage.
Key words: injury to the esophagus, esophageal resection, closure of the esophagus, drainage of the mediastinum.
Наиболее частой причиной травмы пищевода являются инородные тела, а также повреждения, нанесенные инструментами при проведении эзофагоскопии с различной целью, в том числе и для удаления инородного тела. Инструментальные повреждения пищевода описаны также при его бужировании, кардиодилатации, интубации и введении зонда. Другие причины, такие, как сдавление и ранение органов шеи и груди огнестрельным и холодным оружием, хирургические операции, повреждение сжатым газом, гидравлические повреждения и спонтанные разрывы, встречаются гораздо реже. Необходимо отметить, что число наблюдений спонтанных разрывов пищевода продолжает неуклонно увеличиваться. Более 80 % спонтанных разрывов встречаются у мужчин в возрасте 50—60 лет. Они возникают при резком нарастании внутрипищеводного давления во время рвотных движений и нарушения координации пищеводных сфинктеров в результате сильного алкогольного опьянения либо заболевания ЦНС. Очень редко спонтанный разрыв пищевода возникает при кашле, чиханье, смехе, напряжении во время дефекации. В абсолютном большинстве случаев разрыв локализуется непосредственно над диафрагмой слева, где косой гладкомышечный слой тонкий и, в целом, стенка пищевода слаба. При прессорном разрыве пищевода первой разрывается мышечная оболочка. Если разрыв ограничивается ею, возникает интрамуральная расслаивающая гематома. В этих случаях возможен последующий разрыв слизистой оболочки. При одномоментном разрыве всех слоев пищевода обычно повреждается медиастинальная плевра.
К изолированному разрыву слизистой оболочки, вероятно, предрасполагает эзофагит. Разрыв обычно линейный, протяженностью от 1 до 4 см. Очень редко он распространяется на поддиафрагмальную часть пищевода с прорывом в брюшную полость.
Разрывы пищевода, связанные с повышением внутрипищеводного давления, встречаются в виде казуистических наблюдений при попадании в ротоглотку сильной струи газа и воды, что вызывает непроизвольное открытие глоточно-пищеводного жома при закрытом эзофагокардиальном сфинктере. Они наблюдаются также при закрытой тупой травме шеи и груди.
Огнестрельные ранения пищевода, как и ранения холодным оружием, встречаются редко, так как одновременные повреждения позвоночника, аорты, крупных венозных стволов и сердца приводят пострадавших к гибели на месте травмы.
Уместно отметить, что такой, как будто бы невинный и часто применяемый в порядке самопомощи прием, как глотание корок хлеба или кусков плотной пищи при застревании в пищеводе и глотке инородных тел, может привести к их вклинению в стенку пищевода и развитию тяжелых последствий.
Осложнения, возникающие при травме пищевода, по клиническому течению можно разделить на осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс стенки пищевода, который вскрывается в его просвет; во вторую группу входят периэзофагит, медиастинит, сепсис, повреждение бронхов и сосудов, а также остеомиелит шейных позвонков с развитием цереброспинального менингита.
Инородное тело, находящееся более или менее длительное время в просвете пищевода, а тем более внедрившееся в его стенку, неминуемо вызывает прогрессирующие осложнения. Развитие осложнений находится в прямой зависимости от длительности пребывания инородного тела. Чем дольше инородное тело остается в пищеводе, тем чаще и опаснее осложнения. Отсюда следует вывод, что медлить с удалением инородного тела нельзя, несмотря на описанные отдельные казуистические наблюдения, когда инородные тела оставались в пищеводе долго и без серьезных последствий.
Разрывы (перфорации) пищевода, в том числе инструментальные, проявляются резким ухудшением общего состояния. Наступают шок или коллапс, резкая бледность кожных покровов, синюшность слизистых оболочек, падение сердечной деятельности и АД; появляются холодный пот и сильные боли при дыхании.
При ранении шейного отдела пищевода боли локализуются в области шеи, резко ограничивая подвижность головы. Ранения грудного отдела сопровождаются болями при дыхании, иррадиирующими в межлопаточное пространство. Ранение нижнего отдела пищевода приводит к появлению защитного напряжения брюшного пресса в эпигастральной области.
Перфорация пищевода сопровождается быстрым развитием подкожной эмфиземы, иногда широко распространяющейся на лицо, волосистую часть головы, грудь, живот.
Эфизема возникает в результате проникновения заглатываемого воздуха через перфоративное отверстие в окружающую рыхлую клетчатку. При ограниченной эмфиземе средостения большую роль в ее распознавании играет рентгенологическое исследование.
Эксперименты показали, что для появления воздуха в околопищеводной клетчатке достаточно перфорационного отверстия в пищеводе около 1 квадратного миллиметра.
Флегмона пищевода и медиастинит нередко развиваются с молниеносной быстротой. В ряде случаев смерть от сепсиса наступает через 1—2 сут.
При развитии медиастинита состояние больных оценивается как тяжелое или крайне тяжелое. Они ощущают сильные боли за грудиной, иррадиирующие в шею, межлопаточное пространство либо в эпигастральную область. Дыхание поверхностное, частое; отмечается тахикардия, пульс слабый до нитевидного; артериальное давление снижается; кожные покровы бледные, слизистые оболочки синюшного цвета; изо рта — дурной запах. Температура тела повышена, высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Физикальные исследования могут установить расширение границ средостения, наличие выпота в полости перикарда и плевры, гнойный характер которого определяется при пункции.
Из более редких осложнений следует отметить пищеводно-бронхиальные свищи, поражение позвоночника (обычно в шейном отделе), с развитием цереброспинального менингита, шейного радикулита и плексита.
Грозным и почти всегда смертельным осложнением являются кровотечения из прилежащих к пищеводу крупных сосудов. Кровотечения чаще всего носят вторичный характер — они возникают при вовлечении в воспалительный процесс стенки сосудов с последующим ее изъязвлением. При инородных телах пищевода описаны случаи смертельных кровотечений из сонных, щитовидных, подключичных, межреберных артерий и соответствующих им вен, из аорты, безымянной артерии, щитошейного ствола, верхней полой вены, легочной артерии и даже непосредственно из правого предсердия. Чаще всего источником кровотечения бывает аорта, находящаяся в непосредственном соседстве с пищеводом на значительном протяжении.
Лечение повреждений пищевода и его осложнений в большинстве случаев хирургическое. Только при эзофагите или ограниченном абсцессе, вызванном неглубоким повреждением стенки пищевода, возможно ограничиться консервативной терапией, проводимой под пристальным наблюдением за клинической динамикой при систематическом контроле. При этом наряду с антибиотикотерапией и диетотерапией полезен прием йодинола или амилойодина.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Классификация
По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетание.
По вовлечению в патологический процесс стенок: передняя, задняя, правая, левая, их сочетания, циркулярное повреждение.
По этиологии: травма, ожог, инфекционные заболевания пищевода, пептические язвы, онкологические заболевания пищевода, поражения вследствие лучевой терапии, воспалительные заболевания пищевода, спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве).
Причины травмы пищевода: повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травмы шеи, груди и живота.
Сопутствующие поражения пищевода: варикозное расширение вен, рубцовые изменения стенки пищевода, другие заболевания пищевода.
Этиология и патогенез
В целом же причины перфорации пищевода многообразны. Это осложнение развивается вследствие: попадания инородных тел в пищевод, термических и химических ожогов, лучевой терапии, опухолей пищевода, эзофагитов и язв пищевода различной этиологии, аневризмы аорты, огнестрельных и колотых ранений пищевода, ятрогенных причин (эзофагоскопия, эндотрахеальная интубация, интраоперационное повреждение пищевода, пункция магистральных вен, удаление инородного тела пищевода), классифицированных в других рубриках .
Перфорация стенки пищевода сложным ходом без повреждения соседних органов касается только пищевода и возникает при ее перфорации инородными телами, зондами-баллонами, эзофагоскопом, бужом, биопсионной цапкой, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом. Всегда сопровождается возникновением так называемого ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или средостения Средостение - часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.
.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 3
Пациенты с перфорацией пищевода составляют менее 1% пациентов отделений торакальной хирургии отоларингологии.
Синдром Бурхаве, по данным литературы, встречается у 3-15% пациентов из всех случаев перфораций пищевода.
Перфорация шейного отдела пищевода (25%) наиболее часто отмечается вследствие проникающего ранения шеи при проведении эндоскопии или других манипуляций, а также при попадании инородных тел.
Перфорация внутрибрюшного отдела пищевода может быть спонтанной или возникать при повреждении пищевода во время операции:
- ятрогенные (во время эндоскопии и т. д.) - 60% случаев;
- в результате ранений - 25%;
- спонтанные - 15%.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Диагностика
Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом (во избежание “надувания”) под общей анестезией с применением миорелаксантов. Ее цель - убрать из образовавшейся полости содержимое (контраст, гной, слюна и т. д.). При этом просвет пищевода может раскрыться и дать возможность провести зонд в желудок. Позволяет уточнить рентгенологические данные.
Во время проведения общей анестезии нельзя опорожнять желудок зондом и использовать маску при наркозе. Интубация технически трудна.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференцируют со следующими заболеваниями:
При дифференциальной диагностике повреждений пищевода следует также иметь в виду некоторое сходство его с синдромом Хаммена, возникающим у роженицы во время потуг: подкожная эмфизема, пневмоторакс , одышка, цианоз, расстройства циркуляции крови, боль; экстракардиальные шумы, синхронные сердечным сокращениям. Рентгенологически - воздух в средостении.
Осложнения
Лечение
Оперативное вмешательство при прободении пищевода выполняется, как правило, по экстренным показаниям.
Консервативная терапия
Неоперативное лечение возможно в следующих случаях:
1. При небольших перфорациях пищевода инородным телом (рыбья кость) или инструментом (колотые биопсийные раны) без повреждения других органов (консервативная терапия антибиотиками под контролем клинического состояния пациента).
2. При инструментальных повреждениях пищевода при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см.
3. При инструментальных разрывах рубцово-измененной стенки пищевода, при которых ложный ход не превышает 3 см. Неоперативное лечение возможно вследствие того, что склеротические изменения в околопищеводной клетчатке, сопровождающие склероз пищевода, препятствуют распространению воспалительного процесса. Для обеспечения благоприятного исхода консервативная терапия должна быть начата не позже нескольких часов с момента получения травмы. Во всех остальных случаях операция должна быть выполнена не позже 24 часов с момента появления перфорации.
Хирургическое лечение
Объем и вид оперативного вмешательства определяются многими факторами.
Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода - дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.
- Причины разрыва пищевода
- Симптомы разрыва пищевода
- Диагностика разрыва пищевода
- Лечение разрыва пищевода
- Прогноз и профилактика разрывов пищевода
- Цены на лечение
Общие сведения
Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.
Причины разрыва пищевода
Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры - эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.
Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором - разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.
Симптомы разрыва пищевода
После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.
В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо - и пневмотораксом.
При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища. В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.
К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.
Диагностика разрыва пищевода
В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии - коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.
При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.
При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.
Лечение разрыва пищевода
Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.
При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.
В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.
Прогноз и профилактика разрывов пищевода
Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.
Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.
Читайте также:
