Поверхностный слой поясничной области в латеральном отделе составляют

Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу — подвздошный гребень, медиально — линия остистых отростков, латерально — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространст­во является частью полости живота. По протяжению оно значительно превос­ходит поясничную область, так как удлиняется за счет клетчаточных про­странств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.

СЛОИ.Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между по­верхностной и собственной фасцией и носящий название пояснично-ягодич­ной жировой подушки.

Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок fascia thoracolumbalis.

Глубже фасции располагается m. erector spinae. Мышца лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, а также начальными отрезками ребер, заключена в плотное влага­лище, составленное поверхностным и глубоким листками fascia thoracolumbalis. Кпереди от глубокого листка этой фасции, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), а кпере­ди от нее и ближе к позвоночнику — большая поясничная мышца (m. psoas major).

МЫШЦЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА

Первый мышечный слой составляют две мышцы: mm. latissimus dorsi, M. obliquus externus abdominis является как бы непосредственным продолжением m. latissimus dorsi, но в то время как волокна широкой мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперед, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед.

Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся — и тогда образуется треугольной формы пространство — trigonum lumbale (треугольник Пети, или Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота. Практическое значение его заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи.

Следующим слоем латерального отдела области является второй мышечный слой, который составляют две мышцы: вверху — m. serratus posterior inferior, книзу — т. obliquus interims abdominis. Ход волокон обеих мышц поч­ти совпадает; волокна идут снизу вверх и снутри кнаружи. Обе мышцы — нижняя зубчатая и внутренняя косая — не сопровождаются обращенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется про­странство треугольной или четырехугольной формы, известное под названием spatium lumbale, иначе — треугольник или ромб Лесгафта — Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху — нижний край ниж­ней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой, медиально — латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его обра­зовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырехугольную фор­му. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живо­та. С поверхности треугольник Лесгафта — Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойни­ки забрюшинной клетчатки. Появлению их способствует то, что в апоневрозе поперечной мышцы имеется отвер­стие, через которое проходят под­реберные сосуды и нерв (vasa subcostalia и п. subcostalis) с окру­жающей их рыхлой клетчаткой; она связывает забрюшинную клет­чатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с под­кожной. Иногда треугольник Лесгафта — Грюнфельда служит ме­стом выхода поясничных грыж.

Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится поперечная мышца живота, началь­ный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожиль­ными волокнами. Этот апоневроз является не чем иным, как продолжением глубоко­го листка fascia thoracolumbalis.

Таким образом, глубокий листок fascia thoracolumbalis (в ме­диальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы (в латеральном отделе об­ласти) составляют один общий слой. Он довольно плотно связан с поперечными отростками поясничных позвонков. За счет сухожильных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная связка lig. lumbocostale, натянутая между I поясничным позвонком и XII ребром; связку эту иногда приходится рассекать при операциях на почке, чтобы получить боль­ший доступ к органу.

Границы поясничной области: верхняя - XII ребро, нижняя - подвздошный гребень, медиальная линия, соединяющая остистые отростки позвонков, латеральная - линия Лесгафта (средняя подмышечная линия) - от конца XI ребра до подвздошного гребня.

Особенности покровных слоев: в нижнем отделе области и между поверхностной и собственной фасциями расположен глубокий слой клетчатки - пояснично-ягодичная жировая подушка.

Под собственной фасцией спины расположены широкая мышца спины m. latissinus dorsi и наружная косая мышца живота m. obliguses abdominis externus. Мышцы медиального отдела m. erector spinae, m. guadratus lumborum, m. psoas major. Мышцы латерального отдела располагаются в несколько слоев: 1 слой - m. latiddinus dorsi et m. obligiis externus abolominis, вблизи подвздошного гребня край этих мышц расходятся, образуя trigonum lumbale (треугольник пти) - сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки. Следующий слой составляют m. serratus posteriorinferior и m. obliguus internus abolomiuis - между ними образуется spatium lumbale (ромб Лесгафта-Грюнфельда) - сюда могут выходить гнойники забрюшинной клетчатки, поясничные грыжи (т7 к. в апоневрозе поперечной мышцы, который образует дно spatium lumbale, есть отверстие, через которое проходят n. subcostalu a. et v. subcostalia. И через это отверстие забрюшинная клетчатка связана с межмышлечной и подкожной клетчаткой). Третий слой - медиально представлен глубоким листком fageta thracolumbaris, латерально-поперечной мышцей живота с ее апоневрозом. Глубже перечисленных мышц расположена поперечная фасция - fascia transversales, которая является частью общей круговой фасции живота - fascta enolobolonitnales. В латеральном отделе области эта фасция покрывает m. guaolroctus lumborum и называется jascua guadrata; ближе к позвоночнику gascta enoloabdonesles переходит на n. psoas major и называется jascia hsraxis. Клетчатка, находящаяся во влагалище m. guaolratus и m. psaas major, часто служит путем распространения натечных абсцессов при туберкулезе поясничного отдела позвоночника.

Выше сухожильных дуг, образованных jascia guadrato и jascia psoatis; между поясничным и реберной частями диафрагмы имеется треугольный промежуток, где мышечные пучки диафрагмы выражены слабо, фасции разрыхлены - trigonum lumbocostale - отверстие Бахдалка - самое слабое место диафрагмы. Здесь образуются диафрагиальные грыжи. Здесь же забрюшинная клетка почти вплотную прилегает к плевре и плевральной клетчатке и гнойный процесс может переходить из забрюшинной клетчатки на плевру.

Слои забрюшинной клетчатки

Под внутрибрюшной фасцией расположен первый слой забрюшинной клетчатки, которая вверху переходит в клетчатку поддиафрагиального пространства, внизу - в клетчатку малого таза, потоком - в предбрюшинную клетчатку. В этом слое при закрытых травмах живота нередко образуются забрюшинные гематомы (до 3,5 литров крови).

Впереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция. Эта фасция образует наружную капсулу почки (способствующую фиксации почки), футляр для мочеточника; у позвоночника эта фасция вплетается во влагалище крупных сосудов. Таким образом, забрюшинная фасция делит забрюшинное пространство на 2 отдела:

1) задний (в его клетчатке расположены аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, начало грудного протока);

2) передний (здесь расположены почки, надпочечники, мочеточники).

Второй слой забрюшинной клетчатки - окружает почку и мочеточник - paranephron et paraureterium. Книзу этот слой достигает мочевого пузыря.

Кпереди от забрюшинной фасции расположен третий слой забрюшинной клетчатки - он расположен вдоль и позади colon ascenoleus n. colondes-ctnoleus и называется paracolon (околообочная клетчатка).

Скелетотония: по бокам от позвоночника, левая от ThXI до ZI-II, правая от ThXII до ZI-II.

а) capsula fibrosa - плотно прилегает к паренхиме;

б) capsula adiposa s. paranephron;

в) capsula externa - образована забрюшинной фасцией.

Почки целиком расположены забрюшинно. Паристальная брюшина переходя с почек на соседние органы, образует свизи: ligg. hepatorenale, deodenorenau, lienorenale, которые помогают фиксировать почку.

В воротах почек лежат почечные сосуды, нервы, лимфатические узлы, лоханка, переходящая в мочеточник. Взаиморасположение: лоханка и начальный отдел мочеточника расположены кзади, кпереди от них проходит a. renale с оплетающими ее нервами, кпереди от артерии n. renau. Синтония: сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, m. guadratus, anomebrogy поперечной мышцы живота; изнутри - к поясничной мышце; со стороны брюшной полости - к правой доли печени, colon ascendens и нисходящей части duodenum - правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом panereas, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника к верхним полюсам обеих почек прилегает надпочечник.

Кровоснабжение: a. renale, иногда - добавочные ветви от аорты и ее ветвей. V. renalis впадают в v. cava inferios.

Иннервация: plexus renalei, источниками которого являются верхний и нижний почечно-артериальные симпатические узлы.

Лимфтоотток: в узлы, расположенные вокруг брюшной аорты и v. cava infertos.

Расположены на уровне ThXI-XII в дупликатуре переднего листка фасциальной почечной капсулы.

Мочеточники: проекция на переднюю брюшную стенку - по наружному краю m. rectus (на уровне пупка), на заднюю брюшную стенку - по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков. Делится на брюшной и тазовый отделы. Каждый мочеточник имеет 3 сужения (isthmus): 1 - место перехода лоханки в мочеточник, 2 - место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов; 3 - над местом прободения стенки мочевого пузыря. Мочеточник лежит на m. psoas, всегда расположен забрюшинно, тесно связан с брюшной соединительнотканными перемычками.

У пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них: правый - a. iliaca externa, левый - a. iliaca располагается медиальный край colon descendens, кнутри - аорта, кнаружи от правого мочеточника расположен медиальный край colon ascendens et caecum, кнутри - p. cava inferior.

Границы: сверху — XII ребро, латерально — задняя подмышечная линия, продолженная до подвздошного гребня, снизу — подвздошный гребень, медиально— позвоночная линия. В глубину (вперед) поясничная область простирается до внутрибрюшной фасции, которая отделяет ее от забрюшинного пространства.
Правая и левая поясничные области совместно с позвоночным столбом образуют заднюю стенку полости живота.

В пределах и на границах поясничной области можно прощупать XII ребро, подвздошный гребень и m. erector spinae.
Кожа толстая, в складку берется с трудом. Подкожная клетчатка выражена индивидуально и поверхностной фасцией делится на два слоя. Глубокий слой, называемый пояснично-ягодичной жировой массой (massa adiposa lumboglutealis), значительно превосходит поверхностный и особенно хорошо развит в нижних отделах, где переходит в ягодичную область. В подкожной клетчатке располагаются мелкие артерии и вены.

Широкая мышца спины (т.аtissimus dorsi), покрытая собственной фасцией, начинается от остистых отростков пяти — шести нижних грудных и всех поясничных позвонков, от крестца, наружной губы подвздошного гребня, поверхностного листка fasciae thoracolumbalis и 3—4 нижних ребер. Конвергируя, мышечные пучки направляются вверх, латерально и вперед и прикрепляются к crista tuberculi minoris humeri.
Глубжележащие ткани по наружному краю m. erector spinae делятся на медиальный и латеральный отделы.

Рис. 113. Вид внутренней поверхности передней стенки живота. Мочевой пузырь, семявыносящий проток, семенной пузырек, предстательная железа. Вид сзади.
Фронтальным распилом удалены задние отделы таза. Справа удалена брюшина и предбрюшинная и тазовая клетчатка, отпрепарированы сосуды и нервы.

В латеральном отделе, кнаружи от широкой мышцы спины и частично под ней, располагается наружная косая мышца живота, мышечные пучки которой направляются вниз и вперед и у подвздошного гребня отходят латерально от наружного края широкой мышцы спины, образуя совместно с подвздошным гребнем поясничный треугольник Пти (trigonum lumbale Petiti). Дном треугольника является расположенная глубже во втором слое внутренняя косая мышца живота. Выше последней в этом же слое лежит нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior), которая начинается от остистых отростков двух верхних поясничных и двух нижних грудных позвонков и fascia thoracolumbalis и прикрепляется к 4 нижним ребрам. Между нижним краем нижней задней зубчатой мышцы, медиальным краем внутренней косой мышцы живота, XII ребром и латеральным краем разгибателя спины образуется треугольный или четырехугольный промежуток (spatium tendineum lumbale), треугольник или ромб Грюнфельдта—Лесгафта. Четырехугольный промежуток встречается тогда, когда одной из сторон становится нижний край XII ребра. Дном промежутка является апоневроз поперечной мышцы живота, который закрыт сзади широкой мышцей спины. Через апоневроз поперечной мышцы живота в пределах промежутка или рядом с ним проходят подреберные нерв, артерия и вена, а ниже их, под внутренней косой мышцей живота, — n. ilioinguinalis и п. iliohypogastricus или их общий ствол и сопровождающие их сосуды. Кроме того, сам апоневроз может иметь щелевидные дефекты. Все вместе взятое приводит к ослаблению прочности задней стенки живота в этом месте и способствует прорыву через нее абсцессов забрюшинного пространства и появлению поясничных грыж.

Рис. 114. Подкожная клетчатка и поверхностные мышцы поясничной области. Поясничный треугольник. Подкожные сосуды и нервы. Вид сзади, справа (2/8).
Удалены кожа и частично подкожная клетчатка и собственная фасция широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis), образующая третий слой мышц области, состоит на этом участке из апоневроза, который латерально переходит в мышечные волокна, а медиально — в глубокую пластинку fascia thoracolumbalis, прикрепляющуюся к поперечным отросткам поясничных позвонков. Внутренняя поверхность мышцы покрыта fascia transversalis, которая в медиальном направлении переходит на переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы. Кпереди от поперечной фасции слои забрюшинного пространства располагаются в следующей последовательности: textus cellulosus retroperitonealis, fascia retroperito-nealis и fascia retrorenalis, capsula adiposa renis, почка, fascia prerenalis, paracolon, fascia retrocolica, peritoneum perietale. В медиальном отделе поясничной области подширокой мышцей спины находится расположенная в дорсальном костно-фиброзном влагалище ш. erector spinae. Влагалище образуют позвоночные дуги, остистые и поперечные отростки позвонков и поверхностный и глубокий листки fasciae thoracolumbalis. Поверхностный (задний) листок влагалища, прикрепляясь к остистым отросткам позвонков, задней поверхности крестца и наружной губе подвздошного гребня, покрывает сзади m. erector spinae и у его наружного края соединяется с глубоким (передним) листком, который, прикрепляясь к поперечным отросткам позвонков, XII ребру и внутренней губе подвздошного гребня, ограничивает мышцу спереди, отделяя ее от вентральной группы мышц (mm. quadratus lumborum, psoas major и psoas minor), поясничных сосудов и нервов поясничного сплетения.

Рис. 115. Поясничная область. Внутренняя косая мышца живота и нижняя задняя зубчатая мышца. Spatium tendineum lumbale. Сосуды и нервы. Вид справа, сзади (2/3).
Удалена широкая мышца спины. Наружная косая мышца отделена от XII ребра и подвздошного гребня и отведена в латеральную сторону.

Глубокий листок fasciae thuraculumbales внизу и вверху утолщается, образуя внизу lig. iliolumbale, а вверху — lig. lumbocostale. Последняя совместно с апоневрозом поперечной мышцы живота располагается между поперечным отростками I—II поясничных позвонков и XII ребром. Если связка мешает доступу к почке, ее рассекают. При этом следует помнить, что впереди связки может иногда располагаться нижняя граница плевры.

Рис. 116. Поясничная область. Поперечная мышца живота. Сосуды поясничной области. Fascia thoracolumbalis. Вид сзади, справа (2/3).
Удалена наружная косая мышца живота и частично внутренняя. Над подвздошным гребнем вскрыт поверхностный листок fascia thoracolumbalis. Поперечным разрезом вскрыт апоневроз поперечной мышцы живота до поперечной фасции.

Спереди от глубокого листка фасции между XII ребром и подвздошным гребнем находится m. quadratus lumborum, выступающая своим нижнелатеральным краем из-под m. erector spinae. Еще более кпереди и медиальнее, начинаясь от боковой поверхности тела XII грудного позвонка и тел всех поясничных позвонков и их поперечных отростков, располагается большая поясничная мышца (m. psoas major), которая в большом тазу соединяется с m. iliacus, образуя т. iliopsoas.
Последняя совместно с крылом подвздошной кости и покрывающей их фасцией составляет нижнюю стенку полости живота и через lacuna musculorum выходит на бедро, где прикрепляется к trochanter minor бедренной кости. На передней поверхности большой поясничной мышцы располагается иногда отсутствующая малая поясничная мышца (m. psoas minor).

Рис. 117. Поясничная область. Клетчатка забрюшинного пространства, прилегающая к поясничной области. Вид сзади, справа (2/3).
Вскрыты fascia thoracolumbalis и апоневроз поперечной мышцы живота. В textus cellulosus retroperitonealis вырезано окно до fascia retrorenalis.

Вентральная группа мышц спереди покрыта внутрибрюшной фасцией, которая в зависимости от того, какую мышцу она покрывает, называется fascia quadrata, fascia psoatis.
Вверху фасция несколько утолщается и над большой поясничной мышцей перекидывается от тела к поперечному отростку I—II поясничного позвонка, образуя lig. arcuatum mediale. Переходя над квадратной мышцей поясницы от поперечного отростка I—II поясничного позвонка к XII ребру, фасция образует lig. arcuatum laterale. Медиально фасция прикрепляется к телам позвонков, латерально — соединяется с глубоким листком fascia thoracolumbalis и переходит в поперечную фасцию. Внизу, проникнув в большой таз и покрывая m. iliopsoas, фасция прикрепляется к linea terminalis и внутренней губе подвздошного гребня. Таким образом внутрибрюшная фасция совместно с глубоким листком fascia thoracolumbalis, телами и поперечными отростками позвонков образует замкнутое вентральное костно-фиброзное вместилище.

Артериальное кровоснабжение области осуществляется подреберной и поясничными артериями. Подреберная артерия располагается совместно с подреберным нервом вдоль нижнего края XII ребра, спереди от квадратной мышцы поясницы. После прободения апоневроза поперечной мышцы живота артерия и нерв ложатся между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Поясничные артерии начинаются от брюшной аорты. Две верхние поясничные артерии располагаются позади ножек диафрагмы, две нижние — по переднебоковой поверхности позвоночного столба. Затем артерии лежат позади большой поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, а латеральнее их — спереди от апоневроза поперечной мышцы живота, затем они прободают апоневроз и располагаются между поперечной и внутренней косой мышцами живота. В кровоснабжении поясничной области может участвовать также г. lumbalis из а. iliolumbalis. Поясничные и подреберная артерии в поясничной области и в переднебоковой стенке живота анастомозируют друг с другом, с межреберными, верхней и нижней надчревными артериями, а также с глубокой и поверхностной окружающими подвздошную кость артериями. Медиальный отдел поясничной области кровоснаб жают rami dorsales от поясничных и подреберной артерий, проникающих назад между поперечными отростками позвонков.

Рис. 118. Поясничная область. Слои клетчатки и фасции забрюшинного пространства и правая почка, прилегающие к поясничной области. Вид сзади, справа.Удалены поверхностная пластинка fascia thoracolumbalis и textus cellulosus retroperitonealis до fascia retroperitonealis и retrorenalis. Последняя вскрыта, удалена задняя часть capsula adiposa renis, почка обнажена.

Иннервируют область поясничные и подреберный нервы. Их rami dorsales подходят к m. erector spinae, а ветви 3 верхних поясничных нервов, кроме того, прободают поверхностный листок fascia thoracolumbalis и иннервируют кожу медиальных отделов поясничной области, а своими длинными ветвями (пп. clunium superiores) проникают в верхнелатеральные отделы ягодичной области. Rami ventrales образуют поясничное сплетение (plexus lumbalis), являющееся частью plexus lumbosacralis. Верхние (короткие) ветви сплетения — n. iliohypogastricus (Thxn—Li) и п. ilioinguinalis (Li) часто общим стволом выходят из-под латерального края большой поясничной мышцы и спереди от квадратной мышцы поясницы ниже подреберного нерва направляются латерально и несколько вниз к поперечной мышце живота, которую прободают и ложатся между ней и внутренней косой мышцей живота. Подреберный и подвздошноподчревный нервы отдают ramus cutaneus lateralis. Другие нервы сплетения располагаются следующим образом: n. genitofemoralis (Li—Ln) выходит на переднюю поверхность большой поясничной мышцы; n. cutaneus femoris lateralis (Ln—Lm) и n. femoralis появляются у латерального края большой поясничной мышцы, a n. obturatorius (Li—Liv) — у медиального ее края.

Забрюшинное пространство – это часть полости живота находящаяся между париетальным листком брюшины и стенкой брюшной полости.

Границы поясничной области:

верхняя – 12 ребро;

нижняя – крылья подвздошных костей;

наружная – вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта).

Границы забрюшинного пространства:

спереди – пристеночный листок серозной оболочки полостти брюшины с принадлежащими ей органами;

сзади – задняя стенка полости живота, частью которой является поясничная область.

Слои, образующие поясничную область, на поперечном срезе (сзади наперед):

1. кожа (плотная, малоподвижная, покрыта небольшим количеством волос);

2. подкожно-жировая клетчатка;

3. поверхностная фасция;

4. пояснично-ягодичная жировая подушка (находится только в нижнем отделе поясничной области);

5. собственная фасция;

6. поверхностный листок fascia toracolumbalis;

7. Мышцы поясничного отдела:

а. Медиальная группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим ее изнутри глубоким листком fascia toracolumbalis; кпереди от глубокого листка fascia toracolumbalis располагаются m. quadratus lumborum и m. psoas major;

б. Латеральная группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus – поверхностный слой мышц, m. obliquus abdominis internus, m. serratus posterior inferior – глубокий слой мышц. Позади всех мышц латеральной группы проходит апоневроз поперечной мышцы живота, который является продолжение глубокого листка fascia toracolumbalis;

8. fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и m. psoas major;

9. позадибрюшинная клетчатка - textus cellulosus retroperitonealis;

10. fascia retrorenalis;

11. паранефрон – распространяется на мочеточники – paraureterici и надпочечники;

12. fascia prerenalis;

13. paracolon - между fascia Toldti и fascia prerenalis;

14. фасция Тольдта – тонкая, позволяет при необходимости легко отсепоровать заднюю поверхность восходящей и нисходящей ободочной кишки от забрюшинной клетчатки.

Слабые места поясничной области:

1. Поясничный треугольник (треугольник Пети), образуется в месте расхождения краев широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Границы треугольника:

медиальная – широчайшая мышца спины;

латеральная – наружная косая мышца живота;

нижняя – подвздошная кость;

дно треугольника – внутренняя косая мышца живота.

Практическое значение треугольника заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко в этом месте выходят поясничные грыжи.

2. Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы:

верхняя – нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба);

нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота;

медиальная – латеральный край разгибателя спины;

дно – апоневроз поперечной мышцы живота;

В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв.

В забрюшинной клетчатке располагаются следующие органы: почки, мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники; а также крупные сосуды: аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии;

Почки располагаются в поясничной области, с боков от позвоночника на уровне XII грудного позвонка и I-II поясничных, причем левая достигает XI позвонка. Функция почки - регуляция гомеостаза организма. Почка окружена тремя оболочками: фиброзная капсула (плотно прилегает к паренхиме почки), паранефрон (клетчатка), наружная капсула почки (образована забрюшинной фасцией.

Аномалии развития почек и мочеточника.

1. Аплазия почек (агенезия) – врожденное отсутствие одной почки. Диагносцируется от атрофии почки с помощью хромоцистоскопии, УЗИ почек, радиоизотопного исследования, скенирования. Основной показатель Гетодов треугольник, который образован двумя мочеточниками и мочеиспускательным каналом; если есть только половина этого треугольника то это говорит об агенезии и следовательно нельзя удалять вторую почку.

2. Врожденная дистрофия – врожденное нахождение почки на уровне таза. Для диагносцирования от нефроптоза используют реновазографию – при птозе сосуды длинные, а при врожденной дистрофии – короткие.

3. Подковообразная почка – почки срастаются нижними полюсами. Подлежит операционному вмешательству, но если у почек общая лоханка или мочеточники, то в этом случае подковообразная почка не подлежит операции.

4. Врожденный поликистоз – почка содержит множество мелких кист, образующихся вследствие несрастания секреторного отдела нефрона с экскреторным. Вскоре после рождения развивается тяжелая почечная недостаточность и смертность составляет 70 %. Возможно операционное вмешательство – прокол и опорожнение кист с депрессией почки.

5. Врожденное расширение мочеточника – за счет нервно-мышечного недоразвития, в верхней части – мегалоуретер.

Аномалии развития сосудов забрюшинного пространства.

1. Врожденная аневризма почечной артерии. Развивается фибромускулярный стеноз, требуется оперативное вмешательство.

2. Аномалии вен, в виде окружающих аорту сплетений спереди и сзади, вариант впадения левой почечной вены в общую подвздошную или позадиаортальное расположение почечной вены.

Паранефральная блокада по Вишневскому.

1. почечная и печеночная колика;

2. динамическая кишечная непроходимость;

6. облитерирующий эндартериит (за счет блокады шокогенных зон);

1. Непереносимость новокаина;

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (из-за повышения давления в паранефроне сжимаются почечные артерии, что вызывает повышение АД).

Техника операции: в угол образованный 12 ребром и m. erector spinae вводят иглу, как только игла попадает в околопочечную клетчатку теряется сопротивление при ее введении и не будет обратного тока жидкости. Далее через иглу закачивают 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.

Операции на почках.

Оперативные доступы при операциях на органах забрюшинного пространства:

1) По Федорову - от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез идет наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и используется при колебательных травмах почки, органов брюшной полости и опущении почки. Недостатки: нельзя использовать при гнойных процессах, т.к. при дренировании гной попадает в брюшную полость; возможно пересечение межреберных нервов и сосудов, что приведет к гипотрофии мышц передней брюшной стенки.

2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m. erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-4 см выше передне-верхнейостиподвздошной кости и если необходимо обнажить мочеточники разрез продолжают вперед параллельно паховой связке. Достоинства: широта доступа, возможность работы на мочеточнике, внебрюшинный доступ, хорошие условия дренирования, сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов.

Обезболивание при операциях на забрюшинном пространстве: эндотрахеальный наркоз, паранефральная блокада, перидуральная анестезия. Выбор анестезии зависит от состояния пациента.

1. Нефрэктомия – удаление почки.

1) огнестрельные ранения с размозжением;

2) закрытые повреждения (разрывы с больим повреждением);

3) почечно-каменная болезнь с кальцификацией и пиелонефрозом;

5) туберкулез почки.

Противопоказания: отсутствие второй почки, подковообразная почка, хроническая почечная недостаточность второй почки III степени.

После выполнения разреза выделяют почку из жировой капсулы (сначала заднюю поверхность, затем нижний полюс, переднюю поверхность и в конце верхний полюс) и перевязывают и пересекают мочеточники: выделив мочеточник накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры и пересекают его между ними, культи мочеточника обрабатывают йодом. Далее приступают к пересечению сосудов: иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две кетгутовые лигатуры на растоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур, накладывают на оба сосуда ближе к воротам почки зажим Федорова и сосудистый зажим; каждый из сосудов пересекают между зажимами и если сосуды оказались завязанными надежно зажим удаляют, а затем отрезают концы лигатур и удаляют почку. После удаления можно наложить еще одну общую лигатуру или раздельные с прошиванием тканей.

2. Нефротомия.

Показания: фурункул почки или извлечение камней. Техника операции: делают разрез по Бергману-Израэлю, ассистент зажимает пальцами почечную ножку, выделяют почку из почечного ложа, вдоль латерального края почки рассекают почку на протяжении 1,5-2 см извлекают камень или иссекают фурункул,отпускаютножку и тут же накладывают несколько матрасных или узловых швом хромированной кетгутовой ниткой. Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже чем на 1 см. Почку укладывают на место и зашивают рану.

3. Нефростомия – наложение почечного свища.

Показания: пиелонефрит, карбункул почки. Техника операции: после обнажения почки, рассекают фиброзную капсулу, края которой подшивают узловыми швами к краям почки. На обнаженном участке рассекают паренхиму до лоханки и в отверстие вводят дренаж, который фиксируют кетгутовыми швами к фиброзной капсуле почки. Дренаж выводят через задний угол раны.

4. Пиелотомия – рассечение лоханки для извлечения камней (главным образом корраловидных).

Показания: мочевые камни, инородные тела расположенные в лоханке. Техника операции: разрезом по Бергману-Израэлю обнажают почку, выделяют почку из ложа и на заднюю стенку лоханки не прошивая ее насквозь накладывают две шелковые держалки, между которыми лоханку рассекают в сторону мочеточника и в сторону почки. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками лопаточками и извлекают карцангом из лоханки камень. Рану зашивают хромированным кетгутом на круглой игле и линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. Обязательно ставят дренаж, т.к. в первые дни после операции через шов будет просачиваться моча.

Список литературы.

1. Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск, 1995 г.

2. Янсон Роберт М. Хирургия. Что и зачем делает хирург: подробное описание 73 операций. Минск, 1998 г.

3. И.М. Матяшин, А.М. Глузман, Справочник хирургических операций. Киев, 1979 г.