Перльмуттер о а травма позвоночника и спинного мозга

Перльмуттер Ольга Александровна

В книге на основании многолетнего и целенаправленного изучения проблемы травмы позвоночника и спинного мозга, опыта лечения 397 больных на современном уровне представлены вопросы диагностики и хирургической тактики при этой сложнейшей травматической патологии. Изложены анатомические и патофизиологические сведения, необходимые для обоснования адекватных подходов к выбору метода лечения.

Описаны методики консервативного и хирургического пособий с дифференцированным подходом к показаниями к тому или иному оперативному доступу к патологическому очагу, методам стабилизации и фиксации позвоночника. Акцентировано внимание на лечении урологических и трофических расстройств. Руководство предназначено для врачей нейрохирургов, травматологов-ортопедов, интересные сведения в нем содержатся для невропатологов, урологов, физиотерапевтов, врачей скорой медицинской помощи.

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. Н. Новгород. — 2000. — 144 с.

Механизмы повреждений позвоночника. Стабильные и нестабильные повреждения

Стабильные и нестабильные повреждения

АО spinal fracture classification

Компрессионные повреждения — тип А

Дистракционные повреждения — тип В

Ротационные повреждения — тип С

Разрыв капсульно-связочного аппарата позвонка, самовправившийся вывих и разрыв межпозвонкового диска

Диагностика травмы спинного мозга и его корешков

Согрясение спинного мозга

Ушиб спинного мозга

Сдавление спинного мозга

Контрастная компьютерная томография (ККТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Перелом зубовидного отростка

Перелом тела аксиса

Вправление вывихов с помощью системы Halo

Одномоментное закрытое ручное вправление

Вправление вывиха способом Рише-Гютера

Хирургия позвоночно-спинномозговой травмы

I. Стабильные повреждения шейного отдела позвоночника

II. Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника

III. Повреждения грудных и поясничных позвонков

Заключение
Список основной литературы

Предисловие

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) встречается в 0,7 - 4,0 % случаев среди всех травматических повреждений и составляет 6,3% травм костей скелета.

Это один из сложнейших видов травматической патологии, и от того, насколько правильно оказана помощь пострадавшему на месте происшествия, как скоро и куда доставлен больной, во многом зависит вся последующая судьба этого человека. По данным C.N. Tator et al. (1993), госпитализация пострадавших в созданные спинальные центры позволила снизить процент больных с полными параличами с 65 до 46%, а летальность уменьшить с 20 до 9%. P.R. Meyer and T.V. Carle (1980) установили, что после создания центров помощи спинальным больным процент с исходом повреждений в параплегию уменьшился с 50 до 39. Однако, известно, что лечение больного с ПСМТ является чрезвычайно дорогостоящим, так, например, затраты на лечение одного больного в 1987 г в США составили от 50 до 90 тыс. долларов при нижней параплегии и от 170 до 250 тыс. долларов при тетраплегии.

В лечебные учреждения Нижегородской области ежегодно поступает 450 - 500 больных с травмой позвоночника, из них 70 — 90 имеют повреждения спинного мозга.

За период с 1986 по 1997 г.г. нами оперировано 397 больных с позвоночно-спинномозговой травмой в различные сроки травматической болезни спинного мозга, у 89(22,4%) из них были сочетанные повреждения. Травма позвоночника в шейном отделе отмечена у 38,6% больных, в грудном - у 12%, в грудо-поясничном - у 39,4%, на уровне поясничных позвонков - у 9% и на нескольких уровнях - у 1% больных. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга диагностирован у 30,8% больных, частичного - у 55,4% синдром нарушения проводимости по корешкам - у 13,8% оперированных. Декомпрессия спинного мозга и стабилизирующие операции на позвоночнике задним доступом выполнены в 16,2%, передним - в 59,4%, боковым - в 21,4%, последовательно передним и задним доступами в 3% наблюдений.

Среди причин, в результате которых происходит травма позвоночника и спинного мозга, превалируют дорожно-транспортные происшествия, затем падения с высоты, обвалы; летом резко возрастает количество пострадавших при нырянии; в последние годы участились огнестрельные переломы позвоночника с повреждением спинного мозга.

Основной причиной летальности или тяжелой пожизненной инвалидности является первичная тяжесть повреждения спинного мозга; возникающее у врача чувство безнадежности таких больных, преодолимо, если заниматься этой проблемой с достаточной глубиной, понимая и познавая ее.

Между тем, многолетняя практика по оказанию помощи больным с позвоночно-спинномозговой травмой убеждает нас в том, что далеко не все травматологи, невропатологи, да и нейрохирурги, в достаточной степени осведомлены о современных тактических подходах к пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозга, поэтому часты ошибки в решении, прежде всего, вопросов о показаниях к тому или иному виду лечения, о сроках операции, о доступе к патологическому очагу и т.д.

Разноречивые рекомендации в современной литературе, отсутствие общепринятых в нашей стране стандартов лечения этой сложной травматической патологии, безусловно, не способствуют четкости диагностических и тактических критериев.

Мы надеемся, что настоящее краткое руководство, составленное на основе анализа собственного опыта, а также последних литературных публикаций, в том числе материалов кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа — ведущего учреждения страны по позвоночно-спинномозговой патологии, в определенной степени пополнит знания практических врачей травматологов, невропатологов, нейрохирургов и других специалистов и будет способствовать улучшению исходов лечения тяжелого контингента больных.

Дата публикации (обновления): 07 августа 2019 г. 15:08

С чем обращаться?

Обращаться к нейрохирургу можно, как по направлению лечащего врача, когда в результате медицинских исследований, МРТ или компьютерной томографии, установлен диагноз, требующий решения вопроса о необходимости операции, так и в том случае, если у вас есть симптомы, могущие свидетельствовать о проблемах, требующих консультации нейрохирурга.

Жалобы, с которыми обращаются к нейрохирургу:

Тяжелые и длительные боли в спине, не проходящие при стандартном лечении
Паралич и расстройства чувствительности, болевые синдромы
Тяжелые и длительные головные боли и др.

Нейрохирургия занимается следующими вопросами:

Черепно-мозговая травма (переломы черепа, оболочечные и внутримозговые гематомы и т.д.)
Спинномозговая травма (переломы, подвывихи и вывихи позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.)
Онкологические заболевания головного и спинного мозга (доброкачественные и злокачественные опухоли головного, спинного мозга и корешков.)
Сосудистые заболевания центральной нервной системы (инсульты, аневризмы, АВМ, стенозы, артериовенозные соустья и т.д.)
Сосудистые аномалии и атеросклероз экстракраниальных сосудов (стенозы наружной и внутренней сонной артерий, петлеобразования и т.д.)
Дегенеративные заболевания позвоночника (остеохондрозы, грыжи дисков, спондилолистезы и т.д.)
Функциональные нарушения (эпилепсии, паркинсонизм и т.д., устойчивые к медикаментозным методам лечения)
Последствия и осложнения травм и заболеваний нервной системы (гидроцефалии, дефекты костей черепа и т.д.)

Для постановки диагноза нейрохирург руководствуется клинической картиной заболевания и инструментальными методами диагностики.

Основные клинические симптомы при нейрохирургических заболеваниях:

Головная боль
Изменение уровня сознания или бодрствования
Эпизоды утраты сознания
Мнестико-интеллектуальные нарушения
Парезы и расстройства чувствительности, болевые синдромы
Эпилептические припадки

Боли в спине Смотреть подробнее >>>

Перльмуттер Ольга Александровна - нейрохирург - вертебролог. Категория Высшая. Доктор Медицинских Наук. Заслуженный врач РФ. Стаж работы более 30 лет. г.Н.Новгород.
Является ведущим научным сотрудником отделения нейротравмы и позвоночно-спинномозговой патологии НИИ травматологии и ортопедии. Доцент кафедры нейрохирургии Нижегородской медицинской академии. Дважды лауреат премии Н.Новогорода за вклад в развитие Нижегородской спинальной нейрохирургии. Специалист больницы №39. Консультации по травмам и заболеваниям позвоночника, спинного мозга, позвоночно-спинномозговой патологии.

С 1996 года является постоянным участником учебных курсов ассоциации остеосинтеза (АОSpine). Перльмуттер О.А. первой в Нижнем Новгороде начала использовать современные фиксирующие имплантаты при оперативном лечении травм и заболеваний позвоночника, выполнять сложнейшие хирургические вмешательства при опухолях позвоночника и спинного мозга. Является разработчиком нового подхода к хирургическому лечению тяжелых форм спондилолистеза.
Свою практическую помощь пациентам Ольга Александровна активно совмещает с научной и педагогической деятельностью. В 1989 году она защитила кандидатскую диссертацию, а в 2000 году - докторскую диссертацию. С 2001 года является доцентом кафедры нейрохирургии Нижегородской медицинской академии постдипломного образования, с 2009 г - председатель комиссии по обучению нейрохирургии AOSpine -Russia (Chairpersons education neurosurgery). Ольга Александровна автор более 50 научных статей, восьми патентов РФ на изобретения, трех монографий. Под её руководством защищено четыре кандидатских диссертаций.

Консультирует по травмам и заболеваниям позвоночника, спинного мозга, позвоночно-спинномозговой патологии. Проводится консервативное лечение больных с различными нейрохирургическими заболеваниями. Решается вопрос о необходимости оперативного лечения и возможности госпитализации в нейрохирургическое отделение больницы. Консультация будет более информативной, если Вы уже проходили дополнительные методы исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга, МРТ позвоночника) или компьютерная томография, рентген.

Позвоночно-спинномозговая травма относится к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата и ЦНС. Осложненное повреждение позвоночника влечет за собой развитие травматической болезни спинного мозга (СМ) со сложным комплексом структурных и функциональных нарушений, которые отражаются практически на всех проявлениях жизнедеятельности организма (9).
Несмотря на увеличение продолжительности жизни пострадавших и значительные успехи в лечении травм СМ, достигнутые в последнее время в специализированных спинальных нейротравматологических и реабилитационных центрах, летальность при осложненной травме позвоночника продолжает оставаться высокой, а в случаях выживания стойкий неврологический дефицит является причиной тяжелой инвалидизации большинства больных. Особенно неблагоприятно протекают повреждения шейного отдела позвоночника, число которых за последние десятилетия резко возросло, а летальность при данной локализации травмы достигает 60-70% (1,3). Осложненная травма шейного отдела позвоночника, полученная при нырянии в воду - один из самых тяжелых видов травматизма (4,8,17), частота которого неуклонно нарастает (14). В различных регионах спинальное повреждение при нырянии составляет от 2,3% (Южная Африка) до 21% (Республика Польша) от всех травм СМ (11, 16).
Материал и методы. Настоящее сообщение основано на анализе клинических и морфологических данных при осложненной травме шейного отдела позвоночника в 17 наблюдениях, закончившихся летальным исходом в сроки от 2 суток до 7 лет 10 месяцев после травмы. Все пострадавшие были лицами мужского пола в возрасте от 20 до 46 лет.
Объектом гистологического изучения служили серийные посегментные поперечные срезы СМ на всем протяжении, которые окрашивались при помощи стандартных и нейроморфологических методик. Аксональный перерыв отмечался микроскопически в виде поперечного разрушения осевых цилиндров.
Результаты и обсуждение. Осложненная травма шейного отдела позвоночника при нырянии встречалась, по нашим данным, в 27,0% всех наблюдений с травмой позвоночника указанной локализации с летальным исходом. Средний возраст составил 29,1 ± 1,7 года, что не противоречит данным литературы (3,12,13,15).
Определяется четкая зависимость между количеством пострадавших и временем года: 15 человек (88,2%) получили травму в летние месяцы. Только у одного пострадавшего повреждение наступило в специально оборудованном водоеме (бассейне). В остальных случаях травма обычно возникала при нырянии в неприспособленных, незнакомых и запрещенных местах, а также при недисциплинированности и недостаточной осторожности пострадавших, 9 (52,9%) из которых находились в состоянии алкогольного опьянения. Наличие алкогольного опьянения различной степени выраженности существенным образом снижает точность движений, нарушает восприятие и оценку расстояния, глубины и высоты при купании и нырянии (11,15). Как правило, травма возникает в темное время суток, при отсутствии навыков ныряния (4).
Клиническая картина характеризовалась симптомами повреждения позвоночника и неврологическими проявлениями травмы СМ. Клинико-морфо-биомеханическая характеристика наблюдений представлена в таблице.
В структуре травм преобладали изолированные повреждения шейных позвонков: С5 - в 9, С 4 - в 3, С6 – в 3 наблюдениях. Множественные травмы шейных позвонков отмечались в 2 случаях: повреждались одновременно С5 и С6, С6 и С7 –позвонки.
Все повреждения, по данным рентгенологического и компьютерно-томографического методов исследования, были разделены на переломы (12 наблюдений) и вывихи (5). Переломы тела позвонка в 9 случаях были оскольчатыми, в 2 – компрессионными, в одном наблюдении отмечался перелом заднего полукольца. В механогенезе травмы (2,7) преобладали осевая нагрузка (вертикальное нагружение) и флексия. Степень повреждения СМ прижизненно диагностировалась на основании комплексного

Клинико-морфо-биомеханическая характеристика наблюдений

Позвоночно-спинномозговая травма — травма, в результате которой были нарушены функции и анатомическая целостность позвоночного столба и/или спинного мозга и/или его магистральных сосудов и/или корешков спинномозговых нервов. Клинические проявления зависят от уровня и степени тяжести повреждения; они могут варьировать от преходящих парезов и расстройств чувствительности до параличей, нарушения движения, расстройства функций тазовых органов, глотания, дыхания и т. д. В диагностике травм позвоночника и спинного мозга используются спондилография, миелография, МРТ, КТ, люмбальная пункция. Лечение позвоночно-спинномозговой травмы может включать репозицию, иммобилизацию, фиксацию позвонков, декомпрессию мозга с последующей восстановительной терапией.

Классификация спинно-мозговых травм
Классификация повреждений спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала
Диагностика и клиническая картина
Лечение позвоночно-спинномозговой травмы
Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме
Цены на лечение

Общие сведения

Позвоночно-спинномозговая травма – нарушение анатомо-физиологических взаимоотношений позвоночного столба и структур позвоночного канала (оболочек, вещества, сосудов спинного мозга, спинномозговых нервов), приводящее к частичной или полной утрате соответствующих функций. В различных странах частота позвоночно-спинномозговая травм варьирует от 30 до 50 случаев на 1 млн. населения. Среди пострадавших преобладают мужчины молодого трудоспособного возраста (20—39 лет), что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы. Организацией и оказания своевременной специализированной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой занимается нейрохирургия, неврология и травматология.

Причинами повреждений позвоночника и спинного мозга при позвоночно-спинномозговой травме могут быть как прямые травматические воздействия на позвоночник, так и опосредованная его травма при падении с высоты, при дорожно-транспортных происшествиях, насильственном сгибании при завалах и т. д.

Классификация спинно-мозговых травм

Позвоночно-спинномозговые травмы разделяют на изолированные, сочетанные (в сочетании с механическим повреждением других органов и тканей) и комбинированные (в комбинации повреждения с термическими, радиационными, токсическими и другими факторами). По характеру повреждения позвоночно-спинномозговые травмы разделяют следующим образом:

закрытые (без повреждения паравертебральных тканей);
открытые, не проникающие в позвоночный канал;
открытые, проникающие в позвоночный канал — сквозные (поражение позвоночного канала навылет) и слепые (ранящий предмет остается в позвоночном канале) и касательные.

Открытые травмы позвоночника могут быть огнестрельными (осколочные, пулевые) или неогнестрельными (резаные, рубленые, колотые и др.).

Повреждения позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме подразделяют на следующие нозологические формы: ушиб позвоночника, частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента, самовправившийся вывих позвонка, разрыв межпозвоночного диска, частичные и полные вывихи позвонков, переломы позвонков, переломовывихи (сочетание смещение позвонков с переломом их структур).

Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвоночных дисков называют множественными повреждениями позвоночного столба; повреждения двух и более несмежных позвонков и/или межпозвоночных дисков — многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на нескольких уровнях называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

Важно учитывать, что нестабильные повреждения могут возникать даже без переломов позвонков: при разрыве капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента и межпозвонкового диска, при самовправившихся вывихах позвонков.

Классификация повреждений спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала

Для определения лечебной тактики при позвоночно-спинномозговой травме большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Некоторые виды травм спинного мозга (сотрясение и ушиб) лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков, гематомиелия) — оперативно. Различают следующие виды поражений.

Диагностика и клиническая картина

Диагностический алгоритм при позвоночно-спинномозговой травме включает следующие этапы: опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставивших больших в стационар, с уточнением жалоб и их динамики; осмотр и пальпацию; неврологическое обследование; инструментальные методы исследования. К последним относятся: спондилография, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ и/или МРТ головного мозга, миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография.

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств; расспросить о том, какие положения или движения облегчают или усиливают боль в позвоночнике; поинтересоваться, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы. Развитие неврологических расстройств сразу после травмы свидетельствует об ушибе спинного мозга. Он может быть изолированным или сочетаться с компрессией мозга. В случае появления и нарастания неврологических расстройств (что можно выявить только в отсутствие спинального шока, характерного для ушиба мозга) следует предполагать раннюю или позднюю компрессию спинного мозга и его корешков гематомой или вторично сместившимися в позвоночный канал поврежденными костно-хрящевыми структурами.

При беседе с пациентом необходимо выяснить все жалобы, чтобы исключить повреждения других органов и систем. Если пациент не помнит обстоятельств происшествия, необходимо исключить черепно-мозговую травму. При нарушениях чувствительности может отсутствовать боль ниже области повреждения мозга, поэтому все отделы позвоночника подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования и алгоритм целенаправленного лечения других органов и тканей. Так, при наличии кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить прелом ребер, разрыв легкого, гемоторакс и пневмоторакс. Деформация позвоночника в грудопоясничном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением почек, селезенки, печени и других внутренних органов.

При осмотре пациента с позвоночно-спинномозговой травмой определяют отсутствие или слабость в конечностях, тип дыхания, участие межреберных мышц в дыхательных движениях, напряжение брюшной стенки. Так, диафрагмальный тип дыхания в сочетании с тетраплегией свидетельствуют о травме шейного отдела спинного мозга ниже IV сегмента. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить локализацию боли, крепитацию отломков, деформацию линии остистых отростков или увеличение расстоянии между ними. Запрещено определять патологическую подвижность позвонков методом пальпации, так как это может привести к дополнительным повреждениям не только нервной ткани, но также сосудов и других тканей и органов.

Цель проведения инструментальных методов обследования при позвоночно-спинномозговой травме — максимально быстро отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, подлежащих консервативному лечению. Спинальный шок (арефлексия и атония парализованных мышц) в остром периоде травмы, а также невозможность самостоятельного опорожнения тазовых органов — показания к активному использованию инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики. Раннее их использование позволяет не только распознать сдавление спинного мозга, но также определить локализацию, характер, причину компрессии и особенности повреждения позвоночника. Диагностический алгоритм инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы следующий.

Спондилография в передней и боковой проекциях.
Спондилография в косой проекции (для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвоночных отверстий) и через открытый рот (для диагностики атлантоаксиальных сегментов).
КТ.
Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.
Миелография восходящая и снисходящая.
КТ-миелография.
ССВП.
Вертебральная ангиография.

Решение диагностических задач при позвоночно-спинномозговой травме не всегда требует проведения всех вышеперечисленных методов диагностики. На основании результатов инструментальных методов исследования и сопоставления их с клиническими признаками диагностируют сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов, при которых показано хирургическое лечение.

При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используют шкалу ASIA/ISCSCI — Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. Данная унифицированная шкала позволяет количественно оценить функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторной активности в аногенитальной зоне.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы

Необходима иммобилизация позвоночника, осторожная и быстрая транспортировка пациента с позвоночно-спинномозговой травмой в ближайший многопрофильный стационар, в котором есть специалисты и возможности для лечения спинальных больных, либо (предпочтительнее) в специализированное нейрохирургическое отделение. Пациенту в бессознательном состоянии на месте, где он обнаружен после ДТП, падения с высоты, избиения и иных инцидентов, результатом которых может стать позвоночно-спинномозговая травма, необходимо произвести иммобилизацию позвоночника. Такого пациента следует расценивать как больного с повреждением позвоночника, пока не будет доказано обратное.

Показания к экстренному хирургическому вмешательству при позвоночно-спинномозговой травме:

Противопоказания к хирургическому лечению позвоночно-спинномозговой травмы:

травматический или геморрагический шок с нестабильной гемодинамикой;
сопутствующие повреждения внутренних органов (внутреннее кровотечение, опасность развития перитонита, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности);
тяжелая черепно-мозговая травма с нарушениями уровня сознания по шкале Глазго менее 9 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому;
тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (менее 85 г/л), сердечно-сосудистой, печеночной и/или почечной недостаточности;
жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, нефиксированные переломы конечностей.

Хирургическое лечение сдавления спинного мозга необходимо проводить в оптимально короткие сроки, так как на первые 6-8 часов приходится 70% всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению нужно устранять активно и максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. Базовая терапия включает в себя регуляцию функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга; профилактику инфекционных осложнений, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функций тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже четырех раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение ангиопротекторов, антигипоксантов и цитопротекторов.

При атлантоокципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом краниоцервикальной тракции или одномоментное закрытое вправление рычаговым способом Рише-Гютера. После устранения атлантоокципитальной дислокации используют иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой, головодержателем. В случаях осложненных вывихов шейных позвонков в первые 4-6 часов (до развития отека мозга) показано одномоментное закрытое вправление вывиха по методу Рише-Гютера с последующей внешней фиксацией в течение двух месяцев. Если после позвоночно-спинномозговой травмы прошло более 6 часов и у пациента выявлен синдром полного нарушения рефлекторной деятельности мозга, показано открытое вправление вывиха задним доступом в сочетании с задним или передним спондилодезом.

При оскольчатых переломах тел шейных позвонков и их компрессионных переломах с углообразной деформации более 11 градусов показана передняя декомпрессия мозга путем удаления тел сломанных позвонков с замещением их костным трансплантатом, кейджем с костной крошкой или пористым титано-никелевым имплантатом в сочетании с титановой пластиной или без нее. При повреждении более двух соседних позвонков показана передняя или задняя стабилизация. При сдавлении спинного мозга сзади фрагментами сломанной дуги позвонка показана задняя декомпрессия. Если повреждение позвоночного сегмента нестабильное, декомпрессию сочетают с задним спондилодезом, предпочтительно транспедикулярной конструкцией.

Стабильные компрессионные переломы тел грудных позвонков типа A1 и А2 с кифотической деформацией более 25 градусов, приводящие к переднему сдавлению спинного мозга по типу его распластывания и натяжения на клинке, лечат одномоментной закрытой (бескровной) реклинацией в первые 4-6 часов после травмы или открытой реклинацией и декомпрессией мозга с междужковым спондилодезом стяжками либо иными конструкциями. Переломовывихи грудных позвонков в остром периоде легко репонировать и реклинировать, поэтому используют задний доступ в позвоночный канал для декомпрессии мозга. После ламинэктомии, наружной и внутренней декомпрессии мозга, локальной гипотермии производят транспедикулярный спондилодез, позволяющий дополнительно репонировать и реклинировать позвоночник.

Учитывая большие резервные пространства поясничного отдела позвоночного канала, декомпрессию корешков конского хвоста выполняют из заднего доступа. После удаления компрессирующих субстратов, репозиции и реклинации позвонков проводят транспедикулярный спондилодез и дополнительную коррекцию позвоночного столба. Через две-три недели можно выполнить передний спондилодез аутокостью, кейджем или пористым имплантатом.

При грубой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел поясничных позвонков можно использовать переднебоковой забрюшинный доступ для реконструкции передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом (с фиксирующей пластиной или без нее), пористым титано-никелевым имплантатом или кейджем с костной крошкой.

В период реабилитации после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы лечением пациента занимаются неврологи, вертебрологи и реабилитологи. Для восстановления двигательной активности применяют ЛФК и механотерапию. Наиболее эффективно сочетание лечебной физкультуры с методами физиотерапии: рефлексотерапия, массаж, электронейростимуляция, электрофорез и другие.

Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Около 37% пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой погибают на догоспитальном этапе, около 13% — в стационаре. Послеоперационная летальность при изолированных сдавлениях спинного мозга составляет 4-5%, при сочетании сдавления мозга с его ушибом — от 15 до 70% (в зависимости от степени сложности и характера травмы, качества медицинской помощи и иных факторов). Благоприятный исход с полным выздоровлением пострадавшего при колотых и резаных ранениях спинного мозга был зафиксирован в 8-20% случаев, при огнестрельных ранениях спинного мозга — в 2-3%. Осложнения, возникающие при лечении позвоночно-спинномозговой травмы, отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу.

Комплексная диагностика и ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции способствуют уменьшению осложнений и послеоперационной летальности, улучшению функционального исхода. Имплантируемые в позвоночник современные системы фиксации позволяют проводить раннюю активизацию пациентов, что помогает предотвратить появление пролежней и других нежелательными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Читайте также: