Патологические переломы позвоночника при миеломной болезни

Миеломная болезнь, также называемая множественной миеломой (ММ), генерализованной плазмоцитомой или болезнью Рустицкого-Калера, – это злокачественная моноклональная пролиферация плазматических клеток, относящихся к B-клеточным лимфоидным опухолям низкой степени злокачественности. ММ – самая частая опухоль из группы Ig-секретирующих лимфом, она составляет 10–15% опухолей системы крови (гематологических опухолей) человека и приблизительно 1 % из всех злокачественных опухолей. Каждый год у 3 - 5 человек из 100 000 развивается ММ. Пик заболеваемости приходится на шестую декаду жизни (максимум заболеваемости приходится на возраст 50–70 лет). Хотя миелома относительно редкое заболевание, смертность из-за нее сохраняется на высоком уровне - 18% от всех гематологических опухолей; пятилетняя выживаемость составляет 28 %.

Диагноз ММ всегда основывается на двух критериях: 1) наличие моноклонального белка в крови и/или моче; 2) увеличение количества плазматических клеток в костном мозге более 15%. Эти показатели являются достоверным подтверждением болезни, однако при первичном обращении больных на первое место выходит ряд клинических признаков. Главный из них – это поражение костей. Наиболее часто мишенью ММ становится позвоночник. Наиболее часто поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника, реже – шейный отдел и крестец.

Основными синдромами поражения позвоночника при ММ являются костные деструкции и/или наличие остеопороза (как было указано выше, проявляющиеся болями в различных отделах позвоночника). Обычно при ММ поражаются тела позвонков, но также довольно часто в патологический процесс вовлекаются дужки, поперечные и остистые отростки, эпидуральное пространство позвоночника, что, в свою очередь, приводит к компрессии спинного мозга (КСМ) и его корешков (проявляющейся болью, а также неврологической корешковой и/или спинальной симптоматикой). Компрессия спинного мозга также может быть обусловлена мягкотканной эпидуральной миеломой, которая не связана с опухолью в позвонках. По данным мировой медицинской литературы, КСМ развивается у 10–20 % пациентов с миеломой. Компрессионные переломы выявляются у 55–70 % пациентов и сопровождаются клинической симптоматикой в 34–64 % случаев. Особенно важно раннее распознавание и лечение КСМ и (или) корешков.

Для своевременной постановки диагноза чрезвычайно важно раннее выявление этих изменений, и ведущую роль при этом играют лучевые методы исследования. Для оценки состояния позвоночника и степени его поражения миеломным процессом применяются следующие методы лучевой диагностики: традиционная рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография МРТ) и остеосцинтиграфия. Это позволяет выбрать соответствующее лечение, оценить динамику течения болезни, а также уменьшить число осложнений и тем самым улучшить качество жизни больных.

Рентгенологическая картина миеломного поражения позвоночника в подавляющем большинстве случаев выражается диффузно-очаговой формой ММ - наличие диффузного разрежения костной ткани и очагов деструкции различной, чаще округлой, формы, с четким контуром, размерами в среднем от 1 до 15 мм, не сливающихся между собой. Диффузная форма проявляется наличием разрежения костной ткани – остеопороза без присутствия очаговых деструкций. Данный остеопороз может носить характер мелкозернистого, а иногда может быть грубозернистым или пятнистым. У большинства больных на фоне остеопороза и остеодеструктивного процесса выявляются патологические компрессионные переломы тел позвонков (уменьшение высоты тела позвонка, клиновидная деформация, разрушение замыкательных пластинок), а также разрушение их дужек. Наличие очагов деструкции без явления остеопороза отмечалось при множественно-очаговой форме ММ. В случаях солитарной плазмоцитомы, локализованной в области тела позвонка, главным признаком является достаточно крупный единичный костный дефект, с четкими, хорошо отграниченными контурами. Однако, при широкой доступности, традиционная рентгенография недостаточно информативна для выявления ранних проявлений ММ.

При проведении рентгеновской КТ выявляется более детальная картина миеломных деструкций, уточняется объем поражения и размеры миеломных очагов. В литературе встречаются данные о том, что у пациентов с солитарной или бессимптомной миеломой, а также с моноклональными иммуноглобулинопатиями неизвестного происхождения, рентгеновская КТ может визуализировать дополнительные литические поражения, не выявленные при рентгенографии. В ходе исследований КТ позволяет более детально изучить контуры и размер деструктивных изменений, их структуру, а также картину диффузной рарефикации костей при ММ. Однако КТ имеет определенные ограничения в объеме исследования в связи с достаточно высокой лучевой нагрузкой.

Большие диагностические возможности при исследовании позвоночника у больных ММ имеет МРТ. При миеломный очаг визуализируется как округлый участок сниженного сигнала на фоне соседней непораженной костной ткани на Т1-взвешенных томограммах; на Т2-взвешенных томограммах и в режиме STIR (режим подавления сигнала жировой ткани) он характеризуется сигналом повышенной интенсивности. При диффузной форме ММ выявляется равномерное, без очагов, понижение сигнала на Т1-взвешенном изображении от всех пораженных костей и равномерный, слегка неоднородный повышенный сигнал на Т2- взвешенном изображении. Основным преимуществом МРТ перед рентгеновской КТ является более детальное выявление проксимального, дистального, а также внутрикостного распространения опухоли и ее взаимоотношений с сосудисто-нервным пучком. Однако стоит отметить, что МРТ уступает компьютерной томографии в возможности оценки самой костной ткани.

В большинстве случаев основным методом лечения поражения позвоночника и спинного мозга при ММ являются лучевая терапия и химиотерапия. Однако иногда хирургическое вмешательство является методом выбора, способным предотвратить усугубление неврологических расстройств, купировать болевой синдром и обеспечить стабилизацию пораженного уровня позвоночника. Для принятия решения о тактике лечения больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга (МППСМ) необходимо комплексное обследование, включающее спондилографию в двух проекциях, КТ, МРТ пораженного отдела позвоночника. При неверифицированной гистологической структуре опухоли позвонка показано выполнение перкутанной биопсии. При подозрении на миеломную болезнь необходимо проведение специфических лабораторных исследований: общее исследование крови, исследование белка и белковых фракций, иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи,цитологическое исследование. Выявление сдавления спинного мозга и (или) его корешков, при установленном диагнозе солитарной миеломы либо ММ, обосновывает показания к началу лечения с локального облучения и химиотерапии. Абсолютным показанием к хирургическому вмешательству при МППСМ является неэффективность предшествующей лучевой терапии и химиотерапии (прогрессирующее ухудшение неврологических функций и некупируемый болевой синдром). Основные показания для перкутанной вертебропластики при миеломном поражении позвоночника – некупируемый болевой синдром и риск патологического перелома. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству следует считать плегию в конечностях более 24 ч, множественные объемные экстрадуральные образования. Методом выбора в данных случаях является лучевая терапия и полихимиотерапия. Противопоказаниями к выполнению перкутанной вертебропластики у больных с миеломным поражением позвоночника являются грубый остеодеструктивный процесс с деструкцией задней стенки тела позвонка, вертебральный коллапс, значительная эпидуральная компрессия, диффузная, нелокализованная боль, наличие корешковых болей, проявление локальной или генерализованной инфекции, некорригируемая коагулопатия.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Назарова М. В., Бейн Б. Н., Конопаткин М. А.

М.В. Назарова1, Б.Н. Бейн1, М.А. Конопаткин2

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНОЧНИКА В ДЕБЮТЕ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ

'Кировская государственная медицинская академия Кировская областная клиническая больница

M.V. Nazarovai, B.N. Beini, M.A. Konopatkitf PATHOLOGICAL SPINE FRACTURE IN ONSENT OF ERYTHROID MYELOMA

'Kirov state medical academy 2Kirov regional teaching hospital

Патологический перелом - следствие многих пато логических процессов в костной ткани. При локализации его в позвоночнике нередко возникает не только местная боль, но и вертебро-миелопатический конфликт. На при мере наблюдения патологического перелома позвоночника, выступающего первым симптомом болезни, рассматрива ется сложность распознавания миеломной природы забо левания. Для лечения патологического перелома позвонка проведена реконструкция позвоночно-двигательного сег мента и костно-спинальная декомпрессия. Для жизненного прогноза больной показано системное лечение миеломной болезни.

Ключевые слова: миеломная болезнь, позвоночник, патологический перелом, комплексное лечение.

Pathological fracture - a consequence of many patho logical processes in the bone tissue. At its localization in the vertebra often not only the pain, but also vertebro-myelopathic conflict is determined. At the example of the observation mielo- ma granuloma in vertebra, as the first symptom of the myeloma disease, is considered the difficulty of disease nature recogni tion. For pathological fracture treatment a vertebra reconstruc tion of vertebral-engine segments and a decompression of the spinal canal were made. For the life prognosis of the sick it is indicated to pass mieloma disease systemic treatment.

Key words: myelomas in spine vertebra, pathological fracture, complex therapy.

В связи с постарением населения Земли участи лись случаи патологических переломов позвоночни ка, обусловленные снижением прочности структуры позвонка при различной патологии [1-2, 5]. Различают системные поражения, охватывающие широкий круг органов и тканей в патологический процесс, - это рак с метастазами и паранеопластическими реак циями, остеопороз с нарушением цикла остеолизиса и остеорегенерации костного скелета, дисгормональ- ные спондилопатии и миеломатоз, а также локальные поражения позвонков при гемангиомах и опухолях позвоночника, остеохондрозе, спондилитах и позво-ночно-спинальных травмах [1]. Конечным итогом поражений позвонков является патологический пере лом, возникающий спонтанно или при незначитель ной нагрузке. Во многих случаях сминание позвонка имеет сходные проявления, однако ведущее значение для больного имеет лечение и профилактика про- грессирования базисного процесса как причины па тологических переломов. С этой целью существен ное значение приобретает своевременная и точная диагностика причины патологического перелома. На практике, однако, неуточнение этиологии патологи ческого перелома составляет до трети от всех случаев [1, 2, 3].

Сравнительно редкой формой поражения по звонков является миеломная болезнь, относящаяся к парапротеиновым лейкозам [3, 4]. Это обусловлено полиморфной картиной заболевания, обращением пациентов к разным специалистам, однако характер но образованием в костях специфических плазмоци-тарных гранулём с активизацией остеокластов. Пред ставляет интерес клинический пример распознава ния и лечения патологического перелома миеломного происхождения на современном уровне. Приводим наше наблюдение.

Больная Г., 45 лет, начальник отдела образова ния района, поступила в нейрохирургическое отде ление Кировской областной клинической больницы в плановом порядке из-за стойких локальных болей ноющего характера в шейно-грудном отделе позво ночника.

В дальнейшем боли приобрели стойкий харак тер, держались в покое; усиливались ночью, а также при наклонах и поворотах головы. Боли иррадииро- вали в левую подмышечную впадину и левое пле чо. Отмечала тянущие боли в левой руке. В связи с прогрессированием болевого синдрома обратилась к мануальному терапевту. На 3-м сеансе во время си ловых манипуляций «услышала хруст в шее; одно временно почувствовала острую боль в шейном от деле позвоночника. На рентгенограмме определялся компрессионный перелом !Ы-позвонка. После кон сультации нейрохирурга поступила в нейрохирурги ческую клинику.

Общее состояние удовлетворительное, больная активна, сознание ясное. АД= 120/80 мм рт. ст., пульс = 72 уд/мин, ритмичный; частота дыхания 16 в мин.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

В неврологическом статусе - головной боли, ме- нингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов патологии не выявлено. Тонус и сила мышц сохранены. Гипестезия справа с уровня ключицы.

Сухожильные рефлексы оживлены во всех конечно стях, с расширением рефлексогенных зон, с лёгким акцентом слева. В позе Ромберга устойчива, коорди-

наторные пробы выполняет чётко. Местно определя ется пальпаторная болезненность остистого отростка и паравертебральных мышц на уровне C6-Th1.

Общий анализ крови: эритроциты 3,98 х 1012 /л; гемоглобин 116 г/л; лейкоциты 12х109/л; СОЭ 20 мм/ч. Креатинин крови 109,2 мкмол/л; билирубин об щий 8,1 мкмол/л; глюкоза 5,63 ммол/л. Протромбино- вый индекс 95%. Реакция Вассермана отрицательная. Общий анализ мочи: удельный вес 1010, прозрачная; реакция рН 6,5; белок 0,3 г/л; лейкоциты 1-4 в поле зрения.

ЭКГ - синусовая тахикардия 92 в мин; элек трическая ось сердца расположена горизонтально. УЗИ почек -нефроптоз справа. УЗИ щитовидной железы - диффузно-узловые изменения щитовидной железы.

На МРТ подтверждён диагноз компрессионного перелома ТЫ-позвонка, с равномерным расплющи ванием тела позвонка и частичным вдавлением его в позвоночный канал. Компрессия спинного мозга (рис. 1). ка, устранить стеноз позвоночного канала и воздей ствие на нервные структуры (корешок, спинной мозг) и заместить сломанный позвонок металлотрансплан- татом.

Рис. 2. Гусева - после операции резекции сломанного №1 позвонка, с заменой его кейджем (вставкой) и фиксацией пластиной (см. сплошная стрелка - трансплантат вместо сломанного позвонка; пунктирная стрелка -фиксация трансплантата передней пластиной с помощью винтов).

и поперечной компрессией спинного мозга.

В связи с изолированным патологическим пере ломом позвонка возникло подозрение на метастаз злокачественной опухоли в позвоночник. Больной проведено ультразвуковое обследование внутренних органов, гинеколога, хирурга, эндокринолога. Онко логической патологии не выявлено. Решено провести реконструкцию повреждённого уровня позвоночни-

Гистологический анализ биоптата: в препарате плазмоцитома (солитарная миелома) с инфильтратив- ным ростом. Среди опухолевых клеток и комплексов обнаруживаются фрагменты губчатой кости и хряща.

Больная консультирована гематологом. Уста новлено базовое заболевание - «миеломная болезнь, с образованием солитарной миеломы в грудном по

Рентгенография черепа в 2-х проекциях - не ис ключает множественные миеломные очаги в костях черепа.

Электрофорез белков сыворотки крови: аль бумины = 61,8; а^глобулины 4,3 г/дл; а2-глобулины 9,9 г/дл; р-глобулины 9,2 г/дл; у-глобулины 14,8 г/дл; альб/глоб. индекс = 1,18.

Общий анализ мочи: удельный вес 1015, мут ная; реакция рН = 5,0, белок = 10,5 г/л; лейкоциты 1-4 п/зр; эпителий плоский 2+.

Для клиницистов очевидна сложность диагно стики миеломной этиологии патологического пере лома. Из литературы известно, что плазмоцитомы возникают преимущественно у лиц старшего и по жилого возраста, сопровождаются ускорением СОЭ, анемией, В-иммунодефицитом, парапротеинемией [2, 5]. Встречаемость миеломной болезни в практике достаточно редкая, к тому же миелома может дебюти ровать рядом клинических вариантов и один из них - позвоночный синдром. Это ещё раз подчёркивает эксклюзивность описанной патологии.

Прогрессирующий характер бластоматоза тре бует назначения действенной терапии различных протоколов комбинированной химиотерапии, мега- дозного угнетения костного мозга с замещением его донорским; дополнительное назначение во время ремиссии иммуномодуляции. В случаях компрессии головного или спинного мозга или при невыносимых болях в поражённых костях показано проведение хи рургического удаления гранулёмы с реконструкцией позвоночника или черепной коробки.

В тех случаях, когда лизированный позвонок ещё сохраняет свою трапециевидную форму и высо ту, используют введение в него цемента-мономера с целью замурования клеток миеломы и термического их разрушения за счёт выделяющейся при полиме ризации цемента энергии с разогреванием до 70оС. Одновременно гибнут ноцицепторы, генерирующие местные интенсивные боли. Введение цемента в по ражённый позвонок повышает прочность последне го, что предупреждает дальнейшее разрушение.

В приводимом случае хирургическое лечение имело другую направленность из-за произошедшего сминания позвонка (см. рис. 1) и сдавления спинного мозга в позвоночном канале. Предпринято удаление разрушенного позвонка с находящейся плазмоцито- мой и восстановление непрерывности позвоночной цепи металлической вставкой - кейджем - между по звонками (см. рис. 2).

1.Внутренние болезни. В 2-х томах (ред. А.И. Мар тынов, Н.А. Мухина). - М.: Геотар-мед, 2001.

2.Патологическая анатомия (ред. В.В. Серов и М.А. Пальцев). - М.: Медицина, 2003.

3.Clickman M.H., Ciechanover A. The ubiquitin - pro- teasome proteolytic pathway: destruction for the sake of con struction // Physiol. Rev. 2002. 82 (2): P. 373-380.

4.Munchi Plasma cell disorders: an historical perspec tive // Hematology Amer. Soc. 2008. P. 297-305.

5.Raab M.S., Podar K., Breitreuz I. Multiple myeloma // Lancet. 2009. Vol. 304. P. 324-339.

Сведения об авторах

Назарова М.В. - аспирант кафедры невроло гии, нейрохирургии;

Бейн Б.Н. - зав. кафедрой неврологии, нейро хирургии КГМА, профессор, тел.: 67-92-37; Конопаткин м.а. - зав. нейрохирургическим отделением КОКБ, главный нейрохирург области, канд. мед. наук.

Миелома позвоночника – это не совсем верный термин. Есть такое заболевание, которое называется миеломная болезнь. Она развивается в результате злокачественного перерождения предшественников лимфоцитов. В результате образуется клон злокачественных клеток, который постепенно распространяется по всему организму, поражая костный мозг и внутренние органы.

• Причины заболевания
• Механизм прогрессирования заболевания
• Ранние признаки миеломы позвоночника
• Диагностика
• Лечение
• Дает ли миелома позвоночника метастазы?
• Прогноз выживаемости
• Осложнения
• Ремиссия

Поражение позвоночника при миеломе может быть представлено двумя вариантами:

• Единичный очаг остеодеструкции. В этом случае речь идет о солитарной плазмоцитоме.
• Множественные очаги остеодеструкции. Картина соответствует множественной миеломе.

Ряд авторов считает солитарную плазмоцитому ранней стадией развития множественной миеломы, поскольку у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму даже на фоне, казалось бы, радикального излечения.

Поражение костей при миеломе – это неизбежный процесс, который на поздних стадиях заболевания сопровождает каждого больного. При этом отмечаются следующие признаки:

• Остеолизис — расплавление костной ткани.
• Остеопороз — снижение плотности костной ткани.
• На фоне остеолизиса и остеопороза неизбежно возникают патологические переломы — нарушение целостности кости без воздействия выраженного травмирующего фактора.
• Гиперкальциемия — увеличение содержания ионов кальция в крови за счет его выхода из костной ткани.

Причины заболевания

Миелома развивается из-за злокачественного перерождения В-лимфоцитов, точнее их предшественников. Что вызывает эти мутации, не ясно, но есть некоторые закономерности, на фоне которых вероятность развития заболевания увеличивается по сравнению с общей популяцией людей. Эти закономерности называют факторами риска. Для миеломы это:

• Возраст старше 40 лет.
• Мужской пол.
• Негроидная раса.
• Наличие иммунодефицитных состояний, причем как врожденных, так и приобретенных: ВИЧ, лечение цитостатиками, необходимость приема иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов и др.
• Наличие миеломы у близких родственников.
• Воздействие радиации, в том числе и лучевая терапия при лечении онкологии.
• Моноклональная гаммапатия.

Механизм прогрессирования заболевания

Механизмы прогрессирования солитарной плазмоцитомы во множественную миелому до конца не изучены ввиду редкости данной патологии. Тем не менее, есть основания полагать что трансформацию вызывает нестабильность генома, когда случайные генетические поломки приводят к тому, что нарушается процесс дифференцировки плазматических клеток, блокируется механизм апоптоза и они начинают бесконтрольно делится и размножаться.

Ранние признаки миеломы позвоночника

На ранних этапах поражения позвоночника симптомы могут отсутствовать, и заболевание обнаруживается случайно, при обследовании по другому поводу. Первым признаком являются боли. Сначала они не интенсивны и не постоянны. Чаще всего, локализуются в области поясницы и грудного отдела. Симптоматика имеет неспецифический характер, поэтому больным часто выставляют неверный диагноз, типа остеохондроза, радикулитов или невралгии.

По мере прогрессирования заболевания, усиливается разрушение костной ткани, что приводит к нарастанию симптоматики. Боли в позвоночнике становятся постоянными, усиливаются от малейшего движения. В некоторых случаях миелома манифестирует с внезапной острой боли, которая возникает из-за патологических переломов. В ряде случаев последние осложняются компрессионным сдавлением спинного мозга и его корешков.

В целом интенсивность болей находится в прямой зависимости от опухолевой массы. Чем больше злокачественных клеток, тем сильнее деструкция костной ткани, соответственно более ярче выражены симптомы.

При очаговой миеломе неврологическая симптоматика в основном развивается на фоне сдавления опухолевой массой нервных корешков и спинного мозга. При этом будут наблюдаться парезы и параличи, в зависимости от уровня поражения. Второй причиной развития неврологических симптомов являются патологические переломы позвонков.

При трансформации во множественную миелому, неврологические осложнения обнаруживаются у 10-40% больных. Они связаны как с неопластическим действием опухоли на нервные ткани, так и с побочным влиянием химиотерапии, применяющейся для специфического лечения. При этом может поражаться как центральная, так и периферическая нервная система:

• Вегетативная дисфункция — головокружение, быстрая утомляемость, тошнота, тахикардия, нарушения сна и др.
• Пирамидальная недостаточность — нарушается деятельность мышц, снижается их двигательная активность и тонус, постепенно это приводит к атрофическим изменениям. Могут быть клонические судороги.
• Мозжечковая недостаточность — нарушение координации движения, выраженное в виде непроизвольных мышечных сокращений (хорея, миоклонии), нарушение мимики, речи и интеллекта, тремор головы и конечностей.

Под действием опухолевых клеток, в ткани кости возникают очаги деструкции. Во-первых, это связано с непосредственным замещением костной ткани опухолью. Во-вторых, злокачественные клетки выделяют вещества, которые подавляют деятельность остеобластов (клеток, отвечающих за репарацию костного вещества) и активируют действия остеокластов, которые наоборот, приводят к разрушению кости за счет растворения ее минеральной составляющей.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо проведение комплексного обследования, включающего ряд инструментальных исследований.

Анализ крови и мочи

В общем анализе крови часто обнаруживается нормохромная, реже – макроцитарная анемия. Характерным признаком является увеличение СОЭ, у некоторых пациентов оно может превышать 100 мм/час. При обширном поражении костного мозга выявляется нейтропения и тромбоцитопения.

В общем анализе мочи обнаруживается нарастающая протеинурия, которая связана с прогрессированием нефропатии. При специальных исследованиях обнаруживается специфический белок — М-белок, М-градиент, белок Бенс-Джонса.

В миелограмме (изучение образца костного мозга под микроскопом) обнаруживается увеличение содержания плазматических клеток. Диагноз миелома выставляется, если количество плазмоцитов превышает 10%.

Лечение

Большинство больных с миеломой позвоночника проходят лечение с помощью лучевой терапии в суммарной дозе 40 Гр, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к ионизирующему излучению. При размере опухоли более 5 см, дозу могут увеличить до 50Гр. Поле облучения должно включать минимум по одному непораженному позвонку сверху и снизу от места локализации опухоли. Признаками эффективности лечения является склероз и реминерализация очага поражения.

При лечении множественной миеломы с поражением позвоночника, облучение применяется в рамках паллиативной терапии для облегчения болевого синдрома и замедления остеолизиса.

Хирургическое лечение показано пациентам с функциональной нестабильностью позвоночника и при наличии неврологической симптоматики. В ряде случаев, при наличии показаний, пациенту предлагают провести операцию превентивно, не дожидаясь патологических переломов. В рамках лечения применяются различные виды вертебропластики.

Применение химиотерапии для пациентов с солитарной плазмоцитомой остается спорным моментом. А вот для пациентов с множественной миеломой с поражением позвоночника, это ключевой метод лечения. Большие успехи были достигнуты при включении в протоколы талидомида, леналидомида и бортезомиба:

• Бортезомиб — ингибитор протеасом – ферментов, которые играют важную роль в поддержании гомеостаза клетки, ее росте и размножении. Подавление действия протеасом блокирует селективный протеолиз, что влияет на многие внутриклеточные процессы, в том числе на передачу сигналов. Все вместе это приводит к гибели клетки. Помимо этого, экспериментально было подтверждено, что бортезомиб усиливает активность остеобластов и подавляет функции остеокластов у больных с миеломой.
• Талидомид — препарат, оказывающий иммуномодулирующее, антиангиогенное и цитотоксическое действие. Предпосылкой к применению данного препарата послужили данные о том, что у больных с миеломой в костном мозге обнаруживается усиление ангиогенеза, что способствует пролиферации и рассеиванию злокачественных клеток. При дальнейших испытаниях было выявлено, что помимо антиангиогенного действия, препарат вызывает клеточный апоптоз. В настоящее время талидомид применяется у больных, лечение которым еще не назначалось, при рецидивах после предыдущих курсов химиотерапии, а также у больных, резистентных к другим видами препаратов. Может применяться как в качестве монотерапии, так и в схемах полихимиотерапии.
• Леналидомид. С точки зрения структуры, аналогичен талидомиду, но оказывает более выраженное биологическое действие. Наибольшую эффективность показал при терапии гемопоэтических опухолей, особенно при наличии мутаций 5 хромосомы.

Пациенты с костными миеломами, в том числе с миеломой позвоночника являются сложной категорией больных, сложно поддающихся терапии. Поэтому им по возможности назначаются 4-5 компонентные схемы химиотерапии, например, VDCR или VD-PACE, которые имеют в своем составе бортезомиб.

Дает ли миелома позвоночника метастазы?

К сожалению, все имеющиеся на сегодняшний день методы терапии солитарной плазмоцитомы не гарантируют полного излечения. Могут развиваться рецидивы, которые локализуются как вне пределов первичной опухоли, так и на месте бывшего очага. Реже поражаются регионарные лимфатические узлы.

Также очаговая миелома (плазмоцитома) может трансформироваться в миеломную болезнь. У половины больных, трансформация обнаруживается в течении 5 лет после лечения плазмоцитомы, и у 72% – в течение 10 лет. Среднее время до прогрессирования составляет 2 года, но могут быть существенные различия. Ключевым моментом является возраст больного – чем он старше, тем выше риск трансформации.

Прогноз выживаемости

При хороших результатах лечения первичной опухоли и отсутствии трансформации в множественную миелому, прогнозы относительно неплохие. Общая пятилетняя выживаемость таких больных составляет 74%, 10-летняя 34-54%. Главным фактором, влияющим на выживаемость, является возраст больного. Для пациентов младше 60 лет, прогноз более благоприятный.

Осложнения

Основными осложнениями миеломы позвоночника являются компрессионные переломы со сдавлением спинного мозга и спинномозговых корешков. При этом развиваются выраженные боли, парезы и параличи. Для устранения таких осложнений применяются реконструктивные хирургические вмешательства.

Ремиссия

О достижении ремиссии свидетельствует склероз и реминерализация опухолевого очага. Все пациенты, прошедшие лечение по поводу очаговой плазмоцитомы, должны находиться под пожизненным медицинским наблюдением, поскольку всегда сохраняется вероятность прогрессирования заболевания во множественную миелому.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Множественная миелома - это редкая причина боли в спине. которую часто в начальной стадии диагностируют неправильно. Является уникальным состоянием, которое может вызывать боль посредством нескольких механизмов в совокупности или по отдельности. Эти механизмы включают в себя раздражение ноцицепторов сдавлением структр опухолью, продуктами, образуемыми опухолью, и ответом организма-хозяина на опухоль или ее продукты.

Хотя точная этиология множественной миеломы неизвестна, известны следующие факты. Имеется генетическая предрасположенность к развитию миеломы. Также известно, что радиация увеличивают частоту заболевания, что наблюдается у переживших атомную бомбардировку во время Второй Мировой войны. РНК-вирусы также причастны к развитию множественной миеломы. Заболевание встречается редко у лиц моложе 40 лет, средний возраст диагностирования 60 лет. Имеется предрасположенность у мужского пола. У негроидной расы частота заболевания в 2 раза выше. В мире частота заболевания множественной миеломой составляет 3 на 100000 населения.

Наиболее частым проявлением заболевания является боль в спине и ребрах. Она возникает более чем у 70% пациентов, у которых в конечном итоге диагностируется это заболевание. Повреждение кости является остеолитическим по характеру и лучше проявляется при бесконтрастной рентгенографии, чем при радионуклидном исследовании кости. Отмечается боль при движении, гиперкальциемия наблюдается достаточно часто, является показательным симптомом у многих пациентов с множественно миеломой. Угрожающие жизни инфекции, анемия, кровотечение и почечная недостаточность часто присутствуют в сочетании с симптомами боли. Повышенная вязкость крови, как результат действия продуктов опухоли, может приводить к цереброваскулярным осложнениям.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптомы множественной миеломы

Распространенная боль является распространенной клинической жалобой, которая в конечном итоге приводит врача к диагнозу множественной миеломы. Кажущаяся небольшой травма может вызвать патологическую компрессию позвонка или переломы ребер. При физикальном осмотре часто выявляется боль при движении в пораженных костях, также как и опухолевые массы при пальпации черепа или других пораженных костей. Часто присутствуют неврологические признаки сдавления нервов вследствие опухоли или перелома и цереброваскулярные осложнения. Также могут обнаруживаться положительные признаки Труссо и Хвостека из-за гиперкальциемии. Анасарка вследствие почечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.

Наличие белка Бене Джонса в моче, анемия и повышение М белка тфи электрофорезе сывороточных белков указывает множественную миелому. Классические "пробитые пробойником" очаги в костях черепа и позвоночника на бесконтрастной рентгенографии являются патогномоничными для данного заболевания. Вследствие невысокой остеокластной активности у пациентов с множественной миеломои градионуклидное исследование кости с диффузной деструкцией может давать отрицательный результат. МРТ показана всем пациентам, предположительно страдающим множественной миеломои с признаками сдавления спинного мозга. Всем пациентам с множественной миеломои показано определение креатинина сыворотки, автоматизированная биохимия крови, которая включает определение (кальция сыворотки.

Дифференциальный диагноз множественной миеломы

Множество других патологий костного мозга, включая болезнь тяжелых цепей и макроглобулинемию Вальденстрёма, могут имитировать клиническую картину множественной миеломы. Амилоидоз также имеет много клинически сходных признаков. Метастатическая болезнь вследствие опухоли простаты или молочной железы гакже может провоцировать патологические переломы позвоночника и ребер и метастазы в свод черепа, которые могут быть приняты за миеломную болезнь. Результаты анализов пациентов, страдающих доброкачественной моноклональной гаммапатией, большинство из которых не нуждаются в специальном лечении, могут имитировать лабораторные данные, наблюдаемые при множественной миеломе.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Лечение множественной миеломы

Ведение миеломной болезни направлено на лечение прогрессирующих повреждений костной ткани и снижение миеломных белков в сыворотке. Обе эти цели достигаются применением радиационной терапии и химиотерапии, по отдельности или в сочетании. Пульс-терапия высокими дозами стероидов показала эффективность в обеспечении симптоматического улучшения и увеличении ожидаемой продолжительности жизни.

Лечение боли при множественно миеломе следует начать с НПВП или ингибиторов ЦОГ-2. Для контроля сильной боли при патологических переломах может потребоваться добавление опиодных анальгетиков. Ортопедические приспособления, такие как бандаж Кеша и реберные пояса, могут помочь стабилизировать позвоночник, о них стоит подумать при патологических переломах. Также могут быть эффективны локальные тепловые и холодовые аппликации. Следует избегать повторяющихся движений, которые вызывают появление боли. Пациентам, не отвечающим на данное лечение, могут быть назначены инъекции местных анестетиков или стероидов интеркостально или эпидурально. В отдельных случаях спинномозговое введение опиоидов также может быть эффективно. И наконец, часто требуется лучевая терапия при наличии значительного поражения костей для обеспечения адекватного контроля боли.

Побочные эффекты и осложнения

Около 15% пациентов с миеломной болезнью, несмотря на агрессивную терапию, умирают в течение первых трех месяцев после постановки диагноза. И еще 15% - в каждый последующий год. Распространенными причинами смерти являются почечная недостаточность, сепсис, гиперкальциемия, кровотечение, развитие острой лейкемии и инсульт. Нелетальные осложнения, такие как патологические переломы, в значительной степени осложняют жизнь пациентов с миеломной болезнью. Несвоевременное распознавание и лечение таких осложнении утяжеляет страдание пациента и приводит к ранней смерти.

Тщательное обследование пациентов с триадой: протеинурия, боль в позвоночнике или ребрах и изменения в электрофорезе сывороточных

белков, обязательно для предотвращения неизбежных осложнений отсроченного диагноза миеломной болезни. И врач, и пациент должны понимать, что, несмотря на раннее начало лечения, большинство пациентов с миеломной болезнью погибнут в течение от 2 до 5 лет с момента постановки диагноза. Эпидуральные и внутриреберные инъекции местными анестетиками и стероидами могут обеспечить хорошее временное облегчение боли, связанной с миеломной болезнью.