Параплегия при травме позвоночника

Причины травм позвоночника

Для начала стоит вспомнить немного из анатомии. Позвоночный столб состоит из сравнительно небольших отдельных костей — позвонков, расположенных друг над другом. Между телами позвонков расположены диски, благодаря которым смягчается осевая нагрузка. Парные отростки образуют суставы со следующими позвонками. Также к отросткам крепятся мышцы и связки, укрепляющие позвоночник и обеспечивающие его движение. Расположенные друг над другом отверстия в позвонках образуют позвоночный канал — вместилище для спинного мозга. Спинной мозг является продолжением головного мозга и состоит из нервных волокон, по которым команды от мозга поступают к нашим органам и мышцам, а информация от чувствительных рецепторов, наоборот, идет от периферии в центральную нервную систему для обработки.

Несмотря на свою защитную роль и заложенную природой прочность, позвоночник (а вместе с ним и спинной мозг) подвержен повреждениям. Причины этого можно разделить на две группы.

Нетравматические причины. Занимают меньшую долю по сравнению с травматическими, но в последние годы отмечается увеличение числа подобных случаев. К нетравматическим причинам относятся опухоли различной природы, в том числе гемангиомы, опухоли кроветворной системы, метастазы опухолей в кости. Разрушение позвонков возможно вследствие дегенеративных изменений, например остеохондроза или остеопороза, которые нередко развиваются с возрастом. Встречаются сосудистые и аутоиммунные повреждения. В ряде случаев причиной может стать инфекция (костная форма туберкулеза).

По данным статистики, мужчины подвержены спинальным травмам в два раза больше, чем женщины, пиковые возрасты риска — 15–29 лет и от 60 лет.

Нужно понимать, что не все повреждения позвоночника означают автоматически травму спинного мозга. Также бывают ситуации, при которых затронут спинной мозг без нарушений со стороны позвоночника. Однако чаще всего врачи сталкиваются с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) — сочетанием травмы спины и позвоночника с повреждением спинного мозга.

Существует множество классификаций ПСМТ, применяющихся в травматологии и нейрохирургии. Рассмотрим основные варианты.

Более высокая подвижность в суставах шеи способствует возникновению вывихов на данном уровне. Менее подвижные грудные позвонки и более массивные поясничные скорее страдают от переломо-вывихов и переломов. В области перехода от грудных к поясничным позвонкам значительно меняются их биомеханические характеристики, и повреждения в этой зоне встречаются чаще, чем в верхних грудных или нижних поясничных отделах.

Травмы костей позвоночника грудного и поясничного сегментов различаются по механизму нанесения:

• Компрессионные переломы (тип A) происходят при вертикальном сдавливающем воздействии, при этом повреждаются тела позвонков.
• Повреждениятипа В формируются при действии растяжения, чрезмерного сгибания или разгибания, страдают преимущественно ножки, дуги, отростки позвонков, а также суставы и связки.
• При действии скручивающей силы в сочетании с давлением и растяжением возникают наиболее тяжелые повреждения — ротационные переломы (тип С). Такой тип травмы чаще затрагивает не изолированные позвонки, а так называемый позвоночный сегмент — два позвонка и межпозвоночный диск между ними.

Большинство повреждений позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные. Повреждение среднего столба или двух-трех столбов позвоночника считается нестабильным и требует обязательной фиксации. Без этого есть высокий риск смещения поврежденных элементов и травмы спинного мозга.

Если при травме позвоночника не произошло повреждение спинного мозга и спинномозговых нервов, то такая травма относится к неосложненным . В остальных случаях принято говорить об осложненной спинальной травме. При этом степень повреждения может быть различна. Встречается сотрясение спинного мозга, его ушиб, сдавление, а также частичный или полный перерыв. Причиной повреждения спинного мозга могут стать различные кровоизлияния, кости или их отломки, инородные тела.

Проявления и признаки различных травм могут совпадать, но чаще всего отличаются, что облегчает диагностику.

В случае ушиба возникает боль в месте травмы. Интенсивность боли бывает различной: чем более выражены гематома и отек, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления нервных окончаний и растяжения тканей. Вывих вызывает ограничение и болезненность движений в поврежденном суставе. Переломы могут сопровождаться вынужденным неестественным положением тела.

Повреждения двух верхних шейных позвонков зачастую сочетаются с черепно-мозговой травмой. Переломы в этом сегменте могут никак себя не проявлять, но при этом приводить к гибели. Одним из опаснейших симптомов поражения данной зоны является нарушение дыхания и сердечной деятельности за счет сдавления продолговатого мозга.

При повреждениях нижележащих шейных позвонков выявляют вынужденное положение головы, ее неустойчивость, деформацию шеи, отек мягких тканей, напряжение мышц, ограничение и болезненность при движении в шейном отделе позвоночника. На уровне поврежденного позвонка возможно усиление боли при нажатии, выявляется искривление линии остистых отростков, рас-хождение межостистого промежутка при повреждении заднего связочного комплекса.

Травмы в грудном и поясничном отделах также могут быть бессимптомны, но чаще пострадавший жалуется на боль в области перелома, особенно при движении. Боль может иметь опоясывающий характер. Мышцы спины напряжены. Возможны боли в животе с напряжением передней брюшной стенки.

При повреждении спинного мозга симптомы будут зависеть от степени и уровня поражения. Для этого исследуют мышечную силу в различных группах мышц, тактильную и болевую чувствительность, активность рефлексов в различных зонах. Нарушение иннервации может проявлять себя как покалыванием в конечностях, слабостью мышц, так и полной потерей чувствительности и невозможностью движения.

Спинальная травма может приводить к тяжелым последствиям. В раннем периоде после травмы человек испытывает боль, вынужден находиться в определенном положении при иммобилизации, а при присоединении инфекции возможно развитие воспаления — остеомиелита. Позже могут развиваться нестабильность в поврежденном участке позвоночника, патологические искривления позвоночника, хроническое воспаление и болевой синдром. В случае повреждения спинного мозга происходит уменьшение мышечной силы или полный паралич, спастические изменения, атрофия мышц и мягких тканей, нарушение или выпадение чувствительности, проблемы или отказ в работе внутренних органов. Отличить полное повреждение спинного мозга от неполного в острый период зачастую невозможно.

Не менее важны социальные и психологические последствия травмы позвоночника. После спинальной травмы человек нуждается в помощи, причем могут быть затронуты практически все сферы жизни: питание, уход за собой, перемещение, выполнение домашних дел, общение. Зачастую требуются специальные приспособления. Неправильное или негативное восприятие окружающих, отсутствие безбарьерной среды лишает человека возможности принимать активное участие в окружающей жизни, многие сталкиваются с безработицей. Дети с травмой позвоночника имеют меньше возможностей для посещения школы и успешной учебы. Восстановление после травмы позвоночника может происходить крайне медленно. Все это оказывает огромное давление на пострадавшего человека, приводит к различным психологическим проблемам вплоть до депрессии, что значительно затрудняет процесс выздоровления.

Поэтому человеку со спинальной травмой обязательно нужна помощь специалистов и поддержка близких людей. Необходимо помнить, что при своевременном начале лечения и реабилитации восстановление функций происходит быстрее и в большем объеме.

При подозрении на травму позвоночника необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Лечение травм позвоночника и спинного мозга проводится в стационаре.

В больнице проводят полный осмотр пострадавшего, с оценкой неврологического статуса. Однако для точного диагноза нужны инструментальные исследования. Стандартом является использование спиральной компьютерной томографии (СКТ). Эти исследования позволяют со всех сторон увидеть состояние костей позвоночника. Следующий этап обследования — оценка степени поражения спинного мозга. Для этого проводят поясничную пункцию, а также миелографию. Могут назначить МРТ, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, вертебральную ангиографию при повреждениях шейного сегмента. В 95–98% случаев достаточно СКТ и МРТ [2] .

Лекарственная терапия при травме позвоночника направлена на уменьшение повреждения спинного мозга, с данной целью могут быть использованы метилпреднизолон, ганглиозид GM1, антигипоксанты, ангиопротекторы. При тяжелых травмах в период подготовки к операции возможно применение антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений, внутривенные вливания растворов для поддержания давления и уменьшения интоксикации. Травмы головы, позвоночника и спины в большинстве случаев болезненны, и в комплекс медикаментозной терапии обязательно включают адекватное обезболивание.

Хирургическое вмешательство необходимо в случаях сдавления спинного мозга из-за гематом, костных осколков, инородных тел. Также хирургическому лечению подлежат нестабильные повреждения позвоночника. Операции на позвоночнике относятся к высокотехнологичным методам лечения. Все манипуляции на спинном мозге выполняют с применением специального инструментария, микроскопа или экзоскопа — гибрида микроскопа и эндоскопа с увеличением от 5 до 20 раз.

Имеются и противопоказания к немедленному хирургическому лечению острой ПСМТ. Чаще всего это нестабильное состояние пациента, геморрагический шок, тяжелые повреждения сердца, внутренних органов, повреждения крупных сосудов, тяжелая черепно-мозговая травма. В таких случаях проводят лечебные мероприятия начиная с наиболее опасных для жизни повреждений.

В ряде случаев при переломах позвонков используют консервативные методы. Если сдавление спинного мозга отсутствует, стабильные компрессионные переломы можно лечить с помощью закрытой реклинации, или, говоря проще, посредством исправления деформации позвоночника воздействием силы. Также используются методы скелетного вытяжения. Задача консервативных методик — зафиксировать поврежденный участок скелета в нужном положении. Для исключения усиления деформации и поздней компрессии спинного мозга проводится контроль МРТ через 3, 6, 12 месяцев. Консервативные методы успешно сочетают с оперативным лечением.

Особенность травмы позвоночника в том, что для выздоровления только операции недостаточно. После проведенного лечения наступает важнейший период восстановления. Эффективность реабилитации после травмы позвоночника тем выше, чем раньше она была начата. По подсчетам зарубежных специалистов, материальные средства, вложенные в раннюю реабилитацию, в 17 раз меньше затрат на обеспечение жизни в результате ограничений.

Реабилитационные мероприятия можно и нужно начинать уже с первых суток после операции. Подбор курса восстановления всегда индивидуален и основан на состоянии пациента, степени повреждения, сопутствующей патологии.

Восстановление подвижности

При утрате или нарушении двигательной функции показана физическая терапия. Она основана на упражнениях и специальных движениях, которые могут быть выполнены с помощью физического терапевта. Физическая терапия включает в себя множество современных методик: кинезиотейпирование, PNF, Бобат-методику и другие.

Кроме того, возвращению подвижности, улучшению кровообращения, тонуса способствует воздействие физических методов, таких как температура, ультразвук, магнитное поле, ток. Физиотерапия может оказывать обезболивающее, противовоспалительное, спазмолитическое действие, улучшать питание тканей и проводимость нервных волокон.

Психологическая помощь

Сама травма, ее последствия, а также процесс лечения и реабилитации могут значительно влиять на психологическое состояние человека. Люди со спинальной травмой испытывают тревогу, растерянность, ведь их мир значительно меняется. Многим пациентам необходима поддержка близких и помощь опытного психолога для того, чтобы принять произошедшее и найти в себе силы бороться и побеждать.

Социальная реабилитация

Обязательной частью реабилитации после травмы позвоночника является социальная адаптация. Вновь возвращаться в общество, зачастую в новом качестве, учиться взаимодействовать с окружающим миром и людьми — сложная задача. Возможность передвигаться за пределами дома, пользоваться транспортом, освоить новую профессию или вернуть прежние навыки — вот главные задачи социального восстановления.

Эрготерапия

Иногда пациенту необходимо осваивать заново даже самые элементарные движения, учиться ухаживать за собой, готовить пищу. Эрготерапия позволяет работать именно с теми областями жизни, в которых нуждается пациент. Занятия подбираются индивидуально и отвечают потребностям человека. Во время терапии в безопасных условиях моделируются реальные жизненные ситуации: умывание, открывание дверей, пересечение улицы. Это помогает развивать независимость действий, самостоятельность.

Для успешного восстановления пациенту может быть необходимо специально подобранное питание (в зависимости от его состояния), осмотр профильных специалистов. Чтобы снизить риск осложнений, может требоваться специальный уход. Реализовать все необходимые условия на дому не всегда возможно. Современные специализированные медицинские центры позволяют проводить процесс реабилитации с учетом всех нюансов, обеспечивать качественную и своевременную помощь пациентам со спинальной травмой. Совместные усилия специалистов и самого пациента, поддержка родных и близких позволяют максимально устранить последствия травмы и жить полной жизнью.

«Пожалуй, любой специалист скажет, что при восстановлении после травм позвоночника в первую очередь важно не терять времени. Поэтому неоспоримым преимуществом будет возможность одновременной работы над реабилитацией всех функций: двигательных, когнитивных, социальных. Также необходимо обращать внимание на наличие необходимых для конкретной ситуации дополнительных специалистов: нейроуролога, эндокринолога, кардиолога и т.д. Сотрудники центра медицинской реабилитации обязательно должны иметь профильную специализацию и опыт работы в восстановительной медицине. Большую роль играет создание необходимых условий: доступной среды, постоянного ухода.

Лицензия № ЛО-50-01-011140 от 02 августа 2019 года выдана Министерством здравоохранения Московской области.

Реабилитационные программы могут помочь в частичном или полном восстановлении функций, утраченных вследствие травм позвоночника.

Медицинская реабилитация после травм позвоночника направлена в том числе и на поддержание психоэмоционального состояния пациента.

Некоторые реабилитационные центры предлагают фиксированную стоимость пребывания и медицинских услуг.

Получить консультацию, узнать больше о реабилитационном центре, а также забронировать время лечения можно с помощью онлайн-сервиса.

При выборе медицинского центра стоит обратить внимание на учреждения, специализирующиеся на реабилитации и имеющие положительный опыт в решении подобных проблем.

Чем раньше начата медицинская реабилитация, тем больше шансов на положительный реабилитационный прогноз.

Пос­ле травм по­зво­ноч­ни­ка боль­ным по­мо­га­ет ды­ха­тель­ная гим­нас­ти­ка, ле­чеб­ная физ­куль­ту­ра, мас­саж. Все это мож­но вы­пол­нять до­ма, с по­мощью близ­ких или са­мос­то­я­тель­но. Ды­ха­тель­ные уп­раж­не­ния по­мо­гут из­ба­вить­ся от за­стой­ных яв­ле­ний в лег­ких, фи­зи­чес­кие уп­раж­не­ния улуч­шат кро­во­об­ра­ще­ние, ги­по­ди­на­ми­чес­кие по­ка­за­те­ли и под­ни­мут на­стро­е­ние. Ес­тест­вен­но, все ме­роп­ри­я­тия нуж­но вы­пол­нять толь­ко с раз­ре­ше­ния вра­ча.

Параплегия нижних конечностей – патология, характеризующаяся параличом ног. Передвижение больных возможно только в инвалидном кресле. Нарушается функционирование систем внутренних органов, что влечет за собой прочие серьезные проблемы со здоровьем.

Общие сведения

Парапарез – невралгия ног, при которой нарушается обмен нервными импульсами между конечностями и мозгом.
Парез – синдром, при котором деформированы сами пути нервной системы.

Параплегия – наиболее тяжелый вариант обоих заболеваний.

Параплегия наступает из-за:

• травм спинного мозга (СМ);
• болезней мозга (спинного) или позвоночника.

Параплегия бывает двух видов:

Реже случается паралич только верхней части тела. Обычно он следует за кровоизлиянием или опухолями верхнего отдела мозга (спинного).

При спастической тетраплегии появляются защитные рефлексы: уменьшение конечностей из-за внешних раздражителей и рефлекс Мари- Фуа- Бехтерева.

Причины

Параплегия возникает по причине возникновения повреждений в:

• спинном мозге;
• нервных корешках конского хвоста мозга.

Наиболее частой причиной становятся ДТП. Соответственно, высок процент параплегии у молодых мужчин в возрасте до 45 лет.

Клиническая картина

При параплегии возможен как паралич мускулатуры ног, так и возникновение мускульного гипертонуса или спастической гипертонии.

Спастическая параплегия ног бывает двух видов:

• флексорно-сгибательная.

Второе название – параплегия Бабинского. Появляется из-за некого объемного процесса в СМ у пациентов, страдающих от истощения или пролежней.

• экстензорная разгибательная.

Ярко выражена в неконтролируемом стремлении выпрямить ноги. Возникает из-за гипертонуса разгибательных мышц в бедрах и голени и сгибательных в стопах.

Спастическая параплегия характеризуется:

• повышенной рефлективностью коленей и ахиллова сухожилия;
• паталогическими рефлексами.

Причиной спастики считают поперечную травму мозга (спинного).

• потерянная координация;
• частичная или полная потеря чувствительности;
• проблемы с органами таза.

В данном случае имеет место дисфункция нейронов, отвечающих за мышечную активность.

Причины вялой параплегии:

• травмы;
• заболевания (полиневрит, полиомиелит);
• возникновение внутримедуллярных опухолей.

Рефлексы затухают постепенно, начиная с сухожилий, и со временем увеличивая область поражения. Падает проводимость электрических сигналов, мышцы истончаются, развивается атрофия.

При практически полном разрыве СМ говорят об атонии. Органы таза перестают функционировать, вся область ниже поврежденной полностью парализована.

В случае внезапного появления симптомов причину можно искать в диасхизе или временной дисфункции нейронных сетей.

Симптомы

Различают несколько возможных вариантов протекания параплегии:

• затруднение в работе мускулатуры;
• потеря двигательной функции;
• симметричный или сконцентрированный в конкретной области ноги паралич.

Травмы или заболевания могут вызвать разрушение связей между головным мозгом и спинным. Результат — самопроизвольные движения, гипертонус или гипотнус мышц ног.

Анестезия или гипестезия – потеря чувствительности кожи и невозможность адекватно оценить:

• температурный режим;
• внешнее давление;
• свое тело в пространстве;
• баланс.

Все это чревато:

• повреждениями и ожогами;
• отсутствием координации;
• головокружением;
• развитием пролежней.

Анестезия (верхняя граница кожной чувствительности) соотносится с таким же уровнем дефекта спинного мозга.

Болезненные ощущения при параплегии могут пройти после заживления травм или остаться надолго. Они локализуются как в не потерявших чувствительность областях, так и в полностью парализованных. Виновато повреждение СМ, посылающего неверные сигналы или вовсе их блокирующего.

Помимо негативных последствий в первую очередь для нормального состояния нервной системы пациента боль может помочь найти нездоровый орган или воспалительный процесс.

Дополнительные причины боли:

• депрессия;
• чрезмерная активность мышц;
• физическое истощение;
• изменение условий окружающей среды (температура, атмосферное давление).

Для вегетативной дистонии характерны:

• резкое повышение АД;
• головная боль;
• потоотделение;
• озноб;
• мурашки.

Причинами дистонии являются:

• наличие катетера;
• растянутый мочевой пузырь;
• инфекции в мочевом канале или прямой кишке;
• геморрой;
• болезни кожи.

Для полового акта необходима эрекция, которая становится невозможной в случае полного паралича ног с захватом крестцового отдела спинного мозга.

Но даже в этом случае остается доступна психогенная эрекция, возникающая из-за соответствующих раздражителей.

Для передачи генетического материала важна эякуляция. Она недостижима, если повреждены нижние грудные и верхние поясничные позвонки.

Из-за паралича нервных окончаний нарушается чувствительная сторона процесса. Но оргазм остается возможным, если не травмирован пояснично-крестцовый отдел. После параплегии у женщины есть около 9 месяцев, чтобы забеременеть и выносить ребенка. Возможны как естественные роды в случае отсутствия дисфункции мышц живота, так и кесарево сечение.

Общие принципы лечения

В медицине нет конкретного способа избавления от параплегии. Есть лишь определенные этапы для наиболее успешного восстановления организма:

1. Ликвидация последствий травмы. В первую очередь врач лечит переломы, анализирует состояние спинного мозга и нервов.
2. Восстановление нормального функционирования верхней части.
3. Максимальная реабилитация двигательной активности в травмированной области для дальнейшей самостоятельной жизни.

После хирургического вмешательства какой-то временной отрезок пациент будет жить на аппарате искусственной вентиляции легких.

Далее специалист по реабилитации учит больного техникам принудительного выдоха и кашля, что особенно пригодится при возникновении бронхо-легочной обструкции.

Кинезиотерапия – сборник методик для разработки травмированных частей тела. Она служит для:

• восстановления функций суставов;
• профилактики мышечных судорог;
• укрепления парализованных мышц.

Кинезиотерапевт обучает пациентов правильно перебираться и сидеть в инвалидном кресле, держать баланс без опоры на спину, делать элементарные упражнения в коляске.

Возможность осложнений и прогноз

Несмотря на инвалидность, пациент с параплегией не теряет шанса вести нормальный образ жизни с минимальными ограничениями. Но без сторонней заботы не обойтись. Любые недочеты в личной гигиене ведут за собой:

• активизацию инфекции;
• воспалительные процессы в легких, мочевыводящих путях;
• сепсис;
• трофические изменения.

При игнорировании возможен летальный исход.

Профилактика

Пациент должен помнить, что при любой возможности ему показаны:

• адекватные упражнения, особенно в вертикальном положении с фиксированным туловищем;
• тренировка самостоятельной ходьбы;
• трудотерапия для максимально возможной самостоятельности в обычной жизни (гигиена, питание, владение техникой, умение управляться с инвалидным креслом или автомобилем).

Регулярный спорт не дает действующим мышцам атрофироваться, происходит профилактика пролежней, повышается уверенность в себе.

Врачи называют самые безопасные и эффективные гимнастики для больных параплегией ног:

• плавание или гребля;
• игры, максимально тренирующие руки и спину (стрельба из лука, теннис);
• лыжи.

Пациенту необходимо позаботиться о нормализации процессов мочеиспускания и опорожнения кишечника. Порой не обойтись без постоянного ношения катетера. Более легкая версия — мочеприемник для мужчин и подгузники для женщин.

Для нормализации процесса дефекации применят следующие основные методы:

• диета с высоким уровнем содержания клетчатки;
• большое употребление жидкости в течение дня;
• массаж брюшины за 15-30 минут до дефекации.

Больной обязан самостоятельно следить за состоянием кожи и вовремя диагностировать у себя любые покраснения, что свидетельствуют о возникновении пролежней. Простые правила помогут избежать развития проблемы:

• ношение только чистой одежды;
• контроль за состоянием мочеприемников и т.д.;
• ликвидация давления на уже покрасневшую область до значительного улучшения.

Конечности, потерявшие чувствительность, нужно беречь от любых внешних тепловых и механических воздействий.

Не стоит находиться слишком близко к обогревательным приборам, тем более прислоняться к ним. Даже чашка с чаем или сигарета могут стать причиной ожогов.

Параплегия – заболевание, при котором нарушается не только двигательная функция, но и функционирование внутренних органов. При регулярных физических тренировках и соответствующем лечении симптомы и здоровье будут поддерживаться в стабильном состоянии. Пациент должен обязательно наблюдаться у своего врача для своевременного диагностирования ухудшений в организме.

В отличие от спастических форм вялые параличи характеризуются более глубокими функциональными нарушениями двигательного аппарата и трофики мышц. Так, при нижних вялых параплегиях больной не может самостоятельно передвигаться и ему приходится находиться на постельном режиме. Он изменяет свое положение за счет компенсаторного напряжения мышц верхних конечностей и плечевого пояса. Некоторые такие больные передвигаются при помощи костылей. Тонус мышц паретичной конечности резко понижен, они дряблы, атрофичны. В силу этого стопа оказывается в положении pes equinus eguinovalgus.

В отличие от спастических форм при вялых параличах пассивные движения совершаются без мышечного напряжения конечностей больного. Во время пассивных движений инструктор-методист прилагают усилия, чтобы преодолеть тяжесть самой конечности. Движения в суставах чаще свободны, а в некоторых случаях наблюдается разболтанность.

Активные движения при вялых парезах осуществляются с трудом, амплитуда их обычно ограничена вследствие резкой мышечной слабости. При выполнении упражнений направление движения часто нарушается в связи с тем, что сила мышечной системы недостаточна, чтобы удержать конечность. Всякое упражнение, связанное с преодолением тяжести самой паретичной конечности, затруднено, а иногда и совсем недоступно больному. Наблюдается резкое нарушение опорной функции, больные не могут стоять и ходить, а если и передвигаются с помощью медицинского персонала или при помощи костылей, то с большим физическим напряжением.

В связи с длительным постельным режимом развивается общая слабость, при наличии которой большое усилие, затрачиваемое на передвижение, создает предпосылки для повышенной реактивности сердечно-сосудистой системы.

При вялых параличах и парезах наблюдается более глубокое нарушение трофики, чем при спастических формах. Поэтому терапевтические средства должны не только стимулировать нервно-мышечный импульс, но и существенно повлиять на улучшение питания тканей паретичной конечности.

Пассивные движения при вялых параличах сочетают с массажем или с активными общеукрепляющими движениями, а при парезах комбинируют с активными движениями для паретичных конечностей. При ограничении движений в суставах вследствие образования вторичных изменений в связках, капсуле сустава и в мышцах необходимо назначать пассивные движения в пределах физиологических норм подвижности. Пассивные движения должны вызывать сближение точек прикрепления паретичных мышечных групп с целью их постепенного укрепления и укорочения. Способствуя сохранению нормальной длины мышц, пассивные движения предохраняют суставы от деформации подвывихов и вывихов, наблюдаемых при вялых параличах. Пассивные упражнения при вялых формах параличей, так же как и массаж, способствуют восстановлению активных движений. Это свойство пассивных упражнений является особенно ценным в тех случаях, когда отсутствуют произвольные движения.

Наиболее важное практическое значение для восстановления функции движения и опоры имеют активные упражнения. Предварительное применение массажа, физиотерапевтической стимуляции и пассивных упражнений является подготовительной мерой для выявления активного импульса к движениям. При появлении последнего необходимо все внимание обратить на условия, способствующие его выявлению, и всячески стремиться систематически его вызывать, постепенно увеличивая двигательную реакцию. С этой целью используется посылка импульсов к сокращению паретичных мышечных групп.

При наличии двигательной реакции следует назначать наиболее элементарные упражнения в оптимальных исходных положениях, облегчающих осуществление движений. С этой целью широко используют упражнения с помощью. Одним из условий, способствующих выявлению ограниченной двигательной функции, является исключение трения и собственной тяжести паретичной конечности. Для этого применяются специальные тренажеры и устройства облегчающие выполнение активных упражнений в лежачем, сидячем или стоячем положении.

При выполнении активных движений от больного необходимо настоятельно требовать выполнения волевого напряжения, стимулирующего проявление двигательной реакции в паретичных мышечных группах.

При упражнениях кисти и пальцев необходимо, чтобы все предплечье имело устойчивую опору (лучше сидеть за столом). В этом положении применяют разнообразные общепринятые упражнения для кисти и пальцев, используя мелкий инвентарь: лестницы, валики и полувалики, мячи, супронаторы, боковые и настольные аппараты и др.

Очень хорошие результаты в комплексном лечении дают занятия по эрготерапии - лепка, застегивание, расстегивание, захватывание и другие разнообразные движения для разработки мелкой моторики пальцев рук.

При применении физических упражнений к больным данной группы необходимо учитывать расстройства функции их тазовых органов (недержание мочи, частые позывы, задержка мочеиспускания и др.). При занятиях лечебной гимнастикой необходимо включать упражнения, активирующие крово- и лимфообращение в области малого таза и укрепляющие мышцы тазового дна и сфинктеров. К специальным упражнениям относятся движения бедер в разных направлениях с максимальной амплитудой и упражнения со втягиванием заднего прохода. Кроме этого применяются специальные схемы медикаментозной регуляции функции, бальнеолечение (грязи, гидротерапия), спциальные виды физиотеарпии и другое.

Постепенное форсирование физического напряжения в паретичных конечностях позволяет использовать упражнения с силовым напряжением. Упражнения вводят постепенно в зависимости от двигательной реакции паретичной конечности. Отягощение снарядом или движение с сопротивлением нужно подбирать такое, чтобы больной мог его преодолеть напряжением паретичной мускулатуры.

На фоне специальных движений для паретичных конечностей большое значение приобретает при вялых формах общеукрепляющая гимнастика. Особенно необходимо обращать внимание на компенсаторное развитие верхних конечностей и плечевого пояса, на которые падает основная нагрузка при передвижении больного на костылях.

Процесс восстановления движений в конечностях при развившихся вялых параличах и парезах протекает медленно, и поэтому настойчивое выполнение физических упражнений в течение всего курса лечения по нескольку раз в день является обязательным элементом методики.

Иногда при общей сохранности позвоночника полученная травма, а часто и последующее оперативное вмешательство (ламинэктомия) в значительной степени нарушают опорно-двигательную функцию позвоночника. Сюда следует добавить отрицательное влияние длительного постельного режима.

В итоге это приводит к ограничению движений позвоночника по всем осям и плоскостям, к ослаблению мышечной системы, фиксирующей позвоночник и поддерживающей его в вертикальном положении, а также к понижению опорной функции позвоночника.

Основным в методике лечебной физической культуры является восстановление опорной функции, обучение ходьбе. Этот процесс очень трудоемкий и требует большого упорства и настойчивости, как от больного, так и от медицинских работников.

Упражнения на четвереньках первое время выполняют на месте, а в дальнейшем по приобретении устойчивого положения — в ползании. В силу уменьшения длины рычага (бедра) по сравнению с вертикальным положением (длина всей ноги), а также в связи с увеличением опорной площади данный вид упражнений доступен больным на определенном этапе развития опорной функции. В процессе развития опорной функции упражнения на четвереньках имеют большой удельный вес.

Положение стоя на коленях является следующим этапом в развитии функции опоры. Для облегчения его используют горизонтальную лестницу, или низкие брусья, при необходимости подвесную систему.

Процесс развития опорной функции как при спастических, так особенно и при вялых формах требует систематической, последовательной и упорной тренировки.