От надключичной части плечевого сплетения спинномозговых нервов отходят

Шейное сплетение, его топография, нервы, области иннервации.

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образовано передними ветвями 4 верхних шейных спинномозговых нервов. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъ­язычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви).

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и го­ловы, передней, средней и задней лестничным мышцам, перед­ней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпо­перечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двига­тельным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля,аnsacervicalis.В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок,radix superior, содержащий волокна из шейного сплетения, и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок,ra­dix inferior. Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).

От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирующие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплете­ния появля­ются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви:

1. Большой ушной нерв, п. auricularis magnus. По на­ружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

2. Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, иннервирует кожу ниж­нелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

3. Поперечный нерв шеи, п. transversus colli,. Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи.

4. Надключичные нервы, пп. supraclaviculares иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях.

Диафрагмальный нерв,п. phrenicus, является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III—IV шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмаль­ный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.

Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные — перикардиальная ветвь, г. pericardiacus, — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-брюишнные ветви, rr. phrenicoabdominates, проходят в брюш­ную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь, через чревное сплетение к печени

Ветви надключичной части плечевого сплетения, области иннервации.

Плечевое сплетение, plexus brachialis, образовано передними ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви IV шейного и I грудного спинномозговых нер­вов. В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncus medius, и нижний ствол, truncus inferior. Эти стволы из межлестничного промежутка выходят в большую надключичную ям­ку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как надключичная часть, pars supraclaviculаris, плечевого сплетения.

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на корот­кие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса.

1. Дорсальный нерв лопатки, п. dorsdlis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва , ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

2. Длинный грудной нерв, п. thordcicus longus, берет начало от передних ветвей V и VI шейных нер­вов, спускается вниз позади плечевого сплетения, ло­жится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

3. Подключичный нерв, п. subcldvius, направля­ется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подклю­чичной артерии.

4. Надлопаточный нерв, п. suprascapuldris, уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион — в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сус­тава.

5. Подлопаточный нерв, п. subscapuldris идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннерви­рует эту и большую круглую мышцы.

6. Грудоспинной нерв, п. thoracodorsails , вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

7. Латеральный и медиальный грудные нервы, пп. pectordles lateralis et medidlls, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, идут впе­ред, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) груд­ных мышцах,

8. Подмышечный нерв, п. axilldris, начинается от зад­него пучка плечевого сплетения . По передней поверх­ности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плече­вую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ло­жится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервиру­ет дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва — верхний лате­ральный кожный нерв плеча, п. cutaneus brdchii lateralis supe­rior, огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

Шейное сплетение образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов, которые соединяются между собой тремя петлями. Сплетение располагается сбоку от поперечных отростков, между предпозвоночными мышцами, средней лестничной мышцей и грудиноключичнососцевидной. От сплетения отходят чувствительные, двигательные и смешанные ветви. Точка проекции шейного сплетения – пересечение продолжения ветви подъязычной кости с передним краем грудиноключичнососцевидной мышцы. Шейное сплетение расположено кнутри и кзади от этой точки.

Кожные ветви

Малый затылочный нерв (С2-С3)
Большой ушной нерв (С3)
Поперечный нерв шеи (С2-С3)
Надключичные нервы (С3-С4)
На рисунке изображены зоны иннервации каждого кожного нерва

Мышечные ветви

Мышечные ветви иннервируют мышцы: прямые мышцы головы, длинную мышцу головы и шеи, передние межпоперечные мышцы, мышцу поднимающую лопатку, лестничные мышцы, передние мышцы шеи лежащие ниже подъязычной кости. Трапециевидную и грудиноключичнососцевидную мышцы совместно с добавочным нервом.

Смешанные нервы

Диафрагмальный нерв (С3-С4)
Спускается по передней лестничной мышце в грудную полость, идет вертикально вниз впереди корня легкого и перикарда. По ходу диафрагмальный нерв принимает волокна от двух нижних узлов шейного симпатического ствола. Двигательные ветви диафрагмальный нерв отдает диафрагме, т.е. это нерв, обслуживающий дыхание, а чувствительные ветви идут к плевре и перикарду, а также к органам грудной полости. Конечные ветви проходят сквозь диафрагму, в брюшной полости связываются с солнечным сплетением и через него иннервируют ряд органов брюшной полости и дают веточки к брюшине и связкам печени.

Плечевое сплетение образовано вентральными ветвями пятого, шестого, седьмого и восьмого спинномозговых нервов и небольшими веточками, идущими от четвертого шейного и 1-2 грудных нервов.

По выходе из межпозвоночных отверстий эти нервы проходят в межлестничный промежуток, располагаясь позади и над подключичной артерией. . Проекция на кожу плечевого сплетения в этом месте находится на точке пересечения перпендикуляра, отложенного от средины ключицы с биссектрисой угла, вершиной которого является грудиноключичное сочленение, а сторонами ключица и линия, соединяющая сосцевидный отросток и грудиноключичное сочленение. Выйдя из межлестничного промежутка, стволы проникают в надключичное пространство, где и сближаются между собой. В этом месте, краниальнее ключицы, стволы поддаются непосредственной пальпации. Нервы шейного сплетения связаны с шейным симпатическим стволом посредством серых соединительных нитей.

Топографически различают надключичную и подключичную части плечевого сплетения. Надключичная часть располагается в надключичной ямке латеральнее нижней части грудиноключичнососцевидной мышцы и пересекается нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Подключичная часть расположена в подключичной ямке между подлопаточной и передней зубчатой мышцей и прикрыта сверху большой грудной мышцей.

Надключичная часть плечевого сплетения отдает короткие ветви к мышцам плечевого пояса и ветви к глубоким мышцам шеи. На рисунке короткие ветви выделены другим цветом.

Ветви надкючичной части плечевого сплетения
1.Мышечные ветви. Отходят сразу после выхода нерва из межпозвоночного отверстия и иннервируют лестничные мышцы, длинную мышцу шеи и межпоперечные мышцы.

2. Тыльный нерв лопатки (1).
Следует по передней поверхности леватора лопатки, между ней и задней лестничной мышцей, спускается до медиального угла лопатки, где отдает ветви к ромбовидным мышцам и леватору лопатки.

3. Длинный грудной нерв (2).
Направляется вниз по латеральной поверхности передней зубчатой мышцы вдоль подмышечной линии и входит в толщу мышцы.

4. Передние грудные нервы (3).
Следуют вниз позади ключицы, впереди подключичной артерии и вены и входят в толщу большой и малой грудных мышц и ключичной части дельтовидной мышцы.

5. Подключичный нерв (4).
Тонкий стволик, который располагается впереди подключичной артерии и следует к подключичной мышце. Часто дает соединительную ветвь к диафрагмальному нерву.

6. Надлопаточный нерв (5).
Направляется к нижнему брюшку лопаточно-подъязычной мышцы, далее проходит под поперечной связкой лопатки через вырезку лопатки в надостную ямку, дает веточки к надостной мышце, огибает шейку лопатки, входит в подостную ямку, отдавая веточки к подостной мышце, суставу и иногда к малой круглой мышце. Проекция этого нерва - вырезка лопатки (граница латеральной и средней трети верхнего края лопатки).

7. Подлопаточный нерв (6).
Располагается на передней поверхности подлопаточной мышцы и посылает тонкие стволики к этой мышце и малой круглой мышце.

8. Тыльный нерв грудной клетки (7).
Спускается по латеральному краю лопатки, и, достигнув переднего края широчайшей мышцы спины, разветвляется в толще этой мышцы.

Подключичная часть плечевого сплетения отдает длинные ветви к мышцам и коже свободной части верхней конечности и только один короткий подкрыльцовый нерв к плечевому поясу.
В подмышечной впадине ветви подключичной части плечевого сплетения делятся на латеральный, медиальный и задний пучки, которые окружают подкрыльцовую артерию с соответствующих сторон.
По выходу из подмышечной ямки ветви сплетения располагаются между клювовидно-плечевой, подлопаточной и широчайшей мышцами.

Латеральный пучок (1) отдает:

1. Мышечно-кожный нерв.
Направляется вниз и кнаружи и ложится между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей. Ниже он выходит из-под латеральной части дистального сухожилия двуглавой мышцы и проникает в подкожно-жировую клетчатку. Мышечно-кожный нерв дает ветви к двуглавой мышце плеча, клювовидно-плечевой и плечевой мышцам, чувствительную ветвь к надкостнице и капсуле локтевого сустава и веточки к коже в виде латерального нерва предплечья – конечной части мышечно-кожного нерва.

2. Латеральный корешок срединного нерва.

Медиальный пучок (3) отдает следующие нервы:
1. Локтевой нерв.
Располагается сначала медиально от подкрыльцовой и начала плечевой артерии, со средины плеча отходит от них и далее, располагаясь на медиальной головке трехглавой мышцы плеча, следует в промежуток между медиальным мыщелком плеча и олекраноном и переходит на предплечье. Иннервирует локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель пальцев, суставную сумку локтевого сустава, кожу локтевого края сустава и возвышения 5 пальца, пальцев, а также короткие мышцы ладони.

2. Медиальный кожный нерв плеча.
Иннервирует кожу подкрыльцовой ямы и передне- и заднемедиальную поверхность плеча.

3. Медиальный кожный нерв предплечья.
Иннервирует кожу предплечья и кисти.

4. Медиальный корешок срединного нерва.
Является частью срединного нерва

Образуется латеральным и медиальным корешками. Оба корешка, соединяясь под острым углом, образуют петлю, которая располагается на передней поверхности подкрыльцовой артерии. Далее нерв следует одним стволом до кисти и дает иннервацию следующих мышц: круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, поверхностный сгибатель пальцев, мышца, отводящая большой палец, сгибатель большого пальца, мелкие мышцы кисти; кожу предплечья и кисти и сустав.

Задний пучок отдает две ветви.
1. Подкрыльцовый, или подмышечный нерв.
Располагается на вершине подмышечной ямы, на сухожилии подлопаточной мышцы. Направляясь вниз кнаружи и кзади, нерв огибает хирургическую шейку плечевой кости, располагается между ней и дельтовидной мышцей и отдает мышечные и чувствительные ветви к мышцам и коже плеча.

2. Лучевой нерв.
Лучевой нерв располагается позади подмышечной артерии, далее проходит кзади, кнаружи и книзу, вступает в плечемышечный канал и по выходу из него ложится между плечевой и плечелучевой мышцами. В районе латерального надмыщелка делится на глубокую и поверхностную ветви. Лучевой нерв дает двигательные нервы к мышцам: трехглавая мышца плеча, плечевая мышца, плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти; чувствительные ветви к суставной сумке и коже заднелатеральной части плеча, предплечья, тыла кисти и пальцев, а также ряд соединительных ветвей.

Медицинский эксперт статьи

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями четырех нижних шейных (CV-СVIII) спинномозговых нервов. В составе сплетения по топографическому признаку различают надключичную и подключичную части (pars supraclavicularis et pars infraclavicularis). Вначале плечевое сплетение располагается в межлестничном промежутке (надключичная часть), где различают верхний, средний и нижний стволы плечевого сплетения. Из межлестничного промежутка эти стволы выходят в большую надключичную ямку (лопаточно-трапециевидный треугольник). На уровне ключицы и ниже стволы плечевого сплетений формируют три пучка (подключичная часть), окружающие в подмышечной полости подмышечную артерию. По отношению к подмышечной артерии это медиальный, латеральный и задний пучки (fasciculi medialis, lateralis, posterior) плечевого сплетения. К плечевому сплетению подходят соединительные ветви от среднего шейного узла симпатического ствола своей стороны. От плечевого сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви идут преимущественно от надключичной части плечевого сплетения. Они иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви плечевого сплетения отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют свободную часть верхней конечности.

[1], [2], [3]

Короткие ветви плечевого сплетения

К коротким ветвям плечевого сплетения относят дорсальный (задний) нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудоспинной, латеральный и медиальный грудные нервы, а также подмышечный нервы. Мышечные ветви также относятся к коротким ветвям плечевого сплетения, они иннервируют лестничные мышцы и ременную мышцу шеи.

1. Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) отходит от передних ветвей четвертого и пятого шейных спинномозговых нервов. Нерв проходит по передней поверхности мышцы, поднимающей лопатку, далее между средней и задней лестничными мышцами и разветвляется в большой и малой ромбовидных мышцах и мышце, поднимающей лопатку.
2. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) берет начало от передних ветвей пятого и шестого спинномозговых нервов (CV-CVI), идет позади плечевого сплетения. Далее нерв располагается между подлопаточной и передней зубчатой мышцами, идет вниз между латеральной грудной артериями спереди и грудоспинной артерией сзади. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу.
3. Подключичный нерв (n. subclavius) образован передней ветвью пятого спинномозгового нерва. Нерв кратчайшим путем идет вниз по наружному краю передней лестничной мышцы к подключичной мышце. Часто подключичный нерв отдает ветвь к диафрагмальному нерву.
4. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) формируется за счет передних ветвей пятого и шестого спинномозговых нервов. Отделяется непосредственно от верхнего пучка плечевого сплетения. Вначале нерв проходит около верхнего края плечевого сплетения под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Далее позади ключицы нерв образует изгиб в латеральную сторону и кзади, проходит в надостную ямку через вырезку лопатки под верхней поперечной ее связкой. Затем вместе с поперечной артерией лопатки надлопаточный нерв проходит под основанием акромиона в подостную ямку. Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.
5. Подлопаточный нерв (n. subscapularis) отходит от передних ветвей пятого-седьмого спинномозговых нервов двумя-тремя стволиками, идет по передней поверхности подлопаточной мышцы. Иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.
6. Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) формируется из передних ветвей пятого-седьмого спинномозговых нервов, направляется вниз вдоль наружного края лопатки к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.
7. Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis) берут начало от латерального и медиального пучков плечевого сплетения (CV-ThI). Нервы идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой грудной (медиальный нерв) и в малой грудной (латеральный нерв) мышцах.
8. Подмышечный нерв (n. axillaris) начинается от заднего пучка плечевого сплетения (CV-CVIII). Нерв идет латерально и вниз по передней поверхности подлопаточной мышцы, затем поворачивает назад. Вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, нерв проходит через четырехстороннее отверстие и выходит на тыльную поверхность плеча. Далее нерв вступает в дельтовидную мышцу со стороны латеральной поверхности хирургической шейки плечевой кости, отдавая небольшую ветвь к малой круглой мышце и капсуле плечевого сустава. Конечной ветвью подмышечного нерва является верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), который выходит под кожу между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трехглавой мышцы плеча и иннервирует кожу над дельтовидной мышцей и в латеральной части плеча.

Длинные ветви плечевого сплетения

Длинные ветви плечевого сплетения отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения. Среди длинных ветвей различают мышечно-кожный, срединный, локтевой нервы, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья и лучевой нерв.

1. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) отходит от латерального пучка плечевого сплетения. Этот нерв образован передними ветвями пятого-восьмого (CV-CVIII) шейных спинномозговых нервов. Мышечно-кожный нерв идет вниз и латерально, прободает клювовидно-плечевую мышцу и отдает ей ветви. Вначале нерв располагается латеральнее срединного нерва, затем книзу отделяется от него. На плече мышечно-кожный нерв проходит между плечевой и двуглавой мышцами плеча, отдает к ним мышечные ветви (rr. musculares). На уровне локтевого сустава, латеральнее конечного отдела сухожилия двуглавой мышцы плеча, мышечно-кожный нерв прободает фасцию плеча и продолжается в латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus anteabrachii lateralis), который спускается вниз под кожей по латеральной стороне предплечья. Латеральный кожный нерв предплечья иннервирует кожу этой области вплоть до возвышения большого пальца.
2. Срединный нерв (n. medianus) отходит от места слияния латерального и медиального пучков плечевого сплетения образованных волокнами передних ветвей шестого-восьмого шейных и первого грудного (CVI-ThI) спинномозговых нервов. Оба пучка соединяются под острым углом впереди подмышечной артерии. На плече срединный нерв проходит вначале в одном фасциальном футляре с плечевой артерией, располагаясь латеральнее ее. Проекция срединного нерва соответствует расположению медиальной борозды плеча.

1. Локтевой нерв (n. ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения. Он состоит из волокон передних ветвей восьмого шейного - первого грудного (СVIII-ThI) спинномозговых нервов. Вначале локтевой нерв располагается рядом со срединным нервом и чуть медиальнее плечевой артерии. В средней трети плеча нерв отклоняется в медиальную сторону, затем прободает медиальную межмышечную перегородку плеча и идет вниз до задней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости.

1. Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) образован волокнами передних ветвей восьмого шейного и первого грудного спинномозговых нервов (СVIII-ТhI), отходит от медиального пучка плечевого сплетения и сопровождает плечевую артерию. У основания подмышечной полости медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральными кожными ветвями второго и третьего межреберных нервов и называется межреберно-плечевым нервом (n. intercostobrachialis). Далее медиальный кожный нерв плеча прободает подмышечную и плечевую фасции и разветвляется в коже медиальной стороны плеча до медиального надмыщелка плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости.
2. Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) состоит из волокон передних ветвей восьмого шейного - первого грудного (CVII-ТhI) спинномозговых нервов. Выходит из медиального пучка плечевого сплетения и прилежит к плечевой артерии. Вначале нерв располагается глубоко на плече, затем прободает фасцию плеча в месте впадения медиальной подкожной вены руки в одну из плечевых вен. Ветви медиального кожного нерва предплечья иннервируют кожу медиальной стороны нижнего отдела плеча и зад немедиальной стороны предплечья.
3. Лучевой нерв (n. radialis) является продолжением заднего пучка плечевого сплетения. Он состоит из волокон передних ветвей пятого шейного - первого грудного (CV-ThI) спинномозговых нервов.

Длинные ветви плечевого сплетения иннервируют кости и суставы, мышцы и кожу свободной части верхней конечности. К длинным ветвям плечевого сплетения относят мышечно-кожный нерв, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, срединный, локтевой и лучевой нерв (рис. 494).

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) идет вниз и латерально, иннервирует клювовидно-плечевую, плечевую мышцы и двуглавую мышцу плеча. Конечная ветвь мышечно-кожного нерва прободает фасцию плеча и продолжается в латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis), который иннервирует кожу этой области вплоть до возвышения большого пальца кисти (рис. 493). Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) разветвляется в коже медиальной стороны плеча до локтевого сустава. Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) прободает фасцию плеча и разветвляется в коже медиальной стороны предплечья, а также в коже нижнего отдела плеча и в области локтевого сустава (рис. 493). Срединный нерв (n. medianus) на плече проходит вначале вместе с плечевой артерией, проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, затем идет вниз между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. На ладонь нерв проходит через канал запястья.

На плече и в локтевой ямке срединный нерв ветвей не дает. На предплечье этот нерв отдает мышечные ветви к круглому и квадратному пронаторам, поверхностному сгибателю пальцев, длинному сгибателю большого пальца, длинной ладонной мышце, лучевому сгибателю запястья, глубокому сгибателю пальцев (латеральной его части). Крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв предплечья (n. interosseus antebrachii anterior), который лежит на передней поверхности межкостной перепонки предплечья и иннервирует ее и кости предплечья, глубокие мышцы передней группы предплечья и капсулу лучезапястного сустава.

От срединного нерва отходит ладонная ветвь (r. palmaris), которая иннервирует кожу латеральной стороны запястья и часть кожи возвышения большого пальца. Средний нерв проходит через канал запястья на ладонь, где под ладонным апоневрозом он разделяется на три общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes), которые образуют собственные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), иннервирующие кожу трех с половиной пальцев (1-го, 2-го, 3-го и латеральной стороны 4-го пальца), (рис. 495). На кисти срединный нерв иннервирует также короткую мышцу, отводящую большой палец, мышцу, противопоставляющую большой палец, поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца, первую и вторую червеобразные мышцы, суставы запястья и первых четырех пальцев.

Локтевой нерв (n. ulnaris) вначале располагается рядом со срединным нервом и чуть медиальнее плечевой артерии, затем отклоняется в медиальную сторону, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча и идет вниз до задней стороны медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 494). На плече локтевой нерв ветвей не дает. На предплечье нерв ложится в локтевую борозду между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев, иннервирует локтевой сгибатель запястья и медиальную половину глубокого сгибателя пальцев (рис. 495). Возле головки локтевой кости от локтевого нерва отходит его тыльная ветвь (r. dorsalis n. ulnaris), которая на тыле кисти делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales), (рис. 496). Эти ветви иннервируют кожу тыла кисти с локтевой стороны, кожу 4-го, 5-го пальцев и локтевой стороны 3-го пальца. На кисти ладонная ветвь делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь (r. superficialis), распола- гающаяся под ладонным апоневрозам, делится на общие ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communes), которые разделяются на собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), иннервирующие кожу обращенных друг к другу сторон 4-го и 5-го пальцев и локтевую сторону кожи мизинца, а также кожу тыльной стороны средней и дистальной фаланг этих пальцев. Глубокая ветвь (r. profundus) иде

Плечевое сплетение , plexus brachialis, образуется из брюшных ветвей V, VI, VII и VIII шейных, I грудного и непостоянно из IV шейного и II грудного спинномозговых нервов (рис. 220). Чаще сплетение формируется за счет C_V-D_I, реже - C_IV-D_I (краниальное смещение) или C_V-D_II (каудальное смещение). Проецируется сплетение по линии, идущей от середины заднего края m. sternocleidomastoideus через середину ключицы.

Рис. 220. Плечевое сплетение

Каждая брюшная ветвь, участвующая в образовании плечевого сплетения, соединяется с симпатическим стволом (средний и нижний шейные) узлы) посредством серых соединительных ветвей, rami communicantes grisei, через которые в нервы сплетения идут постганглионарные нервные волокна симпатической части автономной нервной системы. Различают надключичную, pars supraclaviculars, и подключичную, pars infraclavicularis, части сплетения. Первая располагается в пределах бокового треугольника шеи, вторая - в подкрыльцовой ямке.

Надключичная часть сплетения слагается из трех стволов, trunci plexus: верхнего, truncus superior (из C_IV, C_V, C_VI), среднего, truncus medius (C_VII) и нижнего, truncus inferior (C_VIII, D_I, D_II). Верхний и средний стволы лежат в межлестничной щели выше подключичной артерии, нижний - позади нее. От стволов надключичной части сплетения берут начало короткие ветви плечевого сплетения. Некоторые из них возникают от пучков сплетения. Каждый ствол сплетения разделяется на передние и задние ветви, которые, соединяясь, образуют ниже ключицы три вторичных пучка: боковой, fasciculus lateralis, задний, fasciculus posterior, и внутренний, fasciculus medialis, лежащие соответственно кнаружи, кзади и кнутри от подключичной артерии. Кпереди от артерии, наружного и внутреннего пучков сплетения располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения в нижней части подкрыльцовой ямки дают начало длинным нервам верхней конечности: боковой пучок - мышечно-кожному и боковому корешку срединного нерва, медиальный - медиальному корешку срединного, локтевому и внутренним кожным нервам плеча и предплечья, задний - лучевому и подкрыльцовому.

Короткие ветви сплетения. 1. Спинной нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, возникает от брюшной ветви V шейного нерва до входа ее в состав сплетения и идет кзади. Иннервирует mm. levator scapulae, rhomboidei.

2. Длинный грудной нерв, n. thoracicus longus, формируется в межлестничном промежутке из нервных волокон, идущих от брюшных ветвей V, VI, а иногда VII шейных спинномозговых нервов, и спускается позади плечевого сплетения на поверхность m. serratus anterior, которую и иннервируют.

3. Подключичный нерв, n. subclavius, ответвляется от верхнего ствола сплетения, содержит волокна главным образом Cv и подходит к подключичной мышце по передней лестничной мышце кнаружи от n. phrenicus.

4. Надлопаточный нерв, n. suprascapularis, отходит от верхнего ствола сплетения (C_V-C_VI), идет кнаружи и через incisura scapulae проникает в надостную ямку. Далее нерв огибает основание акромиального отростка и переходит в подостную ямку. Иннервирует надостную и подостную мышцы и капсулу плечевого сустава.

5. Подлопаточные нервы, nn. subscapulares, возникают из заднего пучка плечевого сплетения (C_V-C_VIII) и идут обычно в виде трех стволиков к подлопаточной, большой круглой и широчайшей мышцам спины. Ветвь к последней мышце называется грудо-спинным нервом, n. thoracodorsalis.

6. Грудные нервы, медиальный и боковой, nn. pectorales medialis et lateralis, начинаются соответственно от бокового и медиального пучков сплетения и идут кпереди, прободают ключично-грудную фасцию и разветвляются в большой и малой грудных мышцах.

7. Подкрыльцовый нерв, n. axillaris, отходит от заднего пучка сплетения и содержит волокна из C_V-C_VII. Вместе с a. circumflexa humeri posterior нерв проходит через foramen quadrilaterum в поддельтовидное пространство на заднюю поверхность хирургической шейки плеча, где разветвляется в mm. deltoideus, teres minor, отдает ветви к плечевому суставу, а также наружный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis, иннервирующий кожу наружной поверхности плеча.

Рис. 221. Длинные ветви плечевого вплетения. 1 - медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья; 2 - срединный нерв; 3 - плечевая артерия; 4 - локтевой нерв; 5 - двуглавая мышца плеча (дистальный конец); 6 - лучевой нерв; 7 - ветвь лучевого нерва; 8 - плечевая мышца; 9 - мышечно-кожный нерв; 10 - проксимальный конец двуглавой мышцы плеча

Длинные нервы плечевого сплетения (рис. 221 и 222). 1. Мышечно-кожный нерв, n. musculo cutaneus, обычно отходит от бокового пучка сплетения и содержит волокна от C_V-C_VII. Нерв прободает клюво-плечевую мышцу, выходит на плечо, где располагается между двуглавой, с одной стороны, и клюво-плечевой и плечевой мышцами - с другой, которым отдает мышечные ветви. Достигая локтевой ямки, нерв выходит кнаружи от сухожилия m. biceps brachii в подкожную клетчатку, где получает название бокового кожного нерва предплечья, n. cutaneus antebrachii lateralis, иннервирующего кожу передне-боковой поверхности предплечья.

Рис. 222. Нервы плечевого сплетения в области предплечья и кисти. 1 - срединный нерв; 2 - круглый пронатор (отсечен); 3 - локтевой нерв; 4 - глубокий сгибатель пальцев; 5 - передний межкостный нерв; 6 - тыльная ветвь локтевого нерва; 7 - глубокая ветвь локтевого нерва; 8 - поверхностная ветвь локтевого нерва; 9 - мышцы возвышения большого пальца; 10 - квадратный пронатор; 11 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 12 - длинный лучевой разгибатель запястья; 13 - поверхностный сгибатель пальцев (отсечен); 14 - плече-лучевая мышца (отсечена); 15 - глубокая ветвь лучевого нерва; 16 - лучевой нерв

2. Срединный нерв, n. medianus, начинается двумя корешками, медиальным и латеральным, radix medialis et lateralis, от медиального и бокового пучков сплетения и содержит нервные волокна от всех брюшных ветвей, формирующих сплетение (C_V-D_I). Соединение корешков - "вилка срединного нерва" - обычно происходит в подкрыльцовой ямке, но может быть и ниже. Образующаяся в результате соединения корешков петля охватывает подкрыльцовую артерию.

На плече срединный нерв располагается в общем фасциальном влагалище сосудисто-нервного пучка, находясь в верхней трети плеча спереди и снаружи, а в нижней - спереди и кнутри от плечевой артерии. На плече срединный нерв, как правило, ветвей не дает. Иногда он образует в этой области связи с мышечно-кожным нервом.

В локтевой ямке срединный нерв лежит у внутреннего края сухожилия m. biceps brachii, далее подходит под круглый пронатор и на предплечье лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В локтевой ямке и на предплечье срединный нерв отдает мышечные ветви к круглому пронатору, поверхностному и глубокому сгибателям пальцев, длинному сгибателю большого пальца и квадратному пронатору, ладонную ветвь, а также передний межкостный нерв, n. interosseus anterior, идущий с одноименной артерией по межкостной перепонке предплечья.

На кисть нерв выходит через canalis carpi и делится на три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares communes, разделяющихся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares propriae, к коже I, II, III и наружной поверхности IV пальцев. От первого общего пальцевого нерва отходят мышечные ветви к мышцам thenar (за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки m. flexor pollicis brevis, иннервируемых ramus profundus n. ulnaris) и к mm. lumbricales I, II.

3. Локтевой нерв, n. ulnaris, является производным медиального пучка плечевого сплетения и содержит в своем составе нервные волокна из C_VIII-D_I. Из подкрыльцовой ямки, где он лежит кнутри от a. axillaris, локтевой нерв проходит по медиальной поверхности плеча в собственную борозду, sulcus n. ulnaris, на задней поверхности медиального надмыщелка к локтевому суставу, к локтевому сгибателю запястья и глубокому сгибателю запястья на предплечье, где идет книзу между указанной мышцей и глубоким сгибателем пальцев. На предплечье локтевой нерв дает ветви к локтевому суставу, локтевому сгибателю запястья и глубокому сгибателю пальцев, а также ладонную, ramus palmaris, и дорсальную, ramus dorsalis, ветви. У гороховидной косточки нерв ветвится на концевые ветви: поверхностную, ramus superjicialis, разделяющуюся на два общих ладонных пальцевых нерва и далее на три собственных пальцевых нерва к коже медиальной поверхности IV и к V пальцу, и глубокую, ramus profundus, иннервирующую мышцы hypothenar, mm. interossei, lumbricales III и IV, adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

4. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, отходит от медиального пучка сплетения (из C_VIII-D_I) и выходит в подкожную клетчатку медиальной поверхности плеча, где и ветвится, иннервируя кожу указанной области.

5. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, возникает от медиального пучка сплетения (из C_VIII-D_I) и проходит по медиальной межмышечной борозде плеча кнутри от плечевой артерии на предплечье, где, разветвляясь в подкожной клетчатке, иннервирует кожу медиальной поверхности предплечья.

6. Лучевой нерв, n. radialis, является продолжением заднего пучка сплетения и, так же как другие большие длинные нервы сплетения, содержит нервные волокна от всех брюшных ветвей, формирующих сплетение. В подкрыльцовой ямке нерв лежит позади a. axillaris, а на плече - позади a. brachialis, где вместе с a. profunda brachii огибает плечо в собственном канале - canalis humeromuscularis. На плече лучевой нерв отдает задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, к коже задней поверхности плеча, задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior, - к коже задней поверхности предплечья, мышечные ветви - к mm. triceps brachii, anconeus, brachioradialis, extensor carpi radialis longus.

По выходе из плече-мышечного канала в локтевую ямку между m. brachioradialis и m. brachialis нерв разделяется на две ветви: 1) поверхностную, ramus superficialis, идущую по передней поверхности предплечья на тыл кисти и иннервирующую посредством 5 дорсальных пальцевых нервов кожу I, II и наружной поверхности III пальца; 2) глубокую, ramus profundus, выходящую на тыльную поверхность предплечья и иннервирующие задние мышцы предплечья и луче-запястный сустав (n. interosseus posterior).