Остеохондроз поясничного отдела с патоморфологическими проявлениями

(Материалы использованы с разрешения нейрохирурга, врача высшей категории, доктора медицинских наук Александра Владимировича Ширшова)

Согласно данным медицинской статистики боли в спине испытывают хотя бы раз в течение жизни 4 из 5 человек. У работающего населения они являются, пожалуй, самой частой причиной нетрудоспособности, что обуславливает их социально-экономическую значимость во всех странах мира. Среди заболеваний, которые сопровождаются болями в поясничном отделе позвоночника и конечностях, одно из основных мест занимает остеохондроз.

Остеохондроз позвоночника (ОП) – это дегенеративно-дистрофические патологические изменения, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночного сегмента с нередким вторичным воздействием на прилегающие нервно-сосудистые пучки. Под влиянием неблагоприятных стато-динамических нагрузок упругое пульпозное (студенистое) ядро теряет свои физиологические свойства – оно высыхает, а со временем секвестрируется. Фиброзное кольцо потерявшего упругость диска выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты пульпозного ядра. Эти изменения приводят к появлению острых болей (люмбаго или люмбоишиалгии), т.к. периферические отделы фиброзного кольца содержат рецепторы нерва Люшка.

Внутридисковый патологический процесс соответствует первой стадии (фазе или периоду) ОП по классификации, предложенной и А.И. Осна и Я.Ю. Попелянским. Во втором периоде происходит утрата не только амортизационной способности, но и фиксационной функции с развитием гипермобильности (или нестабильности). В третьем периоде наблюдается формирование грыжи (выпячивания) диска. По степени выпадения грыжи диска условно делят на эластическую протрузию, когда наблюдается равномерное выпячивание межпозвоночного диска, и секвестрированную протрузию, характеризующуюся неравномерным и неполным разрывом фиброзного кольца. Пульпозное ядро перемещается в места разрывов, создавая локальные выпячивания. При частично выпавшей грыже диска происходит разрыв всех слоев фиброзного кольца, а, возможно, и задней продольной связки, однако само грыжевое выпячивание еще не потеряло связь с центральной частью ядра. Полностью выпавшая грыжа диска означает выпадение в просвет позвоночного канала не отдельных его фрагментов, а уже полностью всего ядра. По поперечнику грыжи межпозвонкового диска делят на фораминальные, задне-боковые, парамедианные и срединные. Клинические проявления грыж диска разнообразны, но именно в этой стадии часто развиваются различные компрессионные синдромы.

Со временем патологический процесс может затрагивать другие отделы позвоночнодвигательного сегмента. Повышение нагрузки на тела позвонков приводит к развитию субхондрального склероза (уплотнению за счёт развития соединительной ткани). Затем тело увеличивает площадь опоры за счет краевых костных разрастаний по всему периметру. Перегрузка суставов ведет к спондилоартрозу, что может вызывать сдавление сосудисто-нервных образований в межпозвонковом отверстии. Именно такие изменения отмечаются в четвертом периоде ОП, когда имеется полное поражение позвоночнодвигательного сегмента.

В зависимости от того, на какие нервные образования оказывает патологическое действие грыжа диска, костные разрастания и другие пораженные структуры позвоночника, различают рефлекторные и компрессионные синдромы.

1. К рефлекторным относят синдромы, обусловленные воздействием указанных структур на иннервирующие их рецепторы, главным образом, окончания возвратных спинальных нервов.
2. К компрессионным относят синдромы, при которых над указанными позвоночными структурами натягиваются, сдавливаются и деформируются корешок, сосуд или спинной мозг.

1. Рефлекторные синдромы (симптомокомплексы)

Импульсы, распространяющиеся по этим нервам из пораженного позвоночника, поступают по заднему корешку в задний рог спинного мозга. Переключаясь на передние рога, они вызывают рефлекторное напряжение иннервируемых мышц (или рефлекторно-тонические нарушения ). Переключаясь на симпатические центры бокового рога своего или соседнего уровня, они вызывают рефлекторные вазомоторные или дистрофические нарушения.

Такого рода нейродистрофические нарушения возникают, в первую очередь, в маловаскуляризованных тканях (сухожилиях, связках, местах прикрепления к костным выступам). Здесь ткани подвергаются разволокнению, набуханию, становятся болезненными, особенно при растяжении и пальпации. В ряде случаев эти нейродистрофические нарушения становятся причиной боли, которая возникает не только местно, но и на расстоянии (в этом случае боль называется "отраженной"). Такие зоны именуют курковыми (тригерными или пусковыми). Миофасциальные болевые синдромы могут возникать в рамках отраженных спондилогенных болей. При продолжительном напряжении поперечнополосатых мышц происходит нарушение микроциркуляции в их определенных зонах. Вследствие гипоксии и развившегося отека в мышце формируются зоны уплотнений в виде узелков и тяжей (так же, как и в связках). Болезненность при этом редко бывает локальной, и она не совпадает с зоной иннервации определенных корешков. К рефлекторно-миотоническим синдромам относят синдром грушевидной мышцы и подколенный синдром, характеристика которых подробно освещена в многочисленных руководствах.

К местным (локальным) болевым рефлекторным синдромам при поясничном остеохондрозе относят люмбаго (люмбоишиалгию). Важным обстоятельством является установленный факт, что люмбаго – это следствие внутридискового перемещения пульпозного ядра. Обычно, это резкая боль, часто простреливающая. Больной как бы застывает в неудобном положении, не может разогнуться. При этом, любая попытка изменить положение туловища провоцирует усиление боли. Наблюдается обездвиженность всей поясничной области, уплощение лордоза, иногда на этом фоне развивается сколиоз.

При люмбалгиях боли, как правило, ноющие, усиливаются при движении, при осевых нагрузках. Поясничный отдел может быть деформирован, как и при люмбаго, но в меньшей степени.

Компрессионные колготки Solidea, компрессионные чулки, компрессионные рукава

Послеоперационное бельё Marena, бельё после липосакции, послеоперационные бюстгальтеры Marena

2. Компрессионные синдромы

Компрессионные синдромы при поясничном остеохондрозе также отличаются разнообразием. Среди них выделяют:

1. корешковый компрессионный синдром
2. каудальный синдром и
3. синдром пояснично-крестцовой дискогенной миелопатии.

Корешковый компрессионный синдром обычно развивается вследствие грыжи диска на уровне LIV-LV и LV-S1, т.к. именно на этом уровне они чаще всего развиваются. В зависимости от вида грыжи (фораминальная, задне-боковая и др.) может поражаться тот или иной корешок. Как правило, одному уровню соответствует монорадикулярное поражение. Клинические проявления компрессии корешка LV сводятся к появлениям раздражения и выпадения чувствительности в соответствующем участке кожных покровов и к явлениям гипофункции (снижении силы) в соответствующей группе мышц.

Парестезии (ощущение онемения, покалывания) и стреляющие боли распространяются по наружной поверхности бедра, передней поверхности голени до зоны I пальца. В соответствующей зоне затем возможно появление гипалгезии (повышенной болевой чувствительности). В мышцах, иннервируемых корешком LV, в особенности, в передних отделах голени, развивается гипотрофия и слабость. В первую очередь, слабость выявляется в длинном разгибателе больного пальца – в мышце, иннервируемой только за счет корешка LV. Сухожильные рефлексы при изолированном поражении данного корешка остаются нормальными.

При компрессии корешка S1 явления раздражения и выпадения развиваются в соответствующем дерматоме (участке кожных покровов), распространяющемся до зоны V пальца. При этом гипотрофия и слабость охватывают преимущественно задние мышцы голени. Снижается или исчезает ахиллов рефлекс. Следует отметить, что коленный рефлекс снижается лишь при вовлечении корешков L2, L3, L4. Гипотрофия четырехглавой, и, в особенности, ягодичных мышц, встречается и при патологии каудальных поясничных дисков. Компрессионно-радикулярные парестезии и боли усиливаются при повышении давления в брюшной полости (при кашле и чихании). Боли также усиливаются при движении в пояснице. Существуют и иные клинические симптомы, свидетельствующие о развитии компрессии корешков, их натяжении. Чаще всего проверяемый симптом – это симптом Ласега, когда происходит резкое усиление болей в ноге при попытке её поднять в выпрямленном состоянии. Неблагоприятным вариантом поясничных вертеброгенных компрессионных корешковых синдромов является компрессия конского хвоста (так называемый "каудальный синдром"). Чаще всего он развивается при больших выпавших срединных грыжах дисков, когда все корешки на этом уровне оказываются сдавленными.

Диагностика поясничного остеохондроза основывается на клинической картине заболевания, а также дополнительных методов обследования, к которым относят:

1. "обычную" рентгенографию поясничного отдела позвоночника
2. компьютерную томографию (КТ)
3. КТ-миелографию
4. магнитно резонансную томографию (МРТ).

С внедрением в клиническую практику МРТ позвоночника существенным образом улучшилась диагностика поясничного остеохондроза. Сагиттальные и горизонтальные томографические срезы позволяют увидеть взаимоотношение пораженного межпозвонкового диска с окружающими тканями, включая оценку просвета позвоночного канала. С помощью МРТ определяются размеры и тип грыж дисков, какие корешки и какими структурами сдавлены. Важным является установление соответствия ведущего клинического синдрома уровню и характеру поражения. Как было отмечено выше, у больного при компрессионном корешковом синдроме обычно развивается монорадикулярное его поражение, и при МРТ сдавление этого корешка хорошо видно. Это актуально с хирургической точки зрения, т.к. именно этим определяется операционный доступ.

К недостаткам МРТ можно отнести ограничения, связанные с проведением обследования у больных с клаустрофобией (патологической боязнью закрытых пространств), а также стоимость самого исследования.

КТ является высокоинформативным методом диагностики, особенно в сочетании с миелографией, однако нужно помнить, что сканирование осуществляется только в горизонтальной плоскости и, по этой причине, уровень предполагаемого поражения клинически должен быть определен очень точно.

Рутинная рентгенография используется как скрининговое обследование и является обязательной в условиях стационара. При функциональных снимках лучше всего определяется нестабильность. Различного рода костные аномалии развития также хорошо видны на спондилограммах.

Значение ортопедических корсетов

Существует три основных подхода к лечению. Лечение может быть этиологическим (направленным на устранение причин заболевания), патогенетическим (нацеленным на купирование патологического процесса, обусловленного причинами) и симптоматическим (ориентированным на купирование симптоматики, вызванной патологическим процессом). С этой точки зрения применение ортопедических изделий (ортезов на область поясницы) следует рассматривать, прежде всего, как часть этиологической терапии.

Как отмечалось выше, ключевым фактором в развитии дегенеративно-дистрофических изменений соединительнотканных элементов позвоночного сегмента являются избыточные продольные (осевые) статические или статодинамические нагрузки. Поясничные корсеты с жёсткой степенью фиксации (обычно такие изделия содержат от 4 до 8 металлических рёбер жесткости) при надевании начинают выполнять функции позвоночника, разгружая его. При этом замедляется или приостанавливается дегенеративно-дистрофический процесс, улучшается трофика мягких тканей, а также купируется, или, по крайней мере, заметно снижается интенсивность болевого синдрома и всего патологического симптомокомплекса. Следует помнить, что надевать поясничные ортезы (корсеты) следует в положении лёжа, когда нагрузка на позвоночные сегменты минимальна. Использовать их правильнее не только в тех случаях, когда болевые ощущения ярко выражены, но и тогда, когда ожидаются значительные по величине и продолжительные по времени статические или стато-динамические нагрузки (например, в ходе продолжительных переездов). В этом наблюдается определённое сходство ортопедических изделий и изделий компрессионного трикотажа.

Компрессионные колготки Solidea, компрессионные чулки, компрессионные рукава

Противоварикозный трикотаж, противоварикозные колготки, противоварикозные чулки, противоварикозные гольфы

Проявления поясничного остеохондроза в той или иной степени наблюдаются у 20 % современных людей в возрасте 25-ти лет. К достижению возраста в 30 лет этот показатель увеличивается до 40 % и к 45 годам достигает 70 % . Такое стремительное развитие дегенеративного дистрофического заболевания хрящевой ткани межпозвоночных дисков обусловлено тем, что современный человек ведет малоподвижный образ жизни, неправильно питается и зачастую имеет серьезные проблемы с избыточной массой тела.

О том, на какие проявления остеохондроза поясничного отдела стоит обратить внимание для своевременного обращения к врачу, расскажем в этом материале. Для начала предлагаем ознакомиться с информацией о том, что такое остеохондроза в современной интерпретации медицинских светил.

В действующей редакции Международной классификации болезней такого заболевания как остеохондроз вы не найдете. Комплекс характерных симптомов включен в МКБ под названием дорсопатии или дегенеративные дистрофические изменения в хрящевой ткани межпозвоночных дисков. Название остеохондроз на самом деле не в полной мере отображает весь комплекс происходящих в межпозвоночных дисках патологических изменений.

Позвоночный столб – это опорная конструкция, состоящая из отдельных тел позвонков. Они вместе с дугообразными боковыми отростками образуют овальное отверстие спинномозгового канала. В нем располагается спинной мозг, облаченный в дуральные оболочки. От спинного мозга через фораминальные отверстия отходят парные корешковые нервы. Они разветвляются и отвечают за иннервацию всего тела. В их составе находятся сенсорные (чувствительные) и моторные (двигательные) типы аксонов.

Позвоночный столб обладает еще одной важной функцией – обеспечивает защиту спинного мозга и отходящих от него корешковых нервов. За сохранность первого отвечает спинномозговой канал, за второе – межпозвоночные хрящевые диски, которые разделяют между собой тела позвонков. Они обладают еще одно важной функцией – распределяют равномерно амортизационную нагрузку, которая оказывается на позвоночный столб во время совершения различных движений.

Межпозвоночные диски состоят из двух слоев:

• верхний образован фиброзной хрящевой тканью, это кольцо, внутри которого располагается желеобразное студенистое тело;
• внутренний – пульпозное тело, отвечает за поддержку нормальной высоты диска и распределение амортизационной нагрузки.

Межпозвоночный хрящевой диск не обладает собственной капиллярной сеть. Его питание и обеспечение жидкостью осуществляется путем диффузного обмена с окружающими тканями. Примерно 40 % поступлений жидкости и питания обеспечивается за счет диффузного обмена с замыкательными пластинками, которые находятся между диском и телом позвонка. Еще 60 % поступлений обеспечивает сократительная функция паравертебрального мышечного волокна.

И в этом заключается серьезная проблема современного человека. При ведении малоподвижного образа жизни паравертебральные мышцы каркаса спины практически не подвергаются физической нагрузке. Соответственно они не сокращаются и не выделяются жидкость, обогащенную кислородом, питательными веществами. Начинается процесс обезвоживания фиброзного кольца, оно начинает забирать жидкость из структур пульпозного ядра. Уменьшается высота диска. Начинает оказываться значительное давление на замыкательные пластинки. В них запускается процесс склерозирования мелких капилляров. Таким образом межпозвоночный диск утрачивает возможность получить жидкость и питание и из второго источника.

В этот момент запускаются серьезные дегенеративные дистрофические изменения в хрящевых тканях. Фиброзное кольцо растрескивается под нагрузкой. В трещинах оседают соли кальция. Кальцинированная поверхность фиброзного кольца в будущем утрачивает способность в принципе усваивать жидкость в процессе диффузного обмена. Постепенно нарушается эластичность и при значительной физической нагрузке (например, при подъеме тяжести), фиброзное кольцо лопается и происходит образование межпозвоночной грыжи.

Проявление остеохондроза поясничного отдела позвоночника на начальной стадии – болезненность при длительном нахождении в статичном положении, например, после ночного сна. При образовании грыжи боль острая, простреливающая в ноги, область паха, переднюю брюшную стенку.

Начальное проявление остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Начальные проявления остеохондроза позвоночника большинство пациентов игнорируют, списывая на чрезмерное перенапряжение мышц после непривычной физической нагрузки. И в ряде случаев это действительно так. Но стоит понимать, что боль в мышцах проходит за 2-3 дня без фармакологического вмешательства. А вот начальные проявления остеохондроза поясничного отдела в виде боли, скованности и ограничения подвижности могут присутствовать 5 – 7 дней и дольше. При их появлении следует немедленно обратиться к врачу. На этой стадии заболевание легко поддается лечению.

Начальное проявление остеохондроза поясничного отдела позвоночника можно заметит на рентгенографическом снимке, сделано с разных позиций. Опытный вертебролог сможет заметить снижение высоты межпозвоночных промежутков, что говорит о дистрофических поражениях дисков.

Умеренные клинические проявления остеохондроза

Клинические проявления остеохондроза развиваются по мере разрушения межпозвоночного диска. Сначала это эпизодические тупые боли в области поясницы, которые возникают после физической нагрузки или длительного нахождения тела в статичном положении.

Затем умеренные проявления остеохондроза переходят в клиническую картину обострения:

• резкая острая боль в области поясницы, которая незначительно уменьшается в состоянии физического покоя;
• чрезмерное напряжение мышц в области поясницы;
• болезненность пальпации остистых отростков;
• скованность движений и ограничение амплитуды подвижности (например, невозможно самостоятельно наклониться и выпрямиться);
• изменение осанки за счет компенсаторного перенапряжения мышц спины.

Эти проявления говорят о том, что происходит нарушение формы межпозвоночного диска. Он снижается по высоте и увеличивается по площади. За счет этого оказывается компрессионное воздействие на окружающие мягкие ткани. Это вызывает воспалительную реакцию и болезненность.

На рентгенографическом снимке в этот период видно резкое сокращение межпозвоночных промежутков и смещение головок в межпозвонковых суставах. При МРТ обследовании видно дегенеративное разрушение хрящевой ткани фиброзного кольца и уменьшение относительной массы пульпозного ядра.

При подобных проявлениях поясничного остеохондроза нужно срочно начинать лечение. Если этого не сделать, то высока вероятность развития серьезных осложнений:

• при уменьшении высоты межпозвоночного диска он утрачивает способность фиксировать стабильное положение тел позвонков, возникает вероятность спондилолистеза (смещения их кпереди и кзади);
• смещение тел позвонков провоцирует стеноз спинномозгового канала, что чревато параличом нижней части тела, на начальной стадии это проявляется мышечной слабостью в ногах;
• при длительном одностороннем перенапряжении мышц поясницы происходит постепенное искривление позвоночго столба, что опять же негативно сказывается на состоянии спинномозгового канала;
• нарушается иннервация внутренних органов, за счет чего развиваются соматические патологии желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника, мочевого пузыря;
• при длительном течении поясничного остеохондроза могут возникать сосудистые патологии, такие как атеросклероз и варикозное расширение вен нижних конечностей;
• может наблюдаться смещение внутренних органов малого таза.

Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба на ранней стадии проводится с помощью мануальной терапии. Её методики дают прекрасные результаты. Восстанавливается диффузное питание хрящевой ткани. Возвращается физиологическая высота межпозвоночных дисков. Они вновь обретают функциональную способность защищать корешковые нервы и фиксировать стабильное положение тел позвонков.

Без лечения остеохондроз неизбежно развивается и появляются различные неврологические проявления. Они свидетельствуют о поражении нервного волокна. В этой ситуации потребуется проводить срочное лечение. В некоторых случаях, например, при секвестрировании грыжи диска в спинномозговой канал, требуется экстренная хирургическая операция.

Неврологические проявления поясничного остеохондроза

Любые неврологические проявления остеохондроза позвоночника связаны с поражением нервного волокна. Оно может происходить на различных уровнях:

• защемление корешкового нерва на выходе из спинномозгового канала за счет снижения высоты межпозвоночного диска (протрузии);
• компрессия межпозвоночной грыжей – оказывается давление на корешковый нерв и его ответвления;
• смещение и давление на пояснично-крестцовое нервное сплетение при поражении тканей позвончого столба;
• давление со стороны чрезмерно перенапряженных мышц поясницы;
• сдавливание в разных каналах, например, в туннеле грушевидной мышцы.

Серьёзные неврологические клинически проявления возникают при стенозе спинномозгового канала. В этом случае может произойти непроизвольное мочеиспускание и акт опорожнения кишечника. Но чаще всего появляется выраженная слабость в ногах. Затем нарушается работа кишечника и мочевого пузыря.

Основные неврологические проявления поясничного остеохондроза – это:

• иррадиация боли по ходу нерва (седалищного по задней поверхности бедра, бедренного – по наружной, пахового, латерального подкожного и т.д.);
• парестезии в определённых местах нижних конечностей, поясницы, передней брюшной стенки (ощущение ползающих мурашек, покалывания);
• похолодание кожных покровов и изменение их цвета – связано с нарушением тонуса сосудистой стенки и недостаточностью местного кровоснабжения;
• снижение мышечного тонуса, выражающееся в быстрой утомляемости, появлении болей при физических нагрузках;
• атрофия мышечного волокна.

Неврологические проявления поясничного остеохондроза могут выражаться в нарушении функции толстого кишечника. Такие пациенты страдают от мучительных длительных запоров атонического или спастического характера. У них часто развивается синдром раздраженного кишечника – заболевания, при котором нарушается функция, но нет видимых патологических нарушений. Примерно 10 % случаев дискинезии желчевыводящих путей также связаны с неврологическими проявления поясничного остеохондроза.

Выявить их и назначить адекватное лечение может невролог или вертебролог. Лучше всего для проведения диагностики и лечения обращаться в клинику мануальной терапии. Там применяются методы, позволяющие быстро, без фармакологических препаратов и хирургической операции восстановить здоровье позвоночного столба. тем самым пациент избавляется ото всех проявлений остеохондроза.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Анатомия: по данным различных исследователей позвоночник имеет 33 или 34 позвонка, 344 суставные поверхности, 24 межпоз­вонковых диска, 365 связок с 730 точками прикрепления. В движениях позвоночника участвуют 730 мышц. Установлено, что подвижность, эластичность и упругость позвоночника, способность выдерживать большие нагрузки во многом обеспечиваются межпозвонковыми диска­ми, которые находятся в тесной зависимости и анатомо-функциональ­ной связи со всеми образующими его формациями.

Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонково­го диска и двух смежных позвонков с соответствующими суставами и связочным аппаратом, называется позвоночным сегментом.

Фиброзное кольцо состоит из пластинок коллагеновых воло­кон, расположенных спиралеобразно. Наружние коллагеновые волокна переплетаются с продольными связками позвоночника. С возрастом происходит постепенное огрубление коллагеновых волокон и увеличи­вается количество хрящевых клеток. В свою очередь эластические волокна подвергаются фрагментации. Гистологические исследования показывают, что в коллагеновых волокнах фиброзного кольца содер­жится гликоген, нейтральные и кислые мукополисахариды, а в даль­нейшем возрастает количество кератосульфатов.

В пульпозном ядре м/позвонкового диска, являющимся остат­ком хорды, имеются межуточное вещество хондрин, небольшое коли­чество хрящевых клеток и переплетающихся коллагеновых волокон, ко­торые образуют своеобразную капсулу. Коллагеновые волокна предают пульпозному ядру необходимую эластичность, поэтому оно пружинит и аммортизирует любые толчки, как буфер. Пульпозное ядро, обла­дающее большой эластичностью, может увеличивать свой объем до 200%, хотя в центре его имеется полость, объем которой в норме составляет лишь 1-1,5 см. Пульпозное ядро занимает 30-50% пло­щади поперечного сечения диска, В шейном и грудном отделах позво­ночника пульпозные ядра смещены немного кпереди от центра диска, а в поясничном - немного кзади.

Вдоль позвоночника по обе стороны тел позвонков проходят вегетативные нервные стволы и ганглии. Сбоку к межпозвонковому диску подходят соединительно-тканные ветви синувертебрального нерва. Одновременно синувертебральный нерв отдает зетви для иннер­вации задней продольной связки. Эти нервы первыми реагируют на болевое раздражение, идущее со стороны межпозвонкового диска.

Суставные отростки образуют межпозвонковые диартрозные суставы, включающие хрящ, суставные капсулы, синовиальную жид­кость, оболочки и связки, то есть истинные суставы, которые с во­зрастом подвержены дегенеративным изменениям подобно другим сус­тавам. Эти изменения известны под названием деформирующих спондилартрозов.

Грудной отдел позвоночника, как менее подвижный меньше подвергается дегенеративным изменениям, таким как остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз по сравнению с пояснич­ным и шейным отделами.

АМПЛИТУДА ДВИЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Сгибание вперед - до 160°.

Разгибание до 145°.

В сагиттальной плоскости наклоны туловища вправо и влево совершаются с общей амплитудой в 165°.

Вращение туловища вправо и влево совершаются с общей ам­плитудой в 120°.

ДЕГЕНЕРАТИВН0-ДИСТР0ФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

По данным Schmorl /1932/ основанным на патоморфологическом материале к ДДЗП относят:

1. Хрящевые узлы тел позвонков и дисков, названные впосле­дствии грыжами Шморля.

3. Спондилез, или деформирующий спондилез. 4. Спондилоартроз.

2. аномалий развития и предрасполагающих наследственных факторов,

3. инфекционная, ревматоидная, инволютивная, имунная, мы­шечная, обменная, эндокринная представляют скорее исторический ин­терес, хотя полностью сбрасывать их со счетов, по-видимому, нель­зя, поскольку при выяснении этиопатогенеза дегенеративных заболе­ваний позвоночника они также играют определенную роль.

В пользу механической теории имеются следующие доводы: за­болевание часто развивается у лиц, занимающихся тяжелым физичес­ким трудом, систематически получающих в процессе трудовой деятель­ности минитравмы и перегрузки на элементы позвоночника. Теория подтверждается определенными данными экспериментальных работ, а также указаниями в анамнезе на многократные или однократные травмы /микро/. Провоцирующим фактором в возникновении рефлекторных синдромов /люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии/ у 65%наблюдаемых больных был так называемый "хлыстовой механизм".

Патанатомия: дегенеративный процесс начинается в пульпозном ядре диска, где снижается суммарная концентрация гликозаминогликанов, а их качественный состав характеризуется уменьшением содержания сульфатированных гликозаминов. В то же время содержа­ние гиалуроновой кислоты снижается в меньшей степени, изменения в пульпозном ядре постепенно переходят на фиброзное кольцо меж­позвонкового диска; в нем образуются трещины, куда внедряются элементы пульп, ядра —> разряжение нервных окончаний фиброзно­го кольца и продольных связок —> боль, называемая дискалгией.

Патогенез остеохондроза: Я.Л.Цивьян, Новосибирск, 1993.

I.. Сегментарная нестабильность тракционное лечение

II. Сегментарное переразгибание противопоказано

Ш. Потеря высоты поясничного межпозвонкового диска - пра­вильно проведенное тракц. лечение дает эффект.

IV. Протрузия поясничного межпозвонкового диска —> в случае

эпидуритов тракц. лече­ние дает ухудшение.

V, Грыжа поясничного межпозвонкового диска - в случае эпидуритов тракц. лечение дает ухудшение. Кроме того, предложены две возможные гипотезы о роли меха­нической нагрузки в дегенерации межпозвонковых дисков:

1. Динам. нагрузка типа компрессии вызывает образование усталостных микропереломов в замыкательной пластике и губчатой кос­ти тела позвонка. Образующийся в месте перелома рубец ухудшает пи­тание межпозвонкового диска, которое осуществляется путем диффу­зии. Возможен и другой вариант, когда нарушение целости замыкатель­ной пластинки приводит к увеличению тока жидкости в межпозвонковый диск, вследствие чего произойдет нарушение процессов синтеза в пу­льпозном ядре.

2. Динамическая нагрузка, сгибание и ротация приводят к на­рушению целости коллагеновых волокон и к разрыву пластинок, сос­тавляющих фиброзное кольцо. Процесс постепенного разволокнения фиброзного кольца может сочетаться с описанным выше нарушением диффузий питательных веществ.

Обнаружена связь между остеохондрозом и групповой специ­фичностью крови, которая заключается в следующем: у лиц с груп­пой крови А повышена вероятность заболевания остеохондрозом позвоночника с проявлением болезни во втором десятилетии жизни, ли­бо в период от 31 до 50 лет. При этом вероятность заболевания выше для женщин, а также для лиц, в семьях которых уже имеются больные с синдромами остеохондроза позвоночника. У носителей гру­ппы крови А чаще встречаются проявления поясничного остеохондроза или сочетанные синдромы шейной и поясничной локализации. Риск заболевания остеохондрозом для носителей группы крови 0 ниже, чем для носителей группы крови А. Установлено, что у больных в возрас­те 30-69 лет чаще встречается фенотип АВ. У больных старше 70 лет, чаще встречается Rh-отрицательная группа крови.

Медико-генетический анализ дает основание считать, что воз­никновение остеохондроза у детей, подростков и юношей не связано с количественными и качественными изменениями хромосом в кариотипе. Заболевание остеохондрозом необходимо рассматривать как мультифакториальное, в возникновении которого имеют значение как гене­тические, так и средовые факторы.

Определенное значение в патогенезе имеет так называемый диспластический синдром, суть которого состоит в том, что опре­деленные изменения в обмене соединительной ткани обусловливают слабость соединительно-тканных структур, к которым относятся меж­позвонковые диски.

КЛИНИКА

В клиническом течении остеохондроза различают 4 периода по классификации А.И.Осны /1973/:

Первый период - характеризуется внутридисковым перемещением пульпозного вещества, которое теряет свое центральное расположе­ние и проникает в трещины фиброзного кольца, однако снаружи диск продолжает оставаться неповрежденным. Пульпозное вещество, пере­мещаясь, приводит к ирритации нервных образований, расположенных в фиброзном кольце и окружающих тела позвонков и дисков, а также в продольных связках. Ирритация этих нервных окончаний вызывает болевые и рефлекторные синдромы: дискалгий, люмбаго, цервикалгию и др.

Диагностика заболевания в этот начальный период довольно сложна, что объясняется неспецифичностью клинических проявлений и отсутствием измененений со стороны межпозвонковых дисков при обычных, обзорных рентгенограммах.

Итак, в первый период остеохондроза появляются начальные признаки:

1. дискалгический синдром /люмбалгия, цервикалгия, острые шейные и поясничные прострелы/;

2. отраженные боли - патологические импульсы, возникающие в пораженном ранним остеохондрозом диске, которые передаются ко­ре головного мозга и оттуда проецируются не в область формирова­ния импульсов, а в другую область в пределах того же невромера. Больной испытывает боль не в позвоночнике, а в конечностях, во внутренних органах, В зависимости от того, на боли в каких орга­нах и зонах пациенты предъявляют жалобы, соответствующие специа­листы ставят диагноз, расценивая эти боли как различные функцио­нальные проявления и назначают лечение по ошибочному диагнозу.

3. Рефлекторные проявления /ангиоспастические, миотонические и трофические синдромы/.

При ангиоспастическом синдроме спазмы сосудов конечностей нередко рассматривают как облитерирующий эндартериит.

Миотонический синдром приводит к ограничению подвижности позвоночника, к анталгическим сколиозам, выпрямлению шейного и поясничного физиологических лордозов. Клинически это может проя­виться синдромом передней лестничной мышцы при шейном и синдромам грушевидной мышцы - при поясничном остеохондрозах.

Трофические синдромы проявляются в местах прикрепления су­хожилий, сумок суставов, поэтому нередко они расцениваются как эпикондилиты, периартриты и т.д.

Второй период - характеризуется неустойчивостью позвоночно­го сегмента. Клинически он проявляется преимущественно ортопеди­ческими симптомами со стороны позвоночника, такими как напряжение мышц спины, выпрямление шейного и поясничного лордозов, чувство дискомфорта, ограничение движений, анталгические позы /сколиозы/ и др. Рентгенологически на обзорных и функциональных рентгено­граммах выявляются задние и передние псевдоспондилолистезы, реже истинные спондилолистезы, особенно в поясничном отделе, подвывихи в шейном отделе. Продолжительность этого периода 2-3 года. Подвы­вихи в шейном отделе могут привести к сдавлению позвоночных арте­рий, а в результате этого - к расстройству мозгового кровообраще­ния, признаки которого часто называются клиницистами синдромами позвоночной артерии.

Третий период: наступает полный разрыв диска, выпадает часть пульпозного ядра с образованием латеральных и задних грыж дис­ка, которые могут сдавливать спинной мозг в шейном и грудном от­делах, вызывая так называемый дискомедуллярный конфликт, либо ко­решки /дискорадикулярный конфликт/, а иногда сосуды, питающие спинной мозг /конус-диско-васкулярный конфликт/, иначе этот пе­риод называется периодом неврологических проявлений. Больные в этом периоде чаще обращаются к урологам и лечатся по поводу "нефропатий", "мочекаменной болезни", "нефроитозов" и т.д. Им произ­водят пиелографию контр, веществами, сканирование и т.п., до тех пор пока рентгенологи не обратят внимание на имеющиеся изменения со стороны позвонков: их смещение, снижение высоты межпозвонко­вых дисков, склероз замыкательных пластинок и другие достоверные рентгенологические данные о дегенеративных заболеваниях позвоноч­ника, главным образом второго периода. Для этого периода характер­но также развитие реактивных спаечных процессов - перидурита, арах­ноидита, которые могут воздействовать на сосуды и нервные образо­вания /корешки, конский хвост/, это клинически проявляется так называемыми пояснично-крестцовыми радикулитами, каудитами. Диаг­ностика эпидурита, арахноидита проводится с помощью пневмомиелографии, контрастной эпидурографии, миелографии, вазоспондилографии и др.

Четвертый период характеризуется преимущественно дегенера­тивными процессами во внедисковых структурах, т.е. в других эле­ментах межпозвонкового сегмента - суставах дужек, связках. В шей­ном отделе это выражается артрозом унковертебральных сочленений, а также поражением связочного аппарата, что приводит к деформирую­щему спондилезу, спондилоартрозу.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Туберкулезный спондиллит, остеомиелит позвоночника, добро­качественные и злокачественные опухоли позвоночника.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ /принципы/

Ортопедический режим - больных укладывают на кровать со щи­том на 7-10 дней при условии строгого соблюдения постельного ре­жима. Это способствует разгрузке пораженных сегментов позвоночни­ка. В каждом отдельном случае больные сами выбирают позу, которая приносит облегчение, уменьшение болей, расслабление напряженных мышц спины, для иммобилизации различных отделов позвоночника при­меняют воротники типа Шанца или матерчатые, стеганые сшитые индивидуально. При поясничных остеохондрозах для иммобилизации наз­начают корсеты типа ленинградского, широкие кожаные пояса, пояс штангиста. При выраженном болевом синдроме применяют более жест­кие корсеты из нитролака или поливика.

Вытяжение - основоположником вытяжения при шейном остеохондрозе является Willams /1921/. Вытяжением достигается растягивание околопозвонковых эластических тканей, связок, мышц, что способствует декомпрессии сдавленных корешков или кровенос­ных сосудов в позвоночном канале, устранению подвывихов в суста­вах дужек и снижению мышечной контрактуры. Вытяжение следует проводить после основательного клинического обследования и изу­чения рентгеновской картины заболевания.

Вытяжение противопоказано: при опухолях, воспалительных и специфических спондилитах, сенильном и гормональном остеопорозе.

Нецелесообразно назначать вытяжение при остром болевом синдроме, нарушениях чувствительности и парезах, так как все это указывает на фиксацию и сдавление корешков спинного мозга выпав­шими массами пульпозного ядра диска.

Также нельзя проводить вытяжение при выраженных формах де­формирующего спондилоартроза, спондилеза, артроза унковертебральных сочленений с наличием циркуляторных расстройств в системе вертебробазиллярной и корешково-спинальной артерий.

Наиболее эффективно подводное вытяжение в специальных бас­сейнах и ваннах.

Для вытяжения используются петли Глиссона, ватно-марлевые кольца за подмышки с приподнятым концом кровати на 25-30°.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ занимает значительное место в комплексном лечении.

При остром болевом синдроме и мышечных контрактурах назна­чают диадинамические токи 5-7 процедур на курс по 10 минут. Через 5-7 дней - курс электрофореза 2-5% раствора новокаина, при непе­реносимости новокаина его заменяют 1,5-2% р-ром тримекаина или лидокаина.

Фонофорез гидрокортизон-аналгиновой смеси.

Парафиновые или озокеритовые аппликации через день с шалфейными ваннами 10-12 на курс.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ блокады внутрикожные, паравертебральные, эпидуральные, сакральные и т.д. Противовоспатителъные средства /реопирин, пирабутол, бутадион, аналгин, бруфен, индометацин/. Витамины группы В, никоти­новая кислота.

По показаниям: алоэ, стекл. тело, румалон, трасилол. Транквилизаторы и снотворное.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ или хиропрактический спо­соб лечения должен применяться только в стационарных условиях специализированных отделений вертебральной патологии и только специалистами, в совершенстве владеющими методиками клинико-рентгенологической диагностики и лечения этой сложной патологии позвоночника.

ПУНКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ - введение лекарств, ве­ществ в измененные диски. Применяли гидрокортизон, новокаин, спирт, папаин, лекозим. Лекозим вводят подкожно после чего про­водят гальванизацию.

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Задний и передний межтеловой спондилодез.