Опухоли спинного мозга монография

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Могила В.В., Волкодав О.В., Фурсов И.В.

В статье представлена общая характеристика опухолей спинного мозга у взрослых с учетом собственного статистического анализа и данных литературы. Наиболее часто опухоли спинного мозга наблюдаются в социально активной группе людей в возрасте 30-50 лет с преобладанием экстрамедуллярных опухолей , что определяет большую актуальность указанной проблемы. Отмечено, что радикальность хирургического лечения опухолей спинного мозга зависит не только от локализации и размеров опухоли , но и от ее гистологической структуры, что определяет исход заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Могила В.В., Волкодав О.В., Фурсов И.В.

TUMORS OF THE SPINAL CORD: GENDER ASPECTS OF CLINIC, DIAGNOSTICS AND TREATMENT REVIEW LECTURE

This article presents a general feature of spinal cord tumors in adults based on its statistical analysis and literature data. Most often, spinal tumors are observed in socially active group of people aged 30 50 years with prevalence of extramedullary tumors , which determines the greater urgency of this problem. It is noted that the radicality of surgical treatment of spinal tumors depends not only on the localization and size of the tumor and its histological structure that determines the outcome of the disease.

УДК 616.832 - 001.4; 616.711;616 - 07; 617-089

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА У

Могила В. В., Волкодав О. В., Фурсов И. В.

For correspondence: Volkodav O. V., PhD, Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: oleg_vlad.volk@mail.ru

Information about authors:

В статье представлена общая характеристика опухолей спинного мозга у взрослых с учетом собственного статистического анализа и данных литературы. Наиболее часто опухоли спинного мозга наблюдаются в социально активной группе людей в возрасте 30-50 лет с преобладанием экстрамедуллярных опухолей, что определяет большую актуальность указанной проблемы. Отмечено, что радикальность хирургического лечения опухолей спинного мозга зависит не только от локализации и размеров опухоли, но и от ее гистологической структуры, что определяет исход заболевания.

Ключевые слова: спинной мозг, опухоли, взрослые

TUMORS OF THE SPINAL CORD: GENDER ASPECTS OF CLINIC, DIAGNOSTICS AND

TREATMENT (REVIEW LECTURE)

Mogila V. V., Volkodav O. V., Fursov I. V.

Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

This article presents a general feature of spinal cord tumors in adults based on its statistical analysis and literature data. Most often, spinal tumors are observed in socially active group of people aged 30 - 50 years with prevalence of extramedullary tumors, which determines the greater urgency of this problem. It is noted that the radicality of surgical treatment of spinal tumors depends not only on the localization and size of the tumor and its histological structure that determines the outcome of the disease.

Keywords: spinal cord tumors, tumors, adults

Опухоли спинного мозга составляют 2 % от всех новообразований и 3 % патологии нервной системы у взрослых, при этом по отношению к опухолям головного мозга они встречаются в соотношении 1:9 [1, 4 ,6, 9, 11]. Наиболее часто опухоли спинного мозга наблюдаются в социально активной группе людей в возрасте 30-50 лет, что определяет большую актуальность указанной проблемы.

На основании данных статистического анализа взрослых с опухолями спинного мозга в Крыму отмечено следующее распределение новообразований по локализации. Опухоли шейного отдела составили 19 %, грудного - 47 %, пояснично-крестцо-вого отдела - 23%,конского хвоста и конечной нити - 11 %, что соответствует данным литературы [1, 4, 6, 9, 11].

Более 4/5 всех новообразований локализовались в грудном и пояснично-крестцовом отделах спинного мозга, причем у женщин в 2,5 раза чаще, чем у мужчины. Однако локализация новообра-

зований в шейном отделе приводила к наиболее ранней манифестации заболевания, особенно при злокачественном течении опухоли (рисунок 1).

Выделялись две основные группы опухолей: 1) интрамедуллярные, которые располагались внутри вещества спинного мозга; 2) экстрамедуллярные опухоли, растущие вне спинного мозга и вызывающие его компрессию. Экстрамедуллярные опухоли по их отношению к твердой мозговой оболочке подразделялись на экстрадураль-ные и субдуральные.

Диагностика опухолей спинного мозга включала клинико-неврологическое обследование в комплексе с дополнительными методами обследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением была основным и обязательным современным этапом нейровизуализации опухолей спинного мозга. Другие методы, такие как рентгенография позвоночника, миелография,

Рис. 1. Опухоли шейного отдела спинного мозга (магнитно-резонансная томография). (А) Астроцитома.

локализацию опухоли. Накопление контрастного вещества в строме опухоли позволяет судить не только о распространенности опухолевого процесса, но и гистологической структуре опухоли (рисунок 1). При интрамедуллярных опухолях на МРТ отмечалось увеличение размеров спинного мозга с солидным или кистозным компонентами новообразования, чаще с бугристыми неровными контурами. Изменённые размеры поперечника спинного мозга в зоне опухолевой инфильтрации иногда превышали нормальные формы в 1,5-2 раза.

При экстрамедуллярных опухолях на МРТ определялось сдавление спинного мозга с расширением субарахноидального пространства в зоне процесса, часто с разрушением структур позвоночного канала. В качестве примера на рисунке 2 представлена саркома с врастанием и разрушением структур позвоночного канала, составляющая, по данным литературы, от 3,2 % до 8,8 % от всех вторичных опухолей спинного мозга. Отмечается, что метастазы рака в позвоночный канал составляют от 2,5 % до 4,5 % всех наблюдений с большим удельным весом метастазов меланом [2, 8].

исследование ликвора, входили в комплексное обследование, но проводились по показаниям.

Важно подчеркнуть, что использование МРТ-ангиографии позволяет выявить в 6-13 % случаев такие проблемные для верификации сосудистые новообразования спинного мозга, как ангиомы и гемангиомы [3, 8, 11].

Экстрамедуллярные опухоли встречались в четыре раза чаще интрамедуллярных, с преобладанием неврином (1/3) и менингиом (1/4). Значительно реже встречались липомы, ангиомы, дермоидные кисты, эпидермоиды и тератомы.

Среди интрамедуллярных опухолей наиболее часто встречались эпендимомы (11-12 % от общего числа новообразований). Астроцитомы, олигоден-дроглиомы, глиобластомы и спонгиобластомы составили 31 % от всех спинальных, причем наиболее часто встречались астроцитомы (второе место после эпендимом).

МРТ являлась одним из наиболее информативных методов диагностики [3, 8, 11]. Использование МРТ позволяло визуализировать спинной мозг и позвоночник на всем их протяжении и определить

Рис. 2. Интрамедуллярная и экстрамедуллярная опухоли (данные МРТ). (А) Эпендимома. (Б) Саркома.

Компьютерная томография в ряде случаев помогала проводить дифференциальную диагностику между экстрамедуллярными и интрамедуллярны-ми опухолями с остеолитическими или остеобла-стическими изменениями в позвоночнике [6, 11].

Ликворологическое исследование у больных с новообразованиями спинного мозга позволяло выявить характерное для опухолевого процесса изменение состава ликвора: белково-клеточную диссоциацию, повышенное содержание в ликворе белка (свыше 0,45 г/л) при нормальном количестве клеток с повышением свертываемости ликвора (феномен Фруан - Нонне). Чем каудальнее опухоль, тем выше содержание белка в ликворе.

Ликвородинамические пробы (Квекенштедта и Стукея) позволяли определить степень проходимости субарахноидального пространства.

При опухолях спинного мозга наиболее частыми рентгенологическими признаками были: обызвествление опухоли; наличие симптома Элсберга -Дайка (сужение и уплощение корней дуг позвонков от давления опухолью); остеопороз или остеосклероз с деструкцией различных отделов позвонка.

Для определения верхней и нижней границы опухоли в ряде случаев использовалась нисходящая и восходящая миелография. Контрастирование субарахноидального пространства с применение водорастворимых контрастных веществ в комбинации с МРТ или компьютерной томографией позволило значительно повысить качество диагностики опухолей спинного мозга, особенно экстрамедуллярных.

Несмотря на то, что клиническая картина опухолей спинного мозга довольно разнообразна как по своему началу, так и по течению, независимо от их гистологического строения и локализации общим является прогрессирующее течение, иногда сочетающееся с ремиссиями. Для экстрамедуллярных опухолей были характерны три стадии развития заболевания: 1) корешковая; 2) броун-секаров-ского синдрома; 3) парапарезов или параплегий. Начальная, или корешковая, стадия характеризуется нарастающими интенсивными болями в области локализации опухоли. Наиболее часто источником болевых ощущений бывает раздражение задних корешков спинного мозга. Наиболее сильными болевые ощущения бывают при опухолях с локализацией в области шейного отдела спинного мозга и конского хвоста. Новообразование на уровне верхнегрудного отдела часто протекает с умеренными корешковыми болями [1, 6, 11].

Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза и нарушением мышечно-суставного чувства, тактильной и вибрационной чувствительности. Кон-трлатерально определяются нарушения поверхностных видов чувствительности: болевой, тем-

пературной и в меньшей мере тактильной. Броун-секаровская стадия сменяется стадией парапареза.

Стадия парапареза (параплегии) наиболее длительная. Локальные неврологические симптомы в этом периоде зависят от уровня расположения опухоли. Средняя длительность клинического течения в этой стадии при экстрамедуллярных опухолях -2-3 года, при новообразованиях конского хвоста - до 10 и более лет.

Для интрамедуллярных опухолей было характерно поражение на уровне шейного или поясничного утолщений с болями корешкового характера и диссоциированными расстройствами чувствительности.

При интрамедуллярных опухолях отмечался нисходящий тип проводниковых нарушений чувствительности, а при экстрамедуллярных - парестезии и выпадение чувствительности по восходящему типу. В основе этих нарушений лежит закон эксцентрического расположения длинных проводников в спинном мозге.

Нарушение функции тазовых органов зависело от уровня компрессии спинного мозга с относительно поздними проявлениями при локализации интрамедуллярной опухоли в шейном утолщении.

Характерным клиническим проявлением ин-трамедуллярных опухолей была атрофия мышц, вызванная поражением передних рогов спинного мозга, однако с меньшей мышечной спастикой, чем при экстрамедуллярных.

Экстрамедуллярные опухоли, воздействующие на заднюю поверхность спинного мозга, приводили к раннему появлению проводниковых расстройств мышечно-суставного чувства, вибрационной и двумерной чувствительности. Заднебо-ковая локализация экстрамедуллярных опухолей проявлялась болевым корешковым синдромом, зоной гипестезии в этой области с последующим полным выпадением чувствительности. При опухолях передней локализации начальный период радику-лярных болей часто отсутствовал с характерными проводниковыми парезами и последующим нарушением поверхностных видов чувствительности.

Опухоли шейного отдела спинного мозга проявлялись вялым парезом или параличом в верхних конечностях и центральным парезом (параплегией) в нижних, расстройством чувствительности ниже уровня поражения.

Для опухоли грудного отдела были характерны двигательные нарушения по центральному типу с

расстройствами чувствительности ниже уровня поражения. Опухоли поясничного утолщения (Ь1 - 82) проявлялись нарастающим вялым парезом нижних конечностей, выпадением чувствительности с уровня локализации опухоли. Опухоли мозгового конуса (83 - 85) сопровождались выпадением чувствительности в области ягодиц, промежности, наружных половых органов. Отмечалось наруше-

ние функции тазовых органов по периферическому типу (недержание мочи, кала). Движение в нижних конечностях сохранялось.

МРТ с контрастным усилением [3, 8, 11] позволяла наиболее точно нейровизуализировать структуру и распространенность опухолевого процесса для предстоящего нейрохирургического лечения (рисунок 3).

Рис. 3. Данные МРТ первичных и вторичных опухолей спинного мозга у детей. (А) Эпендимома. (Б)

Астроцитома. (В) Нейробластома.

Современные методы обезболивания, микрохирургическая техника, эндоскопическая аппаратура позволяют удалить опухоль спинного мозга на любом уровне и практически на всех стадиях опухолевого процесса [2, 4-5, 7, 10].

Оперативное лечение включало два этапа: доступ к спинному мозгу и удаление опухоли. Доступ осуществляется путём ляминэктомии в пределах локализации опухоли или гемиляминэктомии. При опухоли тела позвонка возможна резекция отдельных участков тела позвонка. Противопоказанием к операции было тяжёлое состояние больного с нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Удаление экстрамедуллярной опухоли начинают с полюсов, освобождая её из окружающих спаек. Если опухоль располагается субдурально, то твёрдая мозговая оболочка (ТМО) вскрывается по средней линии. Опухоль была нередко спаяна с ТМО, а иногда и спинным мозгом.

Препаровочным инструментом новообразование выделяют из спаек, начиная с полюсов, выводят в рану и удаляют. Если корешок спинного мозга входит в опухоль, его пересекают. При плотном сращении экстрамедуллярной опухоли с твёрдой мозговой оболочкой или исходном росте из неё этот участок оболочки удаляют вместе с опухолью [2, 4-5, 7, 10].

Интрамедуллярные опухоли чаще всего удавалось удалить частично или субтотально в пределах их границ, используя ультразвуковой дезинтегратор. Кистозные внутримозговые опухоли удаляли с вскрытием и аспирацией содержимого кисты. Излишняя радикальность при интрамедуллярных опухолях, кроме удаления эпендимом, может привести к глубокой утрате всех функций спинного мозга в послеоперационном периоде. Возникающие в связи с этим трофо-паралитические осложнения (пневмонии, пролежни, воспалительные изменения в мочевыводящей системе) отягощают течение заболевания с неблагоприятным исходом.

Экстрамедуллярные опухоли встречаются у взрослых в четыре раза чаще интрамедуллярных, с преобладанием неврином и менингиом передней и переде-боковой локализаций с характерной неврологической картиной болевого синдрома, двигательных и чувствительных расстройств, особенно в шейном отделе

Радикальность хирургического лечения опухолей зависит не только от локализации и размеров опухоли, но и от ее гистологической структуры и составляет 95 % при невриномах и менингиомах у рассмотренного контингента больных. Радикальность удаления эпендимом составила 43 %, а при астрацитомах и глиобластомах практически отсутствует, что соответствует исходам лечения по данным института нейрохирургии имени Н. Н. Бур-

денко: выздоровление наступает у 43 %, улучшение - у 19 %, послеоперационная летальность - у 16 %, без изменений - 7 %, рецидивы - у 5 % больных.

Использование видеоэндоскопической техники повышает в ряде случаев радикальность операций и снижает количество послеоперационных осложнений.

1. Бабчин И. С., Бабчина И. П. Клиника, диагностика опухолей головного и спинного мозга. Л.; 1973.

2. Гайдар Б. В. Практическая нейрохирургия. СПб.; 2002.

3. Коновалов А. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар; 1997.

4. Кушель, Ю. В. Хирургия интрамедуллярных опухолей: анализ результатов, факторов риска и осложнений: автореф.дис. д-ра.мед.наук. М.; 2007.

5. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. М.: Медицина; 1990.

6. Опухоли спинного мозга. Под ред. Ромода-нова А. П., Дунаевского А. Е., Орлова Ю. А. Киев; 1976.

7. Угрюмов В. М. Хирургия центральной нервной системы. Л.; 1969.

8. Холин А. В. Макаров А. Ю. Мазуркевич Е. А. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга. СПб.; 1999.

9. Alter M.: Statistical aspects of spinal cord tumors. In: Handbook of Clinical Neurology. 1992; vol. 19 (1): 1-22.

10. McCormick P., Principles of Spinal Surgery. New York. 1996.

11. Simeone F.A.: Spinal cord tumors in adults. Neurol. Surgery. WB Saunders Company ed., 1990; vol.5: 3531-3547.

1. Babchin I. S., Babchina I. P. Klinika, diagnostika opuholej golovnogo i spinnogo mozga. L.; 1973. (In Russ.).

2. Gajdar B.V. Prakticheskaya nejrohirurgiya. SPb; 2002. (In Russ.).

4. Kushel', YU.V. Hirurgiya intramedullyarnyh opuholej: analiz rezul'tatov, faktorov riska i oslozhnenij: avtoref.dis. d-ra.med.nauk. M., 2007. (In Russ.).

6. Opuholi spinnogo mozga. Pod red. Romodanova A.P., Dunaevskogo A.E., Orlova YU.A. Kiev; 1976. (In Russ.).

7. Ugryumov V.M. Hirurgiya central'noj nervnoj sistemy. L.; 1969. (In Russ.).

8. Holin A. V. Makarov A. YU. Mazurkevich E. A. Magnitno-rezonansnaya tomografiya pozvonochnika i spinnogo mozga. SPb; 1999. (In Russ.).

9. Alter M.: Statistical aspects of spinal cord tumors. In: Handbook of Clinical Neurology. 1992; vol. 19 (1): 1-22.

10. McCormick P., Principles of Spinal Surgery. New York. 1996.

Экстрамедуллярная опухоль

Экстрамедуллярная опухоль — это опухоль с локализацией в анатомических образованиях, окружающих спинной мозг (корешки, сосуды, оболочки, эпидуральная оболочка. Экстрамедуллярные опухоли делятся на субдуральные (расположенные под твердой мозговой оболочкой) и эпидуральные (расположенные над этой оболочкой). Большинство экстрамедуллярных опухолей составляют менингиомы (арахноидэндотелиомы) и невриномы.

Менингиомы — наиболее часто встречающиеся экстрамедуллярные опухоли спинного мозга (примерно 50%). Менингиомы, как правило, располагаются субдурально. Они относятся к опухолям оболочечно-сосудистого ряда, исходят из мозговых оболочек или их сосудов и чаще всего плотно фиксированы к твердой мозговой оболочке.

Невриномы занимают второе место среди экстрамедуллярных опухолей спинного мозга (примерно 40%). Невриномы, развивающиеся из шванновских элементов корешков спинного мозга, представляют собой опухоли плотной консистенции. Невриномы, как правило, имеют овальную форму и окружены тонкой блестящей капсулой. В ткани неврином часто обнаруживаются регрессивные изменения с распадом и образованием кист различной величины.

Любое поражение, которое приводит к сужению канала спинного мозга и воздействует на спинной мозг, сопровождается развитием неврологической симптоматики. Эти нарушения обусловливаются прямым сдавлением спинного мозга и его корешков, но также опосредуются через гемодинамические расстройства.

При экстрамедуллярных опухолях (как интрадуральных, так и эпидуральных) появляются симптомы сдавления спинного мозга и его корешков. Первыми симптомами обычно бывают локальная боль в спине и парестезии. Затем наступает потеря чувствительности ниже уровня болевых ощущений, нарушения функций тазовых органов.

Клиническая картина эксрамедуллярных опухолей складывается из трех синдромов:

1. корешкового;
2. синдрома половинного поражения спинного мозга;
3. синдрома полного поперечного поражения спинного мозга.

Исключение составляет клиническая картина поражения конского хвоста спинного мозга (симптомы множественного поражения корешков спинного мозга с уровня L1).

Для экстрамедуллярных опухолей характерны раннее возникновение корешковых болей, объективно выявляемые расстройства чувствительности только в зоне пораженных корешков, снижение или исчезновение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, дуги которых проходят через пораженные корешки, локальные парезы с атрофией мышц соответственно поражению корешка.

По мере сдавления спинного мозга присоединяются проводниковые боли и парестезии с объективными расстройствами чувствительности. При расположении опухоли на боковой, переднебоковой и заднебоковой поверхностях спинного мозга в случае преимущественного сдавления его половины в определении стадии развития заболевания нередко удается выявить классическую форму или элементы синдрома Броун-Секара.

С течением времени проявляется симптоматика сдавления всего поперечника мозга и этот синдром сменяется парапарезом или параплегией. Снижение силы в конечностях и объективные расстройства чувствительности обычно вначале проявляются в дистальных отделах тела и затем поднимаются вверх до уровня пораженного сегмента спинного мозга.

Симптом ликворного толчка состоит в резком усилении болей по ходу корешков, раздражаемых опухолью. Это усиление наступает при сдавлении шейных вен в связи с распространением повышения ликворного давления на "смещающуюся" при этом экстрамедуллярную субдуральную опухоль. При экстрамедуллярных опухолях, особенно в случае их расположения на задней и боковой поверхностях мозга, нередко при перкуссии или надавливании на определенный остистый отросток возникают корешковые боли, а иногда и проводниковые парестезии.

Интрамедуллярная опухоль

Интрамедуллярная опухоль — это опухоль с локализацией в веще­стве спин­ного моз­га. Частота интрамедуллярных опухолей составляет 10-18% от общего числа опухолей спинного мозга. Если по природе своей интрамедуллярные опухоли чаще доброкачественные и медленно растущие, то по характеру роста и расположению являются наименее благоприятными с точки зрения возможности их хирургического удаления. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга представлены в основном глиомами (эпендимомами и астроцитомами). Реже обнаруживаются мультиформные спонгиобластомы, медуллобластомы и олигодендроглиомы.

Эпендимомы возникают чаще всего из эпендимы центрального канала на уровне шейного и поясничного утолщений. Они могут развиваться также из конечной нити и располагаться между корешками конского хвоста. Эпендимомы являются наиболее часто встречающимися интрамедуллярными опухолями. В 50-60% наблюдений эпендимомы располагаются на уровне конуса спинного мозга и корешков конского хвоста. Затем следуют шейный и грудной отделы спинного мозга. В отличие от шейного и грудного уровней, где опухоль вызывает утолщение спинного мозга, на уровне конуса и корешков она приобретает все свойства экстрамедуллярной опухоли. Иногда эпендимомы в этой области могут полностью заполнять позвоночный канал, достигая 4-8 см по протяженности. Эпендимомы относятся к разряду доброкачественных медленно растущих опухолей. От других глиом спинного мозга они отличаются обильным кровоснабжением, что может приводить к развитию субарахноидальных и внутри опухоливых кровоизлияний. Более чем в 45% случаев эпендимомы содержат различной величины кисты.

Астроцитомы характеризуются инфильтративным ростом, локализуются в сером веществе и отличаются большим распространением по длиннику мозга. Астроцитома является второй по частоте интрамедуллярной опухолью после эпендимомы у взрослых и составляет 24-30% всех интрамедуллярных новообразований. В этой возрастной группе пик встречаемости опухолей приходится на 3-е и 4-е десятилетие жизни. У детей, наоборот, астроцитома наблюдаются чаще эпендимомы, составляя до 4% всех первичных опухолей центральной нервной системы.

Радиологическая диагностика интрамедуллярных опухолей довольно широко развита, однако большинство методов, способных адекватно судить о наличии опухолевого поражения, являются трудоемкими и травматичными. Одним из наиболее чувствительных методов в определении изменения размеров спинного мозга является магнитно-резонансная томография (МРТ), поэтому при подозрении на наличие интрамедуллярной опухоли, рост которой, как правило, сопровождается утолщением спинного мозга, применение МРТ следует считать наиболее целесообразным.

Запишитесь на консультацию нейрохирурга, занимающегося хирургическим лечением опухолей позвоночника и спинного мозга.

Заведующий нейрохирургическим отделением, врач-нейрохирург, к.м.н., Заслуженный врач РФ

Врач-нейрохирург, к.м.н., врач высшей категории

Сделайте снимки (МРТ/КТ) на томографе не менее 1.5 Тесла. Какие именно снимки требуются в вашем случае — вы можете уточнить по телефону.

Затем запишитесь на консультацию нейрохирурга через сайт или по телефону 8 (495) 798-75-56

Опухоли спинного мозга — опухоли, развивающиеся из паренхимы спинного мозга, его корешков, оболочек или позвонков; подразделяют на экстра- и субдуральные (над и под твёрдой мозговой оболочкой), экстра- и интрамедуллярные (вне и внутри спинного мозга).

✎ Частота: Первичные опухоли — 10-15% всех опухолей ЦНС (особенно редко наблюдают у детей и пожилых). Метастатические (вторичные) опухоли спинного мозга — 5:100 000 населения.

❐ Клиническая картина

● При экстрамедуллярной опухоли складывается из трёх стадий.

● Стадия корешковых болей на уровне опухоли; в зоне поражённых корешков определяют снижение чувствительности

и мышечной силы, атрофию мышц; чаще наблюдают при невриномах и метастатических опухолях; нередко возникают ночные боли.

● Стадия частичной компрессии (сдавления) спинного мозга; прогрессирующее нарушение поверхностной и глубокой чувствительности ниже уровня поражения, прогрессирующее развитие спастического пара- или тетрапареза, прогрессирование дисфункции тазовых органов (энурез и энкопрез). В зависимости от локализации поражения и природы опухоли симптомы выражены в разной степени и часто асимметричны. Чувствительные и двигательные нарушения обычно нарастают снизу вверх.

● Стадия полного поперечного сдавления спинного мозга; пара-или тетраплегия, отсутствие чувствительности ниже уровня поражения и контроля над сфинктерами (тазовые нарушения); спинальный инсульт, размягчение спинного мозга (миеломаляция).

● Интрамедуллярные опухоли — развитие спинальной симптоматики сверху вниз: симптомы прогрессирующего сдавления спинного мозга; функции сфинктеров нарушаются раньше. Характеристика наиболее частых опухолей

● Невриномы (шванномы) — наиболее распространённые из первичных опухолей спинного мозга, экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли, развивающиеся из шванновских клеток

● Могут расти из спинномозговых нервов на любом уровне. Чаще всего развиваются из задних (чувствительных) корешков, поэтому первый симптом — корешковая боль

● Характерен медленный рост. Иногда правильный диагноз ставят через несколько лет после начала болей (при локализации в относительно широком пояснично-крестцовом отделе). При шванномах более узкого шейного отдела уже на ранней стадии могут появиться симптомы сдавления спинного мозга

● Опухоль нередко проникает экстравертебрально через межпозвонковое отверстие, принимая форму песочных часов; внепозвоночный узел может достигать больших размеров.

● Менингиомы — экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли; занимают 2-е место по частоте среди первичных опухолей спинного мозга. Чаще всего локализованы в грудном отделе спинного мозга; растут медленно. Симптомы сдавления спинного мозга обычно нарастают в течение нескольких месяцев или лет.

● Астроцитомы и эпендимомы — наиболее распространённые интрамедуллярные опухоли спинного мозга

● Эпендимомы чаще возникают в области конского хвоста и поясничном отделе, астроцитомы — в шейном

● По клиническим признакам эти опухоли трудно отличить от экстрамедуллярных. Глиомы спинного мозга растут медленно и сопровождаются постепенным прогрессированием неврологической симптоматики.

● Метастатические опухолевые поражения спинного мозга

● Обычно прорастают в спинной мозг из поражённых позвонков или через межпозвонковые отверстия; реже отмечают прямое гематогенное метастазирование в экстрадуральную жировую клетчатку. Поэтому метастазы, поражающие спинной мозг, почти всегда располагаются в экстрадуральном пространстве

● Источники метастазирования: миеломная болезнь, лимфомы, саркомы, рак лёгкого, молочной железы, предстательной железы и почки

● Клинические проявления — постоянная боль в спине, сдавление спинного мозга обычно начинается со слабости или онемения в ногах; затруднённое мочеиспускание или императивные позывы могут смениться неощущаемой парадоксальной ишурией; неврологические нарушения обычно нарастают быстро, и в течение нескольких суток или часов может развиться полная параплегия.

❐ Диагностика

● Рентгенография позвоночника: деструкция кости, расширение позвонковых дужек, смещение околопозвоночных тканей

● Белково-клеточная диссоциация (резкое увеличение белка при нормальном цитозе)

● Блокада субарахноидального пространства при сдавлении спинного мозга в пробах на исследование его проходимости

● Миелография с водорастворимым контрастным веществом (возможно сочетание с КТ). Дифференциальный диагноз

● Грыжи межпозвонковых дисков

● Аномалии шейного отдела позвоночника и основания черепа

● Боковой амиотрофический склероз

● Спинальные формы рассеянного склероза

● Спинальный инсульт (при остром развитии симптомов).

❐ Лечение:

● Основной метод — хирургический

● Доступ — ламинэктомия. Операция направлена на ликвидацию сдавления спинного мозга

● При экстрамедуллярных опухолях операция технически более простая. Радикальное удаление невриномы и менингиомы, как правило, возможно

● Интрамедуллярные (глиальные) опухоли. При хирургическом удалении — значительная травма спинного мозга. У некоторых больных операция ограничивается декомпрессивной ламинэктомией, частичной резекцией и вскрытием твёрдой мозговой оболочки с последующей лучевой терапией

● Метастатические опухоли. Хирургические вмешательства: задняя декомпрессия (в 30-50% случаев после ламинэктомии отмечают существенное улучшение); передняя декомпрессия и фиксация позвоночника позволяют более радикально удалить опухоль и уменьшить сдавление спинного мозга. Лучевая терапия эффективна (применяют на всех этапах).

● Глюкокортикоиды, например дексаметазон по 25 мг каждые 6ч

● Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например кавинтон, ницерголин

● Витамины группы В

✎ Прогноз. Своевременное удаление экстрамедуллярных опухолей (неврином и менингиом) приводит в большинстве случаев к выздоровлению. При интрамедуллярных опухолях после операции прогноз менее благоприятный, грубее инвалидизация больных. Первичные опухоли спинного мозга обычно вызывают тяжёлую инвалидизацию пациента. При метастатических опухолях прогноз благоприятнее при ранних диагностике и лечении.

✎ См. также: Астроцитома, Менингиома, Невринома, Опухоли головного мозга, Эпендимами

✎ МКБ: .

● С72 Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы

● D33.4 Доброкачественное новообразование спинного мозга