Операция по удалению камня из почки через прокол в пояснице

Больная К, 59 лет.

Диагноз: мочекаменная болезнь. Камни левой почки.

Клинические проявления заболевания: периодически возникающая острая боль в поясничной области слева.

История настоящего заболевания: считает себя больной с 2011 года, когда впервые в жизни отошел камень размером до 5 мм. В дальнейшем за медицинской помощью не обращался. В последующем отходили конкременты справа. С мая 2016 года отмечает вышеуказанные жалобы. Консультирована в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. При обследовании (УЗИ органов мочеполовой системы, обзорный снимок и компьютерная томография) выявлены камни левой почки размерами от 3 мм до 27х11 мм, плотностью до 1674 Hu. Госпитализирована для выполнения оперативного лечения.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии: в левой почке определяются камни размерами от 3 мм до 27х11 мм, плотностью до 1674 Hu.

С целью избавления пациентки от боли, восстановления адекватного оттока мочи из левой почки, предотвращения атаки острого пиелонефрита и гибели почки выполнена миниперкутанная нефролитотомия слева. Все камни левой почки удалены.

Рентгеногогические этапы операции (пациентка лежит на животе).

Длительность операции 35 мин.

После операции пациентка через 3 часа переведена в палату из ОРИТ. В оотделении проводилась антибактериальная, противовоспалительная и инфузионная терапия. На 1-е сутки уретральный и мочеточниковый катетеры удалены. Мочеиспускание восстановлено в полном объеме. На вторые сутки нефростомический дренаж удален, свищ закрылся. На третьи сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой. Проводится динамическое наблюдение.

Миниперкутанная нефролитотомия (удаление камней почек через прокол в поясничной области)

Рис. 1. Инструменты для миниПНЛ.

Рис. 2. Вакуумная литоэкстракция.

В настоящее время существуют различные варианты минимально инвазивной перкутанной нефролитотомии (МИП) в зависимости от размеров используемого инструментария (рис. 3). Сравнительно недавно появилась ультраминиперкутанная нефролитотомия (ультраминиПНЛ), позволяющая производить чрескожную нефролитотрипсию из доступа 12Ch.

Рис. 3. Инструменты для МИП.

Куда обратиться с камнем почки?

В нашей современной, удобно расположенной клинике вы можете получить высокоэффективную диагностическую и лечебную помощь. У нас богатейший опыт по лечению самых различных урологических заболеваний.

Клинический и биохимический анализ крови
Коагулограмма (набор показателей крови, указывающий на процесс свертываемости)
Общий анализ мочи и бактериологический посев мочи
Группа крови+резус-фактор
Анализ крови на ВИЧ, Сифилис, антиген вируса гепатита В и С
ЭКГ
Рентгенография грудной клетки

Все необходимые анализы и обследования вы можете пройти в нашей клинике

Первая операция по удалению камня из мочеточника через прокол была проведена в начале 70-х годов. Методика — лучшая альтернатива полостного вмешательства.

Хронический процесс, сопровождаемый формированием конкрементов в почках, мочевом пузыре или мочеточниках, называют уролитиазом. Такие образования отличаются по химическому составу, размерам, плотности и типу поверхности (гладкие и с отрогами).

Метаболические нарушения провоцируют скопление микроэлементов в биологических жидкостях (крови, урине). На протяжении нескольких лет кристаллы соединяются, что и приводит к образованию подобных уплотнений:

из мочевой кислоты образуются ураты;
из щавелевокислого кальция — оксалаты;
из солей магния и кальция — фосфаты.

Образования большого размера зачастую оседают в зауженных местах протока, возникает боль в пояснице, повышенная температура, озноб, тошнота и рвота.

Операция по удалению камня из мочеточника через прокол называется чрескожной нефролитотомией (ЧНЛ). Проводится через небольшой разрез (не более 2 см) в области поясницы. В отверстие вводится нефроскоп — специальный прибор, оборудованный камерой и осветительным прибором. Дополнительно используется медицинское оборудование для извлечения камней, целых или дробленных.

Чрескожная нефролитотомия проводится для удаления образований из почек или верхнего отдела протока. Также этот метод незаменим для извлечения коралловидных конкрементов.

При лечении мочекаменной болезни урологи, как правило, применяют дистанционную литотрипсию (ДЛТ). Это неинвазивный метод, который заключается в дроблении конкрементов ультразвуком и выведении их измельченных частиц естественным путем (вместе с уриной). Чрескожная нефролитотомия назначается в таких случаях.

Диаметр камня в мочеточнике достигает 2 и более см.
Конкремент довольно плотный, не поддается дроблению ультразвуком.
В результате литотрипсии образовались остроконечные камни.
Наличие противопоказаний (например, аневризма почечной артерии).
Диагностированы инфекции в месте локализации конкремента или его врастание в стену мочеточника.

Операция не проводится пациентам, страдающим сужением мочеточника, спровоцированного нефроптозом или протяженной стриктурой. Также манипуляция не проводится, если образование локализуется в труднодоступном для пункции месте.

Подготовка к операции включает стандартные мероприятия: сдача анализов, консультация анестезиолога, отмена принимаемых препаратов. В день операции очищают кишечник и вводят антимикробные препараты.

Процедура проводится под эпидуральной или интубационной анестезией. После катетеризации мочеточника пациента перекладывают на живот, подкладывая под него валик. Операция проходит под ультразвуковым контролем. Все приборы вводятся через нефростомический канал, камень измельчается и извлекается. Операция завершается установкой нефростомы — дренажа для выведения жидкости. Время проведения — от 30 минут до нескольких часов.

Как и любое оперативное вмешательство, ЧНЛ может повлечь ряд осложнений. Условно их делят на две группы: интраоперационные и послеоперационные. В первую группу относят кровотечения, повреждения региональных тканей и органов, перфорация протока. Ко второй — воспалительные процессы, послеоперационные кровотечения.

После манипуляции пациент находится в больнице 5-6 дней. На 3-й день извлекается дренаж. В период реабилитации могут возникать болевые ощущения в области раны, тошнота, наблюдается примесь крови в моче. На следующие сутки пациент уже может подниматься с постели, ходить, кушать, но ему запрещены физические нагрузки и поднятие веса более 5-и кг.

Показания к операции
Классификация
Виды операций
Эндоскопические
Открытая операция
Удаление части почки
Послеоперационный период
Заключение

Мочекаменная болезнь может очень долгое время не проявляться. Но испытав на себе ощущения выхода камней, пациент подходит к вопросу о том, как удалить их без лишней боли и последствий. Удаление камней из почек и мочеточника очень распространена в современное время.

Возможно это последствия питания, возможно неправильный образ жизни. Но когда с этим сталкиваешься, то интересно уже не это, а как будет проходить операция и какая вероятность успеха. Об этом ниже.

Показания к операции

Для выбора оптимального метода удаления камней из почек необходимо выяснить их вид и величину.

Затем предлагаются следующие варианты решения проблемы:

растворение конкрементов медикаментами;
дробление камней до более мелких размеров без хирургического вмешательства;
операция.

Медикаментозная терапия в ряде случаев не способствует растворению солевых остатков. Фосфатные и оксалатные отложения практически не поддаются изменению из-за своего состава.

Если эти методы оказались не результативными — пациенту предлагают хирургическое вмешательство.

Оперативное удаление камней из почек показано если:

Не получается купировать боль медикаментами.
Нарастает почечная недостаточность.
Выявлена непроходимость мочеточника.
Развивается гнойное воспаление.
Диагностирован карбункул почки.
Пациент изъявляет желание оперироваться.

При серьёзных осложнениях заболевания, угрожающих жизни больного, показано срочное хирургическое вмешательство.

Классификация

Существуют разные классификационные основы операций по удалению почечных конкрементов.

Учитывая масштаб поражения, методы извлечения камней из почек делятся на:

Односторонний уролитиаз. Проводится при локализации кристаллов в одной почке. Такое их сосредоточение оставляет шанс сохранить функции мочевыделительной системы при неудачном вмешательстве.
Двусторонний уролитиаз — удаляют камни из двух почек. Если по каким-то причинам сразу на обеих почках вмешательство провести не удаётся, то его выполняют поэтапно с интервалом от одного до трёх месяцев.

Солевые скопления разной величины могут заполнять не только почки, но и мочевой пузырь и, застревая в мочевыделительной системе, перекрывать ход мочи.

Операции классифицируются по месту нахождения конкрементов:

Пиелолитотомия. Таким методом удаляют ненужные отложения, находящиеся в лоханке почки.
Нефролитотомия. Удаление камней из чаше-лоханочной системы почки.
Цистолитотомия. Извлечение конкрементов из мочевого пузыря.
Уретролитотомия. Камни достают из мочеточников.

Виды операций

Методы удаления камней из почек делят на:

Литотрипсия — метод дробления камней ультразвуком. Выход остатков происходит через мочеточники или катетер.
Эндоскопия — выведение конкремента с помощью эндоскопического оборудования.

Открытая операция — удаление камней из почек через разрез.
Резекция — частичное удаление поврежденной почки.

Современные технологии дают возможность применять щадящие варианты при лечении мочевыводящей системы.

При отсутствии у пациента других патологий мочевыделительной системы лучше воспользоваться эндоскопическим методом удаления камней.

Сложность проведения эндоскопии зависит от места локализации конкрементов. Такой метод позволяет удалять кристаллы небольших размеров. При необходимости используют литотрипсию – дробление камней.

Если солевые отложения определяются в почке или верхней части мочеточника, то для их удаления применяют пункционную эндоскопию. Через разрезы на пояснице, не превышающие один сантиметр, вводят эндоскопическое оборудование в почку и извлекают камни.

Метод пункционной эндоскопии не оставляет шрамов на теле, так как при его использовании значительных разрезов не требуется.

Для удаления солевых камней также используют уретроскопию и цистоскопию. Введение эндоскопа в уретру против тока мочи позволяет обойтись без дополнительных разрезов.

Хирург может обнаружить солевые кристаллы с помощью прибора, состоящего из трубки и зеркала, и извлечь их. По необходимости устанавливают катетер для создания препятствия сжатию мочеточника.

Достижения современной медицины позволяют пользоваться лазером. Для удаления камней при помощи эндоскопа луч передаётся по специальному волокну.

Сейчас открытые вмешательства проводятся очень редко.

Причинами таких операций могут стать:

постоянные рецидивы заболевания;
крупные камни;
начавшийся гнойный воспалительный процесс.

Инвазивность операции снижается, если кристаллы находятся в почечной лоханке.

По ходу операции происходит рассечение кожи, мышц. Извлечение камней происходит из открытого органа. Такие операции отличаются самой высокой степенью риска. Они считаются наиболее травматичными, длятся несколько часов, имеют сложный послеоперационный восстановительный период.

Удаляя почку не полностью, а только её часть, остаётся возможность сохранения функций органа.

Показания к проведению резекции:

множественность камней, находящихся на одном полюсе почки;
частые рецидивы болезни;
некроз;
последняя стадия заболевания.

Резекцию не назначают, если больной находится в тяжёлом состоянии и, по мнению врачей, она может ухудшить ситуацию.

Оперативное вмешательство проходит под общим наркозом.

Перед началом манипуляции пациента укладывают на здоровый бок.
Ткани разрезают.
Постепенно продвигаются к больному органу.
Чтобы исключить кровотечение ставят зажимы и иссекают поражённый участок.

По окончании процедуры сшивают края тканей и выводят из органа трубку для дренажа. Полностью зашивают рану, оставляя дренаж в почке максимум на десять дней. Если выделения прекращаются, трубку удаляют.

Послеоперационный период

Медицинские препараты, назначаемые в послеоперационный период, нормализуют кровообращение в органе и тканях, расположенных возле него. В процессе проведения антибиотикотерапии также рекомендуют принимать медикаменты, препятствующие нарушению микрофлоры в кишечнике.

Особый уход требуется больным, с установленным катетером. Особого внимания требует поддержание дренажа в соответствующем состоянии, препятствующем присоединению инфекции.

Больным назначают специальную диету. Рекомендованное специалистами питание сбалансировано для восстановления работы почек и частичной разгрузки мочевыводящей системы в реабилитационный период.

Соблюдение соответствующего рациона и схемы приёма пищи – важные моменты восстановительного послеоперационного процесса.

В состав диеты первых двух дней входят жидкие продукты — нежирные бульоны, кисели, не концентрированные соки. Пищу принимают часто – семь или восемь раз в день.

Во второй и третий дни рацион расширяют добавлением перетертой еды. Можно употреблять отварную пищу. Рекомендуют пять — шесть приемов пищи раз в день.

Начиная с пятого дня, разрешается вернуться к обычному рациону питания, но исключать жирные и жареные продукты. Количество приёмов пищи за день не менее четырёх — пяти раз.

После выяснения состава камней врач даёт дальнейшие рекомендации по поводу питания.

Выявление и устранение причины патологии — эффективные факторы в процессе лечения и профилактики образования новых камней в почках.

Заключение

Выбор метода лечения мочекаменной болезни зависит от состава и величины конкрементов, стадии течения заболевания, результатов проведенной диагностики.

Удаление камней из почек требует специального оборудования и опытных, квалифицированных специалистов.

Если оперативный путь решения проблемы необходим, то предпочтительней вариант эндоскопического вмешательства. Благодаря современной урологии, постоянно появляются новые методики удаления камней из почек минимально травматическим путем.

Появление уролитов (камней) в почках доставляет много боли и дискомфорта. При появлении первых признаков у пациентов врачи незамедлительно начинают лечение. Мочекаменное заболевание признано одним из сложных заболеваний мочеполовой системы. Способы удаления камней из почек разнообразны.

Вывод уролитов

В современной медицине используют несколько способов:

медикаментозный;
хирургический;
ультразвуковой;
лазерный;
через прокол;
пневмонический;
эндоскопический;

В период появления симптомов специалист направляет заболевшего на анализы и обследования. Он сдает мочу и проходит УЗИ (ультразвуковое обследование) мочеполовых органов. С помощью полученных результатов определяется наличие уролитов в почках. Потом делают рентгенографию тазовой области для определения уровня перекрытия уролитом мочевыводящих каналов. Исходя из полученных данных, врач принимает решение о способе лечения или выводе образований.

Выбирая метод удаления или лечения, уролог смотрит на такие факторы, как:

наличие солей в конкременте;
размер уролита;
функционирование почек;
хронические болезни пациента;
физическое состояние.

Вывод уролитов из почек

Считается малоэффективным и самым безопасным методом лечения. Используется только когда образования не превышают размер 4-5 мм. При таком размере уролиты могут выйти самостоятельно через мочевыводящие каналы, не закупорив их. Боль при их движении снимается лекарственными препаратами. При большем диаметре образований лечение не даст результатов и есть риск закупорки. Также существует опасность, что камни не выйдут и не растворятся полностью. При проведении лечения данным методом двигаться можно, но запрещены перенапряжения.

Этот метод использовался долгое время и считался самым лучшим. В настоящее время операция — не единственный способ удаления уролитов. Проводится он для различных размеров камней. Послеоперационный период проходит строго под наблюдением специалиста.

Есть два способа хирургического удаления камней, описанные ниже.

Пиелолитомия. Операция применяется при расположении камня в почке. Проводится под эндотрахельным наркозом. Со стороны места образования делается надрез около 10-12 см в поясничном отделе и надрезается почка. Затем удаляется уролит. Разрез зашивают, а после заживления на 6-8-е сутки удаляются нити. Ходить можно уже на второй день после операции.
Уретроскопия. Операцию делают, когда камень вышел из органа и находится в мочевом канале. Проводится под эндотрахельным наркозом. Разрез делают в том отрезке уретрального канала, где находится камень. После удаления уролита надрез ушивают. После операции пациент находится под контролем около 10 дней. Удаление нитей из шва происходит индивидуально.

Могут возникнуть осложнения в послеоперационный период. Для его избежания пациентам назначают курс противовоспалительного лечения и антибиотиков. Начинать двигаться можно только на 2-3 день после операции с разрешения доктора.

Безопасный метод, при котором не приходится применять разрезы. Он используется при размере камней, не превышающих 2,5 см. Удаление камней из почек ультразвуком происходит специальным прибором, который посылает ультразвуковые волны в камень и под их воздействием он разрушается. Мелкие осколки и песок выходят из организма самостоятельно. Процедура выполняется под общей или местной анестезией. После процедуры пациент наблюдается врачом около 24-48 часов. Назначают препараты, способствующие лучшему выводу остатков уролитов, и обезболивающие средства. Вставать и двигаться можно через пару часов после процедуры.

Данный способ позволяет выводить самые большие образования. Удаление камней из почек лазером делают через маленький разрез, в который вставляют нефроскоп. Лазерным лучом через прибор размельчают камни до песка, который потом выводится с мочой. За процессом следит доктор через камеру, находящуюся в нефроскопе, которая транслирует процесс на монитор.

Процедуру прокола проводят только при наличии одного уролита в почке. Ее проводят под местной анестезией через надрез средних размеров в районе почки. В него вводят специальный прибор (нефроскоп), через него доктор дробит камень и удаляет с помощью инструментов. После чего место прокола ушивают. Активно двигаться можно через 2-3 дня после удаления. В редких случаях проводится несколько проколов (лапароскопия) для лучшего доступа и вывода камней.

При помощи этой процедуры дробят камни, находящиеся в мочевом канале. С помощью уретроскопа проводят зонд в уретру, в который последовательно посылают воздушные и электромеханические волны. Под их воздействием камень разрушается до состояния песка и выводится из организма естественным путем. При возникновении трудностей во время вывода прибегают к использованию специальных щипцов и петель, которыми протаскивают крупные осколки наружу. Процедура не подходит для образований, находящихся в почке. Иногда этот метод совмещают с лапароскопией, для доступа к камню с нескольких сторон.

Его делают при среднем размере камней, располагающихся в почке или мочеточнике. Эндоскопическое удаление камней из почек делают при помощи нефроскопа и уретропиелоскопа, если камень в мочеточнике. После подвода аппаратов к уролитам их удаляют с помощью специальных захватывающих приборов (щипцы, петли). Если диаметр камней большой, то в первую очередь их дробят. Активно двигаться можно через пару дней после процедуры.

Народные средства для лечения

При образовании уролитов в почках используют некоторые способы лечения народными средствами. К ним относятся настои, отвары и каши из трав, а также некоторых ягод.

При лечении могут использоваться народные рецепты, описанные ниже.

Отвары из брусники и шиповника помогут улучшить самочувствие при симптомах заболевания.
Отвар из полевого хвоща, шиповника и пырея поможет нормализовать температуру тела при ее повышении.
Шиповник отлично помогает во время мочекаменной болезни.
Настой листьев лопуха поможет облегчить ощущения при воспалительном процессе в организме.
Листья березы помогут справиться с заболеваниями почек.

Народные средства не стоит принимать самостоятельно. Посоветуйтесь с врачом, и он даст вам все необходимые рекомендации по приему растительных средств.

После извлечения камней из организма следует в течение года наблюдаться у врача. Нередко случается так, что камни образовываются вновь. Для хороших результатов после процедур необходимо принимать препараты и средства, прописанные врачом. После операции также необходимо соблюдать режим питания и физическое спокойствие. Не прекращайте прием лекарственных средств без согласования с врачом.

Лазерная перкутанная нефролитотрипсия (дробление камня в почке при помощи лазера)

Что такое лазерная перкутанная и мини перкутанная нефролитотрипсия?

Суть метода заключается в пункции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки под контролем УЗИ и рентгена, после чего формируется специальный нефростомический ход через который в полостную систему почки проводится нефроскоп. Затем выполняется дробление и извлечение фрагментов камня специальными инструментами.

Кому показано проведение лазерной перкутанной и мини перкутанной нефролитотрипсии?

Основными показаниями для этого метода лечения являются следующие сложные случаи:

коралловидные камни. Для этого случая перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) – метод выбора. Иногда после применения ПНЛ для удаления оставшихся фрагментов коралловидных камней применяется дистанционная литотрипсия,
крупные камни почек (свыше 3 сантиметров),
камни нижнего полюса почек диаметром более 2 сантиметров. Такие камни труднее разрушаются при дистанционной литотрипсии и в этом случае уместно прибегнуть к лазерной ПНЛ,
цистиновые камни не поддаются дистанционной литотрипсии, но легко разрушаются лазером или ультразвуковым зондом при перкутанной литотрипсии,
ожирение и деформации скелета. Эти особенности пациента тоже мешают проведению дистанционной литотрипсии, однако доступны лазерной перкутанной литотрипсии. При ожирении используется модифицированная техника вмешательства. Впрочем, некоторые случаи ожирения могут быть и противопоказанием к ПНЛ,
неудачные попытки дистанционной и контактной литотрипсии,
камни в трансплантированной (пересаженной) почке,
камни аномальных и единственных почек.

Подготовка к операции

Ввиду возможного развития кровотечения, минимум за семь дней до операции необходимо прекратить приём следующих препаратов: аспирин и все содержащие ацетилсалициловую кислоту препараты (кардиомагнил, аспирин-кардио и другие), плавикс, варфарин, фенилин, ибупрофен, диклофенак, целебрекс, индометацин.

Если посев мочи показал наличие инфекции, сообщите об этом Вашему врачу, Вам будет заранее назначен прием антибактериальных препаратов. В некоторых случаях прием антибиотиков за две недели до операции может потребоваться и при отрицательном результате посева мочи.

Как выполняется лазерная перкутанная и мини перкутанная нефролитотрипсия?

Дробление камней осуществляется с применением гольмиевого лазера(HoL:Yag). Достоинствами лазера являются его высокая эффективность при камнях высокой плотности (>1200 HF) и безопасность для пациента. В клинике урологии им. И.М.Сеченова используется гольмиевый лазер Lumenis мощностью 100 W.

Под общей или спинальной анестезией через прокол в поясничной области в полостную систему почки создается ход шириной 1 см, через который с помощью специального инструмента— нефроскопа, камень под контролем зрения разрушается одним из доступных способов и удаляется наружу. Возможно удаление камней в почке и верхних отделах мочеточника. После удаления основной массы камня полостная система почки обследуется с помощью гибкого инструмента (фиброскопа), позволяющего осмотреть все чашечки и удалить все оставшиеся фрагменты камня. Особенно важно добиться удаления фрагментов при струвитных камнях (инфекционных), так как оставленные фрагменты могут приводить к быстрому рецидиву и росту камня. После удаления всех камней в полостную систему почки устанавливается дренаж (нефростома) для обеспечения оттока мочи из почки и остановки кровотечения. Дренаж обычно удаляется на вторые– третьи сутки. В некоторых случаях может дополнительно устанавливаться внутренний мочеточниковый стент.

Возможные осложнения

Любая операция имеет потенциальный риск осложнений. С развитием медицины и совершенствованием инструментов в настоящее время эти риски сведены к минимуму. Тем не менее Вы должны знать о возможных проблемах до принятия решения о выборе метода оперативного лечения.

Кровотечение. Так как почка очень хорошо кровоснабжается, небольшая потеря крови присутствует при любой операции, однако это редко требует переливания крови или каких-либо активных действий. До операции требуется Ваше согласие на переливание крови при возникновении экстренной ситуации.
Инфекционные осложнения. Несмотря на то что до операции и некоторое время после Вы будете получать антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, в некоторых случаях возможно появление лихорадки, боли в области почки, учащенного мочеиспускания. Для лечения обычно требуется смена антибиотика или удаление дренажа.
Серьезное повреждение почки или соседних органов — очень редкое осложнение. Возможно повреждение кишечника, печени, селезенки во время пункции полостной системы почки. Так же возможно образование рубцов вокруг почки и мочеточника, что может нарушать их функцию и требовать дополнительного оперативного лечения.
Переход к открытой операции. При возникновении трудностей или серьезных осложнений во время эндоскопической операции для их устранения может потребоваться переход к открытой операции, при котором в поясничной области делается разрез длиной 15-20 см.
Неполное удаление камня. Задачей лечения является удаление всех фрагментов камня. Но в некоторых случаях из-за особенностей строения полостной системы или других причин некоторые фрагменты могут оставаться в почке. Для их удаления на следующий день или через несколько дней можно прибегнуть к повторной процедуре (пиелоскопии) через уже имеющийся ход в полостную систему почки. Пиелоскопия малотравматична, выполняется с помощью гибкого инструмента и требует лишь небольшого обезболивания. Другой возможный вариант— выполнение дистанционной литотрипсии через некоторое время.

В последнее время, технический прогресс ведет к минитюаризации инструментария, позволяя выполнять данную методику с использованием доступа меньшего размера( Post Views: 337

Читайте также: