Операция по удалению фиброза позвоночного канала

Актуальность. Послеоперационный эпидуральный фиброз (ПОЭФ) после хирургических вмешательств по поводу поясничного остеохондроза позвоночника является одной из частых и сложных проблем современной вертеброневрологии. Развитие ПОЭФ у больных после поясничных микродискэктомий способствует хронизации болевого синдрома, дестабилизирует течение восстановительных процессов и значительно ухудшает отдаленный результат хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. По данным большинства авторов, частота встречаемости эпидурального фиброза достигает 25 - 36% в структуре других причин неудовлетворительных исходов поясничных дискэктомий. Рубцово-спаечному процессу в эпидуральном пространстве может сопутствовать локальный арахноидит в виде образования фиброзной ткани между листками дурального мешка и паутинной оболочкой спинного мозга. Взаимосвязь между методом дискэктомии и выраженностью ПОЭФ до настоящего времени дискутируется.

Патогенез. Механизмы избыточного формирования соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на операционную травму до конца еще не изучены. По мнению ряда исследователей, в основе гиперергического характера реакции фибробластов лежит генетическая предрасположенность. Аналогичные механизмы патологического развития соединительной ткани выявлены при спаечной болезни в брюшной полости и в келоидных рубцах. Некоторые авторы предполагают, что важным патогенетическим фактором реализации дискогенного эпидурита является [ауто]иммунно-инфильтративный асептический воспалительный процесс. В развитии эпидурального фиброза придается значение дооперационным изменениям фибрино-литической активности крови больных (повышение свертываемости крови, снижение противо-свертывающих механизмов и фибринолиза).

Клиника. ПОЭФ клинически может оставаться бессимптомным, преимущественно при незначительной степени его выраженности по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и отсутствии других факторов сдавления сосудисто-нервных структур. Но даже в том случае, когда рубцово-спаечный процесс не имеет самостоятельного клинического значения, его влияние на отдаленный результат может оказаться значительным. Развитие сращений между корешком, дуральным мешком, задней продольной и желтой связками, костными структурами позвоночного канала способствует уменьшению эпидуральных резервных пространств и при появлении других факторов компрессии, даже незначительно выраженных, возникает рецидив болевого синдрома.

Клинически манифестированный ПОЭФ характеризуется преимущественно полиморфизмом клинических проявлений, зависящих от его протяженности, степени выраженности, остаточной после операции первичной симптоматики. В этой связи клинические критерии диагноза ПОЭФ до сегодняшнего дня остаются относительными.

По мнению большинства авторов, в клинике ПОЭФ присутствуют основные вертеброгенные проявления, включающие компрессионные (корешковые и радикуло-миело-радикуло-ишемические), рефлекторные и нейроортопедические синдромы (радикуло-ишемия и миело-радикуло-ишемия, обусловленные компрессией спинномозговых корешков, спинного мозга или сосудов, их питающих).

Наиболее рано ПОЭФ манифестирует рецидивом болевого синдрома - преобладает прогредиентный тип нейропатической боли, характеризующийся отсутствием или незначительной выраженностью болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде с постепенным нарастанием интенсивности и длительности болей в период от 2 до 5 месяцев после оперативного вмешательства (Скляренко О.В. и соавт., 2008). Болевой синдром на фоне ПОЭФ отличается устойчивым характером, усилением после ходьбы и длительного пребывания в вертикальном положении. Характерным является разнообразие как интенсивности, так и территории иррадиации болей, большая частота их двусторонней локализации.

Ортопедические нарушения у больных с ПОЭФ выражены, как правило, умеренно или слабо. Чаще всего наблюдаются сглаженность поясничного лордоза, ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, изменение осанки и функции ходьбы.

Диагностика. Клиническое обследование пациентов с рецидивом неврологической симптоматики после поясничных микродискэктомий традиционно включает сбор жалоб, анамнестических сведений и тщательный вертебро-неврологический осмотр. План дополнительного обследования больного определяется конкретными диагностическими задачами, исходя из возможностей и информативности каждого метода.

Наиболее точным и неинвазивным методом диагностики ПОЭФ является МРТ, на которой эпидуральные рубцы гетерогенны, имеют нечеткие и неровные края, сигнал низкоинтенсивный как на Т1-, так и на Т2 - изображениях, компрессионный эффект по отношению к окружающим тканям отсутствует или минимальный. Дифференциальная диагностика эпидурального фиброза с рецидивом грыжи диска очень сложна. Чувствительность метода возрастает при контрастном МРТ-исследовании с парамагнетиком на основе гадолиния, желательно с дополнительным подавлением сигнала от жира, а также при использовании томографов с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла и более. После контрастирования эпидуральный рубец однородно усиливается, так как сосуды в нем располагаются равномерно. В грыже диска, напротив, сосуды отсутствуют или расположены по периферии, что приводит к отсутствию усиления сигнала в центре. ! Большинство авторов подчеркивают, что изолированная оценка МРТ-признаков ПОЭФ без учета неврологической симптоматики имеет недостаточную диагностическую ценность, так как далеко не во всех случаях позволяет определить его клиническое значение.

Визуальное понятие об эпидуральном пространстве, анатомии и взаимоотношении его структур в норме и патологии дает чрескожная эпидуроскопия – современный малоинвазивный метод видео-эндоскопической диагностики. Метод имеет большое значение в идентификации ПОЭФ. Кроме того, эпидуроскопия может быть проведена с лечебной целью для восстановления проходимости эпидуральных пространств, эпидурального введения лекарств или имплантации стимулирующих электродов.

Лечение. Универсальной схемы лечения ПОЭФ пока не существует. Это объясняется многообразием этиологических факторов развития ПОЭФ и индивидуальной значимостью его роли в развитии клинических проявлений синдрома оперированного позвоночника. Базисным подходом могут служить общие принципы терапии вертеброгенной патологии, включающие комплексность и этапность лечебных воздействий, их патогенетическую направленность, щадящий характер, учет индивидуальных особенностей пациента. С соблюдением этих принципов эффективность лечения ПОЭФ возрастает.

В комплекс терапевтических методов при ПОЭФ входит, прежде всего, недифференцированная терапия. Ее действие направлено на лечение первоисточника проблемы - обострений поясничного остеохондроза. В зависимости от выраженности, стадии и патоморфологических особенностей дегенеративно-дистрофического процесса в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, характера его неврологических проявлений комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для каждого больного составляется индивидуально. Вместе с тем существуют общие подходы консервативного ведения больных с остеохондрозом позвоночника, которые включают лечение режимом, противоболевую терапию, применение средств, улучшающих микроциркуляцию, с нейротрофическим и нейро-метаболическим действием десенсибилизирующих, противоотечных препаратов, ортопедические методы (в том числе ношение корсета), физиолечение, массаж, лечебную физкультуру, гипербарическую оксигенацию.

Длительный и упорный болевой синдром при ПОЭФ эпидуральном фиброзе пояснично-крестцовой локализации является показанием для проведения медикаментозных блокад. Эффективной является эпидуральная блокада, при которой введение анестетика осуществляют в эпидуральную клетчатку между твердой мозговой оболочкой и внутренним краем межпозвонкового отверстия, где находятся корешки спинномозговых нервов. В качестве базовых средств для эпидурального введения используют местные анестетики, часто в сочетании с глюко-кортикоидными препаратами и цианокобаламином. Терапевтические возможности традиционных лекарственных средств для эпидурального введения в лечении рубцово-спаечного процесса расширяются при добавлении к смеси лидазы или гиалуронидазы. Широкой протеолитической активностью характеризуется ферментный препарат карипазим, в составе которого объединены папаин, химопапаин, протеиназа и муколитический фермент лизоцим. Карипазим может быть использован в лечении эпидуральных рубцовых процессов путем курсового введения его методом электрофореза с положительного полюса.

Недостаточный или непродолжительный клинический эффект терапевтических мероприятий заставляет обращаться к помощи хирургических методов. Открытое оперативное вмешательство направлено на проведение тщательного менинго-радикуло-невролиза с декомпрессией нервно-сосудистых структур эпидурального пространства. Однако результатом повторных операций у больных с ПОЭФ часто является неполный или нестойкий клинический эффект, с возможным дальнейшим нарастанием тяжести болевого синдрома вследствие усугубления рубцово-спаечного процесса в зоне операции. Более оптимистичны сведения в отношении хирургического лечения эпидурального фиброза путем проведения эндоскопического адгезиолизиса.

До принятия решения в пользу проведения повторной операции у больных с резистентными болевыми синдромами на фоне ПОЭФ целесообразно использование методик малоинвазивной хирургии. Среди них актуальны методы нейромодуляции путем хронической электростимуляции спинного мозга (Spinal Cord Stimulation - SCS). Другим малоинвазивным направлением оперативного лечения радикулярного болевого синдрома на фоне ПОЭФ является селективное трансфораминальное введение лекарственных веществ в эпидуральное пространство. Наиболее часто используются местные анестетики, глюкокортикоиды или их сочетание. Эффективность и безопасность метода возрастают при его выполнении под нейровизуализационным контролем.

Профилактика. Существуют пути хирургической профилактики ПОЭФ, которые в настоящее время включают два основных направления. Первое из них заключается в максимальном уменьшении травматизации тканей в ходе операции с применением малоинвазивных технологий, сохранением желтой связки, нежелательным использованием коагуляции и оставлением гемостатических средств в эпидуральном пространстве. Второе направление предусматривает применение различных барьерных материалов в зоне диск-радикуллярного конфликта. В качестве средств, защищающих эпидуральное пространство от разрастания рубцовой ткани, чаще применяются специальные пластины-заплаты в интерламинарном промежутке, в частности, пленки фирмы Gore-Tex, мембраны Preclude Spinal Membrane - PSM, гелеобразные материалы - гель Adcon-L. Для профилактики ПОЭФ В.И. Матвеевым и соавт. (2005) предложен метод системной энзимотерапии. Идея его состоит в изучении у больных дооперационных показателей фибринолитической активности крови и их медикаментознойкоррекции при отклонении от лабораторных норм.

Состояние, когда после операций на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков, ламинэктомий по поводу стеноза и т.п., у больных не наступает улучшения состояния. Эти пациенты часто нуждаются в обезболивающих препаратах и не могут вернуться к своей деятельности.

Вероятность неудач при поясничных дискэктомиях обеспечить длительное стойкое облегчение боли составляет приблизительно 8-25%. Ожидание законных или производственных компенсаций было наиболее частой причиной, неблагоприятно влияющей на исходы.

Факторы, которые могут иметь значение в возникновении синдрома неудачных операций на позвоночнике:

1. неправильный первоначальный диагноз

A. неадекватные дооперационные исследования
B. несоответствие клинических данных изменениям, обнаруженным при исследованиях
C. другие причины имеющихся у пациента симптомов (иногда при наличии изменений на изображениях, которые вроде бы могут соответствовать клиническим проявлениям, но в то же время могут быть и асимптомными): например, вертельный бурсит, диабетическая амиотрофия и т.д.

2. сохраняющаяся компрессия нервного корешка или конского хвоста, вызванная:

A. остаточным веществом диска
B. рецидивом грыжи диска на этом же уровне: обычно после безболевого периода >6 мес после операции
C. грыжа диска на другом уровне
D. сдавление нервного корешка рубцовой тканью (грануляциями)
E. псевдоменингоцеле
F. эпидуральная гематома
G. сегментарная нестабильность: 3 вида:
1) латеральная ротационная нестабильность,
2) п/о спондилолистез,
3) п/о сколиоз

H. поясничный стеноз
1) рецидив стеноза на оперированном уровне у пациентов, оперированных по поводу стеноза (через много лет
2) развитие стеноза на соседних уровнях
3) развитие стеноза на уровнях со срединным спондилодезом (высокая частота возникновения такого стеноза послужила причиной того, что хирурги стали предпочитать делать латеральный спондилодез)

3. стойкое повреждение корешка в результате воздействия грыжи диска или операции, включая деафферентационную боль, которая обычно носит ощущение постоянного жжения или, наоборот, резкого холода

4. слипчивый арахноидит: является причиной стойких симптомов у оперированных пациентов в 6-16% случаев

5. дисцит: обычно вызывает только боль в спине через 2-4 нед после операции

7. другие причины боли в спине, не связанные с первоначальным заболеванием: спазм околопозвоночных мышц, миофасциальный синдром и др. Проверьте наличие триггерных точек, наличие спазма

8. п/о рефлекторная симпатическая дистрофия

1. спинальная анестезия: или в результате действия препарата, использованного для анестезии, или загрязнения шприца веществами для предварительной подготовки кожи

2. спинальный менингит: гнойный, сифилитический, ТБ

4. КВ для миелографии: особенно Pantopaque® (частота приблизительно 1%), но также возможен и при использовании водорастворимых КВ

5. травма
A. в результате операции, особенно после множественных операций
B. внешняя травма

Изменения на МРТ: 3 варианта проявления изменений на МРТ:

При арахноидите обычно нет КУ при проведении МРТ с гадолиниумом, как это наблюдается при опухолях.

NB: рентгенологические признаки арахноидита можно обнаружить у асимптомных больных. Арахноидит необходимо дифференцировать с опухолями: центральный слипчивый тип может напоминать ликворное распространение опухоли, а блок при миелографии может имитировать интратекальную опухоль.

Перидуральное рубцеобразование

Хотя перидуральное рубцевание часто считают причиной возобновления симптомов, доказательств связи между ними нет. Перидуральный фиброз является неизбежным последствием операций на поясничных дисках. Даже у пациентов с улучшением симптомов после дискэктомии наблюдается образование рубцовой ткани.

Однако, было показано, что если у больного наблюдается возобновление радикулярной боли после поясничной дискэктомии, то в 70% случаев на МРТ имеются признаки массивного рубцеобразования. В этом же исследовании было показано, что на МРТ через 6 мес после операций выраженное рубцеобразование имеют 43% больных, но в 84% случаев оно не вызывает симптомов. Поэтому решение о том, относится ли пациент с массивным рубцеобразованием к 16% меньшинства, у которых радикулярные симптомы вызваны самим рубцом, остается чисто клиническим.

Рентгенологическая диагностика

Пациентов, у которых сохраняется только ПБ или боль в области тазобедренного сустава без выраженного радикулярного компонента, имеющих нормальный неврологический осмотр или без изменений по сравнению с дооперационным осмотром, должны получать симптоматическое лечение. При наличии признаков рецидива радикулопатии (чувствительным тестом сдавления нервного корешка является тест поднимания выпрямленной ноги), особенно если они наступают после периода явного облегчения боли, следует провести дальнейшую диагностику.

Принципиальным является отличие остаточной/рецидивной грыжи и образования рубцовой ткани и слипчивого арахноидита, т.к. при последних двух состояниях хирургическое лечение обычно дает плохие результаты.

МРТ с и без гадолиниума

Является диагностическим методом выбора. Это лучший метод выявления остаточной или рецидивной ГПД, а также надежного отличия вещества диска от рубцовой ткани. При исследовании без КВ в режимах Т1 и Т2 точность составляет приблизительно 83%, что сравнимо с КТ с в/в КУ. При использовании нижеприведенного протокола исследования с гадолиниумом чувствительность достигает 100%, специфичность – 71%, а точность – 89%. МРТ позволяет также диагностировать арахноидит. Со временем рубец становится более плотным и может кальцифицироваться, поэтому КУ, имеющее диагностическое значение, постепенно уменьшается и в какой-то момент (приблизительно 1-2 года после операции) может стать вообще неопределяемым. В некоторых случаях способность рубцовой ткани к КУ сохраняется >20 лет.

Рекомендуемый протокол

Сначала производят исследование в режимах Т1 и Т2 без КВ. Затем вводят 0,1 ммоль/кг гадолиниума в/в. Через 10 мин производят исследование в режиме Т1 (раннее постконтрастное). Исследование в режиме Т2 не дает дополнительной информации.

Изменения при бесконтрастной МРТ

Сигнал от ГПД становится более интенсивным при переходе от Т1 к Т2, в то время как сигнал от рубцовой ткани, наоборот, становится менее интенсивным. Непрямые признаки (также могут быть использованы и для КТ):

1. масс-эффект: вещество диска смещает нервный корешок, хотя он может быть оттянут и рубцовой тканью

2. расположение: вещество диска обычно связано с межпозвонковым пространством (это лучше видно на сагиттальных изображениях)

Изменения при МРТ с контрастированием

Ранние (≤10 мин) постконтрастные изображения в режиме Т1: интенсивность сигнала от рубцовой ткани неравномерная, а интенсвивность сигнала от диска вообще не меняется. Наличие центральной зоны без КУ, окруженной зоны неравномерно повышенной интенсивности, скорее всего соответствует диску, окруженному рубцовой тканью. Венозные сплетения имеют повышенную интенсивность, которая может быть более выражена в тех случаях, когда они сдавлены веществом диска, но в этих случаях они легко отличается от рубцовой ткани по морфологии.

Поздние (>30 мин) постконтрастные Т1 изображения: рубцовая ткань имеет гомогенно повышенную интенсивность, а вещество диска или не имеет КУ, или оно может быть вариабельным. Нормальные нервные корешки не накапливают КВ даже при поздних изображениях.

КТ с и без в/в (иодного) контраста

Определение плотности на КТ без КВ в ПОП не является надежным. КТ с КВ позволяет только дифференцировать диск (интенсивность не меняется с возможным кольцевидным КУ) от рубцовой ткани (повышение интенсивности). Точность соответствует МРТ без КУ.

Миелография с последующей КТ

Данные п/о миелографии не позволяют надежно дифференцировать вещество диска от рубцовой ткани. При сочетании с КТ удается четко определить сдавление нервных корешков, но рубцовую ткань все равно нельзя четко отличить от диска.

Миелография (особенно в сочетании с последующей КТ) очень хорошо показывает арахноидит. Одна из многочисленных систем классификации арахноидита на основании миелографии приведена в табл. 11-12.

Табл. 11-12. Миелографическая классификация арахноидита

Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела

Могут быть полезны только в случае нестабильности, нарушения оси или спондилеза. Наиболее эффективным способом выявления нестабильности являются снимки со сгибанием и разгибанием.

Лечение при синдроме неудачных операций на позвоночнике

Симптоматическое лечение

Рекомендуется для пациентов, не имеющих радикулярных симптомов или в тех случаях, когда при исследованиях были обнаружены образование рубцевой ткани или арахноидит. Как и в других случаях неспецифической ПБ лечение включает: кратковременный ПР, анальгетики (в большинстве случаев ненаркотические), противовоспалительные препараты (НПВС, иногда кратковременно стероиды), физиотерапию.

Хирургическое лечение

Используется при остаточных или рецидивных ГПД, сегментарной нестабильности, при наличии псевдоменингоцеле. При обнаружении п/о нестабильности следует произвести спондилодез.

В большинстве серий с достаточным сроком п/о наблюдения успешность реопераций у пациентов с наличием только эпидурального рубцевания невелика (приблизительно 1%) по сравнению с теми случаями, когда были и грыжа и рубец (опять приблизительно 37%). В серии успешность операций (облегчение боли >50% на срок >2 лет) составила приблизительно 34%, при этом лучшие результаты были у молодых, женщин, при наличии хорошего результата от предыдущей операции, небольшого числа предыдущих операций, у пациентов, работавших до операции, имевших в основном радикулярную боль (в отличие от аксиальной), при отсутствии рубцовой ткани, требующей иссечения.

Факторы, связанные с плохими исходами, в дополнение к отсутствию диска: чувствительные нарушения более чем в 1 дерматоме, у пациентов, получающих или ожидающих различных компенсаций.

Операции у тщательно отобранных пациентов с арахноидитом [имеющих умеренные рентгенологические признаки (типы 1 и 2 в табл. 11-12) и

ГПД уровней L4-5 и L5-S1 составляют большинство ГПД (вплоть до 98%). 24% пациентов с грыжами уровня L3-4 имеют в анамнезе грыжи уровней L4-5 и L5-S1, что позволяет говорить о генерализованной тенденции к образованию грыж дисков. В серии из 1.395 ГПД было 4 грыжи уровня L1-2 (част.

Уменьшение передне-заднего размера СМК. В поясничной области к нему же относится стеноз латерального кармана. Уменьшение размера канала может приводить к локальной компрессии нервных структур и/или нарушению кровоснабжения СМ или конского хвоста.
Позвоночный стеноз может быть врожденным (к.

Ненормально низкое расположение конуса конского хвоста с укороченной и утолщенной терминальной нитью или интрадуральной липомой (другие образования, как напр., липома, распространяющаяся через ТМО или диастематомиелия рассматриваются, как самостоятельные заболевания). Наиболее часто наблюдае.

Рентгенологическая картина остеохондропатии зависит от возраста пациента. Ранними признаками данного заболевания в литературе называют усиление грудного кифоза (более 40°), неравномерность тени апофизов тел позвонков, единичные грыжи Шморля, незначительно выраженный остеопороз и клиновидную .

Межпозвонковые диски.Межпозвонковые диски обеспечивают подвижность позвоночника, поддерживают его и распределяют нагрузку при движениях. С возрастом в ядре диска ↓ кол-во протеогликана, и наступает высыхание диска (потеря воды). Наблюдается мукоидная дегенерация и врастание фиброзной ткани, .

Тяжелым осложнением ряда заболеваний позвоночника является развитие компрессионно-вертебрального синдрома, т. е. серьезных неврологических расстройств. Это сопровождается мощными болями в спине, способными отдавать в другие части тела, включая ягодицы, ноги, грудь и т. д. Также люди с компрессионно-вертебральным синдромом страдают от нарушения чувствительности и подвижности конечностей, функционирования внутренних органов, в особенности малого таза.

Чаще всего основной причиной развития подобного состояния являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, в частности запущенный остеохондроз . Именно он в 80% случаев приводит к возникновению компрессионно-вертебрального синдрома и характерных для него нарушений. Также сужение спинномозгового канала могут провоцировать опухоли и некоторые изменения в строении позвоночника, обусловленные получением травм разного характера.

Эти факторы оказывают патологическое давление на нервы, кровеносные сосуды, позвоночный канал и другие анатомические образования, что и провоцирует развитие агрессивной неврологической симптоматики. Ее появление является поводом для немедленного принятия мер, поскольку длительное компрессионное воздействие на позвоночник приводит к некрозу важных структур. Следствием этого становится:

паралич рук, ног;
необратимые мозговые нарушения;
несостоятельность мочеполовой системы;
тяжелые нарушения работы сердца и органов дыхания.

Характер осложнений напрямую зависит от того, в каком отделе позвоночника наблюдается компрессия. В таких ситуациях точно оценить тяжесть состояния больного и подобрать правильную тактику лечения может только высококвалифицированный специалист, в частности, невролог, вертебролог или нейрохирург.

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника: что это

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника – оперативное вмешательство, направленное на устранение сдавливающих нервно-сосудистые структуры позвоночного канала факторов. Оно подразумевает использование оптических интраоперационных приборов и незначительное травмирование мягких тканей, что существенно уменьшает кровопотери в ходе операции, облегчает и ускоряет реабилитацию, а также позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Современные декомпрессирующие микрохирургические операции выполняются через разрезы размером 1–4 см, а оптическое оборудование обеспечивает высокую степень визуализации операционного поля. Поэтому они принадлежат к числу малотравматичных хирургических вмешательств и при этом позволяют эффективно освобождать сдавленные спинномозговые корешки и кровеносные сосуды.

Суть операции заключается в хирургическом удалении патологических дефектов, которые провоцируют компрессию позвоночного канала, нервных корешков и сосудистых образований. В роли таковых зачастую выступают:

межпозвонковые грыжи;
остеофиты позвонков;
гипертрофированные связки;
спайки, образовавшиеся после предыдущих операций;
гематомы;
доброкачественные и злокачественные образования.

Их удаление позволяет освободить сдавленные нервы и сосуды, что создает предпосылки для их скорого восстановления.

Операция может осуществляться двумя способами: с помощью микрохирургических инструментов под контролем микроскопа или посредством эндоскопического оборудования. Обе техники декомпрессионной операции эффективны, но отличаются степенью травматизации тканей. Каждая из них имеет свои показания к проведению и ограничения. Поэтому выбор тактики декомпрессии позвоночника остается за нейрохирургом.

Этот вид хирургического вмешательства уже давно широко используется по всему миру и признан самым щадящим способом удаления патологически измененных тканей. Он подразумевает выполнение разрезов, размеры которых не превышают 1–1,5 см.

Через них в тело пациента вводится телескопический зонд и эндоскопическая трубка, являющаяся проводником для всего необходимого хирургические инструменты, посредством которых и резецируются измененные ткани в требуемом объеме. Современное оборудование дает возможность добиться высочайшего уровня увеличения операционного поля с высокой четкостью изображения, передающегося с введенной в тело видеокамеры на монитор в режиме реального времени.

Декомпрессия позвоночника эндоскопическим методом признана наиболее щадящей для здоровых мягких тканей. Поэтому она позволяет:

сократить кровопотери;
облегчить, а также ускорить процесс восстановления организма;
минимизировать интра- и послеоперационные риски.

Эндоскопическая операция занимает около 45 минут и может выполняться под местной анестезией. Но при высоком уровне тревожности пациента и ряде других случаев применяют общий эндотрахеальный наркоз.

Декомпрессия позвоночника эндоскопическим методом может осуществляться тремя доступами:

TESSYS (трансфораминальный) – используется латеральный задний доступ через так называемый треугольник Камбина, при этом пациент лежит на боку или на животе. Он подходит для удаления различных грыж межпозвонковых дисков и в ряде других ситуаций, включая синдром Кауда.
CESSYS (переднелатеральный) – применяется для устранения патологий шейного отдела и подразумевает создание доступа к позвоночнику через передне-боковую поверхность шеи.
iLESSYS (дорзальный) – используется для удаления патологических образований в поясничном отделе позвоночника и подразумевает доступ к нему через передне-боковую поверхность живота.

Суть операции заключается в следующем:

Кожные покровы обрабатываются раствором антисептика, и выполняется разрез в проекции позвонка, провоцирующего развитие неврологической симптоматики.
Через разрез в безопасную зону позвоночного пространства вводится расширитель под контролем ЭОП . По нему погружается рабочая гильза, сквозь которую проводят трубку эндоскопа. Ее диаметр составляет 6–8 мм. Подключают светодиод и камеру, моментально начинающую трансляцию изображения на монитор.
Под многократным увеличением с помощью специальных инструментов, вводимых в операционное поле через трубку эндоскопа и сменяемых в ходе операции, нейрохирург выполняет резекцию патологически измененных тканей. Он последовательно устраняет образование, ставшее причиной развития компрессионно-вертебрального синдрома. Так для резекции костных остеофитов используются специальные кусачки, а для удаления грыжи межпозвоночного диска – микрощуп.
Удаленные фрагменты выводятся из организма посредством специального отсека эндоскопической системы, а образовавшаяся полость тщательно промывается физиологическим раствором.
Оборудование извлекают, а на послеоперационную рану накладывают швы.

Но эндоскопия может проводиться не во всех случаях наличия компрессионно-вертебрального синдрома. Из-за технических ограничений она не способна решить проблему:

выраженного бокового и циркулярного стеноза позвоночного канала;
двусторонней каудогенной хромоты;
медиальных грыж;
грубых парезов;
паравертебральных опухолей.

При невозможности проведения эндоскопического хирургического вмешательства или необходимости выполнения ряда сложных манипуляций для декомпрессии позвоночника используется операция с микроскопом. Она признана самой продуктивной тактикой декомпрессионной хирургии и может применяться при огромном количестве самых разнообразных диагнозов.

Современные микроскопы обеспечивают увеличение операционного поля до 40 раз, что на все 100% покрывает потребности хирурга в визуализации и позволяет выполнять каждое действие с высочайшей точностью на всех отделах позвоночника.

Этот вид хирургического вмешательства обладает всеми достоинствами классических открытых операций, но при этом отличается значительно меньшей травматичностью, что позволяет причислить операции с микроскопом к числу малоинвазивных.

Все действия хирург выполняет через разрез около 3–4 см. Хирургическое вмешательство проводится только под общим наркозом и требует от 1 до 3 часов. Его суть можно описать следующим образом:

Кожные покровы обрабатываются раствором антисептика, и в проекции стенозирующего очага выполняется разрез удобным доступом. Его выбирают так, чтобы максимально защитить от повреждения структуры опорно-двигательного аппарата.
Следя за каждым своим движением, нейрохирург отводит от выпирающей части позвонка нерв в безопасное место и приступает к удалению фрагментов видоизмененных суставов, связок, позвонков, межпозвонковых дисков и пр.
При необходимости устанавливается стабилизирующая металлоконструкция.
Послеоперационную рану промывают, дезинфицируют и накладывают швы.

После операции с микроскопом вставать и самостоятельно передвигаться можно уже в тот же день или на следующий. В стационаре больницы пациенту придется оставаться минимум 4 суток. При отсутствии осложнений его выписывают домой и направляют на прохождение курса реабилитации.

Декомпрессивно-стабилизирующая операция

Часто возникает необходимость сочетать декомпрессионные хирургические вмешательства с установкой стабилизирующей позвонки системы. Это является надежным залогом устранения риска возникновения или уже существующей нестабильности позвонков.

Стабилизирующие операции выполняют вторым этапом после устранения давления на нервно-сосудистые образования. Они заключаются в соединении склонных к смещению позвонков между собой специальными конструкциями жесткой или динамической фиксации, что невозможно эндоскопическим путем. Поэтому при возникновении необходимости в установке стабилизирующей системы декомпрессию позвоночника выполняют посредством операций с микроскопом.

Системы жесткой фиксации подразумевают установку в межпозвонковое пространство костного трансплантата (обычно взятого из подвздошной кости пациента) или специального искусственного кейджа с последующим монтажом на два и более соседних позвонка металлической конструкции. В результате они обездвиживаются и со временем сращиваются между собой, т. е. происходит спондилодез.

Метод позволяет полностью устранить сегментарную нестабильность позвоночника, но при необходимости фиксации одновременно большого количества позвонков провоцирует уменьшение возможной амплитуды движений.

Жесткая стабилизация подразумевает использование техники транспедикулярной фиксации или транскутанной стабилизации. Они очень похожи между собой и отличаются одинаковой эффективностью, но последняя обладает лучшим косметическим эффектом, поскольку все манипуляции осуществляются через точечные проколы мягких тканей.

Суть метода состоит в применении специальных титановых винтов и пластин. Винты вкручиваются в точку пересечения поперечных отростков позвонка с суставными по обеим сторонам позвонка. Таким образом, фиксируется минимум 2 позвонка, хотя в ряде ситуаций требуется стабилизация значительного большего количества позвоночно-двигательных сегментов. Через шляпки винтов пропускают титановую пластину, обеспечивающую жесткость конструкции и распределение нагрузки на нее.

Динамическая стабилизация заключается в имплантации конструкций, которые не только надежно фиксируют позвонки в анатомически правильном положении, но и не препятствуют их подвижности в естественных пределах. Это позволяет сохранить полноценную биомеханику позвоночника, но и стоит значительно дороже.

Метод предполагает использования специальных эндопротезов межпозвоночных дисков, которые устанавливаются между остистыми отростками позвонков. Современные эндопротезы производятся из биологически инертных материалов и полностью безопасны для организма. Они могут изготавливаться из титана, полиамида, термопластичных полимеров и т. д., а сочетание различных материалов обеспечивает возможность достижения максимального приближения к нормальной подвижности позвоночника.

Показания к декомпрессии позвоночника микрохирургическим способом

Декомпрессионные операции выполняются при наличии строгих показаний, а именно:

опасных для трудоспособности и жизни пациента состояниях, расстройствах работы центральной нервной системы;
стойком или прогрессирующем угнетении двигательных функций, наблюдающихся на фоне проведения консервативной терапии;
постоянных или часто возникающих сильных болях, которые не удается устранить медикаментозно или даже блокадами позвоночника;
потеря контроля над процессами дефекации и мочеиспускания;
стойкая эректильная дисфункция, спровоцированная ущемлением соответствующего спинномозгового корешка.

Эффективность микрохирургической декомпрессии

В подавляющем большинстве случаев с помощью микрохирургической операции удается добиться существенного улучшения состояния пациента. Прогноз во многом зависит от своевременности ее проведения.

70–80% хирургических вмешательств такого рода выполняются на поясничном отделе позвоночника, поскольку именно на него приходится основная нагрузка, что и создает все предпосылки для возникновения дегенеративных изменений и травм. Несколько реже декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом выполняется на уровне шейных позвонков.

Надо помнить, что любое хирургическое вмешательство, особенно на позвоночнике, это риск. Поэтому к ним прибегают только в крайних случаях при полной неэффективности консервативных методов лечения.

Согласно медицинской статистике, около 95% пациентов с ущемлением спинномозговых корешков шейного или поясничного отдела после проведения операции отмечают значительное улучшение и повышение уровня подвижности. Большинство пациентов говорят о существенном уменьшении болей и слабости мышц уже в первые часы после процедуры. Остальные отмечают такой положительный эффект спустя сутки или двое.

Только у 3% пациентов с компрессионно-вертебральным синдромом симптомы не уменьшаются, и лишь у 1–2 % людей наблюдается ухудшение состояния после микрохирургической декомпрессии.

При формировании статистики учитываются случаи микрохирургического устранения не только таких распространенных заболеваний позвоночника, вызывающих компрессию, как остеохондроз , межпозвоночные грыжи, но и онкологические.

Прогноз операции во многом зависит от:

поставленного диагноза;
тяжести неврологической симптоматики;
наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма больного;
сложности операции.

Есть ли безоперационная альтернатива?

Иногда можно встретить рекомендации предпринять попытку устранить неврологические и функциональные расстройства посредством специальных тренажеров. Но больные должны понимать, что никакие безоперационные методы не способны привести к расширению позвоночного канала и освобождению нервно-сосудистых структур. С этой задачей может справиться только полноценное хирургическое вмешательство.

При серьезных диагнозах не стоит обманываться надеждой, что исправить ситуацию можно занятиями на тренажерах. Они способны принести пользу на начальных стадиях дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, когда еще полностью отсутствуют их осложнения, например при остеохондроз е и протрузиях межпозвоночных дисков.

Ведь если патологический процесс уже привел к образованию на краях позвоночника костных выступов, которые сдавили нервные структуры, то надеяться на их рассасывание под действием создаваемых тренажерами растягивающих усилий нерационально. Занятия могут привести к временному, причем обычно кратковременному улучшению, но не решить проблему. Обязательно последует рецидив компрессионно-вертебрального синдрома.

Более того, занятия на декомпрессионных и антигравитационных тренажерах в ряде случаев могут быть и вовсе опасными для пациентов. При определенных нарушениях они могут приводить к:

травмированию ослабленных мышц, связок и сухожилий;
прогрессированию имеющегося заболевания и усугублению его клинических проявлений;
возникновению дополнительных патологий опорно-двигательного аппарата.

Декомпрессионные тренажеры эффективны только в неосложненных случаях дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Только тогда они позволяют уменьшить нагрузку на него, укрепить мышцы и уменьшить боли. Поэтому только высококвалифицированный невролог может рекомендовать больному занятия на них или сразу же направлять его к нейрохирургу.

Таким образом, в ряде ситуаций декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом – единственный и иногда неизбежный выход для пациентов с адскими болями в спине, тяжелыми нарушениями подвижности и резким снижением работоспособности. Эта малоинвазивная операция способна на только устранить симптомы поражения нервного корешка, но и влияющий на него фактор, что позволяет не просто улучшить ситуацию, а и добиться восстановления до уровня здорового человека.

Читайте также: