Огнестрельные ранения и закрытые повреждения черепа и позвоночника

Глава 8. Повреждения черепа и позвоночника

Под боевыми Повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнестрельным ранениям, к которым по существу сводилось все многообразие повреждений, возникавших в боевой обстановке.

В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:

1. огнестрельные ранения;

2. боевые травмы;

3. взрывные поражения.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10,9% случаев, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым орудием, транспортные травмы) составили 21,2%.

Классификация боевых повреэвдений черепа и головного мозга

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны.

Ранения подразделяют:

1. по их характеру:

• ранения мягких тканей

2. по виду ранящего снаряда:

3. по виду раневого канала:

• слепые (простые, радиарные, сегментарные, диаметральные)

• сквозные (сегментарные, диаметральные)

4. по локализации:

• ранения свода черепа (лобная, теменная, височная, затылочная области, их сочетание)

• парабазальные – передние (лобно-орбитальная область, повреждение придаточных пазух носа, ранение глазного яблока)

• задние (задняя черепная ямка, краниоспитальные);

5. по стороне ранения черепа

6. по количеству

7. по видам перелома черепа:

8. по воздействию комбинаций различных факторов (механического, лучевого, химического, термического) – комбинированные повреждения

9. по характеру повреждения мозга

10. по тяжести

11. по тяжести состояния раненого

Классификация основывается на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех упомянутых повреждений по характеру ранения на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы – кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение, ушиб головного мозга – результат передачи кинетической энергии ранящего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встречались во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых они сопровождались утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей травмой мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17,3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопровождаются контузией мозга в зоне повреждения кости.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% всех огнестрельных ранений черепа.

К легким огнестрельным ранениям относятся ранения мягких тканей черепа без сопутствующих повреждений мозга.

К средней тяжести – ранения мягких тканей, сочетающиеся с сотрясением или ушибом головного мозга легкой и средней степени, непроникающие ранения черепа с ушибом головного мозга легкой и средней степени.

К тяжелым – непроникающие ранения с ушибом тяжелой степени или сдавлением головного мозга, а также проникающие ранения черепа и головного мозга.

Большинство исследователей считают, что тяжесть состояния раненого и прогноз при травме мозга определяются глубиной утраты сознания.

Выделяют 7 градаций состояния сознания:

2. оглушение умеренное

3. оглушение глубокое

5. кома умеренная

6. кома глубокая

7. кома запредельная.

Оглушение – нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.

При оглушении I степени (умеренное) имеется:

1. частичная дезориентация

2. умеренная сонливость

3. но больной выполняет все команды.

При оглушении II степени (глубокое) больной:

1. дезориентирован в обстановке, месте, времени и лицах

2. ориентироваться в собственной личности иногда может

3. наблюдается глубокая сонливость

4. пострадавший может выполнять лишь простые команды.

Сопор - выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности элементарного словесного контакта. При отсутствии словесного контакта эта фаза может быть обозначена как аппалический синдром.

Кома - полное выключение сознания.

Кома I степени (умеренная), для нее характерны:

1. неразбудимость, раненый не открывает глаза на боль и звук,

2. не локализует болевые раздражители (возможны некоординированные защитные движения).

Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Нарушен контроль над сфинктерами. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Кома II степени (глубокая) – неразбудимость с отсутствием защитных движений на боль, протекает на фоне мышечной гипотонии. Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Кома III степени (запредельная) характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций. Клинически, кроме этого, отмечаются неподвижность глазных яблок, расстройства ритма и частоты дыхания, резчайшая тахикардия, артериальное давление на критических цифрах или не определяется.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Лекции №19

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Тема: Ранения и закрытые повреждения головы и шеи, позвоночника

2. Курс: 5 семестр: X

3. Продолжительность лекции: 1 час

4. Контингент слушателей: студенты лечебного факультета

5. Учебная цель: подготовить студентов по диагностике, профилактике и лечению шоковой травмы в объеме, необходимом для выполнения обязанностей в соответствии с предназначением в военное время и в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

Уметь произвести полноценную первую медицинскую помощь,

Выполнить сортировку на поле боя,

Своевременно диагностировать степень нарушения сознания при данных повреждениях,

Своевременно поставить диагноз при развитии травматического шока

Назначить адекватное лечение

Диагностировать переломы сегментов скелета;

Определить показания для хирургического метода лечения

Знать профилактику столбняка

1. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук)

Вопросы черепно-мозговой травмы волнуют врачей на протяжении многих столетий. Однако активная хирургическая тактика при ней получила свое развитие лишь с двадцатого века. Даже в девятнадцатом веке отношение к оперативным вмешательствам при черепно-мозговой травме было пассивным или даже негативным. Сторонниками консервативного лечения были такие видные хирурги своего времени, как Диффенбах, Бергман, Н. И. Пирогов.

Значительную роль в эволюции взглядов хирургов на лечение этих повреждений оказало развитие асептики и антисептики. Кроме того, на рубеже двадцатого века стало возможным рентгенологическое исследование, что позволило сделать более точной диагностику черепно-мозговых травм.

Нельзя не учитывать и рост технического оснащения операционных, появление нового инструментария и аппаратуры: электродиатермия, кровоостанавливающие средства, новый материал для пластического закрытия дефектов черепа, эхолокация и ультразвуковая диагностика и т. д. Наконец, появление антибиотиков, гормональных препаратов, сульфаниламидов.

Травмы черепа и головного мозга являются одним из наиболее тяжелых видов повреждений. Так, о тяжести огнестрельных ранений черепа свидетельствует тот факт, что среди убитых на поле боя пораженные в череп составляют от 30 до 50 процентов. В США ежегодно наблюдается такое количество смертельных исходов от повреждений черепа, которое равно общим потерям американской армии во все годы второй мировой войны.

Всем хорошо известно, как неуклонно растет в мире число автоаварий. Примерно около или даже чуть больше 100 тыс. человек ежегодно погибают в результате автоаварий. Следует отметить, что 50-60 процентов всех травм на дорогах составляют повреждения черепа и головного мозга. Примерно половину несчастных случаев со смертельным исходом обусловливает острая черепно-мозговая травма.

Повреждения черепа и головного мозга весьма коварны своими последствиями: мало кто может предсказать исход травмы, даже довольно легкой. Черепно-мозговая травма привлекает к себе внимание высокой смертностью в начальных стадиях и частыми случаями инвалидности в резидуальном периоде. Это вид нейротравмы является сложной хирургической проблемой. По трудности диагностики она относится к сложнейшим разделам клинической медицины, ошибки, допущенные при лечении, грозят серьезными осложнениями и даже гибелью пострадавших.

Особое место занимают боевые повреждения черепа и головного мозга.

Классификация боевых повреждений черепа и головного мозга.

Под боевым повреждением черепа и головного мозга принято сегодня понимать совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавшего в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени основное внимание военно-полевых хирургов уделялось огнестрельным ранениям, которые, как оказалось, составляют только лишь часть многоообразных боевых повреждений. Сегодня среди этих повреждений различают огнестрельные ранения, боевые травмы, взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой открытые повреждения, нанесенные пулями, осколками, первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся закрытые повреждения черепа и головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием поражающих факторов.

Под взрывным поражением понимается сложное многофакторное воздействие на пострадавшего основных поражающих факторов - взрывной ударной волны, ранящих снарядов, термического воздействия.

В годы Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67, 9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10, 9% случаев, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым оружием, транспортные травмы) составили 21, 2%.

Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами вооружения привело к существенным изменениям в структуре и характере боевых поражений.

Современные боевые конфликты характеризуются преобладанием осколочных ранений над пулевыми. В современных войнах повреждения, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга практически не принесла существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны.

Еще в 1917 году Н. Н. Петров предложил разделить их на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей являются наиболее легкими в сравнении с другими повреждениями черепа.

При этом страдают лишь покровы черепа (кожа, апоневроз, мышцы, надкостница). Однако в результате высокой кинетической энергии современных ранящих снарядов и ее передачи через сохраненную кость на мозговое вещество могут быть сотрясения или ушибы головного мозга.

Так, еще в период Великой Отечественной войны имели место ранения мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Они встречались в 17, 3% случаев и являлись более тяжелыми, поскольку сопровождались контузией мозга в зоне повреждения кости.

По данным Б. В. Гайдара, очаги разможжения головного мозга с формированием параконтузионных гематом встречались в Афганистане у 86, 7% раненых с непроникающими ранениями черепа. Однако синдром сдавления головного мозга был отмечен лишь у 0, 5 -0, 7% из них.

Проникающие ранения черепа и головного мозга отличаются переломом костей свода или основания черепа с нарушением целости твердой мозговой оболочки. Они составляют 28,1% от всех огнестрельных ранений черепа.

Второе ранение М. И. Кутузов получил в 1788 году под Очаковым. Оно вновь было сквозным от левого к правому виску позади глаза.

По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения, ранения специальными ранящими снарядами - шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и т. д.

По виду раневого канала: слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения черепа.

Слепые ранения можно разделить на 4 подвида:

1 - простые ранения - раневой канал и инородное тело расположены в той же доле мозга, к которой прилежит дефект;

2 - радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного отростка и останавливается у него;

3 - сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две соседние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к окружности черепа;

4 - диаметральное - инородное тело проходит через мозговое вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластинки кости.

Сквозные ранения могут быть сегментарными или диагональными.

Касательные (тангенциальные) характеризуются поверхностным ходом раневого канала.

Эти ранения могут сопровождаться грубыми внутричерепными изменениями (внутричерепные гематомы, очаги разможжения головного мозга.

По локализации делятся на ранения свода черепа (лобной, теменной, затылочной долей) и прабазальные - передние (лобно-орбитальные, височно-орбитальные), средние (височно-сосцевидные) и задние (задней черепной ямки и краниоспинальные).

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения: множественные наблюдаются в 7%, изолированные - в 60-63% случаев.

Клиника и диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга

Клинические проявления ранения определяются прежде всего глубиной проникновения ранящего снаряда и его кинетической энергией.

Ранение мягких тканей клинически проявляются местными признаками ранений и редко осложняются неврологическими расстройствами.

По глубине проникновения ранящего снаряда в мягкие ткани головы принято различать: ранения мягких тканей с повреждением кожных покровов, ранения мягких тканей с повреждением апоневроза и ранения мягких тканей с повреждением надкостницы.

Для первых характерно поверхностное расположение мелких инородных тел (как правило, вторичных осколков). Подавляющее число таких повреждений является множественным с высокой плотностью поражения кожных покровов в виде царапин, ссадин или мелких отверстий. После удаления ранящих снарядов края раны сближаются за счет эластической тяги неповрежденного апоневроза, а поэтому хирургической обработки таких ран не требуется.

Эту группу раненых не следует направлять в ГЛР, а необходимо лечить в нейрохирургическом стационаре.

При взрывной травме возникают ушибленные и рвано - ушибленные раны мягких тканей.

Размеры их могут колебаться от 3-4 до 20 см. Кожа вокруг их опалена, кожно-апоневротические лоскуты, как правило, на значительной площади отделены от кости.

Эти раны обычно загрязнены обрывками головного убора, волосами, техническими жидкостями, края раны импрегнированы частицами взрывчатого вещества, каплями металла и имеют характерную серо-голубую окраску. Из-за значительных размеров ран ревизия их не вызывает трудностей.

Современные непроникающие черепно-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерными ранящими снарядами массой до 1 г.

Кость, как правило, имеет вид неполного или раздробленного перелома.

Медицинская помощь и лечение открытых повреждений черепа

и головного мозга на этапах медицинской эвакуации.

При оказании первой помощи раненому в череп следует помнить о необходимости максимально бережного обращения с ним. При этом раненого не следует тормошить, поднимать. При наличии раны накладывается асептическая повязка. Раненый бережно перекладывается на носилки. Под голову подкладывается скатка из шинели, кладется подстилка из сена или соломы. Проводятся мероприятия по профилактике аспирации крови и рвотных масс - голова поворачивается в сторону, или раненый поворачивается набок.

На этапе первой врачебной помощи выделяют 3 группы раненых:

а) подлежащие эвакуации на следующий этап, причем раненые с подозрением на внутреннее кровотечение или с обильной ликвореей направляются на этап квалифицированной помощи санитарным транспортом в первую очередь;

б) нетранспортабельные (агонирующие) - при наличии обширных разрушений черепа и резко выраженных признаков нарушений дыхания, глотания и падения сердечно-сосудистой деятельности;

в) нуждающиеся в неотложных мероприятиях на данном этапе при нарушении сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, при наличии рвоты, психомоторном возбуждении и т. д.

При слабом пульсе, понижении артериального давления вводятся камфора, кофеин, эфедрин. При нарушении дыхания производят инъекцию лобелина, цититона, а при ослаблении дыхания, вызванного аспирацией в дыхательные пути крови и рвотных масс - выполняется трахеостомия.

При западении языка - прошивание его по средней линии толстой нитью с последующей фиксацией к подбородку. При психомоторном возбуждении вводится хлоралгидрат в клизме. На передовых этапах медицинской эвакуации не следует применять у таких раненых нейроплегики, т. к. это опасно при отсутствии непрерывного наблюдения за ними.

При оказании помощи в полном объеме к выше перечисленным мероприятиям добавляется введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина.

При заполнении первичной медицинской карточки следует оценить и отметить состояние сознания: всех транспортабельных раненых как можно быстрее эвакуируют самым щадящим транспортом.

На этапе квалифицированной помощи выделяется 3 группы раненых:

1) с симптомами нарастающего сдавления головного мозга, наружным кровотечением и обильной ликвореей;

2) нетранспортабельных (агонирующих);

3) подлежащих эвакуации в специализированный госпиталь.

Последняя группа раненых - самая многочисленная, т. е. составляет 90-94% к числу всех раненых в череп.

На этом этапе производится оказание помощи по жизненным показаниям при наличии:

1) признаков нарастающего внутричерепного давления, вызванного гематомой (признаками нарастающего внутричерепного давления являются прогрессирующее ухудшение состояния, усиливающаяся головная боль, ригидность мышц, прогрессирующее урежение пульса, помрачение, а затем утрата сознания);

2) признаков продолжающегося наружного кровотечения,

3) ранений желудочков мозга, сопровождающихся обильной ликвореей.

Техника первичной хирургической обработки раны складывается из экономного иссечения нежизнеспособных мягких тканей и расширения раны с целью лучшего осмотра на всю ее глубину.

Расширяется дефект в костях до пределов неповрежденной твердой мозговой оболочки. Острые концы костного дефекта скусываются, и краям придается округлая форма. Удаляются свободно лежащие костные отломки и гематома с поверхности твердой мозговой оболочки, края экономно иссекаются.

Если твердая мозговая оболочка не повреждена, то показания к ее вскрытию должны быть сужены (подозрение на наличие подоболочечной гематомы, нарастающий отек головного мозга).

Хирургическая тактика при комбинированных радиационных поражениях состоит в том, чтобы как можно раньше произвести первичную хирургическую обработку раны черепа и мозга и закончить по возможности наложением глухих швов. При этом очень важны тщательный гемостаз и применение антибиотиков.

При отсутствии воспалительных изменений в ране, радикально выполненной операции и возможности наблюдения за раненым до снятия швов, как правило, накладывается глухой шов раны. В остальных случаях после очищения раны от инородных тел, костных отломков, некротических тканей и появления свежих грануляций показано наложение вторичного шва.

При незначительном повреждении вещества мозга, отсутствии повышенного внутричерепного давления и общем удовлетворительном состоянии раненого можно произвести пластику дефекта кости черепа органическим стеклом или быстро твердеющей пластмассой (стикрилом).

Для профилактики инфекционных осложнений вводят эндолюмбально антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, левомицетин) в дозе 50 000 – 100 000 ЕД сразу после операции. Следует избегать применения концентрированных растворов пенициллина. Препарат разводят так, чтобы в 1 мл содержалось не более 5000 ЕД антибиотиков. Местное применение в мозговую рану антибиотиков противопоказано.

Рекомендованные в свое время и утвердившиеся в нейрохирургической практике эндолюмбальные введения пенициллина и стрептомицина не могут найти в настоящее время широкого применения прежде всего по причине развития большого числа устойчивых к этим антибиотикам штаммов микробов.

Кроме того, при применении этих антибиотиков нередки тяжелые осложнения - токсические реакции и эпилептические припадки. Поэтому целесообразно использовать новые антибиотики широкого спектра действия - канамицин, мономицин, полимиксин - М., левомицетин и др.

В дозах от 100 000 ЕД до 250 000 ЕД антибиотики можно вводить интрокаротидно.

Внутривенно можно вливать растворы морфоциклина (150 000 ЕД 2 раза в сутки) или олететрина (по 200 000 ЕД 2 раза в сутки).

Внутримышечно вводят 25% раствор сернокислой магнезии 10 мл. Очень эффективны гипертонические растворы мочевины и маннитола, приводящие к снижению внутричерепного давления через 10-30 мин. после начала введения. Эти препараты вводятся внутривенно в дозе 1 г на 1 кг веса раненого.

Мочевина применяется в 30% растворе (на 10% раствора глюкозы) маннитол - в 15% растворе глюкозы или на физиологическом растворе.

Проводят повторные люмбальные пункции. Голове придают возвышенное положение.

Осложнения. Среди инфекционных осложнений наиболее часто встречаются менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, остеомиелиты костей черепа.

Организация хирургической помощи раненым в череп во время войны существенно влияет на исходы лечения. Так, по данным американских авторов, в начале войны в Корее, когда раненые в череп эвакуировались непосредственно в Японию без оказания им специализированной помощи в американских лечебных учреждениях, частота инфекционных осложнений у них достигала 41, 1%. После того, как была создана двухэшелонная система лечения, и первоначально нейрохирургическая помощь оказывалась в полевых лечебных учреждениях, а затем в тыловом нейрохирургическом центре Токио, число осложнений снизилось до 1%.

Закрытая травма черепа и головного мозга в условиях современных боевых действий с применением ядерного оружия, мощных взрывных устройств, в том числе боеприпасов объемного взрыва, может составить до 40% всех боевых травм.

Закрытые травмы могут быть:

1. Без повреждения костей черепа (сотрясение, ушибы и сдавления головного мозга).

2. С повреждением костей черепа (перелом свода и основания черепа). Сотрясения, ушиб и сдавление мозга нередко сочетаются с переломом свода или основания черепа. С тех пор, как Буарель в 1677 г описал контузию мозга, Литтре в 1705 г. выделил сотрясение мозга как самостоятельную форму, а Пти в 1774 г. определил три основные формы повреждений мозга - сотрясение, ушиб, сдавление, врачи получили достаточно стройную классификацию, которая, несмотря на ряд критических замечаний в ее адрес, выдержала испытания временем.

В. А. Самотокиным была предложена рабочая классификация закрытых травм черепа и головного мозга.

|	следующая лекция ==>
|	Э т а п н о е л е ч е н и е

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Первая медицинская помощь оказывается на кораблях боевыми сани­тарами или личным составом в порядке само- и взаимопомощи. Следует создать пострадавшему покой и предупредить аспирацию рвотных масс и крови.

Первая врачебная помощь оказывается врачом корабля на ПМП. Ли­цам находящимся в бессознательном состоянии, с расстройством дыхания и кровообращения, с неукротимой рвотой, судорожными припадками и пси­хомоторным возбуждением должна быть прежде всего оказана неотложная врачебная помощь (сердечные средства, дыхательные аналепптики и тд.)

При нарастающих признаках повышения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию, в отдельных случаях делают люм-бальную пункцию, выпуская небольшое количество ликвора. При психомо­торном возбуждении внутримышечно вводят аминазин, дроперидол.

При переломах основания черепа, сопровождающихся истечением лик-вора из носа и ушей, следует ограничить прием жидкости и назначить анти­биотики широкого спектра действия.

На ПМП заполняется первичная медицинская карточка, в которой не­
обходимо поставить ориентировочный диагноз с отметкой о сохранении или
утрате сознания, речи, слуха, зрения. С корабля в первую очередь эвакуиру­
ются пострадавшие с явлениями нарастающего сдавления мозга и обильной
ликвореей. . .

Квалифицированная медицинскаяпомощь оказывается на кораблях I и II ранга, гд'е имеется врач с первичной специализацией хирурга.

На этом этапе необходимо выделить следующие группы:

1) Лица, нуждающиеся в операции по жизненным показаниям (сдав­ливание головного мозга);

2) Лица, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях;

3) Лица, подлежащие дальнейшей эвакуации в специализированные госпитали.

Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего сдавления головного мозга. При невозможности эвакуации с корабля такие операции выполняются на корабле при наличии на нем хирурга. Все постра­давшие с закрытой травмой черепа и мозга подлежат эвакуации в госпи­тальную базу для оказания специализированной помощи, кроме находящих­ся в атональном состоянии, коматозном состоянии, пострадавших в состоя­нии эпилептического статуса или крайнего психомоторного возбуждения, а также раненных, только что перенесших операцию трепанации черепа по поводу сдавления головного мозга.

Специализированная помощь оказывается на кораблях, где имеется КГСМП, на госпитальных судах и в нейрохирургических отделениях ВМГ.

113. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения позвоноч­ника и спинного мозга. Классификация. Клиника. Принципы ме­дицинской сортировки и этапного лечения раненых.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Классификация.

1. Повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга

2. Повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функции спинного мозга

3. Повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

Повреждения позвоночникапроявляются в виде вывихов, переломов тел, дужек, отростков, переломо-вывихов, разрывов связочного аппарата. Поражения спинного мозга могут бытьв виде

1. сдавления мозга или его корешков,

2. ушиба или сотрясения мозгового вещества,

3. разрыва спинного мозга или его корешков,

4. кровоизлияния в эпидуральную клетчатку, субарахноидальное про­странство, в мозговое вещество (гематомиелия).

Сотрясение спинного мозга характеризуется слабостью в ногах, сни­жением чувствительности или возникновением парестезии. Регресс невро­логических симптомов происходит в течение нескольких часов или 2-3 дней. Ликвор без патологических изменений, проходимость ликворных путей не нарушена.

Ушиб спинного мозга - сразу после травмы развиваются параличи и парезы, протекающие с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстрой­ствами чувствительности, нарушениями функции тазовых органов. В ликво-ре имеется примесь крови, проходимость ликворных путей не нарушена. Сроки восстановления функций спинного мозга зависят от тяжести ушиба (обычно не позже 4-5 недели).

Сдавление спинного мозга чаще всего обуславливается смешением ко­стных отломков в просвет позвоночного канала, возникает остро или же нарастает постепенно, сопровождается полным или частичным нарушением проходимости ликворных путей и функции проводимости спинного мозга.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

Классификация.

1.По виду ранящего снаряда - пулевые и осколочные;

2. По характеру раневого канала - сквозные, слепые, касательные;

3. По отношению к позвоночному каналу - проникающие, непроникаю­щие, паравертебральные;

4. По уровню повреждения — шейного, грудного, поясничного, крестцово­го отделов.

5. Изолированные, сочетанные, множественные и комбинированные ране­ния.

Проникающими ранениямипозвоночника называют повреждении, при которых разрушается костное кольцо позвоночного канала.

Остро наступающее повреждение спинного мозга сопровождается спи-нальным шоком,который проявляется угнетением всех функций спинного мозга ниже места повреждения. Состояние спинального шока продолжается 2-4 недели.

Синдром полного поперечного разрушения спинного мозгахарак­теризуется тетра- или параплегией, тетра- или параанестезиеи, нарушением функции тазовых органов, прогрессирующим развитием пролежней. Наблю­дается у 30-35% раненых в позвоночник.

Синдром частичного повреждения спинного мозгадиагностируется в 4-6% случаев. Острый период характеризуется различной выраженностью симптомов - от сохранения движений в конечностях с незначительной раз­ницей в рефлексах, до параличей с нарушением функции тазовых органов.

Повреждение шейного отдела позвоночниканаблюдается у 20-25% пострадавших. Характеризуется вьфаженным нарушением дыхания, утратой сознания, расстройством глотания, сердечно-сосудистой деятельности.

Ранения грудного отдела позвоночниканаблюдаются в 45- 50% слу­чаев. Клиника характеризуется параплегией нижних конечностей, наруше­нием функции тазовых органов и расстройством чувствительности ниже уровня поражения.

Ранения поясничного отдела позвоночникасоставляют 20 - 25%. Симптомы поражения этого отдела выражаются в параплегии, нарушении функции тазовых органов по типу недержания и расстройства чувствитель­ности книзу от паховых складок.

Ране'ния нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночникасопровождаются повреждением корешков конского хвоста и клинически характеризуются вялым параличом нижних конечностей, корешковыми бо­лями, недержанием мочи.

Этапное лечение раненых.

Первая медицинская помощь- наложение асептической повязки на рану и введение обезболивающих средств. При ранении шейного отдела позвоночника и спинного мозга введение наркотиков противопоказано из-за высокой вероятности нарушения дыхания. Транспортировка раненых на ПМП корабля должна быть бережной на носилках со щитом или с использо­ванием подручных средств, исключающих повторное смещение поврежден­ных позвонков.

Первая врачебная помощь- на ПМП корабля врач при необ­ходимости исправляет ранее наложенную повязку, вводит антибиотики, столбнячный анатоксин, по показаниям - обезболивающие. Раненым в шей­ный отдел позвоночника с нарушением дыхания по центральному типу вво­дится воздуховод. Раненые с нарушением дыхания и наружным кровоте­чением подлежат первоочередной эвакуации на этап специализированной помощи, по возможности минуя этап квалифицированной помощи.

Квалифицированная медицинская помощь- оказывается на кораб­лях первого и второго ранга. На этом этапе необходимо в полной мере ис­пользовать диагностические мероприятия, направленные на исключение сопутствующих повреждений, непосредственно угрожающих жизни ранено­го и выполнить оперативные вмешательства по их устранению.

При проведении медицинской сортировки выделяют две группы по­страдавших:

1. Раненые в позвоночник с сочетанными ранениями, у которых ведущими являются повреждения других органов - нуждаются в оперативных вмешательствах по жизненным показаниям на данном этапе по ведуще­му повреждению, или в проведении противошоковых мероприятий и интенсивной терапии.

2. Раненые с ведущим повреждением позвоночника, и спинного мозга — подлежат первоочередной эвакуации в специализированный госпиталь.

Специализированная медицинская помощь- оказывается на кораб­лях, где имеются КГСМП, госпитальных судах и в нейрохирургических отделениях ВМГ.

114. Классификация повреждений груди. Частота, особенности. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения грудной клет­ки и органов груди. Классификация. Клиника. Диагностика. Ос­ложнения. Принципы сортировки и этапного лечения раненых.

Ранения и закрытые повреждения груди - это прежде всего травма ор­ганов дыхания и центральных органов кровообращения. Частота поврежде­ний груди во время боевых действий составляет от 8 до 12%. Из них прони­кающие ранения груди составляют 40%.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-18; Нарушение авторского права страницы