Очаговые изменения бокового тела крестца

Боль в пояснице знакома практически каждому человеку и нередко приводит к временной нетрудоспособности. Наиболее распространенной является боль в пояснице, вызванная изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Классические проявления заболеваний поясничного отдела позвоночника общеизвестны: при боли в пояснице, иррадиирующей в ягодицы и по задней поверхности ног, диагноз ставится быстро. Трудности возникают, когда боль иррадиирует в промежность, мошонку или по передней поверхности ног. В этом случае ошибочно подозревают паховую грыжу или грыжу запирательного отверстия со сдавлением нервов. Сложности возникают и в диагностике спондилоартропатий, распространенность которых в настоящее время гораздо шире, чем принято считать. Во избежание ошибок в подобных случаях всегда нужно исключить болезнь позвоночника.

Вследствие большой нагрузки и отсутствия реберной защиты, поясничный отдел поражается наиболее часто. Боль и сопутствующие ей симптомы чаще всего вызваны повреждением межпозвонковых дисков, при этом чаще поражаются L4/5, L5/S1 диски.

Основной симптом остеоартроза – выраженное ограничение движений. В большинстве случаев больные какое-то время справляются с этим неудобством, но по мере прогрессирования остеоартроза происходят подвывихи суставных отростков позвонков, что ведет к сужению межпозвоночных отверстий, а сопутствующий остеохондроз приводит к стенозу позвоночного канала. Перечисленные изменения приводят к сдавлению спинномозговых нервов и деформации дурального мешка, являясь причиной радикуло- и миелопатий.

Грыжи межпозвоночных дисков и остеофиты могут вызывать воспалительный процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твёрдой мозговой оболочки спинного мозга (эпидурит).

Остеохондроз, деформирующий спондилоз. Стеноз позвоночного канала; компрессия дурального мешка. Экстрадуральное объемное образование на уровне L3-L4 (susp. эпидурит)


Грыжа диска L5/S1

Грыжа диска L4/5 с каудальной миграцией

Остеохондроз. Грыжи L4-S1; грыжевой секвестр L5/S1 с краниальной миграцией на педикулярный уровень


Боль при этом возникает по причине натяжения связок позвоночника или раздражении спинномозговых корешков.



Неврологическая симптоматика появляется, когда опухоль сдавливает или прорастает спинномозговые корешки или спинной мозг. Симптомы весьма разнообразны, характерно их неуклонное прогрессирование.

Самые частые из злокачественных новообразований – миеломная болезнь и метастазы в позвоночник.

Патологическая инфильтрация (метастазы или первично-множественная опухоль) крестца


Интрадуральное объемное образование на уровне L5 позвонка

Объемное образование крестца (патологическая инфильтрация, деструкция, паравертебральный компонент) диф диагноз с метастазом


Очаговые изменения тела L3 позвонка (гемангиома). Хондроз


Объемное образование крестца (патологическая инфильтрация); верифицировано- миеломная болезнь



Встречаются как травматические, так и патологические компрессионные переломы, вызванные разрушением позвонков вследствие миеломной болезни, метастатического поражения или остеопороза.

Патологический перелом L4 позвонка; остеопоротический перелом L2 позвонка; ретролистез L2.

Остеопороз. Остеопоротические переломы L2-L5 позвонков

Остеопороз. Остеопоротические переломы Th11, Th12 позвонков, остеопоротические деформации тел L1-L3, L5 позвонков

Компрессионный перелом L1 позвонка (хронический период)


Перелом L4 позвонка (горизонтальный)


Компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка (хр период)




Спондилит L4-S1; эпидурит; абсцедирование в передних отделах позвоночного канала


Спондилит; контактная деструкция. Стеноз позвоночного канала (врожденно узкий позвоночный канал)


Спондилит Th12-L1, L5-S1 подострый период


Эта группа заболеваний характеризуется поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, олигоартритом и энтезопатиями. Перечисленные выше симптомы возникают в покое (особенно утром, после сна) и уменьшаются после физической нагрузки.

Двусторонний сакроилиит 4 ст (частичное синостозирование), вне стадии обострения; деформирующий спондилоз на уровне Th12-S1 сегментов (б-нь Бехтерева)


Левосторонний сакроилеит; хондроз, протрузия L4/5


Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).


Сосудистая мальформация позвоночного канала; миелопатия



Мальформации – синостоз L4-L5


Конкресценция тел L3-L4; остеопоротическая деформация тела Th12


По мнению некоторых специалистов, боль в нижней части спины – своеобразная расплата человечества за прямохождение, когда наибольшая нагрузка ложится на поясничный отдел позвоночника, несущий основное бремя массы человеческого тела. Пагубное влияние оказывают также гиподинамия, неправильное питание, ожирение, стрессы. Боль в пояснице может возникнуть только однажды и исчезнуть без следа, а может возвращаться снова и снова, причиняя немалые страдания. Боли в пояснице - неспецифический симптом, который может быть вызван множеством причин. Достоверно поставить топический диагноз и своевременно начать лечение клиницисту помогают множество разнообразных методов обследования, среди которых в настоящее время главенствующую роль занимает современный метод – МРТ поясницы.

На пояснично-крестцовый отдел позвоночника приходится максимальная нагрузка, этим и обусловлены особенности строения этой части хребта. Поясница состоит из 5 массивных позвонков, обозначаемых латинской буквой L и цифрами 1 – 5 соответственно. Они разделены между собой состоящими из хрящевой ткани и пульпозного ядра дисками. Амортизация этих структур при ходьбе, беге и прыжках обеспечивается за счет физиологического прогиба – лордоза. Последний позвонок L5 имеет клиновидную форму из-за его сочленения с костями крестца.

  • Общие причины возникновения патологий пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • Самые распространенные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • Методы диагностики патологий пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • Дополнительные диагностические процедуры
  • Травмы пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • Межпозвоночная грыжа пояснично-крестцового отдела
  • Спондилоартроз
  • Радикулит, стеноз позвоночного канала
  • Общие принципы терапии поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника


Пояснично крестцовый отдел позвоночника

В отличие от поясничного отдела расположенный ниже крестцовый образован из неподвижного сочленения пяти позвонков, обозначаемых S1, S2 и так далее до S5. Эта часть хребта напоминает пирамиду и, соединяясь с тазовыми костями, формирует своего рода ложе для органов брюшины – таз. Дуги позвонков на всей протяженности позвоночного столба образуют канал для спинного мозга. Движение хребта при наклонах и прогибах ограничивает система связок и поперечно – полосатой скелетной мускулатуры. Такая анатомия обеспечивает максимальную сохранность и устойчивость этой основной костной структуры организма.

Лечением заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у человека занимаются специалисты из различных отраслей медицины: ортопеды, травматологи, хирурги, неврологи. Кроме того, зачастую нарушение четко выстроенной связи позвонков и находящихся между ними дисков влияет на функции других органов и систем. В большей степени таким патологиям подвержены люди после 40 лет, но в силу определенных факторов нарушения структуры хребта могут быть в и детском возрасте, когда позвонки соединяются между собой еще недостаточно сформированной фиброзной тканью. Деформации дисков, нарушения осанки приводят к повышению нагрузки на суставы конечностей и многочисленным болезням внутренних органов.

Общие причины возникновения патологий пояснично-крестцового отдела позвоночника

Несмотря на большое количество заболеваний пояснично-крестцовых позвонков, их развитию способствуют одни и те же причины. Так, доктора не устают повторять о роли физических нагрузок. Только укрепленная и тренированная мышца способна поддержать хребет в физиологически правильном положении. Каркас из мускулатуры снижает вероятность травмы, а регулярные нагрузки способствуют активному кровообращению в области позвоночного столба. Другими причинами нарушения функции пояснично-крестцового отдела являются:

  • врожденные отклонения от нормальной анатомии позвоночника;
  • поражения суставов в результате инфекционных процессов, аутоиммунных заболеваний;
  • выраженные нарушения осанки;
  • постоянное длительное пребывание в неудобном положении;
  • плоскостопие;
  • случайные травмы, затрагивающие сросшиеся позвонки крестцового и поясничного отдела и копчика или же регулярные занятия потенциально опасными видами спорта;
  • слишком интенсивные физические нагрузки, особенно неправильное выполнение упражнений, связанных с поднятием тяжестей;
  • высокий рост;
  • расстройства кровообращения в сосудах, окружающих позвоночный столб;
  • избыточный вес.

Большое значение имеет полноценное питание, особенно в детском возрасте, когда происходит формирование и рост костной и хрящевой ткани. Нехватка в рационе кальция, микроэлементов может не отражаться на развитии ребенка, но обязательно вызовет проблемы с позвоночником в будущем. Так, в некоторых случаях отмечают длительное несращение позвонков крестца. Неблагоприятным образом сказывается на состоянии хребта вредные привычки (например, курение приводит к спазму сосудов и, как следствие, к ухудшению кровоснабжения нервов и мышц спины), неблагоприятная экологическая обстановка. Но все люди сталкиваются с болями в области поясницы и крестца в пожилом возрасте, это связано с таким явлением, как дисплазия хрящевой ткани, дегенеративными процессами, нарушениями гормонального фона (в большей степени этому подвержены женщины в период менопаузы).

Самые распространенные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника

Ведущими в статистике патологий пояснично-крестцового отдела позвоночника являются дегенеративно-дистрофические нарушения его строения. В эту группу заболеваний прежде всего относят остеохондроз и грыжу диска (код по МКБ 10 М.42 и М.51 соответственно). Их клиническая симптоматика обусловлена истончением фиброзной ткани межпозвонковых структур, вследствие чего происходит смещение позвонков, защемление нерва, сдавливание канала спинного мозга. Менее распространенными болезнями хребта в области крестца и поясницы являются:

  • спондилоартроз (код по МКБ М.47), в зарубежной литературе данную патологию называют фасеточным синдромом;
  • радикулит (код по МКБ М.54);
  • спондилит (код по МКБ М.45);
  • стеноз позвоночного канала (код по МКБ М.48);
  • новообразования в области позвоночника (например, арахноидальные кисты, последствия периневральной кисты, ликворная киста, гемангиома);
  • врожденные патологии (миелодисплазия и др.).

Нарушения строения позвоночного столба также происходит при формировании доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований. Кроме того, хребет нередко становится мишенью для метастазов рака. Подвижные позвонки поясницы часто страдают от различных травм, вывихов. Причем очень распространены ушибы копчикового отдела, которые так или иначе отражаются на состоянии крестца и расположенных выше структур.

Методы диагностики патологий пояснично-крестцового отдела позвоночника

В тех случаях, когда боль в пояснично- крестцовом отделе позвоночника принимает затяжное течение, в первую очередь исключают специфические ее причины. При этом особое внимание уделят выявлению заболеваний, которые имеют серьезный прогноз и требуют неотложного лечения, например, первичных или вторичных опухолей. О таком диагнозе свидетельствуют определенные маркеры в анализах крови, а также данные осмотра человека. Это:

  • боль в спине и двигательная активность не связаны между собой;
  • нестандартная локализация болевого синдрома, например, верхняя часть поясничного отдела;
  • наличие злокачественных опухолей в анамнезе либо у ближайших родственников;
  • потеря массы тела;
  • общая неврологическая симптоматика.

Процесс диагностики не обходится без рентгенологического исследования позвоночника (спондилографии). Обычно делают снимки прямой, задней и боковой проекциях. Для осмотра и описания суставов необходим рентген в косой проекции, а нестабильность диска видна еще и на спондилограмме, сделанной на фоне максимально возможного наклона вперед и прогиба. В норме на снимке поясничного отдела четко видны позвонки (они имеют форму прямоугольников, их размер увеличивается сверху вниз, искривление отсутствует), и дуги с отходящими от них отростками.

В боковой проекции ясно различимы диски, их высота. Отклонение от нормы обычно свидетельствует о дегенеративных изменениях строения фиброзной ткани. На снимке также должны быть отчетливо заметно сочленение крестца и подвздошной кости. Оценить подвижность сегментов позвоночника в области поясницы можно только на рентгенограмме при выполнении функциональных проб.

Более подробную картину получают на послойно сделанных снимках методом РКТ (рентгеновская компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография). КТ дает полное представление об особенностях строения позвоночного столба, возможном сдавливании канала спинного мозга, состоянии суставов и дисков хребта. Кроме того, подобные методики позволяют избежать сложных и небезопасных рентгенологических обследований с введением контрастного препарата. При подозрении на стойкий дефицит кальция, проводят специальное УЗИ костей под названием денситометрия. Эта методика позволяет оценить плотность костной ткани и ее устойчивость к различного рода нагрузкам.

Дополнительные диагностические процедуры

В некоторых случаях не заболевания позвоночника вызывают патологию внутренних органов, а наоборот, нарушения функции различных систем приводят к рефлекторным болям в области поясницы и крестца. Поэтому необходимым пунктом обследования пациента является УЗИ брюшной полости, оценка работы почек, желудочно-кишечного тракта, половой системы. На воспалительные поражения позвоночных суставов указывают результаты анализа крови. Например, повышенное СОЭ в сочетании с лихорадкой и болевым синдромом в спине может свидетельствовать об аутоиммунном процессе.

Также врачи обращают внимание, что сколиоз или проявления патологического лордоза и проблемы с сердечно – сосудистой и дыхательной системой тесно связаны между собой. Особенно это типично для подростков. Также пациентам с патологиями хребта необходима консультация невролога. Доктор оценивает выраженность сухожильных рефлексов, возможные парез или паралич мышц конечностей. Активность спинной мускулатуры и расположенных рядом нервных узлов можно при помощи электронейромиографии. Только после этого принимают решение, как лечить поражение пояснично крестцового отдела позвоночника.

Травмы пояснично-крестцового отдела позвоночника

Переломы, ушибы и трещины тел позвонков поясничного и крестцового отдела обычно возникают при падении на копчик или же при непосредственном ударе в эту область спины. Подобные травмы очень опасны, так как они часто сочетаются с повреждением спинного мозга, сопровождаются массивными внутренними кровотечениями, возможен еще и полный паралич либо частичный парез нижних конечностей. Переломы могут быть нескольких видов. Это:

  • поперечный, обычно происходит параллельно со смещением и длительное время, несмотря на лечение, сопровождается сильной болью при наклонах туловища;
  • компрессионный, является одним из наиболее опасных из-за повреждения нервных корешков, именно это становится причиной нарушения чувствительности в нижней части тела, расстройства мочевыделительной функции;
  • перелом крестца в сочетании с повреждением костей таза, сопровождается сильным болевым синдромом и требует длительного соблюдения строгого постельного режима;
  • трещины позвонков зачастую не заметны на обычном рентгене, могут проявляться в виде нарастающей боли в пояснице или в области подвздошной кости при длительном нахождении в положении сидя.

Из внешних проявлений при травмах поясницы и крестца свидетельствует покраснение и отечность, иногда распространяющихся на область копчикового отдела. Также появляется пульсирующая боль, которая становится сильнее при движении. В любом случае требуется консультация травматолога. Обычный ушиб, сопровождающийся возможной гипертрофией желтых связок, доктора разрешают лечить дома, но более серьезные повреждения требуют терапии в условиях специализированного отделения больницы.

Чтобы не усугубить состояние человека, его нельзя переворачивать, переносить с места на место и самостоятельно транспортировать в клинику. Лучше максимально обездвижить область спины, где соединяются поясничный и крестцовый отделы. Если больной лежит на животе, имеет смысл поставить охлаждающий компресс. Дальнейшая помощь и лечение назначают по усмотрению врача на основании данных обследования и клинической картины.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника – это болезнь, возникающая при дистрофических изменениях хрящевой ткани диска. В нормальных условиях суставные отростки позвонков не несут вертикальной нагрузки. Всю амортизацию от давления веса головы и туловища принимают на себя именно позвоночные диски. Их истончение приводит к нарушению статики хребта.

Часть напряжения принимают на себя расположенные в этой области мышцы, часть компенсируется смещением позвонков. Основным симптомом этого дегенеративно – дистрофического заболевания позвоночника (сокращенно – ДДЗП) является боль. На начальной стадии спина ноет в области поясницы, затем дискомфорт значительно усиливается на фоне различных нагрузок. При отсутствии лечения хондроз все чаще дает о себе знать люмбалгией.

Такой синдром характеризуется сильной болью в результате защемления межпозвоночного диска при трещинах фиброзного кольца. Поясничный прострел сопровождается настолько сильным болевым синдромом, что человек принимает вынужденную согнутую позу. Дальнейшее прогрессирование остеохондроза часто приводит к защемлению нерва. В таком случае дорсалгия проявляется в виде дискомфорта не только в области поясницы, но и крестца, копчика, ягодиц.

Межпозвоночная грыжа пояснично-крестцового отдела

Грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника является следующим этапом остеохондроза. Разрушение фиброзного кольца диска заканчивается его разрывом и выходом пульпозного ядра в позвоночный канал. При этой патологии боль обычно имеет тупой и ноющий характер, но резкие движения, которые повышают нагрузку на нервные корешки, приводят к ее усилению. К провоцирующим факторам также относят кашель, чихание, натуживание, наклоны вперед, подъем прямых ног.

Для грыжи пояснично-крестцового отдела характерны невралгии. Боль иррадиирует от позвоночника в какую-либо часть ноги, низ живота. Часто защемление позвонков сопровождается дискомфортом, онемение мышц конечностей, непроизвольным мочеиспусканием. В некоторых случаях болевой синдром локализован только в области пальцев стопы, голеностопных суставов, внутренней поверхности бедра.

Спондилоартроз

Артроз пояснично-крестцового отдела позвоночника – заболевание, протекающее с дегенеративными изменениями хрящевой, костной ткани и окружающих их связок. В процесс также вовлекается и находящаяся рядом мышца. Подобная патология обычно развивается в преклонном возрасте (этот диагноз ставят почти 80% пациентов старше 60 лет), риск повышается при наличии таких предрасполагающих факторов, как искривление позвоночника (кифоза, лордоза, сколиоза). Спондилоартроз редко протекает в изолированной форме. Заболевание обычно сочетается с остеохондрозом и другими дистрофическими патологиями позвоночного столба.

К особенностям фасеточного синдрома относят изолированную боль, которая локализована исключительно в области поясницы. В отличие от других поражений дисков, она не отдает в конечности и не вызывает парезов мускулатуры. Пациенты обычно жалуются на утреннюю скованность и хруст в позвоночных суставах. Эти симптомы проходят через 30 – 60 минут после пробуждения.

Метастазы в костях без первичного очага

Здравствуйте. Меня зовут Александр.
Моей маме 54 года. Месяц назад у нее было обнаружены вторичные очаговые изменения в костях таза и позвоночника.
С Нового года у нее болела поясницы, в районной поликлинике невролог ей назначала физио. Но к 20 марта боль только усилилась и она была госпитализирована в Неврологическое отделение Гор. больницы. По результатам рентгена таза возникли подозрения на онкологию. 3 апреля была проведена МСКТ костей таза. Протокол исследований таков:
Аппарат GE Speedlite-32. Толщина среза 1,25, Индекс 1,25.
В костях таза, кресте, головках и шейках бедренных костей с двух сторон, в теле L5 позвонка определяются множественные очаги деструкции разных размеров от 5 до 8-10-12 мм, сочетающиеся с множественными очагами остеоблатистического характера от 7-8 до 10-12 мм, создется "мозаичная" картина за счет неравномерно уплотненной структуры костной ткани. В латеральной массе крестца слева определяется участок деструкции больших размеров 46х40х45 мм, выполненный мягко-тканным образованием, распространяещееся в передние крестцовые отверстия и в область крестцов-подвздошние сочленения слева.
В больнице была взята кровь на онкомаркер СА-125 (ИФА). Результат 11.0 (N до 35 Кл\мл).
9 апреля маму выписали из гор. больницы с направлением на консультацию к онкологу. Очередь к онкологу получили только на 26 апреля. До этого сделали мамографию (результат на новообразования отрицательный) и МСКТ органов брюшной полости, ретроперитонеального пространства. Результат обследования:
Выявлено мультиочаговые вторичные изменения в грудных и поясничных позвонках. Наибольшее секундарное поражение выявлено в левых боковых массах крестца: сливной остеолитический очаг с объемным компонентом на уровне S1-2, граничит с крестцовоподвздошным сочленением. Крестцовые позвонки справа и подвздошные кости, большие справа, с мелкоочаговой вторичной анаплазией.
Медиальнее левого надпочечника определяется объемное образование неправильной формы в виде запятой 36х16 мм. Структура соответствует конгломерату увеличенных лимфоузлов. Паравентрикулярно вдоль малой кривизны желудка определяются увеличенные до 8-12 мм л/у.
Положение и размеры печени не изменены. Контуры ровные четкие.
Желчный пузырь нормальной формы и размеров.
Поджелудочная железа нормального строения. Надпочечники обычной формы и размеров, без признаков объемных образований. Почки расположены обычно. Строение почек нормальное.
2 марта делала УЗИ внутренних органов. Все показатели в пределах нормы.
26 марта ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ. Заключение: Эритематозная гастропатия. Одиночная эрозия желудка. Дуодено-гастральный рефлюкс. НР - test "-". Биопсия.
В Январе было УЗИ Щитовидной железы. Структурных изменений в ткани Щ.Ж. не выявлено.
Сдавали кровь на онкомаркеры (6 маркеров), результат остался у онколога, но все показатели в пределах нормы.
На коснультации онколог (Зорькина И.В.) сказала, что очень редко, но бывают случаи, что первичный очаг не обнаруживается. Врач отдаст снимки мамографии рентгенологу онкодиспансера на повторное описания, возможно что то там просмотрели. 2 мая будет результат.
Подскажите пожалуйста, какие еще можно сделать обследования? Какие анализы. Маме становится хуже практически с каждым днем. На сегодняшний день правая рука от локтя до кисти у нее не функционирует уже. На левую ногу очень сложно наступать.
Из обезболивающих назначены: Трамадол, кетанов, диклофенак и анальгин.
Спасибо.

Возможно, уточнению диагноза помогла бы биопсия опухоли, в случае возможности выполнения.

Основным методом лечения сейчас будет лучевая и химиотерапия (опять же, в случае возможности проведения).

Так в том то и дело, что опухоль обнаружить не удается. Онколог сказал, что это может быть всего несколько клеток, которые очень сложно найти

Скажите, если это опухоль, то почему онколог не придал этому значения? Может это такой большой вторичный очаг?
И подскажите, для проведения трипан-биопсии состояние пациента важно? Оно ведь проводится под общим наркозом? Дело в том, что мама в тяжелом состоянии, обезболивающие (трамадол, кетанов, диклофенак) уже мало помогают. Может быть такое, что ей откажут в проведении такой биопсии?

Здравствуйте.
Мама умерла 8 июня. Черз 2 месяца и 10 дней после обнаружения метастаз и факта онкологии в принципе.
Делали имунно-гистологию. Результаты показали, что клетки характерны для опухолей ЖКТ. Более точнее определить неудалось. Но и это было основанием назначить химию. На 8-е июня была назначена комиссия для рассмотрения возможности химиитерапии. Но в ночь с 7 на 8 июня мама умерла. Причина смерти была указана Атеросклеротический кардиослероз. Опухоль так и неудалось обнаружить.
Если бы на пару месяцев раньше мы сделали КТ, то возможно все было бы по иному.
Хочу поблагодарить Хирурга Томского НИИ Онкологии Анну Владимировну и в особенности участкового терапевта Гурьеву Ларису Григорьевну за профессиональную помощь, а главное за человеческое понимание. И Бог судья тем врачам и онкологам, что видя диагноз откровенно отворачивались и обманывали.

а) Определения:
• Перелом крестца, возникающий при нормальных физиологических нагрузках вследствие снижения качества (например, на фоне остеопороза) костной ткани

б) Визуалиализация:

1. Общие характеристики перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Изменение МР-сигнала костного мозга крестца (гипоинтенсивность в Т1 -режиме, гиперинтенсивность в режимах Т2 и STIR)
• Локализация:
о Вертикальный перелом(ы) боковых масс крестца:
- Односторонний или двусторонний
- Линия перелома проходит кнаружи от крестцовых отверстий (зона I) практически параллельно крестцово-подвздошному суставу
о ± поперечный перелом тела крестца
• Морфология:
о Односторонний, двусторонний, Н-образный

2. Рентгенологические данные при переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Рентгенография:
о Примерно в половине случаев патологии на первичных рентгенограммах не обнаруживают
о Остеопения
о Вертикальные склеротические полосы в области боковых масс крестца:
- Консолидированные переломы, определяются через несколько недель и месяцев после развития симптоматики
о Нарушение непрерывности кортикальной пластинки боковой массы крестца
о Рентгенонегативные линии переломов увидеть удается редко
о Сопутствующие переломы ветвей лонных костей, компрессионные переломы поясничных позвонков, переломы крыльев подвздошных костей, межвертельные переломы бедра

3. КТ при переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Костная КТ:
о Слабозаметное нарушение непрерывности кортикальной пластинки:
- Вентральные края боковых масс крестца, тотчас медиальнее крестцово-подвздошных суставов
- Перелом обычно располагается латеральнее крестцовых отверстий
о Непосредственная визуализация линии перелома, деформации крестца:
- Переломы тела крестца следует прицельно искать на сагиттальных срезах
о Склеротические полосы или неправильной формы зоны в области боковых масс крестца:
- Фаза консолидации
о Феномен вакуума: газ в области перелома или крестцово-подвздошных суставов:
- Определяется при переломах вследствие недостаточности костной ткани и не бывает при патологических переломах

4. МРТ при переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани:
• Т1-ВИ, Т2-ВИ, Т2 FS/STIR:
о Отек костного мозга крестца:
- Нечеткие и неправильные контуры
- Гипоинтенсивный в Т1 -режиме, гиперинтенсивный в Т2-режиме
о Лучше всего виден в режимах STIR и Т2 FS:
Замещенный жировой тканью костный мозг может экранировать собой сигнал жидкостного компонента в режиме Т2 FSE
- Односторонний, двусторонний или Н-образный (на фронтальных сканах)
- Вблизи крестцово-подвздошных суставов:
Не переходит и не пересекает крестцово-подвздошные суставы
- Наблюдается в течение первых трех недель после развития симптоматики
- Полностью разрешается через три месяца
- Может быть пропущен при МРТ поясничного отдела позвоночника, выполняемого по поводу диффузного болевого синдрома в спине:
Наиболее информативны в этом отношении сагиттальные сканы в режиме STIR
о Наличие отдельных линий перелома:
- Визуализируются обычно в сроки между тремя неделями и тремя месяцами
- Располагаются латеральней крестцовых отверстий параллельно крестцово-подвздошным суставам
о Т1-ВИ с КУ:
- Контраст может улучшить визуализацию области перелома
- Перелом выглядит как линейный участок низкого сигнала на фоне усиленного сигнала в очагах отека костного мозга

6. Другие методы исследования:
• Признаки остеопороза при денситометрии

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ характеризуется наибольшей чувствительностью в отношении изменений сигнала костного мозга, которые наблюдаются при переломах
о КТ служит полезным дополнением к МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные и косо-фронтальные изображения (соответствующие плоскости крестца); аксиальные и косо-фронтальные МР-И в режимах STIR и Т2 FS; исследование с КУ, необходимости в котором, однако, зачастую не возникает


(Слева) Т1-ВИ, фронтальная проекция: патологическое снижение сигнала костного мозга в области обеих боковых масс крестца, связанное с двусторонними переломами вследствие недостаточности костной ткани.
(Справа) На фронтальном FS Т2-ВИ этого же пациента отмечается выраженная гиперинтенсивность сигнала костного мозга в области обеих боковых масс крестца на фоне переломов.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Травматический перелом крестца:
• 95% переломов крестца сочетаются с переломами костей таза

2. Метастатическое поражение крестца:
• Очаговые изменения костного мозга, случайные по своей локализации
• Признаки остеолиза на КТ, а нелинейное нарушение непрерывности костных трабекул и кортикального слоя
• Экстраоссальный мягкотканный компонент
• Экстрасакральные очаги

3. Хордома:
• Солитарное объемное образование
• Деструкция кортикального слоя, экстраоссальный мягкотканный компонент

4. Остеомиелит крестца:
• Нечеткий асимметричный отек костного мозга:
о Могут поражаться оба крестцово-подвздошных сустава
• Остеолиз
• Отек мягких тканей, абсцесс, свищевой ход
• Отсутствие линий перелома

5. Сакроилеит:
• Эрозии, склероз, отек костного мозга вблизи крестцово-подвздошных суставов
• Анкилоз КПС

6. Остеоартроз:
• Склероз подвздошной части крестцово-подвздошных суставов
• Передние остеофиты


(Слева) КТ, аксиальный срез: фокальное нарушение непрерывности кортикальных пластинок обеих боковых масс крестца, связанное с двусторонними переломами вследствие недостаточности костной ткани. Обратите внимание на признаки выраженной остеопении.
(Справа) КТ, аксиальный срез: линейные переломы обеих боковых масс крестца. Пятнистый склероз костной ткани свидетельствует о сроках травмы и текущей консолидации переломов.

г) Патология. Общие характеристики перелома крестца от недостатка костной ткани:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы:
- Остеопороз
- Облучение таза
- Эндогенное или экзогенное избыточное поступление глюкокортикоидов
- Почечная остеодистрофия
- Болезнь Педжета
- Другие причины остеопении
о В анамнезе могут быть указания на незначительную травму
о Моделирование методом конечных элементов позволяет предположить, что большинство стрессовых переломов крестца у пациентов с остеопорозом возникают во время обычной ходьбы
о Действие сдвигающей силы приводит к возникновению вертикального перелома боковой массы крестца:
- Горизонтальный компонент перелома, по-видимому, формируется вторично
• Сочетанные повреждения:
о Компрессионные переломы позвонков
о Другие переломы костей таза, вызванные недостаточностью костной ткани:
- Ветви лонных костей
- Крыша вертлужной впадины
- Крылья подвздошных костей
о Межвертельный перелом бедра
о Редко-неврологическая симптоматика:
- Нарушение функции сфинктеров, парестезии в нижних конечностях


(Слева) Т1-ВИ, фронтальная проекция: односторонний (справа) перелом крестца вследствие недостаточности костной ткани. Линия перелома выглядит как тонкая неправильной формы зона гипо-интенсивного сигнала.
(Справа) На аксиальном FS Т2-ВИ отмечается диффузное усиление интенсивности сигнала левой боковой массы крестца на фоне одностороннего перелома, обусловленного недостаточностью костной ткани. Фокальное нарушение непрерывности кортикальной пластинки являет собой, собственно, место перелома.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Неспецифичного характера боль в области ягодиц или поясничного отдела позвоночника:
- Усиливается при движениях
- Иррадиирует в нижние конечности или промежность
о Болезненность в области крестца
• Внешний вид пациента:
о Боль усиливается при какой-либо активности
о Уменьшается в состоянии покоя

2. Демография:
• Возраст:
о 6-8 десятилетия жизни
• Пол:
о Большинство переломов наблюдаются у женщин пожилого возраста
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Частота: 0,14-1,8%

3. Течение заболевания и прогноз:
• В одном из исследований лишь 43% пациентов с односторонними переломами вернулись к прежнему уровню активности; при двусторонних переломах этого не удалось добиться ни в одном из случаев
• Уровень смертности в течение первого года составляет 14,3%

4. Лечение перелома крестца от недостатка костной ткани:
• Консервативное:
о Покой
о Дозированная ходьба с использованием вспомогательных средств опоры
о Анальгетики
о Физиотерапия
о Лечение лежащего в основе заболевания (остеопороза)
• Сакропластика:
о Введение в крестец полиметилметакрилата

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При МРТ позвоночника (особенно на сагиттальных сканах в режиме STIR) обязательно прицельно ищите возможные изменения крестца

ж) Список использованной литературы:
1. Eichler К et al: Outcome of long-axis percutaneous sacroplasty for the treatment of sacral insufficiency fractures with a radiofrequency-induced, high-viscosity bone cement. Skeletal Radiol. 43(4):493—8, 2014
2. Wilde GE et al: Sacral fractures after lumbosacral fusion: a characteristic fracture pattern. AJR Am J Roentgenol. 197( 1): 184—8, 2011
3. Lyders EM et al: Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR AmJ Neuroradiol. 31 (2):201 —10, 2010
4. Linstrom NJ et al: Anatomical and biomechanical analyses of the unique and consistent locations of sacral insufficiency fractures. Spine (Phila Pa 1976). 34(4):309-15, 2009
5. MuthukumarTet al: Cauda equina syndrome presentation of sacral insufficiency fractures. Skeletal Radiol. 36(4):309-13, 2007
6. Schindler OS et al: Sacral insufficiency fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 15(3)339-46, 2007
7. Fujii M et al: Honda sign and variants in patients suspected of having a sacral insufficiency fracture. Clin Nucl Med. 30(3): 165—9, 2005
8. Pommersheim W et al: Sacroplasty: a treatment for sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 24(5): 1 003-7, 2003
9. White JH et al: Imaging of sacral fractures. Clin Radiol. 58(12):914-21, 2003
10. Dasgupta Betal: Sacral insufficiency fractures: an unsuspected cause of low back pain. BrJ Rheumatol. 37(7):789-93, 1998
11. Grangier C et al: Role of MRI in the diagnosis of insufficiency fractures of the sacrum and acetabular roof. Skeletal Radiol. 26(9):51 7—24, 1997
12. Peh WC et al: Vacuum phenomena in the sacroiliac joints and in association with sacral insufficiency fractures. Incidence and significance. Spine (Phila Pa 1976). 22 (17):2005-8, 1997
13. Grasland Aet al: Sacral insufficiency fractures: an easily overlooked cause of back pain in elderly women. Arch Intern Med. 1 56(6):668-74, 1996
14. Peh WC et al: Imaging of pelvic insufficiency fractures. Radiographics. 16(2)335-48, 1996
15. Peh WC et al: Sacral insufficiency fractures. Spectrum of radiological features. Clin Imaging. 19(2):92-101, 1995
16. Stabler A et al: Vacuum phenomena in insufficiency fractures of the sacrum. Skeletal Radiol. 24(1)31-5, 1995
17. Baker RJ Jr et al: Sacral insufficiency fracture: half of an "H”. Clin Nucl Med. 19(12):1 106-7, 1994
18. West SG et al: Sacral insufficiency fractures in rheumatoid arthritis. Spine. 19(18)3117-21, 1994
19. Blomlie Vet al: Radiation-induced insufficiency fractures of the sacrum: evaluation with MR imaging. Radiology. 188(1):241—4, 1993
20. Weber M et al: Insufficiency fractures of the sacrum. Twenty cases and review of the literature. Spine. 18(16):2507-12, 1993
21. Kayes К et al: Radiologic case study. Sacral insufficiency fracture. Orthopedics. 14(7)317-8, 820, 1991

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.8.2019

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.