Мыс крестца не достигается

+ A. Кесарево сечение

C. Консервативное ведение родов

E. Стимуляция родовой деятельности

77. **Роженица с активной родовой деятельностью. Беременность первая. Окружность живота – 110 см, высота стояния дна матки -40 см. Размеры таза- 26-29-32-20 см. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, в области дна матки определяется большая плотная часть плода. При внутреннем исследовании: шейка матки сглажена, открытие -4 см, плодный пузырь целый, предлежит ножка плода. Какую тактику ведения родов следует выбрать?

A. * Кесарево сечение

B. Консервативное ведение родов по Цовьянову.

C. Родовозбуждение.

D. Амниотомия.

E. Классическое ручное пособие

124. **Роженица 27 лет находится во втором периоде родов, который длится 2 часа. Предполагаемая масса плода – 4800 г. Сердцебиение плода ослаблено, ритмичное, 160 уд в мин. Размеры таза – 25-28-30-20 см. Признак Вастена положительный. Влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, плодный пузырь отсутствует, головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Тактика ведения родов?

A. *Кесарево сечение

B. Консервативно-выжидательная

C. Лечение гипоксии плода

D. Медикаментозный сон

E. Родостимуляция окситоцином

173. **Роженица 28 лет, роды 1 в срок, первый период. Рост беременной 150 см, размеры таза 24-26-28-17, окружность лучезапястного сустава 16 см. Масса плода 4000 г. Воды отошли 4 часа тому назад. Сердцебиение пода ясное, ритмичное – 14- у4д в мин. При внутреннем исследовании установлено: шейка матки сглажена, открытие шейки матки 4 см, диагональная конъюгата 9 см. Какова дальнейшая тактика ведения родов?

A. +Кесарево сечение

B. Продолжать консервативное ведение родов с функциональной оценкой таза

C. Стимуляция окситоцином

D. Продолжать консервативное ведение родов на фоне спазмолитиков.

E. Назначить медикаментозный сон.

179. **Первородящая, размеры таза 25-28-31-20 см. Родовая деятельность активная. Воды отошли чистые. Масса плода 4500 г. Головка прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Раскрытие шейки матки полное. Плодный пузырь отсутствует. Мыс достигается. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд в мин. Какова тактика ведения родов?

A. *Кесарево сечение

B. Вакуум-экстракция плода

C. Акушерские щипцы

D. Консервативное ведение родов

E. Стимуляция родовой деятельности

338. Роженица с активной родовой деятельностью. Внешние размеры таза: 26 - 29 - 32- 18 см. Предполагаемая масса плода 4100. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, головка прижата к входу в малый таз. Околоплодные воды отошли. Признак Вастена положительный. Определить тактику.

A. *Провести кесарево сечение

B. Применить утеротоники

C. Применить акушерские щипцы

D. Применить вакуумэкстракцию плода

E. Предоставить сон-отдых

340. **При наружном обследовании беременной, которая встала на учет в женской консультации, определены следующие размеры таза: 22-24-26-20,5 см. Определите форму узкого таза?

C. Простой плоский

E. Общеравномерносуженный плоский

352. **Роженица 29 лет, рожает впервые. Беременность 40 недель. Размеры таза -25-28-30-20. Предполагаемая масса плода 4900±200 г. Положение продольное, головное предлежание. Сердцебиения плода 140 уд/мин, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки открыта полностью. Плодный пузырь отсутствует. Близлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Какая тактика ведения родов целесообразна?

*A. Кесарево сечение

C. Консервативное ведение родов

E. Стимуляция родовой деятельности

По­ло­го­вий травматизм ма­те­рі і пло­да.( кліничний розбор 6)

264. *У роженицы в раннем послеродовом периоде появились кровянистые выделения из половых путей. При пальпации через переднюю брюшную стенку матка плотная, на 2 поперечных пальца ниже пупка. При осмотре родовых путей выявлен разрыв шейки матки слева, который кровоточит, длиной 4 см, без перехода на свод. Компонент диагноза?

A. Разрыв шейки матки І степени

B. Гипотония матки

C. Дефект последа

+ D. Разрыв шейки матки ІІ степени

E. Разрыв шейки матки ІІІ степени

265. Через 30 мин после начала II периода родов у повторноро­дящей появились кровянистые выделения из половых путей. Схваток нет. Контуры матки не определяются, матка болезненна при пальпации. Сердце­биение плода не выслушивается. При внутреннем акушерском исследовании открытие маточного зева пол­ное, головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Стреловидный шов отклонен кпереди; достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне.

Наиболее вероятный компонент диагноза?

A. Предлежание плаценты, кровотечение.

B. Эмболия околоплодными водами.

C. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

+ D. Свершившийся разрыв матки.

Е. Вторичная слабость родовой деятельности.

266. Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в I периоде родов со схватками средней силы. Настоящая беременность четвертая, две предыдущие закончились медицинскими абортами, третья - кесаревым сечением по поводу предлежания плацен­ты. Внезапно у роженицы появились интенсивные боли в животе, слабость, артериальное давление снизилось до 80/50 мм рт. ст. Из влагалища по­явились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от сред­ней линии живота. Родовая деятельность прекратилась. Тактика врача?

А. Закончить роды путем наложения полостных акушер­ских щипцов.

В. Произвести плодоразрушающую операцию.

С. Чревосечение по Пфанненштилю ургентно, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

+ D. Ургентная нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, экстирпация матки.

Е. Чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте,

надвлагалищная ампута­ция матки с трубами.

267. Роженица поступила в роддом с прекратившейся родовой деятельностью и незначительными кровянистыми выделениями из влагалища. Состояние тяжелое, кожа бледная, сознание спутанное. АД 80/40 мм рт.ст. Сердцебиение плода не определяется.

В анамнезе кесарево сечение 1 год назад.

А. Предлежание пуповины.

В. Предлежание плаценты.

D. Выделение кристеллеровской пробки.

Е. Преждевременное излитие околоплодных вод.

268. Повторнобеременная поступает в родильное отделение с доношенной беременностью и обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Состояние тяжёлое, бледная, на вопросы отвечает с трудом. АД 85/0 мм рт.ст. В анамнезе 3 года тому назад кесарево сечение. Частота сердцебиений плода - 70 уд/мин.

Наиболее вероятный диагноз?

А. Выделение слизистой пробки из шейки матки.

В. Предлежание плаценты.

D. Предлежание сосудов пуповины.

Е. Рак шейки матки.

Повторнородящая 35 лет доставлена в тяжелом состоянии с жалобами на внезапную, интенсивную, режущую боль в животе. Схватки продолжаются 6 часов. В анамнезе аборт с перфорацией стенки матки. Женскую консультацию во время беременности не посещала. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Артериальное давление 70/40 мм рт.ст., пульс 130 в мин. Контуры матки нечеткие, под передней брюшной стенкой пальпируется головка плода. Сердцебиение плода не выслушивается.

Наиболее вероятная причина разрыва матки?

+ А. Рубец на матке после перфорации.

В. Дегенеративные изменения миометрия.

С. Анатомически узкий таз.

D. Переношенная беременность.

У первородящей 22 лет после излития околоплодных вод появились непрерывные, очень болезненные схватки. Размеры таза 25-28-31-21 см. ОЖ 100 см. ВДМ 41 см. Матка в постоянном гипертонусе, контракционное кольцо на 6 пальцев выше лона, косо расположено. Нижний сегмент матки болезненный. Определяется отек влагалища и наружных половых органов. Сердцебиение плода 136 уд /мин.

Признаки Вастена и Цангенмейстера положительные.

Тактика врача?

+ А. Остановить родовую деятельность и произвести кесарево сечение.

С. Остановить родовую деятельность и произвести плодоразрушающую операцию.

D. Остановить родовую деятельность и произвести вакуум-экстракцию плода.

Е. Остановить родовую деятельность и наложить акушерские щипцы

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-18; Нарушение авторского права страницы

В план обследования беременной обя­зательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу по поводу желанной бере­менности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачам и женщине крайне важно знать, не мал ли родо­вой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естест­венные родовые пути. Результаты исследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы смогли понять, что написано в вашей обмен­ной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной.

Строение и размеры таза имеют решающее зна­чение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представля­ют для них непреодолимые препятствия.

Исследование таза производят путем осмот­ра, ощупывания и измерения. При осмотре об­ращают внимание на всю область таза, но осо­бое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса, рис.1), форма которого в совокуп­ности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 2).

Рис. 1. Крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса

Рис. 2. Кости таза

Наиболее важное значение из всех мето­дов исследования таза имеет его измерение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для из­мерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение та­за производят специальным инструментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению.

Обычно измеряют следующие размера таза: (В скобках указаны латинские названия и сок­ращения, так как в обменной карте размеры обозначены именно так.)

Дистанция спинарум (DistantiasplnarumD.sp.) — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25—26 см (рис. 3).

Дистанция кристарум (DistantiacristarumD. Cr.) — расстояние между наи­более отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняет­ся 28—29 см (рис. 4).

Дистанция трехантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.) — расстояние между боль­шими вертелами бедренных костей. Этот раз­мер равен 31 —32 см (рис. 5).

Крнъюгата экстерна (ConjugataexternaС. Ext.) — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сги­бают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъ­югата в норме равна 20—21 см (рис. 6).

Наружная конъюгата имеет важное зна­чение: по ее величине можно судить о раз­мере истинной конъюгаты — расстоя­нии между крестцовым мысом — наиболее выступающей внутрь крестца точкой и наи­более выступающей точкой на внутренней поверхности лонного симфиза (месте соеди­нения лонных костей). Это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истин­ная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невоз­можны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истин­ной конъюгаты из длины наружной конъю­гаты вычитают 9 см. Например, если на­ружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщи­ны крестца, симфиза и мягких тканей. Тол­щина костей и мягких тканей у женщин раз­лична, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъю-гату можно более точно определить по диа­гональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдаю­щейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональ­ная конъюгата при нормальном тазе равня­ется в среднем 12,5—13 см. Для определе­ния истинной конъюгаты из размера диаго­нальной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

Рис. 7. Измерение диагональной конъюгаты

Доктору не всегда удается измерить диа­гональную конъюгату, потому что при нормальных размерах таза во время влагалищ­ного исследования мыс крестца не достига­ется пальцем исследователя или прощупы­вается с трудом. Если при влагалищном ис­следовании доктор не достигает мыса, объем данного таза можно считать нормальным. Размеры таза и наружную конъюгату изме­ряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при обследовании женщины возни­кает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Эти измерения не относятся к обязательным, и измеряют их в положении, при котором женщина лежит на спине, ноги согнуты в та­зобедренных и коленных суставах, разведе­ны в сторону и подтянуты к животу.

Значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90—100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Жен­щина лежит на спине, ноги согнуты и подтя­нуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев поз­воляет судить о величине угла лобковой дуги.

При необходимости получить дополнитель­ные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгено­логическое исследование таза — рентгенопельвиометрию. Такое исследование возможно в конце третьего триместра бере­менности, когда все органы и ткани плода сформированы и рентгеновское исследова­ние не принесет вреда малышу. Это иссле­дование осуществляют в положении жен­щины лежа на спине и на боку, что позволя­ет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой опре­деляют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода, и на этом основании судят о соответствии ее величи­ны размерам таза.

О размерах таза и соответствии его ве­личине головки можно судить по результа­там ультразвукового исследования. Это исследование позволяет измерить размеры головки плода, определить, как головка пло­да расположена, т. к. в случаях, когда голов­ка разогнута, т. е. предлежит лоб или личи­ко, то ей требуется больше места, чем в тех случаях, когда предлежит затылок. К счастью, в большинстве случаев роды про­ходят именно в затылочном предлежании.

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное зна­чение имеет измерение сантиметровой лен­той окружности лучезапястного сустава бе­ременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если ин­декс больше, можно предположить, что кос­ти таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Если же индекс меньше 14 см, то можно сказать, что кости тонкие, а это значит, что даже при не­больших внешних размерах размеры внут­ренних полостей достаточны для прохожде­ния по ним малыша.

Давным-давно ушло в прошлое то вре­мя, когда узкий таз был для роженицы свое­го рода приговором. Современная медицина позволяет обеспечить успешный исход ро­дов независимо от особенностей строения таза женщины. Но для этого врачи должны своевременно провести необходимые изме­рения. И каждая женщина должна осозна­вать значимость этой процедуры.

Общепрофессиональные компетенции (ОПК-1, ОПК-8, ОПК-9), профессиональные компетенции (ПК-6, ПК-8, ПК-20)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Роженица Т., 30 лет, поступила в акушерское отделение по по­воду срочных родов, начавшихся 12 ч назад.

Данные анамнеза. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину и грипп. Менструация с 13 лет, установилась сразу, продолжительностью 3—4 дня через каждые 28 дней. умеренная, безболезненная. Половая жизнь с 28 лет. Настоящая беременность первая. Под наблюдением женской консультации находится с 8 недель беременности, обследована, патологических отклонений не обнаружено.

Объективно. При поступлении состояние роженицы удовлетво­рительное, телосложение правильное, рост— 158 см, масса тела— 61,9 кг, температура тела—36,6 °С. Кожа и видимая слизи­стая оболочка чистые, нормальной окраски, без отеков. АД— 120/80—125/80 мм рт. ст. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Окружность живота—96 см, высота стояния дна матки над лобком — 30 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежащая головка большим сегментом стоит во входе в малый таз. Сердцебиение плода — слева ниже пупка, ясное, ритмичное, 136 уд./мин. Размеры таза: 26—29—31—21 см.

Ориентировочная масса плода — 2880 г. Схватки в последние 2 ч стали крайне болезненными, но остаются сильными, регулярными, продолжитель­ностью 40 с через 3—4 мин.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, но края ее толстые, плотные, неподатливые. От­крытие зева матки на 3см. Плодный пузырь цел, слабо наливается при схватках. Предлежащая головка боль­шим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шов— в поперечном, слегка правом косом размере, малый родничок— слева, несколько ближе к лобку, большой — справа, выше малого. Мыс крестца не достигается. Деформации таза нет. Пок-ли мочи н крови без пат

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие вышеназванную патологию во время родов.

4. Какие осложнения в родах вызывает ригидность шейки матки?

5. План лечения и ведения родов.

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Общепрофессиональные компетенции (ОПК-1, ОПК-8, ОПК-9), профессиональные компетенции (ПК-6, ПК-8, ПК-20)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Роженица Ж., 23 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и схватками, продолжающимися в течение 10 ч. Час назад отошли светлые воды в небольшом количестве.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена. Замужем с 20 лет, муж здоров.

Беременность третья: первая закончилась медицинским абор­том при сроке 8 недель, вторая - абортом в сроке 9 недель. Послеабортный период осложнился воспалением. Во время настоящей беременности наблюдалась в женской консультации. Беременность осложнялась угрозой преждевременного прерывания. Госпитализировалась в отделение патологии беременности. С помощью проведенного лечения беременность удалось сохра­нить.

Объективно. При поступлении общее состояние роженицы удов­летворительное, жалоб нет. Женщина правильного телосложения, рост—164 см, масса тела—75 кг. Периферических отеков нет. Температура тела—36,6°С, АД—120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Живот овоидной формы, окружность живота — 100 см, высота стояния два матки над лобком—37 см. Размеры таза: 26—28— 30—20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, при­жатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 уд./мин. Предполагаемая масса плода—3700 г. Схватки продолжительностью 15—20 с через 10— 12 мин, слабые.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие зева – 3 см. Плодного пузыря нет, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. На голове намечается небольшая родовая опухоль. Мыс крестца не достигается, крестцовая впадина емкая. Пок-ли крови и мочи без пат.

2. Данные клинического исследования, подтверждающие уста­новленный диагноз.

3. Причины, вызывающие развитие диагностированной аномалии родовых сил? Что явилось причинойаномалий родовой деятельности у ро­женицы Ж.?

4. План ведения родов.

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 510 ;

Влагалищные исследования во время родов: крайняя необходимость или мера предосторожности? Для чего и как часто стоит проводить такие осмотры.

Во время родов будущую маму неоднократно осматривают и обследуют. Для некоторых особо неприятными могут оказаться влагалищные исследования. Так ли уж необходимо столь частое проведение этих процедур?

Приемный покой

Если родовая деятельность начинается у женщины дома (а не в отделении патологии беременности), она поступает в приемный покой, где ее подробно расспрашивают (уточняют, когда именно началась родовая деятельность или отошли воды, спала ли женщина ночью, принимала ли какие-то лекарства). После этого проводится общий осмотр: измеряют температуру, артериальное давление, определяют рост, проводят взвешивание, определяют наличие отеков и варикозно расширенных вен, толщину подкожно-жировой клетчатки и т. п.

Затем переходят к наружному акушерскому исследованию (выслушивается сердцебиение плода, измеряются наружные размеры костного таза, окружность живота, высота стояния дна матки). С помощью пальпации (прощупывания) живота определяется тонус матки, положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащая часть (головка или тазовый конец).

В приемном покое главная задача врача определить, действительно ли начались роды. Если наличие родовой деятельности или излитие околоплодных вод не подтверждается, женщина госпитализируется в отделение патологии беременности. Если женщина поступила с подозрением на излитие околоплодных вод, и его точно исключили, больше никаких жалоб (на боли, тянущие ощущения внизу живота) будущая мама не предъявляет, то ее могут отпустить домой. Если подтверждается начало родов, женщина поступает в родильное отделение. В сомнительных случаях осуществляется госпитализация в родильное отделение и там за пациенткой постоянно наблюдают.

После очистительной клизмы роженице сбриваются волосы на половых органах и лобке, так обработка дезинфицирующим раствором более эффективна. Кроме того, волосы на половых губах могут мешать при наложении швов после родов. В некоторых роддомах бритье половых органов в настоящее время считается необязательным, достаточно чтобы волосы были коротко подстрижены.

Перед поступлением в родильное отделение женщина принимает душ и надевает стерильное белье.

Влагалищное исследование в родах

В родильном отделении проводится влагалищное исследование, наблюдение за состоянием плода и оценка характера родовой деятельности.

При поступлении в родильное отделение женщине проводится осмотр в зеркалах (с помощью гинекологического зеркала осматривают шейку матки и слизистую влагалища), осуществляется влагалищное исследование. Перед его проведением половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором. Врач проводит гинекологический осмотр в стерильных перчатках, которые надевает после обработки рук (врач моет руки, затем обрабатывает их специальным дезинфицирующим раствором).

Первоначально оценивается внешний вид наружных половых органов: как сформированы, есть ли варикозное расширение вен, имеются ли признаки воспалительного процесса или заболеваний, передающихся половым путем.

При осмотре в зеркалах оценивается внешний вид влагалища и шейки матки, а также характер выделений.

При мануальном (ручном) исследовании оценивают состояние влагалища (широкое или узкое, наличие рубцовых изменений), состояние шейки матки (степень зрелости, открытие). Проверяют наличие плодного пузыря (цел или отсутствует), при целом плодном пузыре оценивают количество передних вод (тех вод, которые находятся перед головкой). Если передних вод мало или слишком много, может потребоваться вскрытие плодного пузыря, так как в этих случаях плодный пузырь может мешать родовой деятельности. Далее диагностируют предлежащую часть (головка или тазовый конец). При предлежании головки устанавливают характер вставления (в норме головка идет в согнутом состоянии, первым рождается затылок). Но головка может вставляться не только затылком, но и лобиком или лицом и др. Неправильное положение головки может послужить причиной несоответствия головки плода и таза матери. Для того чтобы определить вставление, на головке пальпируют швы и роднички (они служат ориентирами). Если предлежит тазовый конец, определяют вид тазового предлежания (ножное или ягодичное). О ножном предлежании говорят, если предлежат ножки, если ножки согнуты в тазобедренных суставах и впереди них оказываются ягодички плода, то это ягодичное предлежание. Если определяются и ножки, и ягодички (малыш как бы сидит на корточках) — это называется смешанное ягодичное предлежание.

При влагалищном исследовании обязательно оценивается состояние костного таза. Врач пытается пальцем достичь мыса крестца (самой выступающей в полости таза точки). Если мыс не достигается, значит, емкость таза достаточная. Если мыс достигается, значит, имеется некоторое сужение таза. Кроме этого определяется наличие деформаций костного таза. Повторное влагалищное исследование должно проводиться не ранее, чем через 4 часа, так как частые влагалищные осмотры увеличивают риск развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Более частое влагалищное исследование может проводиться только строго по показаниям: при излитии околоплодных вод, если имело место преждевременное излитие вод — при начале родовой деятельности (появлении схваток); при появлении кровянистых выделений; перед проведением обезболивания; при отклонении от нормального течения родов (подозрении на развитие слабости или дискоординации родовой деятельности, отсутствии продвижения головки). Основания для проведения влагалищного исследования обязательно заносятся в историю родов. Недопустимо проведение влагалищного исследования без четких показаний. Многократные влагалищные исследования (более четырех) в родах являются показанием для назначения антибиотиков в послеродовом периоде.

Наблюдение

Для оценки развития родовой деятельности не реже, чем каждый час врач или акушерка оценивает частоту, силу и длительность схваток. Для этого врач кладет руку женщине на живот и засекает время. В норме с течением времени схватки учащаются, нарастают по силе и продолжительности.

Кроме этого оценивается состояние женщины. Периодически измеряется температура и давление, подсчитывается пульс (эти манипуляции могут проводиться акушеркой). Все данные заносятся в историю родов.

Оценка состояния плода

Не менее тщательно, чем за состоянием матери, нужно следить за состоянием плода.

Каждые 20-30 минут врач выслушивает сердцебиение плода с помощью акушерского стетоскопа (деревянной трубочки). Обязательно при этом дождаться схватки, чтобы оценить, как изменяется сердцебиение плода во время и после схватки.

По крайней мере, 1-2 раза проводится запись сердцебиения плода с помощью специального прибора — кардиотокографа (фетального монитора). Будущей маме, лежащей на боку или на спине, на живот прикрепляется специальный датчик, с помощью которого на бумажную ленту записывается график сердцебиения плода — кардиотокограмма (КТГ). В некоторых случаях регистрация сердцебиения плода с помощью кардиотокографа проводится непрерывно в течение всех родов. Это необходимо в следующих случаях:

• при тяжелом гестозе у матери (гестоз — это состояние, связанное с беременностью, основными симптомами которого являются отеки, повышение артериального давления и появление белка в моче);
• при родостимуляции (стимуляции родов после начала родовой деятельности с помощью медикаментов) или родовозбуждении (когда роды вызываются искусственно) ;
• при недоношенной или переношенной беременности;
• при многоплодной беременности;
• если имеются тяжелые хронические заболевания у матери (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология);
• при проведении эпидуральной анестезии (так как возможно снижение артериального давления у женщины и как следствие нарушение питания плода);
• при задержке развития плода;
• если при выслушивании акушерским стетоскопом обнаружено нарушение сердцебиения плода.

Преимуществом непрерывной записи сердцебиения является постоянный контроль за состоянием плода, недостатком — его неудобство для женщины, ограничение ее свободы и двигательной активности.

В некоторых случаях у кардиотокографа имеется 2 датчика, один из которых записывает сердцебиение плода, а второй регистрирует сокращения матки. Это удобно, так как можно проследить, как меняется сердцебиение во время схватки.

Околоплодные воды

Обязательно оценивается внешний вид околоплодных вод после их излития. В норме воды должны быть светлыми и прозрачными. Если воды окрашены в зеленый цвет, это свидетельствует о гипоксии (кислородном голодании) плода (зеленая окраска вод обусловлена тем, что при гипоксии происходит преждевременное выделение мекония — первородного кала плода, который и окрашивает околоплодные воды). В этом случае необходим постоянный контроль за сердцебиением плода. В желтый цвет воды могут быть окрашены при резус-конфликте — цвет вод объясняется тем, что при резус-конфликте происходит разрушение клеток крови и выделение из них пигмента билирубина.

На родовом столе

После полного открытия шейки матки и начала второго периода родов (периода потуг) все должно быть готово для приема родов. Прием родов осуществляется на специальном родовом столе (в некоторых роддомах имеются специальные кровати, которые трансформируются в родовой стол).

При оказании ручного пособия следят за состоянием промежности. Если возникает угроза ее разрыва (побледнение кожи, появление трещин), необходимо произвести рассечение промежности — эпизиотомию, так как разрез заживает лучше разрыва.

Параллельно врач после каждой потуги выслушивает сердцебиение плода. Если сердцебиение плода ухудшается, необходимо закончить роды как можно скорее. Для этого проводится эпизиотомия, в редких случаях прибегают к наложению акушерских щипцов.

После рождения малыша кладут матери на живот и прикладывают к груди (если его состояние позволяет). Пуповина пересекается, затем малыш осматривается врачом-педиатром.

После появления младенца

После рождения плода начинается последовый период. Это самый короткий по времени период родов, но во время него существует опасность кровотечения из матки.

Врач наблюдает за появлением признаков отделения последа — женщина может ощутить слабую схватку, при глубоком дыхании женщины отрезок пуповины не втягивается, дно матки поднимается выше и отклоняется вправо. Только после отделения можно выводить послед из половых путей, если он не рождается самостоятельно. Потягивание неотделившегося последа за пуповину, выдавливание его через переднюю брюшную стенку не применяются, так как это опасно возникновением кровотечения.

Более быстрому отделению последа и лучшему сокращению матки способствует прикладывание ребенка к груди сразу после рождения. Это объясняется тем, что при раздражении соска выделяется гормон окситоцин, оказывающий сокращающее действие на матку.

После рождения последа он обязательно осматривается, врач должен убедиться в целости плаценты, потому что при задержке дольки плаценты в матке может возникнуть кровотечение. Поэтому при подозрении на дефект плацентарной ткани проводится ручное обследование полости матки на фоне обезболивания.

Осмотр родовых путей

После родов обязательно проводится осмотр родовых путей на предмет разрывов. Для этого во влагалище вводят специальные ложкообразные зеркала. Сначала врач осматривает шейку матки. Для этого шейка берется специальными зажимами, и врач обходит ее по периметру, перецепляя зажимы. При этом женщина может чувствовать тянущие ощущения внизу живота. Если есть разрывы шейки матки, производится их зашивание, обезболивание при этом не требуется, так как в шейке матки нет болевых рецепторов. Затем осматриваются влагалище и промежность. При наличии разрывов производится их зашивание.

Зашивание разрывов обычно проводится под местным обезболиванием (в область разрыва вводится новокаин или половые органы опрыскиваются спреем лидокаина). Если проводилось ручное отделение последа или обследование полости матки под внутривенным наркозом, то осмотр и зашивание также проводятся под внутривенным наркозом (женщину выводят из наркоза только после завершения осмотра родовых путей). Если была эпидуральная анестезия, то вводится дополнительная доза обезболивания через специальный катетер, оставленный в эпидуральном пространстве со времени родов. После осмотра производится обработка родовых путей дезинфицирующим раствором.

Обязательно оценивается количество кровянистых выделений. На выходе из влагалища ставится лоток, куда собираются все кровянистые выделения, учитывается также кровь, оставшаяся на салфетках, пеленках. В норме кровопотеря составляет 250 мл, допустима до 400-500 мл. Большая кровопотеря может свидетельствовать о гипотонии (расслаблении) матки, задержке частей плаценты или незашитом разрыве.

Два часа после родов

Ранний послеродовый период включает в себя первые 2 часа после родов. В этот период могут возникнуть различные осложнения: кровотечение из матки, образование гематомы (скопления крови в замкнутом пространстве). Гематомы могут вызывать сдавление окружающих тканей, чувство распирания, кроме того, они являются признаком незашитого разрыва, кровотечение из которого может продолжаться, через некоторое время гематомы могут нагнаиваться. Периодически (каждые 15-20 минут) к молодой маме подходит врач или акушерка и оценивает сокращение матки (для этого матку прощупывают через переднюю брюшную стенку), характер выделений и состояние промежности. По истечении двух часов, если все нормально, женщина с малышом переводится в послеродовое отделение.

Врачи всегда стараются свести количество осмотров и медицинских манипуляций в родах к минимуму, чтобы позволить родам протекать максимально естественно и дать женщине сосредоточиться на этом самом важном в жизни процессе, почувствовать свою главенствующую роль в рождении ребенка.