Монолатеральная спинальная анестезия у детей

Спинальная анестезия (СА) — вид местной центральной нейроаксиальной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субарахноидальное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов.

Из истории

Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена Августом Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения. Анестетиком стал широко применявшийся тогда кокаин. А. Бир и его ученик А. Гильдебрандт лично на себе испытали действие нового метода анестезии.

В 1970-х годах осознание того, что дети чувствуют боль, привело к возобновлению интереса к педиатрической регионарной анестезии (РА) с пониманием, что РА может быть дополнением к общей анестезии. Но спинальная анестезия набрала популярность после 1984 года, когда она была введена в качестве альтернативы общей анестезии высокого риска у недоношенных новорожденных для снижения частоты послеоперационных апноэ и брадикардии.

С тех пор спинальная анестезия стала проверенным стандартом для новорожденных с высоким риском летальности. Безопасность СА была продемонстрирована в 1,5 тыс. наблюдений у младенцев, в том числе недоношенных, и мотивировала использование этой анестезии у всех младенцев при вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости или нижних конечностях. Ее эффективность и безопасность также установлены у более старших детей.

Несколько экспериментальных исследований на животных вызвали опасения относительно восприимчивости развивающегося мозга к некоторым общим анестетикам, ведущей к функциональным и поведенческим нарушениям. Возможность повреждения анестетиками клеток мозга человека до сих пор не доказана. Но такие вопросы могут склонить детского анестезиолога к выбору регионарных методов анестезии, особенно у детей младшей возрастной группы, так как у них происходит быстрое развитие мозга.

Анатомия

По наблюдению van Schoor и соавт., у новорожденных и младенцев спинной мозг заканчивается на уровне L2—L3, у детей — на уровне Т12—L1 и нижней трети L1, у подростков — на уровне средней трети L1 и L1—L2, а у молодых взрослых спинной мозг заканчивается на уровне L1—L2. Спинной мозг не располагался каудальнее тела позвонка L3.

Тем не менее у новорожденных или младенцев авторы рекомендуют определить точный уровень края спинного мозга до выполнения манипуляций. Такая рекомендация, на наш взгляд, не бесспорна, так как для выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) у этой категории пациентов требуется существенная медикаментозная седация, как уже упоминалось, часто рискованная у пациентов с соматической патологией.

Испанские исследователи, пытаясь соотнести объем спинномозговой жидкости и объем, занимаемый корешками спинного мозга, с частотой травм корешков при выполнении спинальной пункции и анестезии, провели МРТ у 7 пациентов. Упомянутые объемы рассчитывались в полуавтоматическом режиме в сочетании с ручным редактированием каждого слоя. Объем корешков по отношению ко всему объему дурального мешка на уровне Th12 составил 30-43 %, на уровне L4 — около 25 %, а на уровне L5 — от 7 до 14 %.

Ожирение, как правило, осложняет выполнение спинальной анестезии. В г. Мюнстере, Германия, Wenk и соавт., пронаблюдав 154 взрослых пациента, пришли к выводу, что индекс массы тела > 32 связан с большей длительностью выполнения спинальной пункции и, при выполнении стажерами, почти 50 % случаев с получением крови при пункции, а в 41,3 % случаев — с неудачной пункцией. Логично предположить, что у детей будет наблюдаться подобная закономерность, но подобных исследований в отношении детей нами не найдено.

Существенным подспорьем в выполнении спинальной анестезии в настоящее время признается ультразвуковая локация. У ортопедических больных выполнение люмбальной пункции затруднено из-за хронических ортопедических заболеваний, хронической боли, избыточного веса или трудностей с размещением из-за внешних опор фиксирующих конструкций.

На отличные результаты применения УЗ- локации при выполнении СА у детей также указывает Н. Tirmizi (2015). Для оказания помощи в обучении использования ультразвука в региональной анестезии в поясничном отделе позвоночника разработана интерактивная образовательная модель.

Межостистая линия (линия Тюффье) служит надежным ориентиром у детей так же, как и у новорожденных, проходя через L4-L5/L5-S1. Субарахноидальное пространство у новорожденных уже (6—8 мм), а давление спинномозговой жидкости ниже, что требует более аккуратного исполнения и избегания латерального отклонения иглы.

Детям требуется более высокая доза местного анестетика, во-первых, из-за более высокого соотношения спинномозговой жидкости и массы тела: 10 мл/кг у новорожденных, 4 мл/кг у детей, 2 мл/кг у взрослых, и, во-вторых, больших объемов вертебральной спинномозговой жидкости: 50 % у детей и 33 % у взрослых.

Более выраженная васкуляризация мягкой мозговой оболочки и больший сердечный выброс приводят к ускоренной абсорбции местного анестетика и меньшей продолжительности блока у детей и объясняют продление анестезии на 30 % добавлением адреналина, чего не наблюдается у взрослых.

У детей более рыхлый эндоневрий, и диффузия анестетика проходит легче, что объясняет быстрое начало и окончание блока. Связки мягче, и ощущение утраты сопротивления слабее. Грудной кифоз менее выражен из-за большей гибкости позвоночника, что облегчает краниальное распространение анестетика и большую выраженность сенсорного блока. Парамедианный доступ не рекомендован из-за меньшего окостенения позвоночных отростков.

Депрессия гемодинамики у детей менее выражена из-за меньшего объема периферической крови, незрелости симпатической вегетативной системы и меньшей эфферентной активности блуждающего нерва. Таким образом, преднагрузка не требуется. У детей младше 5 лет способность к вазодилатации меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых, а на высокий уровень анестезии они реагируют выключением парасимпатического воздействия n.vagus на сердце.

Высокие уровни блока (Т2—Т4) снижают движение нижней части грудной клетки, межреберные мышцы снижают активность, что может привести к парадоксальным дыхательным движениям у детей. Однако в большинстве случаев эти проявления компенсирует диафрагма.

Субарахноидальный блок у детей

Некоторые из показаний к применению СА у детей обобщены в табл. 1. Противопоказания к выполнению спинальной анестезии у детей аналогичны таковым у взрослых.

Мы нашли описания различных типов спинальных игл. Отличия были в длине, калибре (gauge), типе острия (Квинке/карандашные (pencil point)), длине среза (длинный/короткий), наличии/отсутствии стилета.

Короткий срез у игл Квинке и конус у игл pencil point позволяют лучше оценить сопротивления тканей и уменьшают шанс неполной инъекции препарата. Ранние попытки применять для спинальной пункции стилеты внутривенных катетеров или иглы для подкожных инъекций признаны неприемлемыми, так как их применение вело к заносу клеток кожи и формированию субдуральной эпидермоидной опухоли.

Для введения малых объемов лучше использовать шприцы объемом 1 мл. Тип иглы не влиял на качество анестезии. Frawley с соавт. обнаружили, что у новорожденных 1 мг/кг изобарического 0,5% бупивакаина и ропивакаина эквипотентны 1,02 мг/кг левобупивакаина. Однако столь высокие дозы могут быть нейротоксичными. Дозы местных анестетиков обратно коррелируют с массой тела.

Лидокаин перестали применять из-за невысокой продолжительности действия и сообщений о неврологических осложнениях у взрослых. Баричность местного анестетика в работе Н. Kokki и соавт. сочтена не столь важной, поскольку не влияла на характеристики блока.

Поскольку спинальная анестезия у детей короче, чем у взрослых, многими авторами исследовались адъювантные препараты, такие как адреналин, морфин, фентанил, клонидин, неостигмин.

Добавление адреналина к местному анестетику снижает общую дозу, увеличивает безопасность и пролонгирует анестезию (до 30 %), но и увеличивает риск ишемических повреждений нервной ткани. Дексмедетомидин (дексдор), высокоселективный агонист а2-адренорецепторов, применялся у детей как адъювант в эпидуральной анестезии, но не интратекально.

Не исключается потенциальная токсичность для спинного мозга на ранних этапах субдурального распространения многих препаратов, несмотря на их потенциальную безопасность. Кроме того, младшие дети не способны сообщить о своих ощущениях, что грозит запаздыванием в диагностике возможных осложнений. Поэтому следует использовать препараты с хорошо документированным профилем безопасности с широким терапевтическим диапазоном.

Дети боятся разлуки с родителями, боли, иголок. Очень важно четко объяснить родителям и старшим детям преимущества спинальной анестезии. Им нужно детально рассказать методику анестезии. Следует получить информированное согласие от родителей и прямое согласие от старших детей.

Местноанестезирующий крем (EMLA) наносится на зоны люмбальной пункции и катетеризации вен не менее чем за 1 час до прибытия в операционную. Крем не разрешен недоношенным новорожденным (

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Козырев, Александр Сергеевич. Монолатеральная спинальная анестезия у детей : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.20 / Козырев Александр Сергеевич; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2012.- 87 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы

На сегодня регионарная анальгезия (РА) является одним из динамично развивающихся разделов детской анестезиологии. Это объясняется наличием значительных преимуществ, среди которых наиболее важными являются: адекватная анальгезия и миорелаксация в зоне оперативного вмешательства [Айзенберг В.Л., Ципин Л.Е., 2001], снижение уровня стрессорного ответа на хирургическую травму [Saint-Maurice C., Schulte-Steinberg O., 1990; Цыпин Л.Е. и др., 1999] и фармакологической нагрузки при лечении боли [Заболотский Д.В., 1999], уменьшение частоты послеоперационных осложнений [Васин М.И. и др., 1998], улучшение микроциркуляции, ускорение заживления раны и снижение кровопотери [Peutrell J.M., Mather S.J., 1997; Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., 2004].

Среди различных методов РА, спинальная анестезия является одним из наиболее часто применяемых методов обезболивания. Методика классической спинальной анестезии широко используется при ортопедических, гинекологических, абдоминальных вмешательствах и в акушерстве [Dahl J.B. et al., 1990; Kessler P. et al., 2001; Knaw K.S. et al., 2001; McNamee D.A. et al., 2002]. Такое распространение спинальной анестезии обусловлено относительной простотой исполнения, быстротой и мощностью развивающегося обезболивания.

Однако, в большинстве случаев, при ортопедической патологии нижних конечностей у детей, оперативное вмешательство выполняют одномоментно только на одной конечности. Применение спинальной блокады в таких случаях сопряжено с известными недостатками этого метода: невозможностью обеспечить анальгезию только на оперируемой нижней конечности, артериальной гипотонии после развития спинального блока, возможной задержки мочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде, медленном восстановлении функции нижних конечностей. Применение периферических блокад обычно сопряжено с необходимостью аналгезии нескольких нервов, что требует больше времени и не гарантирует такую же частоту успешности и эффективности, как спинальная блокада.

Альтернативой выполнения периферической блокады для обеспечения аналгетического компонента анестезии при оперативном вмешательстве на нижней конечности у детей, является использование усовершенствованного варианта спинальной анестезии – монолатеральной (унилатеральной, селективной, односторонней) спинальной анестезии (МСА). Первое подробное описание этого метода принадлежит Е. Rugheimer, который в 1959 году применил гипобарический раствор местного анестетика для создания одностороннего спинального блока [Rugheimer E., 1959]. В 1961 году для тех же целей М. Tanasichuk использовал гипербарический раствор [Tanasichuk M.A. et al., 1961]. С того времени методика получила достаточно широкое распространение во взрослой практике [Fanelli G. et al., 1996; Meyer J., Enk D., Penner M., 1996; Cappelleri G. et al., 2006; Корячкин В.А. и др. 2008; Хряпа А.А., 2010]. Однако в отечественной и зарубежной литературе нет сведений о методологии, эффективности и безопасности применения монолатеральной спинальной анестезии у детей.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным и перспективным проведение сравнительной оценки методов монолатеральной и классической спинальных анестезий в структуре сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности у детей.

Цель исследования – улучшить качество анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах на нижней конечности у детей путем выбора оптимального варианта спинальной анестезии.

Задачи исследования:

Изучить воздействие монолатеральной и классической спинальных анестезий на регионарное кровообращение в нижних конечностях.

Оценить влияние монолатеральной и классической спинальных анестезий на гемодинамику.

Сравнить эффективность монолатеральной и классической спинальных анестезий, как аналгетического компонента сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях у детей.

Сравнить частоту побочных эффектов и осложнений монолатеральной и классической спинальных анестезий.

Научная новизна

Впервые осуществлена сравнительная оценка монолатеральной спинальной анестезии 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина и классической спинальной анестезии 0,5% изобарическим раствором бупивакаина, применяемых в качестве аналгетического компонента сочетанной анестезии у детей при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

Выявлено, что при анестезиологическом обеспечении с применением монолатеральной спинальной анестезии по сравнению с ее классическим вариантом уменьшается зона десимпатизации. Сокращение зоны вазодилятации обеспечивает большую гемодинамическую стабильность и снижает потерю тепла.

На основе анализа полученных данных, впервые обосновано применение у детей метода монолатеральной спинальной анестезии, как эффективной и более безопасной альтернативы классической спинальной анестезии.

Продемонстрировано, что монолатеральная спинальная анестезия по сравнению с классическим способом сопровождается меньшим количеством побочных эффектов.

Практическая значимость

Разработан метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на нижней конечности у детей на основе монолатеральной спинальной блокады 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина.

Установлена эффективность выбранной дозировки 0,5% гипербарического раствора бупивакаина для обеспечения адекватного аналгетического компонента сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности у детей длительностью до 2,5 часов.

Выявлено, что монолатеральная спинальная анестезия является методом выбора в качестве аналгетического компонента анестезиологического обеспечения операций на нижней конечности у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение монолатеральной спинальной анестезии обеспечивает большую стабильность гемодинамики по сравнению с классической методикой спинальной блокады.

Монолатеральная спинальная анестезия - эффективный метод интраоперационной аналгезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности у детей.

Монолатеральная спинальная анестезия не сопровождается развитием побочных эффектов, характерных для классической спинальной анестезии.

Апробация и внедрение результатов в практику

Апробация работы состоялась 9 июня 2011 на расширенном межкафедральном заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУВПО СПбГПМА и кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГОУВПО СПбГПМА (протокол № 11).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа опубликована в издании, рекомендованным ВАК Российской Федерации.

Личный вклад

Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов монолатеральной анестезии у детей, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 183 источника, из которых 37 отечественных и 146 зарубежных. Диссертация содержит 28 таблиц и 8 рисунков.

ОСОБЕННОСТИ СПИНАЛЬНОИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ

С.В. Ражее

Кафедра детской хирургии, РГМУ, ДКБ №13им. Н.Ф. Филатова, Москва

Общие принципы выполнения центральных нейроаксиальных блокад

у детей. Анатомические и физиологические соображения

2. Форма крестцовой кости у новорождённого более узкая и плоская, чем у взрослых. Доступ к субарахнои дальному пространству из каудального эпидурального ка нала более прямой у новорождённых, чем у старших де тей. Нижний край дурального мешка проецируется на уровень S 3- S 4 при рождении и ко 2 году жизни постепен но поднимается до уровня S 2 (уровень взрослого челове ка). Подобное низкое расположение дурального мешка создаёт более высокий риск субарахноидальной пункции при выполнении каудального блока у новорождённого и грудного младенца. Эти факторы, а также крайне малое расстояние от поверхности кожи до эпидурального и субарахноидального пространства у недоношенных (10 мм и менее), доношенных новорождённых (10 - 15 мм) и груд ных младенцев (от 15 до 20 мм), диктуют необходимость уделять самое пристальное внимание техническим и ме тодическим деталям при выполнении спинальной анесте зии у младенцев.

3. Вены эпидурального пространства не имеют кла панной системы: таким образом, случайная инъекция раствора анестетика, воздуха и др. в эпидуральные ве ны приводят почти к мгновенному развитию системных токсических реакций.

4. У детей весом менее 15 кг объём цереброспинальной жидкости из расчёта на кг веса тела приблизительно в два раза больше (4 мл/кг), чем у взрослых (2 мл/кг). Это обстоятельство может частично объяснять потребность в относительно более высоких дозах местных анестетиков у младенцев и детей младшего возраста.

5. Артериальная гипотензия (результат симпатиче ской блокады) после технически правильно выполнен ного центрального регионарного блока относится к очень редким осложнениям у детей младше 8 лет. Даже у детей старше 10 лет колебания показателей артериаль ного давления не превышают 10 - 20% от исходного уровня [2,4,5]. К числу факторов, объясняющих высо кую гемодинамическую стабильность, особенно у ново рождённых и детей раннего возраста, относят незре лость автономной симпатической системы, более низ кий уровень периферического сосудистого сопротивле ния и меньшую фракцию от общего объёма крови, сек вестрирующуюся в нижних конечностях (объём нижних конечностей у младенцев по отношению к верхней по­ ловине туловища меньше, чем у взрослых).

Показания к проведению спинальной анестезии

Современные показания к спинальным блокадам у детей достаточно ограничены [1,4]. В группу потенци альных кандидатов для спинальной анестезии, в первую очередь, должны быть отнесены:

1. Новорождённые высокого риска (включая глу боко недоношенных с постконцептуальным возрастом развития апноэ, брадикардии, периодического дыха ния и эпизодов артериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенные младенцы, выздоравливающие от респираторного дистресссин- дрома или новорождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии (ларинго- и тра хеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гипотрофия, мак роглоссия, синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороков сердца).

2. Пациенты, подвергающиеся относительно корот ким по продолжительности (до 60 - 90 минут) экстрапе ритонеальным и ортопедическим операциям ниже уров ня диафрагмы (обычно до Т h 10 кожного дерматома).

3. Введение спинального микрокатетера использу­ ется при лечении больных с хронической болью, осо бенно, с терминальной формой рака, у которых исчер паны возможности других видов аналгезии [3].

Технические замечания

У новорождённого и недоношенного ребёнка до 3 месяцев жизни, анестезиолог может принять решение выполнить спинальную анестезию у больного в созна нии для снижения риска послеоперационного апноэ.

Другие варианты включают назначение кетамина 1 - 2 мг/кг в/м и атропина 0,015 - 0,02 мг/кг у младенцев с постконцептуальным возрастом более 52 недель (дети моложе этого возраста кетамин не получают).

Положение больного на боку более удобно. Другие предпочитают использовать положение сидя даже у но ворождённых, объясняя это возможностью лучшего рефлюкса цереброспинальной жидкости и удобными ус ловиями для срединного введения иглы. Независимо от положения, требуется тщательный контроль проходимости дыхательных путей и адекватности вентиляции (под­ держивать голову, туловище и свободную проходимость дыхательных путей, не сгибать шейный отдел позвоноч­ника, использовать пульсовою оксиметрию).

Место пункции. Техника люмбальной пункции та кая же, как у взрослых. У детей до года не принято ис пользовать направляющую иглу и место пункции долж но быть на уровне L 4 - L 5 или L 5 - S 1, использовать срединный доступ. Прокол dura mater обычно хорошо ощутим даже у новорождённых. Средняя глубина вве дения иглы для новорождённого 10-12 мм, для ребён­ ка в возрасте до 5 лет - 15 - 25 мм.

Введение раствора местного анестетика. Объём раствора местного анестетика очень небольшой и должно приниматься во внимание мёртвое пространст во иглы (см. ниже). У новорождённых в сознании рас­ твор вводится как болюс, при общей анестезии скорость введения несколько медленнее - 5 - 10 секунд. Потери анестетика через канал, образованный иглой, можно уменьшить, не извлекая иглу (со шприцом) в течение 5-10 секунд после введения.

Положение больного сразу после введения. Нача ло эффекта местных анестетиков очень быстрое (те тракаин 2 минуты, бупивакаин 5-10 минут). Сразу после окончания введения гипербарического раство ра больного необходимо уложить в положение с при поднятой головой и грудной клеткой на 20 - 30 граду­ сов, или в горизонтальное положение при использо вании изобарических растворов. Запрещено изменять положение пациента даже на несколько секунд, на пример, для наклеивания электрода ЭКГ.

Выбор оборудования

Спинальные иглы. Отличительной особенностью пе­диатрических спинальных игл является их меньшая длина (следовательно, большая жёсткость), а не форма кончика или среза иглы. Идеальная длина иглы для детей до 5 лет составляет 30 мм и 45 мм для пациентов в возрасте от 5 до 10 лет. Для новорождённых и грудных младенцев приме няются спинальные иглы со стилетом 22 G ; у старших де тей и подростков используются иглы размером 25 - 27 G . Спинальная игла калибра 22 G позволяет получить быст рый рефлюкс спинальной жидкости и максимально сократить время введения раствора местного анестетика. Другие авторы стандартно используют для всех возрас тных групп иглы 25 - 27 G . Предпочтение следует отдавать спинальным иглам с коротким срезом.

Шприцы. Туберкулиновые и инсулиновые шприцы (5, 2 и 1 мл) с объёмом каждого деления 0,5; 0,2 и 0,1 мл соответственно. Дополнительные 0,04 мл раствора местного анестетика добавляется в шприц для заполне ния мёртвого пространства спинальной иглы.

Выбор местного анестетика

Осмолярность раствора местного анестетика опре­деляет его распространение в цереброспинальной жид кости - в зависимости от положения больного во время инъекции и непродолжительное время после неё. Поло­ жение больного (сила тяжести) определяет распространение гиперосмолярных растворов и в меньшей степе ни влияет на распространение изобарических раство ров (пассивный процесс диффузии). Ниже обсуждают ся дозировки только гипер- и изобарических растворов местных анестетиков.

Гипербарические растворы

Бупивакаин ( Astra Zeneca ). Раствор 0,5% бупивака ина с 8% глюкозой'. Длительность эффекта 70 минут. Доза и объём, необходимые для достижения верхнего уровня аналгезии Т7 - Т10, зависит от веса ребёнка:

Вес 0,5 мг/кг (доза) или 0,1 мл/кг (объём раствора).

Вес 5-15 кг: 0,4 мг/кг (доза) или 0,08 мл/кг (объём раствора).

Вес 15 кг: 0,3 мг/кг (доза) или 0,06 мл/кг (объём раствора).

Недостатками такого раствора можно считать слишком малый объём. Это объясняет то, почему некоторые анестезиологи предпочитают использовать стан дартный 0,5% раствор бупивакаина без глюкозы для увеличения общего объёма, отказываясь от гиперосмолярного раствора анестетика.

Тетракаин. Раствор тетракаина готовиться смеши­ванием 20 мг порошка тетракаина и 2 мл дистиллиро ванной воды. Добавление 2 мл 10 % глюкозы создаёт окончательную концентрацию 0,5% тетракаина в 5% глюкозе. Дозировка та же, что для гипербарического бупивакаина. Длительность эффекта 70 - 80 минут.

Лидокаин. Раствор лидокаина (гипербарический лидокаин 5% + глюкоза 7,5% + адреналин) может приме­ няться у детей, но из-за короткой продолжительности действия требуется добавления адреналина. Рекоменду емые дозы: 1,5 - 2,5 мг/кг (вводимый объём 0,03 - 0,05 мл/кг). Большие дозы создают уровень аналгезии до Т6 и выше. Длительность эффекта - 45 минут.

Изобарические растворы

Бупивакаин 0,5% с адреналином или без адренали­ на ( Astra Zeneca ). Почти изобарический 0,5% раствор бупивакаина с или без адреналина может также ис пользоваться практическими анестезиологами. Однако, этот раствор содержит консерванты, и поэтому многие анестезиологи отказываются от его применения для спинальных блокад. Дозы, рекомендуемые для новоро ждённых и младенцев, приведены ниже:

Единственным бупивакином, зарегестрированнным для использования у детей до 12 лет в России, является М фирмы Astra Zencka . (Прим. ред. I

Вес 0,6 мг/кг (доза) 0,12 мл/кг (объём рас­ твора)

Вес 2-5 кг: 0.5 мг/кг 0,1 мл/кг

Вес > 5 кг: 0,08 мг/кг 0,08 мл/кг

Иногда данный раствор может давать непредсказу емые высокие уровни аналгезии, что можно связать с его слабой гипотетичностью. Длительность эффекта составляет 60 - 70 минут.

Добавление адреналина. Добавление вазоконстриктора к раствору местного анестетика у детей, особенно, новорождённых, кажется оправданным, если принять во внимание относительно больший (к массе тела) объём цереброспинальной жидкости и повышенный местный объёмный кровоток.

Интратекальное введение морфина

Показания. Немногочисленные данные об интра тскальном введении морфина, в основном, включают его использование для послеоперационной аналгезии у больных после открытых операций на сердце, а также однократное введение во время индукции при операци­ ях на позвоночнике (коррекция сколиоза и др.).

Преимущества. Большая продолжительность анал гезии (свыше 36 часов более чем у 85% больных). Улучшение показателей респираторной функции (ЧД, ДО, MOB и др.) почти у всех больных.

Побочные эффекты. Морфин вводится у детей интратекально достаточно редко из-за высокого рис ка послеоперационного апноэ. Респираторная де прессия носит двухфазный характер: ранняя (до 12 часов) и отсроченная (после 24 - 30 часов от введе ния). Это создаёт необходимость длительного респи раторного мониторинга пациентов, по крайней мере, в течение 24 часов после операции.

Доза морфина 0,03 мг/кг вызывала респираторную депрессию у 25% больных после открытых операций на сердце; доза морфина 0,02 мг/кг у тех же пациентов со провождалась респираторными проблемами в 10% при одновременном снижении длительности аналгезии. На практике спинальную дозу морфина не рекомендуется превышать более 0,01 мг/кг. Dalens et al. [2,3] вводят спиналыю 0,01 - 0,02 мг/кг морфина однократно при ин дукции анестезии у больных при операциях на позвоноч нике (сколиоз); дополнительно наркотики во время опе рации не используются. После таких болезненных опера ций авторы не наблюдали респираторной депрессии у более чем 90% больных. В остальных 10% случаев постоян ная инфузия микродоз налоксона (0,5 - 1 мкгр/кг/час) позволяла легко справляться со сниженной частотой дыхания. Другие побочные эффекты спинальных наркоти­ ков включают кожный зуд, тошноту и рвоту.

Вторичные эффекты и осложнения спинальной анестезии

Осложнения и побочные эффекты сходны с таковы ми при эпидуральной блокаде; наиболее характерные ос ложнения спинальной анестезии можно отчасти объяс нить непредсказуемым верхним уровнем анестезии:

1. Бактериальная контаминация или попадание асеп тического раствора в субарахноидальное пространство (кожа после обработки и перед выполнением спинальной пункции должна быть абсолютно сухой).

3. Респираторная депрессия связана с чрезмерно вы­ соким распространением растворов местных анестети ков в краниальном направлении (выше уровня Т4) и раз витием паралича межрёберных мышц. Местные анесте тики вызывают депрессию дыхания в течение первых не скольких минут после введения; осложнение должно бы стро распознаваться и контролироваться нормализацией вентиляции (интубация трахеи). Угнетение дыхания и ап ноэ, связанные с интратекальным введением морфина, носят двухфазный отсроченный характер.

4. Для детей среднего и подросткового возраста су­ ществует доказанная вероятность головных болей после спинальной блокады, что заставляет прежде всего отда вать предпочтение спинальным иглам размера 25 - 27 G .

Следовательно, процент неудач спинальной анесте зии у детей раннего возраста колеблется от 5 до 25 %. Это относительно редкая для детской регионарной ане стезии методика, и должна выполняться по ограничен ным показаниям и только квалифицированными ане стезиологами [1,2, 3, 4].

1. Brown T.C. К ., Fisk G.C. Anaesthesia for children. 2nd edition. Blackwell Scientific Publications. 1992.

2 Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2nd edition. Williams & Wilkins. 1995. p. 127- 133.

3 Saint-Maurice C. Spinal anesthesia.; Dalens B. Caudal anesthesia.// In: Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2nd edition. Williams & Wilkins. 1995. p. 261 - 273.