Мониторинг при нарушениях осанки

2 Мониторинг нарушений осанки и физиологического статуса у детей и подростков. Нарушения осанки и деформации позвоночника являются в настоящее время актуальной проблемой в педиатрии. Из литературных данных известно, что 96% из всех отклонений от нормальной осанки у детей школьного возраста связано с дисфункцией и патологическими процессами, происходящими в скелетной мускулатуре, и 4% приходится на долю врожденных сколиоза и кифоза. [1] Нормальный позвоночник - это мощная, хорошо сбалансированная костно мышечно-связочная система, позвоночник обязательно реагирует вначале функционально, а потом и морфологически на все постоянно действующие факторы экзо- или эндогенного характера. Позвоночник нормально развивающегося ребенка растет, сохраняя или "наращивая" физиологическую кривизну и уменьшая их глубину. Ортопедические отклонения, появляющиеся в детском возрасте, ведут к неестественным изгибам и искривлениям позвоночника. Нарушение осанки является преморбидным состоянием.[2] Все структуры в организме человека находятся в неразрывном единстве функционального и механического взаимодействия. При поражении позвоночника возникает нарушение иннервации и кровоснабжения связанных с ним внутренних органов; при поражении внутренних органов хроническое подпороговое болевое раздражение будет вызывать мышечный спазм и вегетативное нарушение кровоснабжения на уровне позвоночника [3]. Объясняется это обширными и тесными вегетативными связями позвоночника с различными внутренними органами. Формированию сложных рефлекторных синдромов способствует поток патологических импульсов, идущий к внутренним органам вследствие раздражения или компрессии вегетативных образований измененными

3 дисками или другими структурами позвоночника и околопозвоночных тканей (передней продольной связкой, деформированными суставами, напряжѐнными глубокими мышцами и т.д [4]. При различных нарушениях осанки страдает не только опорнодвигательный аппарат, но и внутренние органы. Согласно результатам многочисленных исследований позвоночник может быть инициатором различных висцеральных нарушений. У детей с нарушениями осанки снижены физиологические резервы дыхания и кровообращения, соответственно нарушены и адаптивные реакции, что делает детей с аномалиями осанки предрасположенными к заболеваниям легких и сердца [5]. Так при значительной выраженности грудного кифоза, деформируется грудная клетка сокращение еѐ подвижности приводит к снижению легочной вентиляции, нарушению газообмена, что способствует частым простудным заболеваниям, острым бронхитам, пневмониям, бронхиальной астме. Для

4 этой соматической патологии характерно снижение статической выносливости организма, дети быстро утомляются, у школьников снижается работоспособность. Болевой синдром не характерен для начальных проявлений поражения позвоночника в детском возрасте [6]. В связи с этим исследование нарушений осанки является важным условием скрининга и мониторинга преморбидных и патологических состояний здоровья школьников. Структура острой заболеваемости детей младшей школы характеризуется кроме респираторной заболеваемости ( на 1000 детей) доминированием патологии опорно-двигательной системы (156 на 1000 детей). Третье ранговое место делят болезни органов пищеварения (135 на 1000) и болезни нервной системы и психической сферы. Количество детей с диагнозом сколиоз возрастает в 2,5 раза в первом классе и в 8,7 раза к концу периода обучения. Нарушения осанки увеличивается в 1,9 раза к окончанию школы. Среди функциональных нарушений доминирует патология со стороны костно-мышечной системы, нервной системы и психической сферы. Нарушения осанки у детей и подростков, ведут к определенным проблемам психолого-социальной значимости, такие как недовольство своим телом у подростков и возникновение различного рода комплексов на этой почве, которые могут перейти во взрослую жизнь [7]. Остается нерешенным комплекс проблем, связанных с медико-социальным обеспечением и финансированием, например как корсетотерапия, которая обеспечивается на бюджетной основе только детям и подросткам с подтвержденной инвалидностью, полноценное лечение и реабилитация таких пациентов, что становится возможным только при условии круглосуточного нахождения пациента в условиях реабилитационного и лечебного учреждения на протяжении длительного времени. Помимо этого остаются открытыми ряд клинических вопросов: отсутствие эффективной и безопасной диагностики нарушений осанки, недостаток знаний о влиянии

5 нарушений осанки на висцеральные процессы и отсутствие полной информации о влиянии нарушений осанки на состояние саногенетической системы организма [8]. Комбинированный тест для выявления нарушений опорнодвигательного аппарата при проведении массовых осмотров включает: визуальное выявление нарушений осанки; визуальное выявление истинного сколиоза (методика ЦИТО им. Н.Н. Приорова); плантографию в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой). Выявление нарушений осанки. Оценка состояния опорнодвигательного аппарата у детей требует не только статического, но и динамического исследования (стоя и при ходьбе). Характерные черты нормальной осанки у детей младшего школьного возраста: голова немного наклонена вперед; плечевой пояс незначительно смещен вперед, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль); линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1 2 см; изгибы позвоночника выражены слабо; угол наклона таза невелик. Характерные черты нормальной осанки у детей среднего школьного возраста: голова незначительно наклонена вперед к корпусу; плечи не выдвинуты вперед; на уровне груди небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отстают незначительно; поясничный лордоз постепенно уменьшается, живот еще выпячен, но менее выражено, чем у детей 6 7 лет. Ось нижних конечностей у девочек прямая или незначительно вальгусная (Х-образная), расстояние между стопами при осмотре в фас до

7 туловище ребенка от себя, можно выявить торсию грудопоясничного и поясничного отделов; при осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе торсию верхнегрудного и грудного отделов. Данное обследование проводит фельдшер дошкольного учреждения, школы, поликлиники. Выявление плоскостопия. Плоскостопие у детей может быть врожденным или приобретенным, причем последнее выявляется значительно чаще. Этот вид плоскостопия часто является следствием рахита и возникает в связи с некоторым размягчением костного скелета стопы и ослаблением общего тонуса мышечно-связочного аппарата. Для раннего выявления плоскостопия и своевременного проведения корригирующих действий необходим профилактический осмотр сводов стопы не только визуальный, но и с применением плантографии отпечатков стоп. Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее удобна плантография в скрининг-модификации по методике А.В. Сидоровой (с оценкой плантограммы по методике В.А. Яралова-Яралянца). Описание плантографа. На деревянную рамку высотой 2 см и площадью 40х40см натянуто полотно, поверх него полиэтиленовая пленка. Снизу с помощью ватного тампона полотно смачивается чернилами для авторучки, разведенными водой (1:1). На пол под окрашенную сторону плантографа кладется лист чистой бумаги. Методика проведения. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину полиэтиленовой пленки. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления стоп с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп плантограмму.

8 При получении отпечатков стоп необходимо следить, чтобы обе ноги давили на пленку равномерно, с одинаковой нагрузкой. При раздельном получении отпечатков одна нога ставится на середину плантографа, другая рядом с плантографом на пол. Для получения четкого отпечатка пальцев необходимо слегка прижать их рукой к полу. Оценка плантограммы. Заключение о состоянии опорного свода стопы делается на основании положения двух линий, проведенных на отпечатке. Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца. Выводы на основании положения контура: 1) контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии стопа нормальная; 2) первая линия внутри этого контура стопа уплощена; 3) обе линии расположены внутри контура отпечатка стопа плоская. Дети с уплощенной и плоской стопами должны быть направлены на консультацию к ортопеду.

9 В основу настоящей работы положен анализ данных, полученных в результате комплексного инструментального обследования 53 детей в возрасте от 4-х до 15 лет. Исследование проводилось на базе санаторной школы-интерната 76 для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Для выявления нарушений осанки детей, находящихся в школеинтернате, нами анализировались данные, полученные при исследовании на компьютерном оптическом топографе (КОМОТ). Принцип его работы основан на создании модели тела с использованием выделенных анатомических ориентиров костных структур. Метод КОМОТ обеспечивает дистанционное и бесконтактное определение рельефа поверхности туловища пациентов, описывающее состояние дорсальной поверхности туловища и форму позвоночника пациента в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной, сагиттальной.

12 Для комплексной оценки регуляторных систем организма и психомоторики, были использованы данные полученные при обследовании по методу спироартериокардиоритмографии (САКР) и компьютерного измерителя движений (КИД). Прибор КИД используется для проведения экспресс-оценки состояния психомоторной деятельности. Прибор САКР позволяет одновременно оценить: - функциональное состояние сердечной мышцы, - уровень нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, - уровень периферического артериального давления (АД), - уровень нейрогуморальной регуляции периферического АД, - состояние системы внешнего дыхания,

13 - максимальные показатели дыхательной системы, - величину чувствительности барорефлекса. Преимуществом прибора САКР является одновременная оценка нескольких участков работы разных систем организма, что позволяет определить сопряжение в единой функциональной кардио-респираторной системе. По уровню вариабельности АД можно оценить сопряжение в дыхательной и сосудистой системах, а также эффективность барорецепторного рефлекса (оценка симпатического тонуса). По величине чувствительности артериального барорефлекса и вариабельности сердечного ритма можно оценить сопряжение в сосудистой и сердечной системах.

14 При анализе данных, полученных при помощи компьютерного оптического топографа, патология опорно-двигательного аппарата, в рамках формализованного топографического диагноза, распределилась следующим образом:

15 Нарушения осанки: 23% - Ротированная осанка 13% - Кругло-вогнутая спина 11% - Вялая осанка 11% - Круглая спина 8% - Плоская спина, сутулая спина 6%- Нарушения во фронтальной плоскости 4% - Нарушения в сагиттальной плоскости Деформации позвоночника: 43% - Сколиоз I степени 21 % - Сколиоз II степени 10% - Ротированный позвоночник 7% - Сколиоз III степени 5% - Плоская спина, 5% - Кругло-вогнутая спина, 2% - Гиперлордоз 2% - Кифоз

16 Таким образом, среди нарушений осанки наибольший процент получила ротированная осанка-23%, на втором месте оказалась кругловогнутая спина-13%, третье место получили вялая осанка и круглая спина- 11%. Среди деформаций позвоночника сколиоз I степени встречался в 43% случаев, сколиоз II степени - на втором ранговом месте (21%), ротированный позвоночник - на третьем (10%), а сколиоз III степени выявлен в 7% случаев.

17 Всем пациентам синхронно с исследованием нарушений осанки было проведено обследование при помощи приборов САКР и КИД для оценки характера нарушений их физиологического статуса. При анализе полученных на этих аппаратно-программных комплексах данных, были выявлены следующие результаты обследования детей, которые мы разделили на три группы: выраженные, незначительные изменения физиологического статуса или вариант нормы (см. табл. 1).

18 Таблица 1. Оценка физиологического статуса обследованных детей при помощи приборов САКР и КИД, (n=53) Параметры измерений Нарушения физиологического статуса Незначительные Выраженные АД 23% 21% Антропометрия 17% 9% Психомоторика 16% 49% Сердечная деятельность ВРС 13% 3% 11% 9% (Вариабельность

19 сердечного ритма) ВАД 11% 9% (Вариабельность артериального давления) Дыхание 9% Таким образом, среди незначительных изменений физиологического статуса на первом ранговом месте оказались изменения периферического АД (23%), на втором - показатели антропометрии (17%), на третьем - показатели психомоторики (16%).

20 Среди выраженных изменений физиологического статуса на первое место вышли показатели психомоторики (49%), на второе - изменения периферического АД (21%), третье место разделили ВАД, ВРС и показатели антропометрии, получив по 9 %. В структуре формализованного топографического диагноза выделяются, так называемые, группы здоровья по осанке. Для определения групп здоровья по осанке используют специализированные критерии: к 1 группе здоровья относятся гармоничная осанка и слабовыраженные отклонения от нормы;

21 на 2 группу здоровья приходятся умеренно выраженные отклонения и выраженные отклонения, такие как сколиоз I степени, врожденные деформации грудной клетки I иii степени; в 3 группу здоровья входят сколиозы II степени и выше, кифозы I и II степеней, врожденные деформации грудной клетки III степени и выше. Обследованные, в рамках данной работы дети по группам здоровья по осанке распределись следующим образом: 30,2% детей с третьей группой здоровья по осанке, 64,2% детей со второй группой и 5,6% детей с первой группой здоровья по осанке. В процессе исследования в данной выборке детей и подростков было проведено сопоставление полученных групп здоровья по осанке с состоянием физиологического статуса и психомоторики.

22 Группа здоровья 1 по осанке: все обследованные дети имели нормальный физиологический статус. Группа здоровья 2 по осанке: у 17% из них наблюдались выраженные нарушения физиологического статуса, у 41% незначительные и 41% имели нормальный статус. Группа здоровья 3 по осанке: у 75% детей наблюдались выраженные нарушения физиологического статуса, у 19% незначительные нарушения и у 6% нормальный статус. Учитывая полученные и соотнесенные данные обследования, нельзя исключить связь снижения или срыва адаптационного компонента саногенетической системы организма и дисфункции вегетативной нервной системы с нарушениями осанки различной степени выраженности.

23 Проявление симптоматики соматического заболевания у ребенка с нарушением осанки или деформацией позвоночника, требует проведения всестороннего комплексного обследования для подтверждения или исключения его вертеброгенного происхождения [9]. Обследование больного следует начинать с тщательного ортопедического осмотра и изучения неврологического статуса. Нейроортопедическое обследование должно включать неинвазивные методы исследования, такие как компьютерная оптическая топография. При оценке функции вегетативной нервной системы необходимо учитывать не только показатели исходного вегетативного тонуса, что может быть составляющей мониторинга состояния адаптации целого организма, но и показателей вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности как показатели, которые могут быть маркерами физиологических резервов ребенка в динамике наблюдения и отдаленном периоде.

25 Литература 1. Гришин Т.В., Никитин С.В. Методы профилактики нарушений осанки у детей в общеобразовательных школах //Вестник гильдии протезистов-ортопедов, 2000, 3, с Голдырев А.Ю. Лечение вертебральной патологии в условиях специализированного кабинета // Научно-практическая конференция с участием представителей Урала и Сибири.- Омск С Литовченко Т.А., Григорук М. Коровай С.М. Анализ показателей адаптивной вегетативной нервной системы при спинальной родовой травме по данным кардиоинтервалографии//международный медицинский журнал с Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А.: Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника Новосибирск: Наука, с. 5. Трошин В.Д. Нейровисцеральные расстройства. Диагностика, лечение и профилактика //Науч. тр. III Междунар. конгресса вертеброневрологов. Казань, 1993, с Ишал В.А. К вопросу о возможностях консервативного лечения сколиоза // Ортопедия, травматология и протезирование З.-С Панков Д.Д., Рубцов В.В. Медицинские и психосоциальные проблемы школьников-подростков // Московский центр качества образования, Москва, Румянцев А.Г., Панков Д.Д. Актуальные проблемы подростковой медицины.- М., с. 9. Панков Д.Д. Основы частной медицинской реабилитации и восстановительной неврологии.- М.: Колос, с.

Петровичев В.С,
старший лаборант кфаедры педиатрии и школьной медицины, Российский науиональный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
e-mail: schoolmed@yandex.ru

Панков Д.Д.
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии и школьной медицины факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
e-mail: prof.pankov@gmail.com

Аксенова Н.С.
Ассистент кафедры педиатрии и школьной медицины факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Ковригина Е.С.
кандидат медицинских наук, Доцент кафедры Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
e-mail: schoolmed@yandex.ru

Гордеева З.В.
Директор Санаторной школы-интерната № 76 для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, Москва, Россия

Нарушения осанки и деформации позвоночника являются в настоящее время актуальной проблемой в педиатрии. Из литературных данных известно, что 96% из всех отклонений от нормальной осанки у детей школьного возраста связано с дисфункцией и патологическими процессами, происходящими в скелетной мускулатуре, и 4% приходится на долю врожденных сколиоза и кифоза [1].

Нормальный позвоночник - это мощная, хорошо сбалансированная костно-мышечно-связочная система, позвоночник обязательно реагирует вначале функционально, а потом и морфологически на все постоянно действующие факторы экзо- или эндогенного характера. Позвоночник нормально развивающегося ребенка растет, сохраняя или "наращивая" физиологическую кривизну и уменьшая их глубину. Ортопедические отклонения, появляющиеся в детском возрасте, ведут к неестественным изгибам и искривлениям позвоночника. Нарушение осанки является преморбидным состоянием [2].

Все структуры в организме человека находятся в неразрывном единстве функционального и механического взаимодействия. При поражении позвоночника возникает нарушение иннервации и кровоснабжения связанных с ним внутренних органов; при поражении внутренних органов хроническое подпороговое болевое раздражение будет вызывать мышечный спазм и вегетативное нарушение кровоснабжения на уровне позвоночника [3]. Объясняется это обширными и тесными вегетативными связями позвоночника с различными внутренними органами. Формированию сложных рефлекторных синдромов способствует поток патологических импульсов, идущий к внутренним органам вследствие раздражения или компрессии вегетативных образований измененными дисками или другими структурами позвоночника и околопозвоночных тканей (передней продольной связкой, деформированными суставами, напряжѐнными глубокими мышцами и т.д [4].

При различных нарушениях осанки страдает не только опорно-двигательный аппарат, но и внутренние органы. Согласно результатам многочисленных исследований позвоночник может быть инициатором различных висцеральных нарушений. У детей с нарушениями осанки снижены физиологические резервы дыхания и кровообращения, соответственно нарушены и адаптивные реакции, что делает детей с аномалиями осанки предрасположенными к заболеваниям легких и сердца [5]. Так при значительной выраженности грудного кифоза, деформируется грудная клетка сокращение еѐ подвижности приводит к снижению легочной вентиляции, нарушению газообмена, что способствует частым простудным заболеваниям, острым бронхитам, пневмониям, бронхиальной астме. Для этой соматической патологии характерно снижение статической выносливости организма, дети быстро утомляются, у школьников снижается работоспособность. Болевой синдром не характерен для начальных проявлений поражения позвоночника в детском возрасте [6]. В связи с этим исследование нарушений осанки является важным условием скрининга и мониторинга преморбидных и патологических состояний здоровья школьников.

Структура острой заболеваемости детей младшей школы характеризуется кроме респираторной заболеваемости (1135-811 на 1000 детей) доминированием патологии опорно-двигательной системы (156 на 1000 детей). Третье ранговое место делят болезни органов пищеварения (135 на 1000) и болезни нервной системы и психической сферы. Количество детей с диагнозом сколиоз возрастает в 2,5 раза в первом классе и в 8,7 раза – к концу периода обучения. Нарушения осанки увеличивается в 1,9 раза к окончанию школы. Среди функциональных нарушений доминирует патология со стороны костно- мышечной системы, нервной системы и психической сферы. Нарушения осанки у детей и подростков, ведут к определенным проблемам психолого-социальной значимости, такие как недовольство своим телом у подростков и возникновение различного рода комплексов на этой почве, которые могут перейти во взрослую жизнь [7]. Остается нерешенным комплекс проблем, связанных с медико- социальным обеспечением и финансированием, например как корсетотерапия, которая обеспечивается на бюджетной основе только детям и подросткам с подтвержденной инвалидностью, полноценное лечение и реабилитация таких пациентов, что становится возможным только при условии круглосуточного нахождения пациента в условиях реабилитационного и лечебного учреждения на протяжении длительного времени. Помимо этого остаются открытыми ряд клинических вопросов: отсутствие эффективной и безопасной диагностики нарушений осанки, недостаток знаний о влиянии нарушений 52 осанки на висцеральные процессы и отсутствие полной информации о влиянии нарушений осанки на состояние саногенетической системы организма [8].

В рамках развивающегося межведомственного взаимодействия медицинских и образовательных учреждений по оказанию образовательных и психологических услуг детям с ОВЗ проведено медико-физиологическое обследование детей с ортопедической патологией, вызывающей ограничение жизнедеятельности. В основу работы положен анализ данных, полученных в результате комплексного инструментального обследования 53 детей в возрасте от 4-х до 15 лет. Исследование проводилось на базе санаторной школы-интерната № 76 для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Для выявления нарушений осанки детей, находящихся в школе-интернате, нами анализировались данные, полученные при исследовании на компьютерном оптическом топографе ТОДП. Принцип его работы основан на создании модели тела с использованием выделенных анатомических ориентиров костных структур. Метод КОМОТ обеспечивает дистанционное и бесконтактное определение рельефа поверхности туловища пациентов, описывающее состояние дорсальной поверхности туловища и форму позвоночника пациента в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной, сагиттальной.

Для комплексной оценки регуляторных систем организма и психомоторики, были использованы данные полученные при обследовании по методу спироартериокардиоритмографии (САКР) и компьютерного измерителя движений (КИД).

Прибор КИД используется для проведения экспресс-оценки состояния психомоторной деятельности.

Прибор САКР позволяет одновременно оценить:

Преимуществом прибора САКР является одновременная оценка нескольких участков работы разных систем организма, что позволяет определить сопряжение в единой функциональной кардио-респираторной системе. По уровню вариабельности АД можно оценить сопряжение в дыхательной и сосудистой системах, а также эффективность барорецепторного рефлекса (оценка симпатического тонуса). По величине чувствительности артериального барорефлекса и вариабельности сердечного ритма можно оценить сопряжение в сосудистой и сердечной системах.

При анализе данных, полученных при помощи компьютерного оптического топографа, патология опорно-двигательного аппарата, в рамках формализованного топографического диагноза, распределилась следующим образом:

Нарушения осанки	Деформации позвоночника
23% - Ротированная осанка	43% - Сколиоз I степени
13% - Кругло-вогнутая спина	21 % - Сколиоз II степени
11% - Вялая осанка	10% - Ротированный позвоночник
11% - Круглая спина	7% - Сколиоз III степени
8% - Плоская спина, сутулая спина	5% - Плоская спина
6%- Во фронтальной плоскости	5% - Кругло-вогнутая спина
4% - В сагиттальной плоскости	По 2% - Гиперлордоз и Кифоз

Таким образом, среди нарушений осанки наибольший процент получила ротированная осанка - 23%, на втором месте оказалась кругло-вогнутая спина - 13%, третье место получили вялая осанка и круглая спина -11%.

Среди деформаций позвоночника сколиоз I степени встречался в 43% случаев, сколиоз II степени - на втором ранговом месте (21%) , ротированный позвоночник - на третьем (10%), а сколиоз III степени выявлен в 7% случаев.

Всем пациентам синхронно с исследованием нарушений осанки было проведено обследование при помощи приборов САКР и КИД для оценки характера нарушений их физиологического статуса. При анализе полученных на этих аппаратно-программных комплексах данных, были выявлены следующие результаты обследования детей, которые мы разделили на три группы: выраженные, незначительные изменения физиологического статуса или вариант нормы (см. табл. 1).

Таблица 1. Оценка физиологического статуса обследованных детей при помощи приборов САКР и КИД, (n=53).

Параметры измерений	Нарушения физиологического статуса
Незначительные	Выраженные
Артериальное давление	23%	21%
Антропометрия	17%	9%
Психомоторика	16%	49%
Сердечная деятельность	13%	3%
Вариабельность ритма сердца	11%	9%
Вариабельность АД	11%	9%
Дыхание	9%

Таким образом, среди незначительных изменений физиологического статуса на первом ранговом месте оказались изменения периферического АД (23%), на втором - показатели антропометрии (17%), на третьем - показатели психомоторики (16%).

Среди выраженных изменений физиологического статуса на первое место вышли показатели психомоторики (49%), на второе - изменения периферического АД (21%), третье место разделили вариабельность ритма сердца и АД, а также изменение показателей антропометрии, получив по 9 %.

В структуре формализованного топографического диагноза выделяются, так называемые, группы здоровья по осанке. Для определения групп здоровья по осанке используют специализированные критерии:

Обследованные в рамках данной работы дети по группам здоровья по осанке распределись следующим образом: 30,2% детей с третьей группой здоровья по осанке, 64,2% детей со второй группой и 5,6% детей с первой группой здоровья по осанке.

В процессе исследования в данной выборке детей и подростков было проведено сопоставление полученных групп здоровья по осанке с состоянием физиологического статуса и психомоторики.

Группа здоровья 1 по осанке: все обследованные дети имели нормальный физиологический статус.

Группа здоровья 2 по осанке: у 17% из них наблюдались выраженные нарушения физиологического статуса, у 41% незначительные и 41% имели нормальный статус.

Группа здоровья 3 по осанке: у 75% детей наблюдались выраженные нарушения физиологического статуса, у 19% незначительные нарушения и у 6% нормальный статус.

Учитывая полученные и соотнесенные данные обследования, нельзя исключить связь снижения или срыва адаптационного компонента саногенетической системы организма и дисфункции вегетативной нервной системы с нарушениями осанки различной степени выраженности.

Проявление симптоматики соматического заболевания у ребенка с нарушением осанки или деформацией позвоночника, требует проведения всестороннего комплексного обследования для подтверждения или исключения его вертеброгенного происхождения [9]. Обследование больного следует начинать с тщательного ортопедического осмотра и изучения неврологического статуса. Нейроортопедическое обследование должно включать неинвазивные методы исследования, такие как компьютерная оптическая топография.

При оценке функции вегетативной нервной системы необходимо учитывать не только показатели исходного вегетативного тонуса, что может быть составляющей мониторинга состояния адаптации целого организма, но и показателей вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности как показатели, которые могут быть маркерами физиологических резервов ребенка в динамике наблюдения и отдаленном периоде.

Использование медико-физиологических методов выявления дисфункции саногенетической системы у детей и подростков с ОВЗ даѐт возможность выявить факторы риска ухудшения соматического здоровья обучающихся. Дальнейшее изучение взаимосвязи адаптационных механизмов и соматической патологии у детей школьного возраста позволит прогнозировать индивидуальные возможности обучающегося с органиченными возможностями здоровья.

Всю жизнь зрение помогает нам предугадывать многие вещи. Например, мы узнаём своего друга издалека, задолго до того, как видим его лицо, и узнаём мы его просто по походке, не так ли? И в этом проявляется наше умение использовать на практике врожденную способность каждого человека к визуально-кинестетической ассоциации.

Однако для практического применения это интуитивное умение требует от психики человека прочного логического обоснования ассоциаций. Множество видов структурно-ориентированных манипуляций, включая метод структурной интеграции Иды Рольф, используют анализ осанки в положении стоя или походки для выработки правильной стратегии лечения. Хиропрактики, физиотерапевты, мануальные терапевты и массажисты используют различные сетки, графики и линии для определения нарушений осанки, симметричности и пропорциональности тела. Наш подход кардинально отличается – мы не используем клеток и линий, ведь тело каждого человека уникально и оно просто не должно вписываться в геометрический идеал – это невозможно. Именно поэтому фотографии, использованные в статье, лишены каких-либо графических референсов за исключением определенных указателей и отметок.

Даже простое выравнивание осанки, относительно вектора воздействия силы тяжести, непременно положительно повлияет на здоровье человека. Однако целесообразность исправления осанки с опорой исключительно на симметрию или просто на прямое положение тела находится под сомнением. Осанка динамична и адаптивна, а не постоянна и статична. Наша цель – провести анализ осанки, узнать причины её изменения и её оптимальное состояние в каждом индивидуальном случае, используя любые методы анализа.

Мы предлагаем пятиступенчатый метод структурного анализа в надежде, что он поможет вам в выработке правильной тактики лечения каждого пациента. Эта простая и последовательная система состоит из:

• анализа скелетной геометрии (положения);
• оценки влияния мягких тканей на положение тела;
• выбора диагноза, охватывающего все симптомы;
• разработки кратковременной и долгосрочной стратегии лечения;
• оценки эффективности выбранной тактики после более тщательного анализа.

В этой статье мы разберем только первый шаг.

Для определения положения скелета в пространстве мы будем использовать простой, но точный язык, который будет понятен пациентам и студентам, но в то же время будет достаточно точен и детален для профессионалов. Его недостаток в том, что в нём не используется стандартная медицинская терминология (протракция, варусная и вальгусная деформация, пронированная стопа и т.д.). Однако даже в медицине эти термины зачастую употребляются весьма неточно. Наши термины будут описывать отношения между костными структурами человеческого организма и иногда с линиями векторов воздействия силы тяжести, горизонтом и некоторыми другими референсами.

Если мы последовательно сравним наклон таза, например, с горизонтальной линией пола, это сравнение не приведет нас к выработке правильного подхода к тазобедренной фасции, так как расположены и двигаются эти мышцы относительно таза и бедра, а не пола. Бедро также может быть наклонено вперёд, следовательно, таз, будучи наклонённым вперёд относительно земли, может в то же время считаться наклонённым назад относительно бедра! ( Или, например, таз может быть наклонён назад относительно бедра, но в то же время наклонён вперёд относительно грудной клетки (Рис. 1С). Оба описания верны – важен лишь референс. Чтобы наглядно убедиться в этом, выдвиньте таз за носки, сжав ягодичные мышцы, выставьте грудь вперёд, сведя лопатки и переместив вес тела на пятки. Посмотрите на себя сбоку в зеркало. Вам покажется, что ваш таз наклонен вперёд, но на самом деле он наклонен назад – в данный момент у вас напряжены мышцы, наклоняющие таз назад – глубокие латеральные вращатели. Давайте дадим определение терминам и применим их на практике.

Наклон. Этот термин описывает простое отклонение структуры от строго вертикального или горизонтального положения. Другими словами, при наклоне одна область части тела или элемента скелета выше, чем другая. Наклон уточняется направлением, на которое указывает область, находящаяся выше. Таким образом, при наклоне таза влево, правая тазовая кость пациента будет выше, чем левая, и верхняя точка таза будет указывать налево. (Рис.2)

Передний наклон тазового пояса задействует лобковую кость, которая опускается вниз относительно поясницы. В случае заднего наклона головы, глаза будут смотреть вверх, затылок приближается к позвонкам и вершина головы указывает назад.

Прогиб. Этот термин относится к серии наклонов, ведущих к изгибу, чаще всего применяется относительно позвоночника, однако иногда может применяться относительно ног. Если поясница прогнута, это можно описать как последовательность наклонов каждого из позвонков поясничного отдела позвоночника, которую мы зачастую характеризуем как прогиб, который, как и наклон, может иметь направление вправо, влево, вперёд и назад.

Этот вид наблюдения привносит логическое обоснование для постановки диагноза. Если мы наблюдаем прогиб грудной клетки влево, мы можем предположить, что либо 1) таз также наклонён влево, либо 2) поясница прогнута влево. Механика позвоночника требует, чтобы при прогибе поясницы влево включенные в работу позвонки вращались вправо. И – вуаля, у нас есть стратегия исправления нефизиологического движения – в этом нам помогут левая большая поясничная мышца и квадратная мышца поясницы. Однако это уже относится ко второй стадии .

Ротация. В положении стоя вращение происходит по вертикальной оси в горизонтальной плоскости, и зачастую этот термин относится к бедренной кости, берцовой кости, тазовой кости, позвоночнику, голове, плечевой кости и грудной клетке. В одиночных структурах, таких как грудная клетка или позвоночник, вращение определяется по направлению, куда указывает передняя часть названной структуры. Например, при вращении головы влево относительно грудной клетки, нос или подбородок будут указывать в сторону левой части грудной кости. Запомните, что если грудная клетка вращается влево относительно таза, голова может быть повернута вправо относительно грудной клетки и находится в нейтральном положении относительно таза или стоп (Рис. 3B).

Эта ситуация очень распространена, так как у большинства людей происходит вращение в позвоночнике и они привыкают двигать головой при взгляде куда-либо вместе с ногами. Поэтому вращение происходит сразу в двух местах.

Сдвиг. Этот широкий, но полезный термин описывает смещение одного центра тяжести относительно другого: правый – левый, передний – задний, высший – низший (Рис.4). Сдвиги могут также сопровождаться наклоном. Балинезийские танцы включают в себя множество чистых сдвигов головы – движений из стороны в сторону при удержании глаз в горизонтальном положении. Сдвиг головы влево над грудной клеткой означает, что центр тяжести головы находится по правую сторону от центра тяжести рёбер. Сдвиг грудной клетки назад относительно таза означает, что грудная клетка отодвинута назад над тазом и вес тела перемещен на крестцово- подвздошный сустав – так ходят модели по подиуму.

Теперь мы должны понять, как слабость мягких тканей влияет на скелетную геометрию. Вы можете использовать любые методы анализа состояния мягких тканей. Если состояние скелета на визуальном осмотре для вас прояснилось, вы можете придумать свой метод анализа мягких тканей и применить его на практике.

Еще раз повторяю – симметрия и баланс не присущи на 100 % телу человека. У каждого есть своя история и, без сомнения, у всех моих самых интересных и сложных пациентов, которых мне довелось лечить, наблюдался серьезный дисбаланс и ассиметрия тела.

Здоровые люди с правильной осанкой вообще к нам редко приходят. Исправляя осанку, мы помогаем человеку и психологически, ведь хорошая осанка – залог приятного внешнего вида, отсутствия комплексов и, конечно, хронической боли.

Вы должны запомнить, что никто из нас не идеален. Главное – избавить пациента от того, что снижает качество его жизни. На практике скелетному анализу должна предшествовать пара моментов. Во-первых, запишите в блокнот ваше впечатление о пациенте с первого взгляда – это вам несомненно пригодится. Записывайте каждую замеченную вами мелочь – неуклюжие движения, походка, подергивание мышц.

Во-вторых, обращайте внимание не только на недостатки тела пациента, но и на достоинства. Обязательно отметьте, если пациент подтянут, строен, если у него симметричное тело, да даже если у него просто красивые глаза. К тому же, это поможет вам отметить, какие области здоровы и не требуют лечения.

Всегда старайтесь сделать визуальный осмотр интересным для пациента – поставьте перед ним зеркало. Вы можете снять напряжение и расслабить пациента, сначала отметив его сильные стороны – широкие плечи и грудь, узкую талию, а уже потом заметить, что одно плечо слегка выше другого и так далее. Многие пациенты боятся и стесняются своего отражения в зеркале из-за несовершенства тела, но их достаточно легко увлечь подробным описанием их структурных симметрий и ассиметрий на понятном, доступном им языке. Вы можете попрактиковаться на своих друзьях, рассматривая их фотографии. Также вы можете фотографировать пациентов с их позволения и изучать снимки дома.

Вскоре вы разовьете свой глазомер и будете на глаз моментально и практически безошибочно определять проблемы, беспокоящие вашего пациента. Внимательно изучите Рис. 5,6,7,8 и постарайтесь описать представленные на них паттерны позы с использованием наших терминов. В следующий раз мы модифицируем некоторые базовые умения, описанные в этой статье, и приступим к анализу мягких тканей.