Миастения и спинальная анестезия

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Куприянова Елена Давыдовна

Проведен сравнительный анализ двух клинических случаев у больных с миастенией , анализ течения общего обезболивания и послеоперационного периода. Отмечено влияние на них предшествующей терапии, общего состояния, сопутствующей патологии

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Куприянова Елена Давыдовна

The article presents the data on comparative analysis of two medical cases of myasthenia patients, analysis of general anesthetization and post-surgical process. The influence of previous therapy, overall condition and accompanied pathology is stated

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

УДК 616.438-089.87 Клинический случай

особенности анестезиологического пособия при миастении

Е. Д. Куприянова — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, Клиническая больница им. С. Р. Миротворцева, отделение анестезиологии-реанимации № 1, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории.

peculiarities of anesthetic aid in myasthenia

E. D. Kupriyanova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Clinical Hospital n.a. S. R. Mirotvortsev, Department of Anesthesiology and Reanimation, Anaesthetist.

Дата поступления — 18.04.2011 г. Дата принятия в печать — 07.09.2011 г

Куприянова Е.Д. Особенности анестезиологического пособия при миастении // Саратовский научно-медицинский жУрнал. 2011. Т. 7, № 3. С. 599-601.

Проведен сравнительный анализ двух клинических случаев у больных с миастенией, анализ течения общего обезболивания и послеоперационного периода. Отмечено влияние на них предшествующей терапии, общего состояния, сопутствующей патологии.

Ключевые слова: миастения, тимэктомия, наркоз.

Kupriyanova E.D. Peculiarities of anesthetic aid in myasthenia // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 3. P. 599-601.

Key words: myasthenia, thymectomy, narcosis, anesthesia.

Проблема миастении в практике врача-реани-матолога является интересной и актуальной, потому что встречается достаточно редко и требует от врача особого подхода к лечению и ведению таких больных. Миастения характеризуется слабостью и быстрой утомляемостью скелетных мышц. Характерно, что мышечная сила восстанавливается в покое, но быстро угасает при повторяющихся нагрузках. Заболеваемость составляет 1:10000. Миастения обычно возникает в возрасте 20-30 лет у женщин и в возрасте 50-70 лет у мужчин [1]. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями (полными или частичными). Слабость может ограничиваться одной группой мышц или быть генерализованной. Инфекции, стресс, операции и беременность оказывают непредсказуемое влияние на течение заболевания, но чаще всего вызывают обострение.

В ходе предоперационного обследования выясняют степень и распространенность поражения мышц, лекарственный анамнез, сопутствующую патологию. Дисфагия и дыхательные расстройства сопряжены с высоким риском аспирации. Предоперационная подготовка включает назначение антихолинэстеразных препаратов в дозе, позволяющей купировать мышечную слабость (калимин, неостигмин, убретит), компенсацию расстройств глотания, в тяжелых случаях — зондовое питание; санацию трахеобронхиального дерева, в том числе и с помощью антибактериальной терапии; стабилизацию гемодинамики, устранение дефицита кальция, калия [2].

При проведении анестезиологического пособия стремятся использовать препараты, минимально угнетающие ЦНС, мышечный тонус; проводят антибактериальную профилактику, коррекцию гиповолемии,

Ответственный автор - Куприянова Елена Давыдовна. Адрес: 410017, г. Саратов, Весенний проезд, 2, кв. 67. Тел: 8 917 981 38 20.

E-mail: kupriyanovaed@ mail.ru

электролитов, тщательный мониторинг дыхания, кровообращения, обмена, ИВЛ во время операции и после нее до полного восстановления мышечного тонуса.

В послеоперационном периоде антихолинэстераз-ные препараты назначаются парентерально, до достижения дозы не меньше предоперационной. Экстубацию проводят не ранее чем после 2-3 часов адекватного самостоятельного дыхания, стабильных показателей газообмена, стабильной гемодинамики. Учитывая трав-матичность операции, необходимо тщательное обезболивание, для которого используют ненаркотические анальгетики. Желательно максимально раннее начало нутриционной поддержки, в том числе зондовое питание. Учитывая снижение иммунитета и высокий риск развития воспалительных поражений органов грудной клетки, в том числе средостения, обязательно назначение антибактериальных препаратов. Необходимо помнить, что развитие миастенического криза возможно и через некоторое время после операции, в связи с чем необходимо постоянно проводить оценку адекватности дыхания и мышечного тонуса. [3].

С точки зрения анестезиолога, пациентов с патологией вилочковой железы можно разделить на 2 группы:

1) больные, которым предстоит удаление вилоч-ковой железы;

2) больные, у которых миастения является сопутствующим заболеванием.

У больных первой группы мышечная сила обычно значительно снижена. Напротив, больные, которым проводятся другие плановые вмешательства, чаще всего находятся в ремиссии или, по крайней мере, в удовлетворительном состоянии. С другой стороны, для проведения тимэктомии пациенты поступают только в специализированные отделения (торакальное или хирургической эндокринологии), а больным, у которых миастения является сопутствующей патологией, может потребоваться хирургическое вме-

шательство любой категории сложности, любого характера и различной степени экстренности. Таким образом, с проблемой миастении может столкнуться любой анестезиолог-реаниматолог.

1. Пациентка П. 61 года поступила на плановую тимэктомию. Клинические проявления заболевания впервые были отмечены за 2 года до поступления в стационар. Сначала у больной отмечалась общая слабость, утомляемость, позже присоединились расстройства глотания и глазодвигательные нарушения. Пациентка проходила обследование и лечение в неврологическом стационаре. Относительная стабилизация состояния была достигнута на фоне приема калимина в дозе 240 мг/сут. За время лечения дважды отмечалось значительное ухудшение состояния, что больная связывала с простудными заболеваниями. В последнем случае потребовалось назначение глюкокортикоидов на срок около одного месяца.

При поступлении состояние больной расценено как среднетяжелое по роду основной патологии. Сопутствующей патологии не выявлено. К этому времени пациентка принимала калимин — 180 мг/день, снижение мышечного тонуса было незначительным, нарушения витальных функций не отмечалось. Риск анестезии был оценен как III (А5А), за счет характера основной патологии и предстоящего оперативного вмешательства. Обращал на себя внимание тот факт, что пациентка была морально подготовлена к операции: она владела полной информацией о своем заболевании, знала о необходимости оперативного вмешательства, легко шла на контакт с медицинским персоналом, не выказывая недоверия или излишнего беспокойства. Это позволило избежать включения седативных препаратов в премедикацию. Последний прием калимина состоялся за 12 часов до операции; таким образом, к началу вмешательства был достигнут максимум мышечной слабости. Премедикация на столе включала атропин 0,1 мг и преднизолон 30 мг Введение в наркоз и поддержание анестезии проводилось с помощью сочетания пропофола и фентани-ла в обычных дозах. Листенон вводился однократно, на интубацию, в дозе 100 мг. В дальнейшем введение миорелаксантов не потребовалось.

Была выполнена стернотомия, тимомэктомия; продолжалась операция 1 час 40 мин. Проводился интраоперационный мониторинг гемодинамики и сатурации, контроль газов крови. Течение анестезии гладкое, гемодинамика устойчивая, АД составило 120-130/80 мм рт. ст., пульс 72-80 в 1 мин., сатурация 98-99%. После операции пациентка была переведена в ОАР на продленную ИВЛ. Назначена инфу-зия водно-солевых растворов, антибактериальная терапия, АХЭ-препараты: прозерин 1,0 в/м * 4 раза в сутки, позже калимин под язык до 240 мг/сут. Для обезболивания применялась инфузия перфолгана через 6 часов. В раннем послеоперационном периоде использовался преднизолон. Проводилась периодическая санация трахеобронхиального дерева. В течение 12 часов проводилась ИВЛ в принудительном режиме (дополнительной седатации не требо-

валось), затем 4 часа — во вспомогательном режиме, еще 3 часа — самостоятельное дыхание через интубационную трубку. Затем с учетом адекватного сознания, дыхания, мышечного тонуса и газового состава крови пациентка была экстубирована. Больная наблюдалась в отделении реанимации до трех суток послеоперационного периода, затем была переведена в хирургическое отделение. В течение всего послеоперационного периода на фоне приема АХЭ-препаратов сохранялся удовлетворительный мышечный тонус; расстройств дыхания, кровообращения не отмечалось. В дальнейшем, клиника миастении сохранялась, однако проявления ее значительно уменьшились. Через полгода после операции доза калимина составляет 120 мг/сут, субъективно отмечается улучшение самочувствия.

2. Пациентка В. 44 лет поступила в экстренном порядке с клиникой разлитого перитонита. Из анамнеза известно, что в возрасте 20 лет она перенесла тимэктомию, после чего постоянно принимала АХЭ-препа-раты, периодически ГК-гормоны. В последнее время принимала калимин 120-180 мг/сут., что позволяло достичь удовлетворительного состояния. На момент поступления состояние было тяжелым за счет выраженной интоксикации. Операция проводилась в экстренном порядке, с применением бензодиазепинов, тиопентала, фентанила. Миорелаксанты вводились в обычных дозах. На операции выяснилось, что причиной перитонита послужил воспалившийся дивертикул Меккеля. Была выполнена лапаротомия, резекция сигмовидной кишки, сигмостомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде длительное время сохранялись признаки перитонита, интоксикации. Даже на фоне введения анти-холинэстеразных препаратов не удавалось достичь нормализации мышечного тонуса. Проводилась массивная антибактериальная, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия, парентеральное, а позже зондовое питание. Эфферентные методы применить не удалось по техническим причинам. В общей сложности продолжительность ИВЛ составила 38 сут., с 10-х — через трахеостому. И только после окончательного купирования симптомов перитонита удалось добиться стабилизации состояния со стороны миастении. Через 52 сут. пациентка была выписана из стационара. В послеоперационном периоде для лечения миастении применялся калимин в дозе до 300 мг/сут., преднизолон до 20 мг/сут. Постепенно от приема глюкокортикоидов удалось отойти, дозы калимина уменьшить до исходных. Через 8 мес. после случившегося пациентка поступила для реконструкции кишечника. Несмотря на риск анестезии, особенности, сопровождавшие предыдущее вмешательство, она настаивала на проведении операции. Больная была взята на операцию с риском анестезии III (ASA); премедикация на столе — атропин, преднизолон. Выполнялась ингаляционная анестезия сево-раном в дозах от 2,5 до 0,7 об% на фоне элементов сохраненного спонтанного дыхания. Перед интубацией трахеи было выполнено местное орошение раствором лидокаина. Миорелаксанты не использовались. Вспомогательная вентиляция в послеоперационном периоде проводилась в течение 4 часов, еще через 2 часа по абсолютным показаниям пациентка была экстубирована. В дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей.

Заключение. Течение общей анестезии и послеоперационного периода у пациентов с миастенией зависит от качества предоперационной коррекции,

вида проводимой анестезии, наличия отягощающих факторов.

Применение для общего обезболивания препаратов короткого и ультракороткого действия, отказ от использования миорелаксантов и максимально раннее применение антихолинэстеразных препаратов сокращают период восстановления самостоятельного дыхания и нормализацию мышечного тонуса.

В плане предоперационной подготовки показаны применение антихолинэстеразных препаратов, коррекция имеющихся расстройств, возможна, санация трахеобронхиального дерева.

Для премедикации используют атропин 0,5-1,0 мг и глюкокортикоидные гормоны. Препаратами выбора при общей внутривенной анестезии являются пропо-фол и фентанил, для ингаляционной анестезии — севоран. Обязательно проведение ИВЛ во время и после общей анестезии. С целью снижения доз миорелаксантов или полного отказа от них, применяют методику так называемой ауторелаксации: отмена АХЭП за 8-12 часов до операции с таким расчетом, чтобы к началу анестезии мышечная слабость достигала своего максимума. Во время и после операции необходим тщательный мониторинг дыхания, кровообращения, обмена.

Все состояния, связанные с инфекционными поражениями, интоксикацией, метаболическими и во-

дно-солевыми расстройствами значительно усугубляют течение миастении, коррекция ее практически невозможна до полного устранения интоксикации и перечисленных нарушений.

Тимэктомия не является гарантией излечения от миастении, но может улучшить состояние и позволить снизить дозы принимаемых препаратов.

1. Хирургическая эндокринология: руководство/под ред. А. П. Калинина, Н. А. Майстренко, П. С. Ветшева. СПб.: Питер, 2004. С. 771-838.

2. Руководство по анестезиологии/под ред. А. Р Эйткен-хеда, Г. Смита; пер. с англ. под ред. д.м.н. Е. А. Дамир. М.: Медицина, 1999. С. 308-325.

3. Олман К., Уилсон А. Оксфордский справочник по анестезии/пер. с англ. под ред. д.м.н. Е. А. Евдокимова. М.: Бином, 2009. С. 142-147.

1. Hirurgicheskaja jendokrinologija: rukovodstvo/pod red. A. P. Kalinina, N.A. Majstrenko, P. S. Vetsheva. SPb.: Piter, 2004. S. 771-838.

2. Rukovodstvo po anesteziologii/pod red. A. R. Jejtkenheda, G. Smita; per. s angl. pod red. d.m.n. E.A. Damir. M.: Medicina, 1999. S. 308-325.

3. Olman K., Uilson A. Oksfordskij spravochnik po anestezii/per. s angl. pod red. d.m.n. E.A. Evdokimova. M.: Binom, 2009. S. 142-147.

УДК 617-089.5-035: 617-089.5-036.3 (045) Оригинальная статья

особенности диагностики у пациентов в критическом состоянии

Д. В. Садчиков — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой СН и АРП ФПК и ППС, профессор, доктор медицинских наук; М. В. Пригородов — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, доцент кафедры СН и АРП ФПК и ППС, доктор медицинских наук; Р. В. Иванов — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, аспирант кафедры СН и АРП ФПК и ППС.

diagnostics in critical conditions

D. V. Sadchikov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Emergency, Anesthetic and Reanimation Aid of Raising Skills Faculty, Professor, Doctor of Medical Science; M. V. Prigorodov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Emergency, Anesthetic and Reanimation Aid of Raising Skills Faculty, Assistant Professor, Doctor of Medical Science; R. V. Ivanov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Emergency, Anesthetic and Reanimation Aid of Raising Skills Faculty, Post-graduate.

Дата поступления — 15.03.2011 г. Дата принятия в печать — 07.09.2011 г

Садчиков Д. В., Пригородов М. В., Иванов Р. В. Особенности диагностики у пациентов в критическом состоянии // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 3. С. 601-606.

Цель исследования: улучшение диагностики у больных в критическом состоянии в отделениях реанимации общего профиля. Материал и методы. Всего проанализировали 1957 историй болезни пациентов, умерших в ОРИТ. На первом этапе изучали факторы, влияющие на диагностический процесс у пациентов в критическом состоянии (медицинские карты 1557 пациентов); на втором этапе исследовали влияние диагностических стандартов в анестезиолого-реанимационной практике на улучшение качества диагностики процесса у пациентов в критическом состоянии (400 историй болезни пациентов, скончавшихся в ОРИТ). Критерий рандомизации — стандарты и алгоритм диагностики. Методики исследования: средний койко-день в обеих группах, досуточная летальность, количество проведенных лабораторных тестов и инструментальных методов исследования, уровень сознания пациентов (шкала ком Глазго, баллы), тяжесть состояния пациентов (шкала APACHE II, баллы). Результаты. На качество диагностики влияют количество проведенных лабораторных тестов и инструментальных методов исследования, уровень сознания пациентов (шкала ком Глазго, баллы), тяжесть состояния пациентов (шкала APACHE II, баллы). Заключение. Для повышения качества диагностики требуются соответствующие стандартам диагностики лабораторные тесты и инструментальные методы исследования, необходимо учитывать уровень нарушения сознания (шкала ком Глазго, баллы) и тяжесть состояния пациентов (шкала APACHE II).

Ключевые слова: стандарт диагностики, шкала ком Глазго, шкала APACHE II.

Sadchikov D. V., Prigorodov M. V., Ivanov R. V. Diagnostics in critical conditions // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 3. P. 601-606.

При развитии гиперплазии вилочковой железы или с образованием ее опухоли (тимома) развивается миастения. Миастения - тяжелое прогрессирующее заболевание, которое проявляется патологической утомляемостью и слабостью скелетной мускулатуры, в меньшей степени гладких мышц. Нарушения произвольных движений сопровождаются также нарушением жизненно важных функций - дыхания, глотания, сердечной деятельности. В основе миастении лежит аутоиммунный процесс, повреждающий ацетилхолиновые рецепторы постсинаптических мембран.

Учитывая патогенез этого заболевания, наряду с консервативной терапией антихолинэстеразными препаратами, иммунодепрессантами довольно широко применяют хирургический метод лечения — удаление вилочковой железы.

Предоперационная подготовка. Необходимым условием обеспечения безопасности оперативного вмешательства у больных миастенией и получения наилучшего эффекта от тимэктомии, является максимальная компенсация миастенических нарушений. Этого можно достичь с помощью специальной подготовки, включающей антихолинэстеразные препараты. Чаще всего используют неостигмин (прозерин), пиридостигмин (местинон, калимин), реже галантамин (нивалин), эффект которого хотя и продолжительный, но развивается медленно. В некоторых случаях целесообразно комбинировать два препарата, например прозерин и калимин. Действие антихолинэстеразных средств у части больных отчетливо усиливается эфедрином, назначенным внутрь или внутримышечно (по 25 мг 2 раза в сутки). Как альтернатива используется сочетание антихолинэстеразных препаратов с эуфиллином. Предполагаемый механизм потенцирования действия антихолинэстеразных препаратов - усиленное высвобождение пресинаптического ацетилхолина.

Для уменьшения мускаринового эффекта антихолинэстеразных препаратов, особенно при высоких дозах и их парентеральном применении, необходимо одновременное подкожное введение прозерина (0,05% раствор 1-1,5 мл) и атропина (0,1% раствор 0,3 мл).

Эффективность этого направления предоперационной подготовки может повысить назначение глюкокортикоидных препаратов, обладающих иммунокорригирующим действием (преднизолон, метипред) в дозах, эквивалентных 20-30 мг преднизолона в день или 1-1,5 мг/кг через день.

В предоперационном периоде важно ликвидировать нарушения водно-электролитного обмена (гипокалиемию), гипопротеинемию и анемию (внутривенное вливание растворов альбумина, протеина, гемотрансфузии). Стабилизация кровообращения предусматривает проведение кардиотропной терапии (сердечные гликозиды) и применение препаратов, улучшающих пластическое и энергетическое обеспечение миокарда, таких как рибоксин, оротат калия, калий-натрий аспарагинат (аспаркам, панагин), кокарбоксилаза.

Поскольку алиментарные нарушения усиливают выраженность миастенических симптомов, в предоперационном периоде следует обеспечить систематическое питание (при необходимости наладить зондовое питание). В комплексную терапию входит парентеральное введение витаминов (особенно группы В) и АТФ.

Премедикация не должна угнетать мышечный тонус. Накануне операции обычно назначают снотворные (чаще барбитураты) в сочетании с антигистаминными средствами. Не рекомендуется использовать производные бензодиазепинов, так как они обладают миорелаксирующим действием. Антихолинэстеразные средства накануне вечером или в день операции целесообразно отменить, если это не сопряжено с опасностью дыхательных расстройств. За 30 мин до начала анестезии внутримышечно либо на операционном столе внутривенно вводят атропин (до 1 мг) и димедрол (10 мг).

При тимэктомии существует риск возникновения не только пневмоторакса, но и повреждения верхней полой вены, поэтому для периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии предпочтительно использовать венозный доступ через нижнюю полую вену (пункцией бедренной вены).

Анестезиологическое обеспечение. Для выполнения тимэктомии, как правило, необходима общая анестезия по эндотрахеальной методике. Вводную анестезию часто проводят барбитуратами ультракороткого действия. Однако на современном уровне с этой целью могут быть использовать и такие препараты, как кетамин (2-4 мг/кг), диприван (2-2,5 мг/кг), этомидат (10 мл 0,2% раствора). У больных миастенией наблюдается повышенная чувствительность к недеполяризующим мышечным релаксантам и меньшая чувствительность к деполяризующим (дитилин, листенон, миорелаксин), которые применяют в минимальной дозе (60-80 мг) по возможности однократно. В литературе можно встретить мнение о проведении анестезии без миорелаксантов. В.Л. Ваневский (1971) предложил использовать у больных миастенией “аутокураризацию”. Практически этого состояния можно достичь, назначая антихолинэстеразные средства в такой дозе и с таким расчетом, чтобы к моменту индукции действие препарата прекратилось, и мышечная слабость проявилась максимально. Для облегчения ларингоскопии и интубации трахеи рекомендуется терминальная местная анестезия полости рта, глотки и верхних дыхательных путей (лидокаин 10%).

Поддержание анестезии можно проводить закисью азота либо внутривенным введением небольших доз кетамина (25-50 мг каждые 20-25 мин), или с помощью постоянной инфузии дипривана (сначала в дозе 9 мг/кг/ч, затем 6 мг/кг/ч). Аналгезия достигается применением фентанила, первоначально в дозе 5-7 мкг/кг, а повторно - по 0,1 мг каждые 15-20 мин. В последнее время у больных миастенией используют мононаркоз энфлюраном. Энфлюран (этран) позволяет реализовать все этапы анестезии. Расслабление жевательной мускулатуры на фоне его ингаляции обеспечивает проведение интубации трахеи без применения миорелаксантов, соответственно и по ходу операции потребность в миорелаксантах минимальна. Для этрана, кроме того, характерна гораздо меньшая опасность нарушений ритма, чем для фторотана.

По ходу операции следует своевременно возмещать кровопотерю. При тимэктомии, выполняемой трансстернальным доступом с продольным частичным или полным рассечением грудины, кровопотеря может быть значительной, что требует гемотрансфузии (200-400 мл эритроконцентрата).

За 15-20 мин до окончания операции с целью устранения аутокураризации вводят внутримышечно стандартную дозу прозерина (1,5 мг) или другого средства подобного действия. Доза его должна восполнить “недополученное” за время операции количество этого препарата. Прозерин обычно сочетают с 0,5-1 мг атропина. После завершения операции не следует сразу прекращать ИВЛ и тем более производить экстубацию после появления первых признаков восстановления самостоятельного дыхания. Необходимо руководствоваться в отношении обеспечения газообмена той тактикой, которая была в предоперационном периоде. Это в первую очередь относится к дозировке антихолинэстеразных препаратов. Нужно первоначально ориентироваться на ту дозу, которая обеспечивала эффективное дыхание до операции. Но при этом нельзя рассчитывать во всех случаях на быстрое восстановление полноценной вентиляции легких. У многих больных возникает необходимость в продленной искусственной или вспомогательной вентиляции легких. Переход на самостоятельное дыхание должен осуществляться при контроле объемных показателей и газов крови.

Миастения √ сравнительно редкое, но не казуистическое заболевание с недостаточно хорошо изученным этиопатогенезом. По данным литературы, частота миастении в популяции √ 0,5 √ 5 на 100 000 населения, т.е. общее количество больных миастенией в Украине может быть в пределах 2,5 тысяч человек (1). Лечение пациентов с этой патологией √ одна из сложных проблем современной медицины, решение которой невозможно без совместных усилий специалистов различного профиля √ невропатологов, иммунологов, хирургов, анестезиологов.

Целью данной работы явился анализ особенностей обезболивания, ведения интра- и периоперационного периода у больных, оперированных по поводу миастении.

Материал и методы:

За период с 1961 по 1999 гг. в факультетской хирургической клинике им.К.Т.Овнатаняна ДонДМУ оперировано 345 больных миастенией в возрасте от 16 до 72 лет. У 53-х из них (15,4 4%) обнаружены доброкачественные и злокачественные опухоли вилочковой железы.

От момента появления первых клинических симптомов миастении до операции прошло менее 1 года у 74 больных (21,5 %), у 135 (39,1 %) √ 1 √2 года, у 81 (23,5 %) √ от 2-х до 3-х лет. У 55 пациентов (15,9 %) операция была предпринята после более чем трехлетнего периода безуспешного лечения по поводу различных ошибочно установленных неврологических заболеваний. Особую значимость фактор времени приобретает при сочетании миастении с тимомой, когда промедление с операцией приводит не только к росту опухоли и появлению метастазов, но и влечет за собой нарастание клинической симптоматики и появление необратимых нарушений нервно-мышечной передачи.

Основная задача предоперационной подготовки больных с миастенией заключается в обеспечении максимально возможной медикаментозной компенсации имеющихся миастенических симптомов. Достичь такого уровня компенсации возможно при оптимальном подборе дозы антихолинэстеразных препаратов (АХЭП) и назначением в ряде случаев преднизолона по пульс-схеме (чрездневный утренний прием всей суточной дозы кортикостероида). Как правило, пациенты используют один АХЭ-препарат (чаще таблетированные формы прозерина или калимина). Отличительной особенностью больных миастенией является широкая вариабельность индивидуальной дозы антихолинэстеразных препаратов. В нашей практике имеются наблюдения случаев приема больным 24-х таблеток прозерина в сутки без признаков передозировки. В то же время, есть пациенты, у которых признаки холинергического криза возникают на фоне приема 2-х таблеток калимина. Такая неустойчивая и малоэффективная реакция на АХЭП характерна для больных миастенией, сочетающейся с тимомой. Ухудшение состояния при погрешностях медикаментозной терапии может быть связано с неверно выработанной дозой, неудачным выбором антихолинэстеразного препарата. Попытки использовать АХЭП продленного действия √ убретид- не имели успеха, т.к. больные не отмечали улучшения самочувствия во время его приема.

За весь период исследования лишь только 4-х больных оперировали на высоте смешанного (холинергического и миастенического) криза. В этих клинических наблюдениях относительная срочность операции была обусловлена неэффективностью проводимой медикаментозной терапии и необходимостью наложения санационной трахеостомы в связи с длительной (свыше 4-х суток) ИВЛ. Чтобы снизить риск возможного инфицирования послеоперационной стернотомной раны, трахеостомию выполняли после тимэктомии.

Премедикация и анестезия у пациентов с миастенией имеет свои особенности. При миастении противопоказаны медикаментозные средства с центральным миорелаксирующим эффектом, которым обладают стандартные для премедикации препараты - бензодиазепины. Аналогичный эффект присущ седативным и снотворным препаратам других групп. Поэтому круг профилактических мероприятий ограничивается отменой утренней дозы АХЭП в день операции.

Выбор средства для вводной анестезии не регламентируется какими-либо специфическими требованиями, предъявляемыми характером заболевания. Можно использовать 1% раствор тиопентала натрия или кетамин в дозе 2-3 мг/кг массы тела. Следующим ключевым моментом, имеющим, по данным литературы, принципиальное значение для больных с этой патологией, является решение вопроса о применении миорелаксантов. В последние годы у больных с не резко выраженной миастенической симптоматикой применяли недеполяризующий миорелаксант норкурон в половинной от рекомендуемой дозе. Максимальный расход норкурона за 1-часовую операцию составил 6 мг. У пациентов с проявлениями глубоких расстройств нервно-мышечной передачи ограничивались местной анестезией глотки и голосовых связок с помощью 10% раствора лидокаина. Перед интубацией всем пациентам внутривенно вводили 2 мл фентанила.

Базисную анестезию целесообразно вести с помощью ингаляционных средств (наркотан, наркотан + диоксид азота), т.к. этот способ обезболивания более управляемый, чем внутривенный и позволяет обеспечить быстрый выход из наркоза с минимальной остаточной депрессией дыхания. Кроме того, с помощью контролируемого безопасного углубления анестезии у больных миастенией можно достичь желаемого хирургами уровня расслабления мышц и без введения периферических миорелаксантов.

Осложнения, связанные с использованием указанных ингаляционных анестетиков в виде артериальной гипотонии (снижение АД на 25- 30% от исходного) наблюдали вследствие гипотонии у суб- и декомпенсированных больных.

В тех случаях, когда оперировали больных в состоянии холинергического криза предпочтение, как базисным анестетикам, отдавали кетамину с оксибутиратом натрия. Наркотан в следовых концентрациях или закись азота использовали для потенцирования анестезии в наиболее травматичные моменты операции и как моноанестетик на этапе ушивания операционной раны.

После операции перед анестезиологом возникает еще одна крайне сложная проблема: как долго больной будет находиться на ИВЛ?

Как правило, прогнозировать длительную ИВЛ в послеоперационном периоде можно еще до операции. Предикторами несостоятельности функции аппарата внешнего дыхания в послеоперационном периоде являются длительность клинической симптоматики миастении более года, агрессивность и форма течения процесса, а также степень медикаментозной компенсации больного. По нашим данным, факт интраоперационного использования миорелаксантов у больных с не резко выраженными нарушениями нервно-мышечной проводимости не имеет большого значения, т.к. он существенно не продлевает период респираторной поддержки. С целью стимуляции восстановления самостоятельного дыхания АХЭП после окончания операции не вводились. К назначению АХЭП возвращались после восстановления адекватного самостоятельного дыхания. В наших наблюдениях длительность послеоперационной ИВЛ составила от нескольких часов до 4-х месяцев. При отсутствии перспективы восстановления самостоятельного дыхания в течение 4-5 суток, больным накладывали санационную трахеостому. Т.к. сознание пациентов было сохраненным, в выборе режима ИВЛ ориентировались на ощущения ╚дыхательного комфорта╩. Как правило, зона комфорта у всех больных, на начальных этапах находилась в пределах режима выраженной гипервентиляции (МОД √ 18 √ 22 л/мин). В этот период времени пациенты очень беспокойно переносили даже кратковременные (на период санации трахеобронхиального дерева) эпизоды отключения от респиратора. Нами установлено, что как только зона дыхательного комфорта смещается в сторону нормовентиляции, можно начинать тренировки по восстановлению самостоятельного дыхания, периодически перед ними проводя прозериновые пробы. Более раннее назначение АХЭП нецелесообразно. При необходимости назначали глюкокортикоиды по пульс-схеме после заживления раны. Наиболее типичными осложнениями этого периода были: пневмонии, трахеобронхиты, флеботромбозы, ТЭЛА. Антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микрофлоры. Антибактериальные препараты, угнетающие нервно-мышечную проводимость не использовали.

Плазмаферез был проведен 7 больным с холинергическими и миастеническими кризами (по 2-3 сеанса на курс лечения). Эфферентные методы лечения сочетались с приемом кортикостероидов, препаратов калия и калий-сберегающих диуретиков.

Т.о., полноценная реабилитация больных миастенией может быть успешной лишь в случае соблюдения следующих условий:

1. Ранняя диагностика и, по возможности, раннее оперативное лечение;

2. Подготовка к операции должна быть направлена на максимально возможную для данного пациента медикаментозную компенсацию заболевания;

3. Для обезболивания при оперативном лечении целесообразно применять легко управляемые анестетики, не вызывающие в послеоперационном периоде длительной депрессии дыхания. Использование миорелаксантов допустимо у пациентов с не резко выраженными нарушениями нервно-мышечной проводимости и не играет ключевой роли в длительности ИВЛ в послеоперационном периоде.

4. Учитывая аутоиммунный характер заболевания, у пациентов с низкой чувствительностью к АХЭП, необходимо шире использовать возможности эфферентных методов лечения в комбинации с кортикостероидами, как на этапе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде.

1. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения.- Москва: Медицина .- 1996, 224с.

Читайте также: