Метастазы при лимфоме спинного мозга

3 минут на чтение

Метастатические опухоли в спинном мозге представляют собой вторичные очаги злокачественных новообразований, раковые клетки которых распространяются из других органов и анатомических структур.

1. Пути распространения
2. Симптомы
3. Диагностика
4. Лечение
5. Выживаемость

Данная патология считается редким явлением и встречается не более чем в 5% всех случаев появления метастазов в центральной нервной системе. Локализация обычно наблюдается в грудном и поясничном отделе позвоночника. Чаще всего риску заболевания подвергаются люди в возрасте от 50 до 70 лет.

В большинстве случаев метастазы в спинном мозге имеют множественный характер.

Пути распространения

При онкологических заболеваниях процесс метастазирования выявляют на 3-4 стадиях развития рака.

Заражение от соседних и отдалённых органов может происходить различными методами.

При контактном способе затрагиваются здоровые ткани спинного мозга через межпозвоночные отверстия либо из поражённых опухолью позвонков. В такой ситуации вторичные очаги развиваются в экстрадуральном пространстве (между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков).

• • Онкогематология

• 
  Наталья Геннадьевна Буцык
• 6 декабря 2019 г.

Также отмечается распространение патологических клеток через лимфатическую систему и кровоток.

По статистике, основной причиной метастазов у женщин является рак молочной железы, а у мужчин – злокачественная опухоль лёгких.

Кроме этого, распространение нетипичных клеток такого типа возникает при опухоли предстательной железы, почек, органов ЖКТ, лимфоме и саркоме.

Симптомы

Первым проявлением развития метастазов в спинном мозге является тупая боль в районе проблемного очага. Основной причиной появления болевых синдромов принято считать увеличение вторичной опухоли в размерах, сдавливание нервных окончаний и ослабление костных структур.

Усиление синдромов происходит во время движения или сна, при кашле или чихании. В случае опухолевых поражений в области грудного отдела позвоночника метастазы по своим симптомам имеют сходство с остеохондрозом.

Кроме этого, дополнительно пациент может жаловаться на следующие осложнения здоровья:

• полное либо частичное недержание кала и урины;
• снижение чувствительности кожного покрова в области поясницы и ягодиц;
• быстрая утомляемость в процессе ходьбы, ослабление различных мышечных групп;
• паралич определённой части тела в зависимости от локализации метастазов.

• • Онкогематология

• 
  Ольга Владимировна Хазова
• 5 декабря 2019 г.

В некоторых случаях канцероматоз оболочек спинного мозга способен из верхних отделов позвоночника распространиться в черепную коробку. Этот процесс у пациентов сопровождается болью в затылочной области и шее.

При запущенных стадиях рака возникает общая интоксикация организма, наблюдается тошнота, рвота, а также повышенная температура тела. Нередкими считаются случаи кратковременной потери сознания.

Диагностика

Во время обследования лечащий врач изучает анамнез, уточняет наличие симптомов и сроки протекания болезни. Особое внимание уделяется присутствию первичных злокачественных опухолей, способных метастазировать в спинной мозг. Иногда патологические очаги возникают даже спустя несколько лет после проведенного курса лечения.

Стоит отметить, что отсутствие установленной ранее первичной опухоли не может являться причиной исключения метастазов.

В рамках лабораторного обследования пациент сдаёт кровь на онкомаркеры.

• • Онкогематология

• 
  Ольга Владимировна Хазова
• 4 декабря 2019 г.

На первых этапах диагностики даётся направление на рентгенографию позвоночного столба. В случаях отсутствия на снимках признаков наличия метастазов назначаются такие дополнительные инструментальные обследования, как компьютерная томография, МРТ или сцинтиграфия.

Выявить первичные и вторичные раковые очаги удаётся с помощью УЗИ брюшной полости или грудной клетки.

Дифференцировать такие метастазы необходимо с поражением сосудов и нервных окончаний, воспалительными болезнями и первичной опухолью позвоночника.

Лечение

Особенности подбора необходимого курса лечения метастазов зависят от их количества, локализации, размеров и вида первичной опухоли.

В первую очередь назначается поддерживающая терапия, включающая приём кортикостероидов, психотропных и противосудорожных препаратов.

Лучевая терапия в более чем в 50% случаев позволяет снизить болевой синдром и улучшить двигательную активность. Обработке подвергается область сдавливания спинного мозга, а также по два позвонка, которые находятся выше и ниже этого места.

• • Онкогематология

• 
  Наталья Геннадьевна Буцык
• 4 декабря 2019 г.

Хирургическую операцию назначают в случае давления костных фрагментов. В последующем необходимо провести локальную лучевую терапию.

При радиохирургии применяется специальный прибор, с помощью которого на проблемную область под разными углами направляется тонкий радиоактивный луч, не затрагивая здоровые ткани. Данный метод применяют в случаях наличия множественных метастазов и невозможности радикального вмешательства.

Выживаемость

Прогноз выживаемости пациентов с метастазами в спинном мозге носит индивидуальный характер и зависит от ряда факторов. Наиболее значимыми из них являются:

1. Вид первичного ракового новообразования и степень дифференцирования онкологических клеток. От этих факторов зависят размеры патологических очагов, скорость их развития и распространения болезни.
2. Множественность и размеры метастазов в спинном мозге.
3. Возраст больного, общее состояние его здоровья и уровень иммунитета. Особое внимание уделяется имеющимся сопутствующим хроническим заболеваниям.
4. Своевременность проведения диагностических мероприятий и назначение адекватных лечебных процедур.

При невозможности определить локализацию первичной опухоли сроки жизни пациента с метастазами не превышают нескольких месяцев.

В случае сочетания двух первичных видов рака и наличии метастазов в спинном мозге шансы на выживаемость в течение одного года составляют менее 20%.

Выявление одиночных метастазов в позвоночнике позволяет говорить о шансах пятилетней выживаемости с вероятностью 50%. Если очаги были выявлены на ранних этапах развития, то данный показатель повышается до 80%.

Следует помнить, что процесс метастазирования возникает при запущенных стадиях рака, что зачастую указывает на неблагоприятный исход лечения вне зависимости от локализации опухоли.

Лимфома мозга представляет собой опухоль злокачественного характера, поражающую лимфатические клетки. Новообразование способно поражать головной, спинной и костный мозг. В зависимости от локализации и отличается течение болезни.

Причины

Причиной развития лимфомы может стать длительное воздействие одного или нескольких факторов. В их перечень входит следующее:

1. Наследственная предрасположенность.
2. Контакт организма с вредными веществами, радиоактивным облучением.
3. Вредные привычки.
4. Заболевания инфекционного характера.
5. Плохая работа иммунной системы.
6. Оперативное вмешательство в области поражения.

Новообразование чаще всего встречается у людей пожилого возраста, но может развиваться и у молодых людей и детей.

Клиническая картина

Симптомы лимфомы костного, спинного и головного мозга отличаются, но какой бы орган не был поражен клинические проявления начинают тревожить пациента уже на поздних стадиях. Это существенно затрудняет своевременную диагностику заболевания.

При поражении головного мозга наблюдаются следующие признаки:

• Увеличение внутричерепного давления, которое сопровождается распирающей головной болью, не снимающейся анальгетиками. Болевой синдром усиливается в утреннее время, а также при нахождении в лежачем положении или при наклонах.
• Тошнота, рвота, сопровождающие головные боли.
• Нарушение умственной деятельности.
• Сбой двигательной способности пациента.
• Ухудшение речевой функции.
• Снижение остроты зрения и слуха.
• Трудности с проглатыванием пищи.
• Ухудшение чувствительности тела.
• Парализация.
• Приступы головокружения.
• Расстройства психики.
• Судороги.

При поражении спинного мозга симптомы немного иные. У пациента нарушается двигательная активность, снижается чувствительность тела, выпадают рефлексы, возникают проблемы с работой внутренних органов.

При поражении костного мозга при лимфоме возникает увеличение селезенки, боли в костях, увеличение лимфатических узлов, парализация тела. Помимо характерных симптомов при заболевании любого мозгового отдела наблюдается снижение аппетита, общая слабость, уменьшение массы тела, постоянная усталость, апатия.

Диагностика и лечение

Обследование пациента выполняется с применением нескольких методов диагностики. К ним относится следующее:

• Анализ крови.
• Исследование ликвора на наличие злокачественных элементов. Спинномозговую жидкость берут при пункции.
• Магнитно-резонансная и компьютерная томография.
• Ультразвуковое исследование.
• Рентгенография.

Лечение лимфомы проводится в большинстве случае с помощью химиотерапии и облучения. Оперативное вмешательство при поражении головного мозга выполняется в крайних случаях, потому что операция способна навредить деятельности мозговых отделов.

При лимфоме с поражением костного мозга нередко применяют трансплантацию стволовых клеток. Метод эффективный, но есть риск, что организм не примет донорский материал. Это приведет к летальному исходу пациента после пересадки костного мозга.

Прогноз при заболевании мозговых тканей зависит от многих факторов. К ним относится следующее:

• Стадия развития патологии.
• Возраст больного.
• Наличие сопутствующих болезней.
• Общее состояние организма.

Основополагающим фактором является тяжесть течения лимфомы. Чем раньше она выявлена, тем больше шансов на благоприятный исход. На поздних стадиях врачи могут только продлить жизнь больного и немного повысить качество его жизни.

а) Определения:
• Группа опухолей лимфоретикулярной природы, включающая множество специфических типов заболеваний, характеризующихся различными формами дифференцировки клеток

б) Визуализация:

3. КТ при лимфоме позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Эпидуральная лимфома: гомогенное, несколько гиперденсное объемное образование, ± костное поражение
• КТ с КУ:
о Эпидуральная лимфома: гомогенное контрастное усиление
• Костная КТ:
о Костная лимфома: литический, инфильтративный очаг костной деструкции:
- Многоуровневое поражение, пересекающее межтеловые промежутки

4. МРТ при лимфоме позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Эпидуральная лимфома: изоинтенсивное гомогенное эпидуральное объемное образование (нередко мультисегментарное поражение ± распространение через межпозвонковые отверстия)
о Костная лимфома: гипоинтенсивность сигнала по отношению к нормальному костному мозгу (± распространение в эпидуральное пространство)
о Лептоменингеальная форма: утолщение корешков спинного мозга ± фокальные узловидные образования (изоинтенсивные по отношению к спинному мозгу)
о Интрамедуллярная форма: объемное образование, изоинтенсивное по отношению к спинному мозгу
• Т2-ВИ:
о Эпидуральная лимфома: изо-/гиперинтенсивное по отношению к спинному мозгу образование
о Костная лимфома: различная интенсивность сигнала: изо-/ги-перинтенсивность
о Лептоменингеальная форма: утолщение корешков спинного мозга±фокальные узелки (изоинтенсивные по отношению к спинному мозгу)
о Интрамедуллярная лимфома: гиперинтенсивность сигнала + отек окружающей паренхимы спинного мозга
• STIR:
о Костная лимфома: аналогичные Т2-режиму характеристики сигнала, но выраженные более четко
• Д-ВИ:
о Показатели измеряемого коэффициента диффузии обратно коррелируют с гистопатологическими характеристиками клеточной плотности опухолевой ткани
• Т1-ВИ с КУ:
о Эпидуральная лимфома: равномерное интенсивное контрастное усиление
о Костная лимфома: равномерное диффузное контрастное усиление
о Лептоменингеальная форма: контрастное усиление корешков спинного мозга
о Интрамедуллярная лимфома: различного вида очаги, сливные/пятнистые, инфильтративные/дискретные очаги
• Динамическая МРТ с КУ:
о Позволяет диагностировать контрастное усиление сигнала костного мозга у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями с точностью 99%
о Снижение выраженности контрастного усиления на фоне проводимого лечения у всех пациентов при условии эффективности последнего, тогда как у 2/3 пациентов, не отвечающих на проводимую терапию, этого не происходит

5. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа
• ПЭТ:
о ПЭТ с ФДП меченой 18 F является методом с доказанной информативностью в отношении оценки стадии процесса, мониторинга проводимой терапии, прогнозирования результатов лечения и стратификации рисков у пациентов с лимфомами:
- Высокий отрицательный прогностический индекс при диффузных В-крупноклеточных и ходжкинских лимфомах (ХЛ)
- ХЛ: положительные результаты исследования должны быть сопоставлены с результатами других методов исследования
- Неходжкинская лимфома (НХЛ): результаты исследования могут быть ложноположительными, однако и к отрицательным результатам следует подходить с осторожностью
- Оценка метаболической активности опухоли должно проводиться по меньшей мере через три недели после химио-/иммунотерапии и через 8-12 недель после химио-/луче-вой терапии
• Сцинтиграфия с галлием:
о Сцинтиграфия с 67 Ga характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики костных лимфом
о Метод позволяет отличить пациентов, у которых удалось добиться хорошего эффекта индукционной терапии лимфом, от пациентов, у которых эффекта нет либо он лишь частичный

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ с КУ
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ с насыщением жировой ткани
о Может быть информативен режим STIR

(Слева) На сагиттальном КТ-срезе отмечается склероз тела одного позвонка у пациента с лимфомой. Лимфомы являются довольно значимой причиной заболеваемости и смертности пациентов пожилого возраста.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: инфильтративное мягкотканное образование превертебральной области, распространяющееся в этой области вправо, а также в дорзальные паравертебральные мышцы. Несмотря на такое обширное поражение мягких тканей костной деструкции не отмечается.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: патологическое снижение интенсивности сигнала тел нескольких грудных позвонков, видны массивный паравертебральный и эпидуральный компоненты опухоли. Инфильтративное поражение тел позвонков без их деструкции и низкая интенсивность Т2-сигнала типичны для лимфомы.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: гомогенное контрастное усиление сигнала объемного образования превертебральной области Я и эпидурального пространства. Эпидуральный компонент лимфомы является причиной компрессии всей окружности спинного мозга.
(Слева) На сагиттальном STIR МР-И (слева) определяется гипоинтенсивное объемное образова ние в заднем отделе эпидурального пространства, вызывающее выраженное сдавление дурального мешка и корешков костного хвоста. На сагиттальном Т1-ВИ с КУ (справа) отмечается диффузное интенсивное контрастирование этого образования. Четких признаков костного поражения не видно. Низкая интенсивность Т2-сигнала и диффузное контрастное усиление характерны для богатых клетками опухолей, к которым относится и лимфома.
(Справа) На сагиттальном T1-ВИ с КУ отмечается пятнистое контрастное усиление сигнала в толще конуса спинного мозга, связанное с развитием здесь ангиотропной крупноклеточной лимфомы.

в) Дифференциальная диагностика лимфомы позвоночника:

1. ДД при эпидуральной лимфоме:
• Гематома: гетерогенный > гомогенный сигнал
• Абсцесс: периферическое > солидное контрастное усиление, низкая интенсивность сигнала в центральной зоне
• Метастаз: эпидуральные метастазы без костного очага встречаются редко

2. ДД при костной лимфоме:
• Метастаз: деструктивный процесс, ± мягкотканный компонент
• Эозинофильная гранулема: плоский позвонок, пациенты более молодого возраста

3. ДД при лимфоматозном менингите:
• Другие неолластические/гранулематозные или инфекционные менингиты

4. ДД при интрамедуллярной лимфоме:
• Эпендимома: часто бывают кровоизлияния, формирование кист
• Астроцитома: мультисегментарная локализация, часто формирование кист
• Метастаз: обычно округлое, более четко ограниченное образование

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: патологическое снижение интенсивности сигнала вследствие инфильтрации костного мозга нескольких грудных позвонков, также видны признаки поражения превертебральных тканей и массивный эпидуральный компонент. Инфильтрация костного мозга распространяется и на задние элементы.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: типичное для лимфомы снижение интенсивности сигнала в превертебральных тканях, телах позвонков и эпидуральном пространстве.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: распространенное и гомогенное контрастное усиление сигнала В паренхимы шейного отдела спинного мозга у пациента с лимфомой. Обратите внимание на то, что поражение спинного мозга не сопровождается видимым контрастированием его оболочек.
(Справа) Аксиальный срез, Т1 -ВИ с КУ: крупный очаг гомогенного контрастного усиления в толще шейного отдела спинного мозга, связанного с лимфоматозным его поражением.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: распространенное снижение интенсивности сигнала костного мозга тел нескольких позвонков, связанное с лимфоматозной инфильтрацией. Корешки конского хвоста четко не дифференцируются.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: распространенное контрастное усиление сигнала практически каждого позвонка, а также усиление сигнала мягких мозговых оболочек.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Точные причины развития неизвестны
о Лимфома ЦНС может быть первичной или вторичной (гематогенное или прямое распространение)
о Факторы риска:
- Воздействие химических канцерогенов: пестицидов, удобрений или растворителей
- У пациентов с иммуносупрессией определенную роль в развитии лимфом имеет вирус Эпштейна-Барр
- Инфицирование Т-лимфотропным вирусом человека I типа (HTLV-I)
- Больные СПИДом/пациенты, перенесшие трансплантацию органов и получающие иммуносупрессивную терапию
- Семейный анамнез НХЛ, хотя наследственные причины заболевания не выявлены
• Генетика:
о Наследственный иммунодефицит
о Примерно у 8% пациентов с первичными лимфомами ЦНС, не имеющих патологии иммунной системы, в анамнезе уже были онкологические заболевания (например, лейкемия)
• Сочетанные изменения:
о Мультисистемное/мультиорганное поражение

2. Подразделении на стадии, степени и классификация лимфомы позвоночника:
• НХЛ: классификация стадий прогрессирования заболевания Ann Arbor:
о В-клеточная лимфома (80-85%):
- Ангиотропная лимфома (АЛ): редкое системное заболевание, при котором происходит частичная или полная окклюзия кровеносных сосудов опухолевыми клетками В-клеточного ряда
о Т-клеточная лимфома (1 5-20%)
о Лейкемическая форма, характеризующаяся периферическим лимфоцитозом и поражением костного мозга у 50% детей и примерно у 20% взрослых пациентов:
- Обычно, если у пациентов отмечается более выраженное поражение лимфоузлов (особенно медиастинальных), менее выраженное изменение лейкоформулы периферической крови и незначительное увеличение числа бластных форм в костном мозге (
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ, пациент с лимфомой: диффузное патологическое снижение интенсивности сигнала тела и задних элементов поясничного позвонка. Корешки конского хвоста несколько утолщены на фоне распространенного поражения мягких мозговых оболочек.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала костного мозга тела позвонка и мягких мозговых оболочек конского хвоста.
(Слева) Аксиальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: распространенное лимфоматозное поражение тела позвонка, паравертебральных мягких тканей и эпидурального пространства. Линейный участок низкой интенсивности сигнала между сдавленным спинным мозгом и ЗПС — это связка Хоффмана.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, пациент с лимфомой: замещение опухолевой тканью нормальной эпидуральной клетчатки в крестцовом канале.
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: распространенное лимфоматозное метастатическое поражение тел нескольких позвонков с распространением процесса на верхнегрудном уровне в эпидуральное пространство и сдавлением спинного мозга.
(Справа) Сагиттальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: неоднородное контрастное усиление сигнала метастатических очагов в телах грудных позвонков. Эпидуральный компонент, сдавливающий спинной мозг, характеризуется гомогенным контрастным усилением.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина лимфомы позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Наиболее частым симптомом на момент обращения пациента за медицинской помощью является боль в спине
о Интрамедуллярная форма = миелопатия (парезы, нарушения чувствительности)
• Другие симптомы/признаки:
о Снижение гуморального и клеточного иммунитета способствует развитию оппортунистических инфекций

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, пик заболеваемости приходится на 4-7 десятилетия жизни
• Пол:
о Некоторое превалирование пациентов мужского пола
• Эпидемиология:
о НХЛ >> болезнь Ходжкина (БХ); в 80-90% случаев это В-клеточные лимфомы
- Лимфомы ЦНС составляют > 85% НХЛ (В-клеточные >>> Т-клеточные)
о Первичные эпидуральные лимфомы составляют 1-7% НХЛ и 10-30% злокачественных новообразований эпидуральной локализации
о Вторичные эпидуральные лимфомы обнаруживаются у 5% пациентов с системными лимфомами
о Первичные костные лимфомы составляют 3-4% всех злокачественных опухолей костей
о Поражение костного мозга отмечается у 25-50% пациентов с НХЛ и 5-1 5% с БХ
о Интрамедуллярные лимфомы составляют 1-3% всех лимфом ЦНС
о Лептоменингеальная форма лимфомы практически всегда является следствием отсева клеток из интракраниального очага

3. Течение заболевания и прогноз:
• Компрессия спинного мозга отмечается у 5-10% пациентов с системными лимфомами
• Наиболее благоприятными прогнозом характеризуются первичные костные лимфомы:
о 5-/10-летняя выживаемость при этой форме заболевания составляет, соответственно, 91 и 87%

4. Лечение лимфомы позвоночника:
• Лучевая ± химиотерапия:
о Высокая чувствительность опухоли к химио-/лучевой терапии
• ± хирургическое лечение

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Лимфомы могут характеризоваться самой различной рентгенологической картиной

ж) Список использованной литературы:
1. Mechtler LL et al: Spinal cord tumors: new views and future directions. Neurol Clin. 31(1):241 -68, 2013
2. Hanrahan Q et al: MRI of spinal bone marrow: part 2, T1 -weighted imaging-based differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 197(6): 1309-21, 2011
3. Barajas RF Jr et al: Diffusion-weighted MR imaging derived apparent diffusion coefficient is predictive of clinical outcome in primary central nervous system lymphoma. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (1):60-6, 2010
4. Geus-Oei LF et al: Predictive and prognostic value of FDG-PET. Cancer Imaging. 8:70-80, 2008

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.8.2019

Лимфома – это опухоль, исходящая из лимфоидной ткани. Это, по сути, злокачественное заболевание крови, первичная локализация которого находится вне костного мозга. Выделяют около 80 видов лимфом. Длительно существовала классификация, делящая эти опухоли на две большие группы: лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Основной морфологический критерий различия – это нахождение в структуре опухоли особых клеток Березовского-Штернберга при ходжскинских лимфомах. С 2001 г. применяется другая классификация: эти опухоли делятся на группы в зависимости от клеток, из которых они развиваются (предшественников Т-или В-лимфоцитов или уже их зрелых форм).

Лимфоидная ткань в организме расположена везде. Поэтому ее неконтролируемый рост может возникнуть в любом органе. Но, конечно, основное скопление лимфоцитов – это лимфатические узлы. Две трети таких новообразований первично возникают в них – это нодальная форма. Остальные – экстранодальные, локализуются в селезенке, коже, желудке, кишечнике, головном мозге, других органах.

Общее понятие о лимфомах центральной нервной системы

Новообразование чаще является вторичным поражением при 4 стадии различных видов неходжкинских лимфом. То есть исходно рост отмечается в лимфоузлах, затем происходит диссеминация с формированием экстранодальных (внеузловых) очагов.

Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС)– опухоль, исходящая из лимфоидной ткани, возникшая в головном или спинном мозге и не выходящая за их пределы. Для постановки такого диагноза необходимо тщательное обследование и полная уверенность в отсутствии поражения за пределами нервной системы.

Среди первичных локализаций ПЛЦНС занимает второе место после лимфом желудка. Она встречается достаточно редко (в структуре первичных опухолей головного мозга ее доля не более 5%). Общемировые цифры заболеваемости составляют 5-5,5 на 1 млн населения.

Однако в последние десятилетия отмечается значительный рост неходжкинских лимфом, в том числе и ПЛЦНС. Поэтому при проведении дифференциального диагноза объемных образований ЦНС данный тип злокачественных образований всегда нужно иметь ввиду.

Интерес к этой опухоли обусловлен еще и тем, что она чрезвычайно чувствительна к химиотерапии и в 50% случаев можно добиться полной ремиссии.

Морфологически ПЛЦНС в 90% представлена диффузной B-крупноклеточной лимфомой. Это высокозлокачественная форма.

Группы риска

Основная — пациенты с иммунодефицитом. ПЛЦНС диагностируется у 6-10% ВИЧ-положительных лиц. В среднем данное осложнение возникает через 5 лет после первичной диагностики ВИЧ-инфекции. Почти в 100% случаев появление лимфомы у данных пациентов ассоциировано с вирусом Эпштейна-Барр. Средний возраст больных – 30-40 лет, 90% из них — мужчины.

Вторая группа, у которых ПЛЦНС встречается намного чаще, чем у остальных (по некоторым данным, в 150 раз), — это лица, получающие иммуносупрессивную терапию в связи с пересадкой органов. Средний возраст заболевших – 55 лет.

Рост заболеваемости отмечается и у лиц без иммунодефицита. Однако в этой группе возрастная медиана выше – старше 60 лет. Болеют также чаще мужчины (3:2 против женщин). Причины роста достоверно не ясны, медики придерживаются вирусной теории.

Классификация лимфом ЦНС

Не существует стадийной градации ПЛЦНС. Присутствие одного или нескольких очагов, а также поражение различных отделов ЦНС не влияет на прогноз заболевания и на выбор метода лечения.

Классифицируют лимфомы по анатомической локализации: одиночное или множественное изолированное поражение мозговой ткани, очаги в головном мозге с вовлечением глаза (в 10% случаев), с вовлечением мозговых оболочек, с распространением на спинной мозг, изолированное поражение спинного мозга, изолированное поражение глаза. В 85% случаев первичная лимфома головного мозга располагается супратенториально, то есть в полушариях, а в 15% — инфратенториально (мозжечок, область желудочков, ствол мозга). В полушариях чаще поражаются лобные доли (20%).

Как выглядит лимфома ЦНС

По локализации опухоль может проявляться одиночными очагами, различными по размеру, расположенными в полушариях, в базальных ганглиях, мозолистом теле. В 35% случаев отмечается множество очагов (чаще у лиц с иммунодефицитом). Поражение спинного мозга может возникнуть первично (в 70% в поясничном отделе) или распространиться из головного через продолговатый мозг путем прямой инфильтрации (шейный и грудной отделы), а также диссеминацией опухолевых клеток в спинномозговую жидкость.

Микроскопически лимфома представляет собой периваскулярное (вокруг сосудов) скопление иммунобластов или центробластов с инфильтрацией мозговой ткани.

Симптомы

Специфического симптомокоплекса у данной опухоли нет. Клинически можно заподозрить объемное образование мозга по следующим признакам:

1. Повышение внутричерепного давления. Проявляется распирающей головной болью, которая не облегчается обычными обезболивающими препаратами, усиливается к утру, в положении лежа, при наклонах, сопровождается тошнотой или рвотой.

2. Неврологический дефицит. Это выпадение определенных функций, обусловленное выключением из работы той части мозга, на которую давит опухоль.

• Нарушение движения конечностей (при поражении левой лобной доли – справа, при правосторонней локализации – слева). Движения или отсутствуют совсем (паралич), или резко ограничены (парез).
• Афазия – нарушение речи.
• Двоение в глазах или выпадение полей зрения, резкое снижение зрения.
• Нарушение глотания (поперхивание).
• Изменение чувствительности правой или левой половины тела.
• Паралич лицевого нерва.
• Снижение слуха.
• Головокружение, шаткость при ходьбе при поражении мозжечка.

3. Психические отклонения. Заметно ухудшаются внимание и концентрация, больные заторможены, с трудом отвечают на вопросы. Может развиваться сонливость вплоть до летаргии. Признаки лобной психики: больные неряшливы, снижается критика, склонность к плоским шуткам, грубы, прожорливы, сексуально расторможены.

4. Эпиприпадки. Генерализованные судороги с потерей сознания или периодические подергивания какой-либо группы мышц. Данные симптомы лимфомы головного мозга встречаются со следующей частотой: неврологический дефицит в 70% случаев, психические нарушения в 43%, признаки внутричерепной гипертензии в 33%, судороги в 14%. У лиц с ВИЧ-инфекцией эпиприступы встречаются чаще (в 25%), также частым признаком у них является развитие энцефалопатии в молодом возрасте (30-40 лет).

Поражение данного отдела центральной нервной системы проявляется признаками сдавления: нарушение движений, чувствительности, выпадением рефлексов, недержанием мочи и кала.

Диагностика

Выявить лимфому непросто. Хотя она условно и относится к гематологическим заболеваниям, в анализе крови при этом обычно не бывает никаких изменений. При выявлении вышеперечисленных симптомов невролог назначает:

• Осмотр офтальмолога.
• Электроэнцефалографию.
• КТ или МРТ головного или спинного мозга с контрастированием и без него.

Лимфома имеет определенные признаки, позволяющие заподозрить ее уже на этапе нейровизуализации. На МРТ – одиночные или множественные очаги, которые по плотности либо ниже, либо не отличаются от окружающей мозговой ткани, обычно гомогенные, иногда кольцевидные. При введении контраста они накапливают его интенсивно. Перифокальный отек, кальцификаты, кровоизлияния, смещения срединных структур наблюдаются реже, чем при других первичных опухолях ЦНС.

Диагноз должен быть подтвержден гистологически. Стереотаксическая биопсия (СТБ) – стандарт при подозрении на первичную лимфому мозга. До процедуры не рекомендуется назначать стероиды, так как из-за своего цитолитического действия они могут значительно изменить размеры и гистологическую структуру опухоли. Открытая биопсия проводится только в случаях, когда СТБ провести невозможно (например, при локализации в стволе мозга). При спинальной лимфоме для взятия биопсии выполняют ламинэктомию.

Полученный материал исследуют гистологически, а также проводят иммуногистохимическую идентификацию (определение антигена CD45).

При подтвержденном диагнозе лимфомы пациент обследуется дальше с целью:

• Поиска экстраневрального лимфомного очага.
• Исключения или подтверждения иммунодефицита (ВИЧ).
• Оценки общего статуса для определения прогноза и предстоящего лечения.

• Развернутый анализ крови.
• Биохимический анализ с определением лактатдегидрогеназы (ЛДГ), клиренса креатинина, альбумина, мочевины, трансаминаз.
• Спинномозговая пункция с общеклиническим и цитологическим исследованием ликвора.
• Определение антител к ВИЧ.
• Исследование на антитела к вирусу Эпштейна-Бар, герпесу,токсоплазмозу, сифилису, вирусным гепатитам.
• КТ грудной клетки.
• УЗИ лимфоузлов.
• МРТ брюшной полости, малого таза.
• Фиброгастроскопия.
• ЭКГ.
• Пункция костного мозга.
• У мужчин – УЗИ яичек.
• При необходимости – ПЭТ, спирометрия, эхокардиография.Общее состояние онкологического больного оценивается по шкале Карновского (0-100%) или по шкале ECOG(0-4 балла).

Лечение

Хирургическое лечение при первичных лимфомах ЦНС, как правило, не применяется. Исключение – значительное сдавление мозговых структур или спинного мозга.

Основной метод лечения таких опухолей – системная химиотерапия и последующее облучение оставшихся очагов.

Наиболее эффективным препаратом при ПЛЦНС является метотрексат. Он применяется как один, так и в комбинациях с другими цитостатиками, чаще с цитарабином. Хорошие результаты показывают и клинические исследования с ритуксимабом.

Для полного лечебного эффекта требуются достаточно высокие дозы метотрексата (до 10 г/м2). Но этот препарат очень токсичен, он вызывает угнетение кроветворения, нарушение функции почек и печени, нейропатию. Поэтому важно выбрать режим, который пациент может перенести – лечебные дозы с высокой токсичностью или паллиативные с низкой.

Метотрексат вводится путем внутривенной инфузии только в условиях стационара. Для уменьшения токсичности необходимо дополнительно применять кальция фолинат(лейковорин) и вводить большие объемы жидкости. Курс составляет от 4 до 8 циклов каждые 2 недели.

После завершения курса ХТ проводится лучевая терапия на головной мозг, включая глаза. Суммарная доза обычно 30-36 Гр, режим – 2Гр на сеанс 5 раз в неделю. Если после химиотерапии по данным МРТ сохраняются опухолевые очаги , то назначается дополнительное локальное лучевое воздействие.

У пациентов со первичной спинальной лимфомой ЛТ рассматривается как основной метод после хирургического устранения компрессии спинного мозга. Однако вследствие очень редкой встречаемости этой локализации ПЛЦНС, данных пока недостаточно.

Прогноз

Продолжительность жизни пациента с ПЛЦНС без терапии составляет не более 2-х месяцев. Своевременная диагностика и начатое адекватное комплексное воздействие позволяют полностью вылечить 70% больных. Прогноз при лимфоме мозга индивидуален и зависит от многих факторов. Для ПЛЦНС существует специальный международный прогностический индекс IELGS. На основании его с учетом имеющихся у пациента факторов риска можно спрогнозировать общую 2-х летнюю выживаемость.

1. Возраст старше 60 лет.
2. Состояние пациента по шкале ECOG более 2-х баллов (индекс Карновского >50%).
3. Повышение ЛДГ в плазме.
4. Увеличение концентрации белка в ликворе.
5. Поражение глубинных структур мозга.

Прогноз 2-х летней выживаемости при наличии 1 фактора составляет 80%, 2-3 – 48%, а определение 4-5 факторов снижает этот показатель до 15%.

Основные выводы

Первичная лимфома ЦНС – опухоль достаточно редкая. Но она имеет свои особенности, отличающие ее от других злокачественных образований нервной системы.

Основные характеристики ПЛЦНС:

• Встречается чаще у лиц с иммунодефицитом.

• При подозрении на лимфому нельзя назначать стероиды до получения биопсии.

• В отличие от других опухолей мозга не оперируется.