Манипуляция на шейном отделе позвоночника

При выполнении силовых манипуляций на шейном отделе позвоночника следует помнить, что здесь расположены жизненно важные центры и что при грубых манипуляциях, особенно проводимых начинающими специалистами, можно не только не помочь больному, но и вызвать тяжелые осложнения, порой необратимые.

Необходимо проводить тщательное клиническое и рентгенологическое исследование состояния шейных позвонков с анализом неврологических расстройств, сопоставляя эти расстройства с имеющимися рентгенологическими изменениями.

Следует подчеркнуть, что в канале поперечных отростков шейных позвонков проходит позвоночная артерия.

На уровне III шейного позвонка, изгибаясь кнаружи, артерия направляется в большое затылочное отверстие и осуществляет кровоснабжение стволовых затылочных отделов мозга и мозжечка. Клиническая картина остеохондроза шейного отдела позвоночника характеризуется многообразием симптомов, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями этого сегмента.

В литературе представлено несколько классификаций синдромов при шейном остеохондрозе (Я. Ю. Попелянский, 1966; А. Д. Динабург и др., 1967; Е С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1973, и др.).

По классификации Г. С. Юмашева и М. Е. Фурмана, симптомы разделены на три большие группы:

1) корешковые (цервикалгия, дискалгия, синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартрит, синдром плечо-кисть);

2) вегетативно-дистрофические, проявляющиеся черепно-мозговыми нарушениями (синдром позвоночной артерии); 3) спинальные, обусловливающие висцеральные нарушения (кардиальный синдром и др.).

Клинические синдромы

Разнообразные клинические синдромы при шейном остеохондрозе обусловлены подвывихами шейных позвонков, сужением межпозвоночных отверстий, унковертебральными артрозами, компрессией корешков, позвоночной артерии и межпозвоночных ганглиев, рефлекторным спазмом передней лестничной мышцы вследствие патологических импульсов из соответствующего пораженного шейного сегмента и т. д.

Стеноз и окклюзия позвоночной артерии приводят к нарушению кровообращения в мозжечковых, стволовых и затылочных отделах мозга с последующим развитием вертебробазилярной недостаточности.

Наиболее часто дегенеративно-дистрофическим процессом поражаются диски на уровне позвонков СIV-CV, СV-СVI, CVI-CVII, CVII-TI.

После того, как в положении лежа завершено исследование и лечение в грудном и поясничном отделах позвоночника, в положении стоя исследуют шейный отдел позвоночника. Если врачу неудобно обследовать и лечить больного стоя, то это можно проводить в положении сидя.

Пальпируя остистые отростки в среднефизиологическом положении, при наклоне головы вперед, назад и ротационных движениях, определяют соотношения между ними, отклонения, углубления (выступы, а также усиление клинических проявлений при некоторых вариантах движений, отыскивают болевые сегменты и точки. Наряду с этим выявляют гиперподвижность и ограничение ротации с установлением локализации пораженного сегмента.

Манипуляции в шейном отделе позвоночника проводят очень осторожно, направляя усилия перпендикулярно оси позвоночника. При этом не следует наносить удары по остистым отросткам: это может привести к сотрясению мозга, усилению болевого синдрома, снижению артериального давления и потере сознания.

Манипуляции в шейном отделе позвоночного столба начинают с мобилизации позвоночного сегмента. Это достигается путем выполнения серии медленно повторяющихся пассивных ротационных движений до появления чувства упора с последующим возвращением в исходное положение. Целесообразно провести легкий вибрирующий массаж.

Для осуществления мануальной терапии левую кисть располагают таким образом, чтобы III и IV пальцы охватывали по сторонам остистые отростки СV-СVII и ТI позвонков и по ним наносят осторожные легкие удары ладонной поверхностью запястья правой кисти (рис. 13.15). Число, сила и характер ударов зависят от остроты процесса и степени выраженности болевого синдрома (в среднем 3-5 ударов при силе воздействия от 1 до 5 кг).

Следующей манипуляцией является тракция по оси шейного отдела позвоночника, которую проводят в определенной последовательности: врач располагается сзади больного, в зависимости от роста врача и больного, который или сидит на стуле, опираясь на его спинку, или стоит.

Большими пальцами врач захватывает голову в области сосцевидных отростков, а кистями охватывает голову с боков, упираясь запястьями в углы нижней челюсти. Пальцы кисти находятся впереди ушных раковин на височной поверхности. Предплечья врача упираются в надплечья больного. Осторожную, щадящую тракцию головы кверху осуществляют с противоупором в надплечья больного в нейтральной позиции (рис. 13.16).

Рис. 13.15. Расположение пальцев во время силовых манипуляций при шейном остеохондрозе на уровне СVI-СVII, СVII-ТI позвонков:
а - начало процедуры; б - схема расположения пальцев; в - нанесение силовых ударов по собственным пальцам левой кисти запястьем правой (завершение манипуляции)

Патогенез

Учитывая патогенез шейных синдромов, нельзя осуществлять тракцию головы в положении экстензии или гиперэкстензии, что может привести к резкому сдавливанию или полному пережатию позвоночной артерии со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Рис. 13.16. Схема тракции шейного отдела позвоночника, применяемая зарубежными авторами (Lewit К., 1978)

Осуществляют осторожное растяжение по оси позвоночника с мягкой ротацией головы вправо до упора и последующим легким, но коротким движением, продолжая ротацию до появления хруста. Последнее движение следует выполнять только после расслабления мышц. Появление хруста свидетельствует об устранении блокирования в шейном отделе (рис. 13.17). Аналогичную манипуляцию выполняют с поворотом и ротацией головы влево (рис. 13.18).

Рис. 13.17. Схема устранения блокирования в шейном отделе

Рис. 13.18. Манипуляции с поворотом и ротацией головы влево

Наряду с этим проводят манипуляции, направленные на выполнение полного объема движений в шейном отделе позвоночника с определением расположения остистых отростков, их подвижности или блокирования (рис. 13.19).

Рис. 13.19. Проверка объема движений и расположения остистых отростков I пальцем левой кисти во время и после выполнения манипуляций

При остром и подостром течении патологического процесса после манипуляции обеспечивают временную иммобилизацию шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником, полужестким воротником типа Шанца или корсетом-головодержателем любой конструкции.

В хронических случаях при умеренно выраженном болевом синдроме можно не создавать иммобилизацию, если есть основание рассчитывать на хороший мышечный корсет больного. Однако во всех случаях мануальной терапии необходимо соблюдать щадящий режим с разгрузкой позвоночника.

Самой эффективной и щадящей мобилизационной методикой на шейном отделе является мягкотканная мобилизация в тракции. Больной лежит на спине на кушетке, плечи на самом краю, голова свисает. Врач стоит за головой больного, держа его голову на коленях (или бедре) и подложив обе руки под трапециевидные мышцы на уровне лопаток. Большие пальцы располагаются на грудино-ключичной части кивательной мышцы. Затем врач всем телом отклоняется назад, при этом его руки скользят по паравертебральным мышцам в краниальном направлении (рис. 273). Большой палец перемещается по брюшку кивательной мышцы с осторожностью, так как медиально расположена сонная артерия с ее бифуркацией. Во время протягивающего движения большие пальцы идут навстречу всем остальным, мягко сжимая ткани между собой. Под этим давлением руки происходит массаж мышц и небольшая экстензия шейного отдела (рис. 274). Движение продолжают до тех пор, пока радиальные поверхности указательных пальцев не достигнут затылка. Давлением тенаров, которые оказываются на уровне лиЦа больного сверху, производят экстензию головы, а затем — плотную тракцию на уровне затылка уже со сгибанием головы Указательными пальцами, прорабатывая ими места прикрепления мышц на затылке. Можно экстензию проводить уже на уровне

Рис. 273. Мягкотканная мобилизация шейного отдела в тракции

Рис. 274. Экстензия во время выполнения мягкотканной мобилизации в тракции

Рис. 275. Мягкотканная мобилизация шейного отдела в тракции при положении, когда голова находится на плоскости кушетки

Рис. 276. Мягкотканная моби лизация шейного отдела в ротации и латерофлексии

Рис. 277. Мягкотканная мобилизация заднешейных мышц 8 положении лежа на животе

Рис. 278. Мобилизация во флексии в положении лежа на спине

Рис. 279. Мобилизация в тракции шейного отдела в положении лежа на спине

шать эту тракцию в сочетании со смещением мышечных валиков в противоположные стороны.
Мобилизация во флексии заднешейных мышц: больной лежит на спине, врач расположен за его головой с краниального края кушетки. Оба скрещенных предплечья врача расположены под затылком больного, кисти находятся у плечевых суставов больного. После этого производят мышечную тракцию за счет приподнимания скрещенных предплечий. Флексорные движения производят плавно и на выдохе. Этот прием обычно сочетают с постизометрической релаксацией. Для этого больной на вдохе с задержкой дыхания на 5 — 7 с осуществляет умеренное давление затылком на руки врача. Затем следует расслабление на выдохе и врач, приподнимая свои скрещенные руки, увеличивает объем сгибания. Прием повторяют 5 — 7 раз (рис. 278).
Эффективной является просто тракция шейного отдела в положении лежа. Больной лежит, на спине, врач захватывает его затылок выше шеи большим и указательным пальцами одной руки, а другой рукой, которая голову стабилизирует,— за подбородок. Вытяжение производят всегда рукой, которая держит затылок. Чтобы обеспечить достаточное тянущее усилие, необходимо фиксировать ноги больного либо с помощью ассистента, либо самостоятельным захватом согнутыми коленями за край кушетки. Движения выполняют только на выдохе при расслаблении больного (рис. 278). Тракционных движений может быть 5 — 7, каждый раз стараются не ослаблять натяжение. Усилие должно быть небольшим, больной должен ощущать облегчение в результате тракции.
Возможна тракция в положении сидя: врач располагается сзади, захватывает голову бального обеими руками таким образом, чтобы его предплечья опирались на плечи больного. Большие пальцы направлены медиально ниже затылка, другие пальцы расположены вверх от нижней челюсти и ложатся на щеки и виски, уши прикрыва-

Рис. 280. Тракционная мобилизация в положении сидя (нейтральное положение шейного отдела)

Рис. 281. Тракция шейного отдела в сочетании с боковым отдела в положении сидя сгибанием

Рис. 282. Тракция шейного отдела в сочетании с боковым отдела в положении сидя сгибанием (2-й вариант)

Рис. 283. Мобилизация краниоцервикального перехода в сгибании-разгибании

Рис. 284. Нейромышечная терапия краниоцервикального перехода с использованием прямой мышечной силы агонистов

Рис. 285. Мобилизация атлантоосевого сустава в ротации с использованием постизометрической релаксации (стрелка одной линией указывает на направление изометрического напряжении, двойная стрелка — направление мобилизации)

Рис. 286. Мобилизация атлантоосевого сустава с использованием нейромы-шечной терапии за счет прямой мышечной силы агонистов

Рис. 287. Постизометрическая релаксация глубоких разгибателей шеи в направлении сгибания (сегменты С0—Сш)

Рис. 288. Целенаправленная мобилизация шейного отдела в положении сидя в ротации (сегменты Сц—Thm)

Рис. 289. Нейромышечная терапия за счет активного сокращения агонистов в направлении ограничения движения

Рис. 290. Постизометрическая релаксация на шейном отделе в латерофлексии

предплечьем и плечом другой руки (подбородок в локтевом сгибе) и плотно фиксируя ее с одновременным контактом ульнарным краем кисти и мизинца на дуге краниального позвонка, пассивно проводят латерофлексию до границы патологической подвижности. Из достигнутого положения на вдохе с задержкой дыхания просят больного осуществлять наклоны головы в противоположную сторону в течение 7—10 с (взгляд в сторону изометрического напряжения), затем следуют выдох и расслабление (II фаза), во время которого увеличивают объем латерофлексии (рис. 290). Движения выполняют грудной клеткой и краниально расположенной рукой врача. Рекомендуется сочетать это с небольшой тракцией. При описанной фиксации возможен и второй вариант нейромышечной терапии: терапия с использованием взаимного торможения антагонистов при изометрическом напряжении агонистов. Для этого просят больного на вдохе осуществлять изометрическое напряжение в направлении патологической границы подвижности. В фазе релаксации во время выдоха осуществляется пассивная латерофлексия. Из достигнутого положения прием повторяют.
Как и в других отделах позвоночного столба, целенаправленные контактные методики могут использоваться также для мобилизации, манипуляций. Но в отличие от остальных отделов позвоночного столба прямые контактные приемы, кроме тех, которые применяются на атланте и в области шейно-грудного перехода, здесь не используют из-за недостаточной фиксации шейного отдела. Это обусловлено большой гибкостью шеи, ее большой подвижностью. В качестве рычага для запирания применяют голову. При этом запирание шейного отдела всегда производится за счет ротации и наклона в противоположном на-

Рис. 291. Дифференцированная манипуляция на шейном отделе в ротации: а — вид сбоку, б — вид спереди

Рис. 292. Целенаправленная тракция верхнего позвонка блокированного сегмента в положении лежа на спине

Рис. 293. Манипуляция на шейном отделе в направлении ротации в положении лежа

Рис. 294. Манипуляция шейного отдела в направлении латерофлексии в положении лежа

Рис. 295. Тракционная манипуляция шейно-грудного перехода с небольшим разгибанием в положении сидя

Рис. 296. Манипуляция на шейногрудном переходе в ротации экстензии с латерофлексией лежа

дит свои руки в образовавшиеся треугольники спереди так, чтобы II и III пальцы обеих рук производили контакт на остистом отростке верхнего позвонка заблокированного сегмента (например, Суп). Затем больному предлагают выпрямить шею и расслабиться. Выпрямляясь и отклоняясь туловищем назад во время выдоха больного врач производит тракцию по оси тела, достигая преднапряжения. Собственно толчок состоит в том, что врач слегка приподнимает больного на грудь и одновременно давит пальцами на остистый отросток вверх. В результате этого происходит сильная тракция и экстензия (рис. 295). Во время выполнения этого приема происходит смещение суставных поверхностей по продольной оси тела, а также их некоторое отдаление друг от друга. При этом воздействие носит щадящий характер и манипуляция может наблюдаться даже без завершающего толчка. Высота кушетки, на которой сидит больной, должна быть такой, чтобы конец грудины врача находился несколько ниже шеи больного. Нельзя руками наклонять голову больного вперед.
Эффективным воздействием на шейно-грудной переход является техника, при которой больной лежит на животе, опираясь подбородком на поверхность стола, а потом отклоняет голову в ту сторону, на которой отмечается ограничение ротации. При этом достигается ротация, наклон в противоположную сторону и экстензия, то есть запирание шейного отдела. Врач стоит с той стороны, куда повернут затылок больного, и скрещивает свои руки так, чтобы рука, направленная к ногам больного, фиксировала голову в указанном положении с помощью пальцев, а тенаром — верхний позвонок блокированного сегмента. Большим пальцем другой руки (или гороховидной косточкой) производят контакт на остистом отростке нижнего позвонка со стороны врача. Ротацией головы и тракцией рукой, которая фиксирует голову, достигают предельно-го напряжения и производят толчок большим пальцем (или гороховидной косточкой) на остистый отросток нижнего позвонка Фис. 296). Этот прием близок к описанному выше манипуляцион-ному воздействию на шейно-грудной переход в положении сидя (см. рис. i 87), однако позволяет производить лучшую фиксацию.

Рис. 298. Манипуляция на атлантозатылочном суставе в ротации в положении лежа

Рис. 299. Мобилизация на межфаланговых суставах: а — в дорсо-пальмарном направлении, б — в латеро-латеральном направлении

аналогично эффекту манипуляции в положении сидя, однако практически из-за отсутствия тракционного компонента она несколько уступает последней.

1. Манипуляция на шейном отделе позвоночника с применением прицельной тракции.

Исходное положение пациента — на спине, руки свободно располагаются вдоль тела, плечи — на уровне края кушетки, его шея и голова — на бедре врача. Врач должен сесть верхом на головной край кушетки, немного развернувшись и положив голову и шею пациента себе на бедро.

Захватить голову пациента одной рукой таким образом, чтобы она располагалась на предплечье этой руки. Кистью этой же руки нужно обхватить подбородок больного.

Основание указательного пальца другой руки нужно положить за поперечным отростком верхнего позвонка выбранного ПДС на том участке, где суставная площадка и задняя дуга соединены между собой. Чтобы указательный палец не скользил, нужно слегка согнуть голову в сторону этой же руки.

В том случае, если требуется увеличить боковой наклон выбранного сегмента, следует произвести боковое сгибание головы вверх, по направлению к себе, до тех пор, пока указательный палец не ощутит упора.

В этой ситуации указательный палец располагается на сосцевидном отростке височной кости. Для выполнения защиты сочленения “атлас-аксис” выполняется ротация головы, которая производится другой рукой в сторону от себя. Наклон головы в сторону этой руки не должен быть большим.

Такой прием манипуляции можно произвести на сочленении “атлас-аксис”. Для разделения суставных поверхностей и снятия блокировки в сегментах С1-С2, необходимо закрыть сочленение “затылок-атлас”, что можно выполнить посредством незначительного наклона головы по направлению к себе и слабой ротации в противоположном направлении.

В данном случае основание указательного пальца должно находиться на дуге атласа (С1) и его поперечном отростке. Необходимо следить, чтобы не произошло разгибание головы.

После выполнения приемов мобилизации и создания преднапряжения в сегменте на выдохе больного следует произвести манипуляционный толчок обеими руками в направлении тракции.

При выполнении манипуляции в сочетании с боковым наклоном головы после мобилизационных приемов манипуляционный толчок выполняется контактирующей рукой по направлению к противоположной поверхности шеи и немного вверх. Другой рукой производится тракционное движение.

Таким же образом после серии мобилизационных движений выполняется манипуляция сегментов “затылок-аксис” и “атлас-аксис”. Тракционное усилие в этом случае не должно быть большим.

Манипуляция применяется в случае функциональных поражений сегментов шейного отдела позвоночника. Мягкая форма проведения этой манипуляции предоставляет возможность проводить ее больным пожилого возраста, а также пациентам со скрытой формой вертебрально-базиллярной недостаточности.

2. Манипуляция на шейном отделе позвоночника с использованием бокового наклона и сопровождением.

Пациент занимает исходное положение лежа на спине, руки — вдоль туловища. Шея и голова должны опираться на бедро врача. Врач должен встать у головы больного.

Выполнить захват головы больного так, чтобы пальцы одной руки обхватывали подбородок (ладонь располагается под подбородком), а теменная область головы пациента лежала на предплечье и локтевом сгибе этой же руки.

Указательный палец другой руки (его основание) прижать к поперечному отростку верхнего позвонка ПДС (над его задней дугой). Запястье и предплечье этой руки должно лежать по прямой линии, продолжающей контакт указательного пальца. Угол наклона предплечья по отношению к поверхности шеи должен составлять 45 градусов.

Произвести ротацию, наклон головы вбок и наклон вперед, чтобы закрыть верхние сегменты. В тот момент, когда указательный палец в месте контакта ощутит преднапряжение, необходимо произвести манипуляционный толчок, направление которого должно совпадать с плоскостью суставных поверхностей, при этом усилие должно выполняться не только кистью, но и предплечьем и плечом. Одновременно по продольной оси шейного отдела нужно выполнить тракцию головы.

Данный прием манипуляции выполняется при наличии блокировки шейных сегментов от С2, СЗ до С6, С 7 главным образом в направлении границы бокового наклона.

3. Манипуляция на шейном отделе позвоночника с использованием ротации и сопровождения. Исходное положение пациента — лежа на спине, шея и голова должны находиться на бедре врача.

Необходимо произвести захват головы больного таким же способом, как в предыдущем приеме, но в этом случае прием выполняется с ротацией, поэтому угол наклона предплечья по отношению к поверхности шеи больного должен быть немного увеличен.

Произвести ротацию, наклон головы вбок и наклон вперед (это закроет вышележащие сегменты) таким образом, чтобы усилие было направлено в место контакта указательного пальца с верхним позвонком того сегмента, на котором будет производиться мобилизация. В конце выдоха пациента, когда в месте контакта возникнет преднапряжение, с помощью руки, выполняющей контакт, произвести мобилизационный толчок в сторону ротации и одновременно с ним выполнить тракцию головы.

Данный прием применяется главным образом в направлении ограничения ротации при тех же показаниях, что и предыдущий прием.

4. При аналогичных показаниях производится и манипуляция на шейном отделе позвоночника с выполнением ротации и противоудержания.

Пациент занимает исходное положение лежа на спине, руки свободно лежат вдоль тела, голова и шея опираются на бедро врача. Врач должен встать у изголовья больного.

Захватить подбородок больного кистью одной руки (ладонная поверхность располагается под подбородком), указательный и большой пальцы другой руки должны произвести фиксацию нижнего позвонка того ПДС, в отношении которого будет производиться мобилизация.

Затем следует произвести боковой наклон головы больного влево, ротацию вправо посредством сгибания головы вперед примерно на 10-15 градусов, для чего можно под затылок подложить подушку. В результате этих действий произойдет натяжение связок вышележащих сегментов и эти сегменты будут закрыты.

При возникновении преднапряжения в области контакта, в конце выдоха пациента производится манипуляционный толчок, который выполняется с помощью кратковременного и мелкоамплитудного усиления ротации в результате перемещения головы пациента в направлении ротации.

1. Исходное положение больного — сидя на кушетке, руки опущены и располагаются параллельно туловищу. Врач должен стоять справа или слева от пациента.

Одной рукой следует обхватить голову больного, при этом подбородок пациента нужно расположить на своем локтевом сгибе. Локтевой край ладони нужно плотно прижать к верхнему позвонку мобилизируемого сегмента. Широко расставив большой и указательный пальцы свободной руки, захватить арку позвонка, расположенного ниже. Ладони должны плотно прилегать друг к другу (рис. 1).

После этого необходимо выполнить легкую тракцию головы больного в своем локтевом сгибе, не производя при этом воздействия на трахею пациента. Затем, не теряя тракционного давления, нужно произвести движения в мобилизуемом сегменте, сдвигая нижележащие позвонки по отношению к вышележащим. Смещение следует проводить последовательно, начиная с боковых, затем в перед незаднем и ротационных направлениях. Оно должно выполняться в каждом направлении по несколько раз. Смещения в боковых и переднезаднем направлениях может осуществляться только при помощи врача, они носят название суставной игры. Невыполнение суставной игры приводит к нарушению функционирования сустава.

Мобилизация шейного отдела позвоночника является подготовительным этапом для проведения манипуляции. Также она может проводиться как самостоятельный прием для лечения больных, которым не рекомендуется проведение манипуляций на шее. К их числу относятся пожилые люди и те, кто страдает неврозами и вегетативно-сосудистыми кризами.

2. Мобилизация щейного отдела позвоночника с помощью бокового наклона.

Пациент должен занимать положение лежа на спине, руки следует расположить параллельно туловищу, плечи должны располагаться на столе, а голова и шея — на бедре врача. Врач должен встать у головы пациента.

Нагнувшись над головой больного, следует обхватить одной рукой ее затылочную и теменную части, а свободную руку положить на правую или левую стороны шеи (в зависимости от того, в какую сторону будет производиться наклон). Основание указательного пальца должно прилегать к отростку позвонка выбранного сегмента. Затем нужно выполнить наклон головы пациента в сторону, одновременно с этим производя легкое воздействие в месте расположения другой руки.

Процедура проводится на выдохе пациента, количество повторов от 4-6 до 8-10 раз. Этот прием применяется в качестве подготовки к основной манипуляции или как отдельный прием в том случае, если не может быть применен манипуляционный толчок.

3. Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью ротации.

Больной должен лежать на кушетке, руки располагаются параллельно туловищу, плечи лежат на краю стола, а голова и шея — на бедре врача.

Слегка наклониться вперед над головой больного и обхватить ее рукой таким образом, чтобы кисть и предплечье плотно прилегали к подбородку и нижней челюсти больного. Большой палец ввободной руки нужно прижать в угол между аркой верхнего позвонка сегмента ж поперечным отростком.

Приняв исходное положение, одной рукой выполнить ротацию головы и вместе с этим оказать легкое, но энергичное воздействие в области расположения другой руки. Прием можно выполнять на выдохе пациента от 4-6 до 8-10 раз. Данный прием применяется для подготовки к последующей манипуляции. Он также может использоваться в качестве самостоятельного лечебного приема в тех случаях, когда выполнить манипуляционный толчок не представляется возможным.

4. Мобилизация сочленения “затылок-атлас” с использованием кивательного движения по направлению вперед.

Исходное положение пациента — лежа на спине, руки свободно располагаются вдоль туловища, плечи находятся у самого края кушетки, бедро врача служит опорой для шеи и головы больного. Врач должен занять позицию за головой больного.

Захватить голову пациента обеими руками таким образом, чтобы одна рука опиралась на лоб пациента, а другая рука располагалась под его затылком, причем разведенные большой и указательный пальцы этой руки подпирали заднюю дугу атласа (позвонок С1).

Надавить на лоб пациента, чтобы вызвать легкий непроизвольный кивок головы вперед. При этом необходимо следить, чтобы шея не сгибалась!

Повторить прием 10 раз.

Данный прием мобилизации применяется с целью подготовки к приемам манипуляции на области головных суставов.

Если манипуляционный толчок противопоказан, мобилизация может стать самостоятельным приемом.

5. Мобилизация сочленения “затылок-атлас” с выполнением кивательного движения по направлению назад.

Исходное положение пациента — на спине, плечи — у головного края кушетки, шея и голова опираются о бедро врача. Врач становится за головой пациента.

Захватить голову больного так, чтобы одна рука с помощью разведенных большого и указательного пальцев поддерживала затылок больного на участке задней дуги атласа (позвонок С1), а вторая захватила подбородок пациента (рис. 2).

Потянуть энергичным (но не резким!) движением подбородок больного на себя, в результате чего непроизвольно произойдет кивательное движение назад. Шея при этом не должна сгибаться.

Чтобы преодолеть жесткое сопротивление прилагаемому усилию (результат функциональной блокировки сустава) необходимо произвести 10 мобилизационных движений.

Данный прием может выполняться перед манипуляционными приемами на этом участке или в качестве самостоятельного приема при противопоказаниях к манипуляции.

6. При показаниях, аналогичных последним двум приемам, выполняется мобилизация сочленения “затылок-атлас” с применением кивательного движения в сторону.

Исходное положение пациента — на спине, руки вдоль туловища, голова и шея опираются о бедро врача.

Произвести захват головы пациента таким образом, чтобы большие пальцы обеих рук лежали на ветвях нижней челюсти, а указательные пальцы захватывали затылочную кость и сосцевидные отростки. Затем выполнить полную ротацию головы в ту сторону, на которой будет производиться прием мобилизации (рис. 3).

Произвести давление рукой, которая оказалась сверху, на затылочную кость, сосцевидный отросток и ветвь нижней челюсти, в результате чего происходит смещение этих участков кости вниз. В это время другая рука, оказавшаяся внизу, производит давление в противоположном направлении на затылочную кость, сосцевидный отросток и ветвь нижней челюсти со своей стороны.

При нормальном состоянии сочленения произойдет пружинистое ограничение его подвижности, а под мочкой уха образуется кожная складка. В случае поражения кожная складка не образуется и при выполнении давления возникает жесткое сопротивление.

Для полного восстановления суставной подвижности необходимо повторить прием 10 раз.