Лучевые повреждения спинного мозга

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Левочкина Г. Н., Хазов П. Д.

В работе анализируются изменения в спинном мозге и дуральном мешке 50 пациентов при острой спинальной травме и представлен алгоритм лучевого обследования больных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Левочкина Г. Н., Хазов П. Д.

ИЗМЕНЕНИЯ В СПИННОМ МОЗГЕ И ДУРАЛЬНОМ МЕШКЕ ПРИ ОСТРОЙ СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ.

ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Г.Н. Левочкина, П.Д. Хазов

Кафедра фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Рязанская областная клиническая больница

Травма позвоночника, осложненная повреждением спинного мозга, относится к важнейшим проблемам современной медицины. Спинальная травма встречается довольно часто [1] и составляет от 0,7 до 7,8% случаев всех повреждений опорно-двигательного аппарата [3, 5], при этом процент осложненных повреждений доходит до 82 [5]. Травма позвоночника является не только медицинской, но и социальной проблемой в связи с высоким процентом инвалидизации пострадавших (до 90%) с осложненной спинальной травмой [2,

Для выбора адекватной тактики лечения с целью устранения сдавления спинного мозга и восстановления проходимости ликворных пространств необходимо в ранние сроки определить характер повреждения, что позволит снизить летальность и улучшить результаты лечения. Для этих целей в настоящее время с успехом применяется лучевое исследование [4, 6]. Однако многие вопросы остаются неизученными. В частности, не полностью раскрыты возможности МРТ в сопоставлении с обычным рентгенологическим исследованием.

Материалы и методы

Нами проанализированы данные рентгенологического и МР-томографи-ческого исследований 50 пациентов в возрасте от 16 до 59 лет с осложненной спинальной травмой в острый и ранний периоды. Среди них 46 мужчин и 4 женщины.

При неврологическом обследовании у всех больных отмечен спинальный шок различной степени выраженности. Синдром полного поперечного поражения спинного мозга имел место у 19, частичного - у 31 пациента. По шкале Френкеля пострадавшие распределились следующим образом: А - полное или грубое нарушение проводимости спинного мозга (отсутствие двигательных и чувствительных функций) имели место в 19 случаях, В - плегия, при сохранении чувствительности или ее элементов наблюдалась у 11 пациентов, С -выраженный парез и сохранение чувствительности диагностированы у 8 больных, D - слабый парез и нормальная чувствительность констатированы у 12 пациентов.

Всем больным было проведено рентгенологическое и МР-томогра-фическое исследования в сроки от нескольких часов до трех недель после

При рентгенологическом исследовании пострадавшим выполнялась обзорная спондилография в двух проекциях. В затруднительных случаях дополнительно делались прицельные рентгенограммы. Для детального выявления костных изменений в результате травмы, а также для уточнения соотношения между позвонками проводилась томография.

МР-томография проводилась на МР-томографе ТОМИКОН^50 фирмы “Вгикег” с напряженностью магнитного поля 0,5 Т. Обязательными являлись сагиттальная, коронарная и аксиальная проекции в Т1 и Т2 взвешенных режимах. Исследовались (в зависимости от локализации травмы) шейная, верхнегрудная, нижнегрудная и поясничнокрестцовая области позвоночника.

Прооперировано 27 больных, из них в острый период - 3.

Результаты и их обсуждение

Комплексное рентгенологическое и МР-томографическое исследование у 26 больных выполнено в острый (первые 2-3 дня) и у 24 - в ранний (2-3 недели) периоды осложненной спинальной травмы. При рентгенологическом исследовании выявлены повреждения шейного отдела позвоночника у 26 больных, грудного отдела - у 14, поясничного отдела - у 10 пациентов. Согласно Классификации закрытой травмы позвоночника, утвержденной Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии при Минздраве РФ (1979) повреждение шейного отдела позвоночника в виде переломовывихов имело место в 9 случаях. Травма передних структур СШ-СУ11 в виде компрес-сионно-оскольчатого перелома с одновременным разрывом межпозвонкового диска диагностирована у 4 больных, компрессионный перелом тел позвонков наблюдался у 2 пострадавших, изолиро-

ванное повреждение диска отмечалось у

1 пациента. Повреждение задних структур позвонков СШ-CVII в виде переломов суставных отростков выявлено у 3 пострадавших. Двусторонние и односторонние вывихи и подвывихи позвонков наблюдались соответственно у 2-х и 4-х больных. Перелом Джефферсона имелся у 1 пациента.

При анализе рентгенологических данных также оценивалась стабильность повреждения позвоночника: для шейного отдела по Holdsworth, для грудного и поясничного отделов по Denis. Большую группу составили нестабильные переломы (повреждение задней опорной структуры по Holdsworth, и повреждение двух или всех трех опорных колонн по Denis) -40 случаев. Стабильные повреждения наблюдались у 10 пациентов (повреждение передней опоры по Holdwort и повреждение в пределах одной опорной колонны по Denis).

При анализе МР-томографических данных, больные были распределены на

2 группы: с наличием экстрамедулляр-ных и интрамедуллярных изменений. Экстрамедуллярные изменения в виде ликворного блока имели место у 39 пациентов, причиной которых явились: костные фрагменты при оскольчатых переломах и переломовывихах - у 17 больных, эпидуральная гематома в виде объемного образования в форме линзы с

широким основанием и повышенным сигналом на Т2ВИ - у 2, травматическая грыжа диска - у 1 больного. Сочетанные экстрамедуллярные изменения наблюдались в 19 случаях.

Примером может служить следующее наблюдение.

Больной В.,18 лет. Травму получил при падении с турника. При неврологи-

ческом обследовании имелась локальная болезненность в области 4-5 грудных позвонков. При рентгенологическом исследовании выявлена небольшая компрессия 5 грудного позвонка. На МР-томограммах определяется повышение сигнала в теле компремирован-ного позвонка за счет ушиба и наличие эпидуральной гематомы (рис. 1).

Рис. 1. Больной В., 18 лет. Третий день после травмы. На уровне 4-5 грудных позвонков определяется эпидуральная гематома в виде объемного образования в форме линзы с широким основанием, имеющим повышенный сигнал на Т2ВИ. Гематома сдавливает дуральный мешок и оттесняет спинной мозг кпереди.

Среди интрамедуллярных повреждений (38) изолированный отек спинного мозга, проявляющийся диффузным повышением сигнала без четких контуров на Т2ВИ наблюдался в 8 случаях. Ушиб спинного мозга в виде неоднородно повышенного сигнала на Т1 ВИ в

сочетании с отеком имел место у 8 больных. Сдавление спинного мозга, обусловленное травматической грыжей диска (1), эпидуральной гематомой (2) и сместившимися костными фрагментами (13) диагностировано в 16 наблюдениях, при этом имело место сочетание с

отеком спинного мозга. Перерыв спинного мозга в виде полного отсутствия сигнала выявлялся у 6 пострадавших.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больная О., 18 лет. Травма получена при дорожно-транспортном происшествии. При неврологическом обсле-

довании выявлена нижняя параплегия, отсутствие всех видов чувствительности. При рентгенологическом исследовании констатирован оскольчатый перелом 6 грудного позвонка с вывихом 5 грудного позвонка. На МР-томограмме наблюдался перерыв спинного мозга (рис. 2).

Рис. 2. Больная О., 18 лет. При МРТ-исследовании на Т2ВИ выявляется оскольчатый перелом ТЬ 6 и вывих кпереди 5 грудного позвонка со значительным захождением позвонков и полным перерывом спинного мозга и дурального мешка.

Таким образом, при наличии неврологических нарушений по шкале Френкеля (А, В, С, Б), независимо от данных рентгенологического исследования, показана МР-томография для выявления причин неврологических изменений и решения вопроса о выборе адекватной тактики лечения.

При отсутствии неврологических

нарушений необходимо оценить стабильность повреждения. При обнаружении нестабильности определяется вид и объем стабилизирующей операции в ранний период.

Предлагаем следующий алгоритм лучевого обследования больных при острой спинальной травме.

1. При острой спинальной травме показано сочетанное лучевое исследование (рентгенологическое и МР-томографическое).

2. МРТ-исследование позволяет выявить изменения в спинном мозге и дуральном мешке и является обязательным при острой спинальной травме.

1. Акшулаков С.К. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга / С.К. Акшулаков, Т. Т. Керимбаев // Материалы III съезда нейрохирургов России. -СПб., 2002. - С.182.

2. Голубянц А.Х. Лечение осложненной травмы грудо-поясничного отдела позвоночника / А.Х. Голубянц // Материа-

лы III съезда нейрохирургов России. -СПб., 2002. - С.193.

Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга / А.В. Лившиц. - М., 1990.

МРТ при травматическом повреждении позвоночника и спинного мозга / А.К. Кравцов, Т.А. Ахадов, С.А. Белов и др. // Актуальные вопросы вертеброневро-логии: Сб. науч. тр. - 1993. - С.52-54.

5. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга / О. А. Перльмуттер. -Н.Новгород, 2000.

6. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под рук. Б.В. Гайдара. - СПб., 2002.

7. Frakturen der Wirbelsaule / M. Richter-Turtur, P. Krueger, A. Betz et al.// Orthopade. - 1989. - Bd.18, N3. - S. 164170.

8. Incidence, charakteristics and outcome of spinal cord injury at trauma centers in North Amerika / R.E. Burney, R.F. Maio, F. Maynard et al. // Arch. Surg.- 1993. -Vol.128, N5. - P.596-599.

CHANGES IN SPINAL CODE AND DURAL SAC IN THE CASE OF ACUTE SPINAL TRAUMA

G.N. Lyovochkina, P.D. Khasov

In this article changes in the spinal cord and dural sac in the case of acute spinal trauma along with the algorithm of the 50 patient' x-ray examination are presented.

Травма спинного мозга — это опасное для человека патологическое состояние, при котором частично или полностью нарушается целостность спинномозгового канала. Симптоматика нарушения может быть разной, она напрямую зависит от типа травмирования. Больных с травмами госпитализируют в срочном порядке.

Классификация повреждений

При повреждении спинномозгового канала у человека происходят неврологические расстройства, локализированные в основном к низу от пораженного участка позвоночного столба.

Статистика гласит, что большинство травм возникает вследствие:

ДТП (практически половина случаев);
Падений (особенно часто позвоночник травмируют пожилые);
Огнестрельных и ножевых ранений;
Занятий некоторыми видами спорта (мотоспорт, дайвинг и прочие).

В большей половине клинических случаев повреждения структур спины диагностируются у мужчин молодого и среднего возраста.

Все повреждения разделяются на две категории. Травма может быть:

Закрытой — кожа над повреждением целая;
Открытой — мягкие ткани над местом повреждения позвоночного столба травмированы.

При открытых травмах повышается риск заражения спинномозговых оболочек и самого канала. Открытые травмы, в свою очередь, разделяются на непроникающие и проникающие (повреждается внутренняя стенка спинномозгового канала или твердая спинномозговая оболочка).

При травмах позвоночного столба может повреждаться связочный аппарат (разрыв или надрыв связки), тела позвонков (разные виды переломов, трещины, отрыв замыкательных пластинок, вывих, переломовывих), остистые и поперечные дуги/суставные позвонковые отростки.

Также могут произойти переломы разных отделах позвонка со единичными или множественными смещениями.

По своему механизму травмы нервных и костных структур позвоночника разделяются на:

Флексионные. Резкий сгиб вызывает разрыв заднего связочного аппарата и происходит вывих в области 5-7 шейного позвонка;
Гиперэкстензионные. Характеризуется грубым разгибанием, сопровождаемым разрывом уже передней группы связок. При такой травме происходит компрессия всех структур столба, в результате которой выскакивает позвонок и образуется протрузия;
Вертикальный компрессионный перелом. Из-за движений по вертикальной оси позвонки подвергаются вывиху или перелому;
Перелом в результате бокового сгибания.

Клинические формы повреждений СМ

Степень тяжести травмы спинного мозга и её течение на ранних или поздних стадиях во многом зависят от интенсивности спинального шока. Так называется патологическое состояние, при котором нарушается моторная, рефлекторная и сенсорная чувствительность в участке, расположенном ниже травмы.

Травмы вызывают потерю двигательной функции, снижение мышечного тонуса, дисфункции поддиафрагмальных органов и находящихся в тазу структур.

Поддерживать состояние спинального шока могут обломки костей, инородные частицы и подкожные кровоизлияния. Также они способны стимулировать нарушение гемо- и ликвородинамики. Скопления нервных клеток, расположенных рядом с травматическим очагом, находятся в сильном заторможенном состоянии.

При сотрясении происходит необратимый процесс, при котором нарушается функция спинного мозга. Характерные симптомы травмы:

Нарушение рефлекторных реакций в сухожилиях;
Разливающаяся по спине боль;
Потеря мышечного тонуса;
Генерализированная или частичная утрата чувствительности в точке травматизации;

Это уже более сложная и опасная травма, прогноз в этом случае не такой благоприятный. Ушиб может быть:

Легким — костные и мышечные структуры не повреждены;
Средним — образуется гематома и повреждаются нервные структуры. Есть также риск травмирования спинномозговой ткани и попадание инфекции сквозь трещины, что может стать причиной сепсиса;
Тяжелым — нарушается нервная проводимость, из-за чего продолговатый мозг отекает и развиваются тромбоэмболии и тромбозы.

При ушибе спинального мозга у пациентов наблюдается полный или частичный паралич ног/рук (зависит от локализации ушиба), нарушение мышечного тонуса, дисфункции органов таза, гипочувствительность и отсутствие некоторых рефлексов, что происходит вследствие разрыва рефлекторной дуги.

Чаще всего компрессия происходит из-за отека, кровоизлияний, повреждения связочного аппарата и межпозвонковых дисков, осколков частей позвонков или сторонних тел. Сдавливание спинного мозга может быть:

Дорсальным;
Вентральным;
Внутренним.

При разможжении происходит частичный разрыв спинномозгового канала. Несколько месяцев подряд у больного может сохраняться симптоматика спинального шока, который проявляется таким образом:

Исчезновение соматических и вегетативных рефлексов;
Паралич ног/рук;
Снижение тонуса мышц в конечностях.

При полном анатомическом разрыве спинномозгового канала у пациентов отсутствуют все кожные и сухожильные рефлекторные реакции, части тела ниже точки травмирования не активны, присутствует неконтролируемое мочеиспускание и дефекация, нарушается терморегуляция и процесс выделение пота.

Такая травма может характеризоваться как единичный или множественный отрыв корешков, их сдавливание или ушиб с последующим кровоизлиянием. Клиническая картина частично зависит от того, какие именно нервные корешки были повреждены.

Из общих симптоматических проявлений поражения можно выделить:

Точечные боли;
Симптом вожжей (двухсторонний валикообразный мышечный спазм по бокам от остистого отростка соответствующего позвонка);
Припухлости над пораженным корешком;
Нарушение чувствительного восприятия (при поражении корешков шейного отдела страдают руки и ноги, грудного или поясничного отдела — только ноги;
Дисфункции органов таза;
Вегето-трофические нарушения.

При повреждении корешков в шейном отделе (уровень 1-5 позвонка) у больного возникает боль в затылке и шее, тетрапарез. Также могут нарушаться дыхательные процессы, глотание и локальное кровообращение. Помимо этого у больных с травмированием шейных корешков наблюдается скованность в движениях шеей.

Если были повреждены грудные корешки, пропадают брюшные рефлексы, нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы и чувствительность, возникают параличи. По зоне гипочувствительности можно определить, на каком именно уровне поражены корешки.

При гематомиелии в спинномозговую полость изливается кровь и появляется гематома. Чаще всего это происходит при разрыве сосудов, расположенных рядом с центральным спинномозговым каналом или задними рогами в поясничном или шейном утолщении.

Симптоматика гематомиелии обусловливается сдавливанием серого вещества и сегментов позвоночника кровяной жидкостью.

Характерным симптомом такой травмы является торможение чувствительности к боли и температуры, множественные синяки на спине.

Симптоматические проявления гематомиелии держатся около 10 дней и потом начинают спадать. В случае такой травмы есть шанс на полное восстановления, однако дисфункции могут изредка возвращаться в течение жизни.

Возможные осложнения

В очень многих клинических случаях травма спинного мозга и позвоночника влечет за собой множество осложнений. Самым глобальным из них является инвалидность и прикованность к коляске. К сожалению, некоторые пациенты полностью лишаются двигательной функции и врачи в такой ситуации не могут помочь.

Кроме того у них появляются другие фоновые патологии:

Половое бессилие;
Спастичность мышц;
Пролежни;
Тендинит плеча (он появляется из-за постоянного ручного управления ручной коляской);
Дисрефлексия вегетативной нервной системы;
Проблемы с дыхательной системой;
Нарушения в мочевыводящих путях и кишечнике (в особенности бесконтрольное мочеиспускание и дефекация, нарушение кишечной перистальтики);
Образование тромбов в глубоко залегающих венах;
Эмболия артерий в легких;
Неконтролируемый набор веса.

Если двигательная функция все же была сохранена, пациентам приходится активно её восстанавливать и буквально заново учиться ходить. Однако повреждения спинного мозга практически никогда не проходят бесследно.

Из-за нарушения проводимости нервных импульсов и недостатка мышечного тонуса у больных могут происходить редкие нарушения со сторон разных систем органов.

Пациенты, которые в прошлом перенесли травмы позвоночного столба и спинного мозга становятся более подверженными другим разным повреждениям. На фоне травм у больных нарушается чувствительность и они могут наносить себе увечья даже и не замечая этого.

Диагностика травм позвоночника

Больного, который получил травму спинного мозга, всегда направляют на осмотр к нейрохирургу. Он оценивает тяжесть травмы и присваивает ей определенную категорию:

А-категория — паралич тела ниже точки травмирования;
В-категория — тело ниже точки травмирования чувствительно, но двигаться пациент не может;
С-категория — чувствительность присутствует и пациент может шевелиться, но не может ходить;
D-категория — чувствительность присутствует и пациент может шевелиться и ходить, но только с помощью другого человека или поддерживающего приспособления;
E-категория — чувствительность и двигательная функция ниже точки травмирования сохранены.

Для глубокой диагностики врачи используют инструментальные исследования. Пациентам может назначаться:

При исследовании в позвоночные вены через остистый отросток или тело позвонка (в зависимости от локализации травмы) вводится специальное контрастное вещество, которое в норме сосуды должны активно вымывать.

стимуляционная;
интерференционная;
локальная.

По технике выполнения дискография чем-то схожа с контрастной веноспондилографией. Процедура подразумевает введение йодистого контраста в межпозвонковый диск с помощью тонкой иглы. Жидкость вводится до тех пор, пока диск начнет оказывать сопротивление. Объем его заполняемости указывает на степень разрыва.

Лечебные тактики

Больных с травмами спинного мозга и позвоночника должны сразу же госпитализировать. Лечение повреждений обычно многоэтапное. Оно может включать в себя:

Операционное вмешательство. Используется в разных периодах лечения травмы. После операции пациент проходит длительный реабилитационный период. В некоторых клинических случаях одному больному может проводится несколько разноцелевых операций;
Медикаментозная терапия. Используется в основном для борьбы с неврологическими нарушениями, восстановления обмена веществ, повышения реактивности, стимуляции проводимости и усиления капиллярного кровотока;
Физиотерапевтические методики. Используются для ускорения регенеративных и репаративных процессов, восстановления деятельности опорно-двигательной системы и органов таза, повышения компенсаторных возможностей организма, профилактики контрактур и пролежней. Для этого проводятся сеансы УВЧ, магнитотерапии, УФО, тепловые процедуры, электрофорез и другие;
ЛФК. Проводится с той же целью, что и физиотерапия. В некоторых клинических случаях лечебная физкультура запрещена, поэтому назначать её и подбирать комплекс упражнений должен только врач;
Лечение в санаторно-курортном учреждении. В них пациентам с травмами спинного мозга смогут оказать должный уход и предоставить все условия для выздоровления. Кроме того, в таких учреждениях практически всегда присутствуют врачи, к которым можно обратиться за консультацией.

Заключение

Травма спинного мозга и позвоночного столба — серьезное повреждение, которое в худшем случае может обернуться инвалидизацией. В зависимости от тяжести травмы и её локализации у пациента будет наблюдаться определенная клиническая картина.

Диагностика травм состоит из нескольких инструментальных процедур. Лечение в основном хирургическое в комплексе с поддерживающей терапией.

Лучевая терапия опухолей спинного мозга показана только после оперативного их удаления или с симптоматической целью. В качестве самостоятельного вида лечения облучение проводят в случаях поражения спинного мозга при неходжкинских лимфомах, лимфогранулематозе, эндотелиомах, ангиомах и других процессах, отличающихся радиочувствительностью.

Выполняют дистанционное облучение на высокоэнергетических источниках - гамма-аппаратах и линейных ускорителях электронов. Лучевую те-

рапию осуществляют в статическом или подвижном режиме. При статической лучевой терапии облучение проводят с двух паравертебральных полей с наклоном к продольной оси на 15-20°. Разовая поглощенная доза - 2 Гр, суммарная поглощенная доза зависит от гистологического варианта опухоли, ее размеров и составляет от 40 до 60 Гр.

Ротационное облучение проводят в виде маятникового, с углом качания 120 о . Разовые поглощенные дозы также составляют 2 Гр, а суммарные - в зависимости от вида опухоли варьируют от 40 до 60 Гр.

При планировании облучения учитывают, что толерантные дозы применительно к гамма-облучению составляют 57 Гр при облучении участка спинного мозга длиной 20 см и 30 Гр при высоте поля облучения более 20 см.

Глава 8. ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Лучевые повреждения- патологические изменения в организме, органах и тканях, развивающиеся в результате воздействия ионизирующего излучения. При проведении лучевой терапии отмечаются общие и местные лучевые повреждения. Общие реакции являются ранними изменениями. Местные лучевые повреждения в области локального облучения делят на ранние и поздние. Условно к ранним лучевым повреждениям относят изменения, развившиеся в процессе проведения лучевой терапии и в течение 100 дней после ее окончания. Радиобиологическое обоснование этих сроков включает время, необходимое для восстановления сублетальных повреждений. Лучевые повреждения, которые появляются позже 3 мес, часто спустя многие годы после лучевой терапии, называют поздними, или отдаленными, последствиями облучения.

Рекомендации МКРЗ определяют допустимый уровень частоты лучевых повреждений при проведении лучевой терапии - не более 5 %.

В процессе проведения лучевого лечения могут появиться лучевые реакции - изменения, которые проходят в течение 2-4 нед часто без лечения.

У части больных отмечаются только ранние или только поздние местные лучевые повреждения. Клиническое проявление и течение лучевых повреждений обусловлены величиной и распределением во времени суммарной поглощенной дозы, а также толерантностью тканей в облучаемом объеме и, повидимому, индивидуальной чувствительностью.

В настоящее время типы нормальных тканей подразделяют на так называемые иерархические, или H-типа (от англ. hierarchy), и гибкие, или F-типа (от англ. flexible). Первый вид тканей различают по характеру клеток: стволовые, фракции роста, постмиотические зрелые клетки. Процессы при облучении в них протекают быстро, они являются ответственными за появление ранних лучевых повреждений. К ним относятся гемопоэтические клетки, слизистые оболочки, эпителий тонкой кишки. Ткани второго типа состоят из клеток, в которых процессы обновления идут медленно. К ним относятся ткани почки, печени, клетки центральной нервной системы. При облучении тканей гибкого типа возникают поздние лучевые повреждения.

Появление ранних лучевых повреждений связывают с функциональными нарушениями кровообращения, радиационной гибелью клеток и снижением процессов репарации в окружающих опухоль здоровых тканях. Ранние

повреждения в малой степени зависят от величины дозы за фракцию, имеют значение отношения α/β более 10 Гр, при этом укорочение общего времени курса облучения ведет к возрастанию их частоты и степени тяжести. Но ранние повреждения могут быстро регрессировать. Их появление не всегда свидетельствует о возникновении со временем поздних лучевых повреждений.

При развитии поздних лучевых повреждений выявляются морфологические изменения кровеносных и лимфатических сосудов. Постепенно эти изменения приводят к облитерации и тромбозу сосудов, склеротическим и другим изменениям. Появление поздних лучевых повреждений, возникающих спустя 3 мес после окончания лечения, зависит от дозы за фракцию, характеризуется значением отношения α/β от 1 до 5 Гр и не имеет связи с длительностью курса облучения. Поздние лучевые повреждения, как правило, требуют лечения, хотя изменения тканей носят практически необратимый характер.

Уровень необходимых туморицидных доз зачастую превышает уровень толерантности окружающих опухоль тканей и органов.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Практически каждому человеку хотя бы раз в жизни приходится подвергаться тем или иным физическим травмам. Многие из них вспоминаются потом как досадное недоразумение, некоторые — например травмы позвоночника — способны наложить серьезный отпечаток на всю дальнейшую жизнь. Здесь требуются не только грамотная первая помощь, квалифицированная диагностика, комплексное лечение, но и курс реабилитации.

Чтобы лучше понять, на каких этапах требуется поспешить, а на каких действовать постепенно, давайте рассмотрим особенности спинальных травм и методы их лечения.

Причины и виды травм позвоночника

По данным Всемирной организации здравоохранения, травмы позвоночника получают около полумиллиона человек ежегодно. Среди травм опорно-двигательного аппарата на повреждения позвоночника приходится до 17% случаев. Наиболее подвержены им физически активные мужчины в возрасте до 45-ти лет, у пожилых людей обоих полов такие травмы равновероятны. Дети повреждают позвоночник редко и в основном — в шейном отделе.

Травмы позвоночника бывают открытые и закрытые, осложненные повреждениями спинного мозга и без осложнений. Нарушение целостности тканей спинного мозга может произойти как при открытой, так и при закрытой травме. По локализации выделяют шейные, грудные, поясничные, копчиковые травмы. Шейные и поясничные распространены шире всего.

По причинам появления различают:

Компрессионные травмы — после сильного сдавливания одного или нескольких позвонков. При компрессионных травмах не наблюдается нарушения функций позвоночника, однако пациент может испытывать боль в позвоночнике всю оставшуюся жизнь. Такие травмы чаще всего получают спортсмены и дети во время падений или неудачных прыжков.
Хлыстовые травмы — после чрезмерного и резкого сгибания-разгибания. В основном им подвержен шейный отдел позвоночника. Чаще всего встречаются при автомобильных авариях и на производстве при несоблюдении техники безопасности.
Ушибы — после боковых ударов. Оставляя позвонок целым, без трещин и переломов, травмируют спинномозговые ткани.
Огнестрельные повреждения. Самые тяжелые, способны полностью разрушить тело позвонка, вызвать переломы и трещины рядом с ним.

По типу повреждения:

ушибы;
трещины;
дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения);
переломы остистых или поперечных отростков, дуг или тел позвонков;
подвывихи и вывихи позвонков;
переломовывихи позвонков;
травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата).

В лечебной практике важно различать стабильные и нестабильные травмы. Стабильные травмы — это повреждения, не усугубляющиеся со временем, возможно консервативное лечение с кратким реабилитационным периодом. Нестабильная травма позвоночника отличается тем, что со временем повреждение костной или спинномозговой ткани усиливается. В таких случаях обычно требуется операция с последующим осторожным восстановлением двигательных функций.

Поскольку повреждения позвоночника способны не просто существенно ухудшить качество жизни, но и привести к инвалидности, следует внимательно отнестись к их симптомам и своевременно обратиться к врачу. В случае тяжелых, осложненных травм позвоночника требуется срочная медицинская помощь, поскольку каждая минута промедления влечет за собой серьезные последствия.

Если после занятий спортом, падений, автомобильных аварий, тяжелой физической работы вы ощущаете следующие симптомы травмы, даже слабо выраженные, следует срочно обратиться к врачу, чтобы обследовать позвоночник:

со стороны спины — напряжение мышц, болевые ощущения, иногда отдающие в конечности;
со стороны конечностей — покалывание, жжение, онемение;
общее снижение чувствительности в мышцах;
тошнота, головокружение.

При тяжелых травмах возможен так называемый спинальный шок — угнетение деятельности рефлекторных центров спинного мозга, ниже места повреждения позвоночника. Это может привести к параличу ног или даже всех конечностей, если поврежден шейный отдел. Подобные симптомы проигнорировать уже не получится.

При травме позвоночника больному нельзя садиться. Во время оказания первой помощи его следует положить на твердую и ровную поверхность, а при перемещениях фиксировать туловище в одной плоскости. Недопустимо какое-либо сгибание позвоночника, голова должна находиться в одной плоскости с туловищем. Если для подобных манипуляций нет необходимого опыта и квалификации, следует, не трогая пострадавшего, дождаться приезда бригады первой медицинской помощи.

При подозрениях на спинномозговую травму требуется срочно сделать инъекции препаратов, подавляющих некроз клеток спинного мозга, и направить пациента на МРТ, чтобы подтвердить или исключить диагноз, определить вид и распространенность повреждений. Серьезные травмы спинного мозга нестабильны, зоны некроза тканей быстро растут и могут привести к инвалидности пациента.

Выделяют три вида повреждений:

Сотрясение. Проявляется в кратковременном нарушении функции нижних конечностей, задержке дефекации и мочеиспускания. Эти симптомы быстро проходят при должном уходе за больным и не влекут за собой тяжелых последствий.
Ушиб. В легких случаях может иметь те же симптомы, что и сотрясение, в более серьезных — наблюдается спинальный шок из-за разрыва тканей. Если функции конечностей не восстановились хотя бы частично в течение 24–48 часов, это говорит о полном поперечном поражении (разрыве) участка спинного мозга. Полный разрыв спинного мозга при неправильном лечении ведет к образованию обширных пролежней, изъязвлению желудочно-кишечного тракта с массивными кровотечениями.
Сдавливание. Это повреждение тканей обломками позвонков или смещенными целыми позвонками. Даже при небольшом сдавливании спинного мозга могут постепенно нарастать нарушения чувствительности и двигательные расстройства.

Если спинной мозг не затронут или повреждения носят легкий характер, лечением позвоночных травм занимаются в основном травматологи-ортопеды. В случае серьезного повреждения спинного мозга требуется вмешательство нейрохирурга. По мере необходимости подключаются другие специалисты узких профилей.

В зависимости от вида травмы позвоночника лечение на госпитальном этапе может быть консервативным или хирургическим. Если диагностирована легкая стабильная травма, прописываются постельный режим, массаж, физиопроцедуры. При более серьезных стабильных травмах применяются закрытые исправления деформаций: вправление позвонков и их фрагментов, вытяжение позвоночника. После этого больной носит специальный воротник или корсет. При нарастающих симптомах поражения спинного мозга требуется срочная операция. Также к хирургическим методам приходится прибегать, если консервативное лечение неэффективно. Таких больных курируют травматолог, нейрохирург и реабилитолог.

Реабилитация после травм позвоночника идет длительно — не менее шести недель, чаще — два–три месяца. Если не было осложнений на спинной мозг, с первых дней травмы показана лечебная физкультура. Сначала это дыхательные упражнения, со второй недели добавляются упражнения для конечностей. В зависимости от общего состояния пациента, упражнения постепенно усложняются, добавляются массаж и физиопроцедуры. Если спинной мозг был поврежден, в курсе реабилитации также могут применяться электроимпульсная терапия, иглоукалывание. Обязательно медикаментозное лечение, направленное на активизацию кровообращения, усиление процессов регенерации нервной ткани, повышение внутриклеточного метаболизма, решение нейроурологических проблем. Если травма позвоночника стала причиной инвалидности ранее здорового активного человека, требуется предпринять меры по его бытовой и социально-психологической адаптации. Не стоит преуменьшать важность режима дня, здорового питания, свежего воздуха: все это позитивно сказывается на эмоциональном состоянии пациента, помогает ему восстановиться.

При успешном комплексном лечении с момента травмы до окончания реабилитационного периода проходит в среднем полгода.

Обычные больницы, как правило, не приспособлены для полноценного реабилитационного периода. Многие пациенты направляются сразу домой, со списком рекомендаций, чувствуя себя полностью неприспособленными к обыденной жизни. Лучшее решение — реабилитация в санатории или специализированном медицинском центре, где обеспечивается комплексное наблюдение за состоянием пациента и применяются современные методики восстановления после травм позвоночника.

Обстановка уютного 4-звездочного отеля, ресторанная кухня, культурная программа, экологически чистый район, сосновый лес — все это позволяет пациентам чувствовать себя как на отдыхе и с удовольствием заниматься своим здоровьем при поддержке квалифицированного медицинского персонала. Здесь хорошо понимают, что доброе расположение духа, спокойствие, уверенность в себе — важные факторы успешной реабилитации после травм позвоночника и возвращения к полноценной жизни в новых реалиях.

Читайте также: