Рентгенодиагностика дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника

Наиболее важным с точки зрения клиники и детально изученными в отношении рентгенодиагностики представляются следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилез, фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье), грыжа диска (задний хрящевый узел), грыжи Шморля, спондилоартроз.

Остеохондроз – один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. В рентгенологической литературе встречаются и другие термины, обозначающие этот процесс: хондроз, дискоз, дископатии. Однако эти термины отражают лишь отдельные фазы течения процесса, за которыми традиционно установилось наименование – остеохондроз. Рентгенодиагностика остеохондроза основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника. С этой целью наряду с обзорными рентгенограммами позвоночника, обязательно в двух проекциях, производятся функциональные рентгенологические исследования (сгибание, разгибание). Рекомендуется сочетание проб в двух взаимнопротивоположных направлениях, так как это сопровождается эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков (нестабильность диска). Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника – выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С 5 – С 7 определяется обычно полное выпрямление лордоза, изменения дисков С 3 – С 5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз.

На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.

Принято выделять три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: 1 – гипермобильность, 2 – гипомобильность и 3 – нестабильность.

Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.

Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании – адинамия двигательного сегмента позвоночника.

Нестабильность - появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С 2 – С 3 , но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.

Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность связана как с выражением болевого синдрома (болевая контрактура), так и с фиброзом диска.

Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, свидетельствующим о потере тургора и эластичности желатинозного ядра, является снижение высоты м/п диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью.

При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее.

Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.

Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.

Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза.

Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.

Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С 3 – С 7 , а также Т 1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы м/п дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.

Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.

К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.

При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации м/п отверстия.

1.Артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия);
2.Подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка;
3.Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).

Остеохондроз м/п дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании.

В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных м/п дисков, чаще L 4-5 и L 5 – S 1 .

В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка – тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками.

В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.

Существует целый ряд предположений по оценке стадий процесса при остеохондрозе, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков.

Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А. А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.

I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней – начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.

II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.

III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.

Деформирующий спондилез связан с травматизацией передней продольной связки выпячивающимся фиброзным кольцом, которое отрывает ее от места прикрепления к телу позвонка ниже лимбуса. В ответ на травму передняя продольная связка, играющая роль надкостницы, отвечает костеобразованием. Рентгенологически выявляются клювовидные костные разрастания, имеющие вертикальную направленность. При этом в самой начальной фазе деформирующего спондилеза появляются заострения передних углов тела позвонка, однако не на самой вершине угла, а несколько отступая от края, т. е. у места прикрепления продольной связки к телу позвонка. По мере нарастания процесса клювовидные разрастания увеличиваются и, огибая диск, направляются к телу смежного позвонка, от которого часто также отходит навстречу другое клювовидное разрастание. В отличие от остеохондроза деформирующий спондилез не сопровождается снижением высоты диска и субхондральным склерозом. (Г. А. Зедгенидзе и П. Л. Жарков выделяют III стадии деформирующего спондилеза).

I стадия – костные клювовидные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, располагаясь на уровне краевого канта (лимбуса).

II стадия – костные разрастания огибают межпозвонковый диск. Иногда идущие друг к другу остеофиты образуют неоартроз.

III стадия – образование мощной костной скобы, соединяющей тела между собой и полностью блокирующей двигательный сегмент.

Если деформирующий спондилез передней продольной связки позвоночника является саногенетическим процессом, направленным на фиксацию позвоночного двигательного сегмента, то оссификация задней продольной связки позвоночника всегда отражает выраженную патологию диска с тенденцией пролабирования его кзади.

Деформирующий спондилез следует дифференцировать с фиксирующим лигаментозом (болезнь Форестье) и анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз – выраженная оссификация передней продольной связки на большом протяжении в виде клювовидных разрастаний. Это мощные костные напластования, достигающие толщины 0,5 – 1,0 см, изменяющие форму и размеры тел позвонков. Они огибают диски в виде клювовидных разрастаний. Иногда изменения наблюдаются на протяжении всего позвоночника. От деформируещего спондилеза фиксирующий лигаментоз отличается выраженностью и распространенностью процесса. Фиксирующий лигаментоз чаще наблюдается у лиц старше 55 – 60 лет.

Анкилозирующий спондилоартрит начинается, как правило, с поражения крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), а затем в процесс вовлекается позвоночник.

Клиническая симптоматика предшествует рентгенологичеким изменениям в позвоночнике. Изменяется статика позвоночника: выпрямляются физиологические изгибы (ригидная форма) или усиливается кифоз грудного отдела (кифотическая форма). Структура позвонков становится остеопорозной, замыкающие пластинки тел позвонков истончаются. Через несколько лет течения болезни рентгенологически выявляется оссификация всего связочного аппарата и анкилоз дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. При болезни Бехтерева не наблюдается клювовидных разрастаний, приводящих к увеличению размеров тел позвонков. Оссификацию передней продольной связки при болезни Бехтерева сравнивают с бамбуковой палкой. Течение анкилозирующего спондилоартрита носит чаще восходящий характер. Локализация болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника приводит к установлению неправильного диагноза.

Деформирующий спондилоартроз. Этот термин используется в литературе в узком и широком его значении. В узком смысле термином спондилоартроз обозначают дегенеративно-дистрофический процесс в дугоотростчатых сочленениях, являющихся истинными межпозвонковыми суставами. В широком понимании термин спондилоартроз включает также поражение атланто-затылочного и атланто-осевых, реберно-позвоночных и крестцово-подвздошных суставов. Г. А. Задгенидзе и П. Л. Жарков еще более расширительно толкуют этот термин. Они включают в понятие спондилоартроз и дистрофическое поражение во вновь образованных суставах между остистыми отростками поясничных позвонков и неоартроз в сочленении между боковыми массами крестца или крыльями подвздошной кости и аномально развитыми поперечными отростками V поясничного позвонка.

Независимо от локализации деформирующего спондилоартроза он характеризуется тремя основными признаками: сниженем высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов и образованием краевых костных разрастаний. Из перечисленных признаков наибольшие трудности возникают в оценке состояния рентгентовских суставных щелей дугоотростчатых суставов. С этой целью целесообразно использование рентгенограмм позвоночника в косых проекциях, а иногда томографии. Краевые костные разрастания удлиняют и деформируют суставные отростки, которые меняют свое положение из вертикального в горизонтальное и все это дополняется картиной остеосклеротической перестройки их структуры. Краевые костные разрастания уменьшают просвет и деформируют межпозвонковые отверстия.

В шейном отделе позвоночника начальные проявления дефорирующего спондилоартроза локализуются преимущественно в задних отделах суставов. При этом у заднего края суставной поверхности верхнего суставного отростка определяется небольшое углубление, окруженное зоной остеосклероза, куда упирается верхушка соответствующего нижнего суставного отростка.

Деформирующий спондилоартроз чаще всего сочетается с остеохондрозом дисков и при этом поражаются межпозвонковые суставы, расположенные ниже или на уровне пораженного диска.

Хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) могут быть одним из проявлений дистрофических поражений в позвоночнике. Дистрофические изменения в гиалиновой пластинке ведут к ее разрывам и сопровождаются внедрением ткани диска в губчатое вещество тела позвонка. Наряду с дистрофическим генезом, причиной хрящевых узлов позвонка может быть травма, а также ряд особенностей развития, создающих функциональную неполноценность диска (например, при ювенильном чрезмерном грудном кифозе – болезни Шейермана-Мау).

На рентгенограммах в задней и боковой проекциях выявляется углубление в губчатом веществе позвонка в виде ямки, отграниченной замыкающей пластинкой. Она образует третий отчетливо определяющийся контур протяженностью чаще всего в 2 – 5 мм по поверхности тел позвонка, либо выглядит как углубление второго контура, обусловленного замыкающей пластинкой площадки тела позвонка. Хрящевые узлы в теле позвонка чаще всего наблюдаются в нижнегрудном и верхнепоясничном отделе.

Грыжи диска (заднебоковые и задние хрящевые узлы) возникают также при наличии дистрофических изменений в заднебоковых отделах, создающих благоприятные условия для их разрывов. Ткань желатинозного ядра прорывается в направлении позвоночного канала через разрушенный краевой кант (лимбус), отесняя, а иногда и прорывая заднюю продольную связку.

При наличии клиники компрессии корешка оценивают и ранние признаки остеохондроза как умеренное снижение высоты диска, так и нестабильность диска.

Прямым рентгенологичеким признаком грыжи диска является выявление на боковой рентгенограмме тени, выступающей в позвоночный канал, морфологическим субстратом которой является уплотнение, обызвествление или окостенение заднего хрящевого узла. В трудных для диагностики случаях, при наличии клинических данных, свидетельствующих о грыже диска целесообразно применение пневмомиелографии (ПМГ), миелографии (МГ), эпидурографии, веноспондилографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной ядерной томографии (ЯМР).

ПМГ при нормальном состоянии диска и подоболочечного пространства имеет свою характерную картину. Обычно на ПМГ хорошо выражен столб газа, на уровне дисков образуется легкий волнообразный контур, на уровне диска высота его достигает 1 – 2 мм. При задних грыжах диска отчетливо выявляется дугообразное выпячивание на уровне диска. В пресакральном отделе на фоне отека тканей и сужения дурального мешка выявление грыжи затруднено. Однако большинство авторов указывают, что при ПМГ грыжи диска не устанавливается или диагноз был ошибочным в 20 - 40% (А. Дзяк, 1979).

Главный недостаток ПМГ заключается в том, что не выявляются изменения в самом диске.

Миелография (МГ), производимая водорастворимым контрастным веществом, является более точным методом, позволяет выявить маленькую грыжу диска.

В настоящее время в диагностике грыж диска приобретает значение методы лучевой диагностики КТ и ЯМР.

Н. Н. Охрименко с соавторами показали большую информативность КТ по сравнению с ПМГ.

Компьютерная томография выявляет грыжи диска, уточняет их структуру, обнаруживает вторичные реактивно-воспалительные изменения в подоболочечном пространстве, определяет сужение позвонкового канала за счет костных разрастаний.

В сложных диагностических случаях КТ и ЯМР помогают провести дифференциальную диагностику между отдельными заболеваниями.

С позиции мануальной терапии необходимо помнить о существовании большой группы патогенетических факторов, которые приводят к поражению позвоночника и сопровождаются болевыми ощущениями различной локализации и нервномышечными расстройствами. Кроме широко распространенных дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника нередко встречаются воспалительные процессы в позвоночнике и паравертебральных тканях (спондилиты – первичные, вторичые, остеомиелиты позвоночниа, эпидуриты, паравертебральные инфильтраты, абсцессы, эхинококки и т. п.), опухолевые (первичные и вторичные – метастатические при злокачественных процессах в легких, желудке, почках, предстательной железе и др., гемангиомы), травматические поражения позвоночника, остеодистрофии и др. При длительном сдавлении доброкачественной опухолью в позвоночном канале наблюдается уменьшение размеров корня дуги позвоночника – симптом Эльсберга-Дайка. Такое разнообразие патологических процессов в позвоночнике требует до проведения курсов мануальной терапии рентгенологического исследования позвоночника у каждого пациента с длительным или нарастающим болевым синдромом в области позвоночника и с иррадиацией боли в конечности.

Дегенеративные изменения позвоночника

Дегенеративные изменения позвоночника возникают в пожилом возрасте в результате старения организма или в молодом как проявление патологического старения в ответ на влияние внешних и внутренних факторов.

Остеохондроз позвоночника — длительно текущее стадийное дегенеративное (дистрофическое) заболевание позвоночника, чаще у лиц молодого и среднего возраста, с поражением межпозвопкового диска (снижение гидрофильности, деструкция и грыжевые выпячивания), прилежащих к нему тел позвонков (уплотнение краевых пластинок, разрастание остеофитов) и суставов позвоночника.

В более широком смысле остеохондроз — это дистрофическое изменение кости и хряща в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткань.

У подростков и взрослых в результате суммации микротравм и больших нагрузок па позвоночник, а также с развитием старения меняется толщина и устойчивость замыкательной пластинки позвонка в сторону ее уменьшения. Микрочастицы ядра внедряются в тело позвонка, образуя узелки (грыжи) Шморля. Выбухание пульпозного ядра межпозвонкового диска в тело позвонка возможно в виде одиночной узуры с ровными контурами, Более мелкие множественные узелки на ограниченном участке с волнистым неровным контуром получили название узлов Иоммера. Прогиб к центру тела всей замыкатсльной пластинки наблюдается при травме.

При прогрессировании процесса выпячивание усиливается, часто фиброзное кольцо разрывается, и в позвоночный канал выпадает часть ядра или свободный фрагмент, образуется грыжа диска. При этом ядро становится аутогеном, вызывая прогрессирование процесса дегенерации.

Различают задние, передние и центральные грыжи (рис. 281).

При пролабировании ядра кзади по сагиттальной плоскости возникает сдавление спинного мозга (дискомедуллярный конфликт), а при прорыве в парасагиттальной плоскости суживается межпозвонковое отверстие, где проходят спинномозговые нервы (дискорадикулярный конфликт). Ряд авторов рассматривают грыжи дисков как самостоятельную форму дистрофического процесса, если речь идет об истинном выпячивании ядра, а не о протрузии фиброзного кольца при остеохондрозе.

Задние грыжи диска могут быть в виде нескольких вариантов (рис. 282).

Процесс дегенерации сопровождается развитием компенсаторных краевых костных разрастаний тел позвонка на уровне прилегания диска с образованием остеофитов. При остеохондрозе остеофиты отходят от края тела позвонка горизонтально и имеют относительно небольшие размеры.

Передняя продольная связка прилежит рыхло к диску, но плотно к телу позвонка. Внутренний слой передней продольной связки обладает костсобразующей функцией. При вовлечении всей связки остеофиты отходят от тела позвонка в виде скобок. При вовлечении внутреннего слоя остеофиты отходят от тела, но ближе к диску, при патологии наружного слоя — дальше от диска. У людей пожилого возраста остеофиты могут быть и в норме, но не более 1-2 мм.

Задняя продольная связка плотно прилежит к диску, рыхло связана с телом позвонка. Костеобразующей функцией она не обладает, при обызвествлении дает остеофиты от края тела позвонка. Крупные остеофиты могут давить на спинной мозг, экстрадуральную часть корешков.

Спондилез — костеобразование под передней продольной связкой в одном или двух сегментах с образованием остеофита, огибающего неизменный межпозвонковый диск. Патология рассматривается некоторыми авторами как частный вариант остеохондроза в виде преимущественного выпячивания изменённого диска вперед с растяжением рыхло связанной с ним передней продольной связки. Выделяется 3 варианта остсофитов (рис. 283).

Спондилез может быть локальным, когда он расположен на уровне одного двигательного сегмента, или распространенным — с расположением на уровне нескольких двигательных сегментов или отделов позвоночника.

Форестъе болезнь — анкилозирующий старческий гиперостоз позвоночника, фиксирующий лигаментоз. Он представляет собой дегенеративный, чаще эндокринного генеза, процесс с избыточным образованием костной ткани. Встречается преимущественно у пожилых мужчин. На рентгенограммах определяются лентовидное костное образование но передней и боковым поверхностям нескольких шейных, грудных, поясничных позвонков, увеличение высоты межпозвоночных дисков, обызвествление их периферических участков в виде скорлупы, остеопороз позвонков.

Спондилоартроз — в дегенеративный процесс позвоночника вовлекаются также его суставы. Формируется артроз унковертебральных сочленений (сустав Люшки) и дугоотростчатых суставов.

Межпозвонковые (дугоотростчатые) суставы в норме нагрузки не несут, они участвуют в образовании стенки межпозвоикового отверстия. При изменении статики в них развиваются дегенеративные изменения (рис. 284) — артроз (1).

В норме отмечается плавный переход линии с суставного отростка вышележащего позвонка на наружную поверхность суставного отростка нижележащего (2). При артрозе может быть подвывих в дугоотростчатом суставе, деформация вышеописанной линии — симптом Хедли (3). Проявлением дегенеративных изменений является образование неоартроза между верхушкой суставного отростка нижележащего позвонка и основанием дужки вышележащего (4).

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Наиболее важным с точки зрения клиники и детально изученными в отношении рентгенодиагностики представляются следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника:

• остеохондроз,
• деформирующий спондилез,
• фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье),
• грыжа диска (задний хрящевый узел),
• грыжи Шморля,
• спондилоартроз.

Остеохондроз

Остеохондроз – один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы.

В рентгенологической литературе встречаются и другие термины, обозначающие этот процесс:

• хондроз,
• дискоз,
• дископатии.

Однако эти термины отражают лишь отдельные фазы течения процесса, за которыми традиционно установилось наименование – остеохондроз.

Рентгенодиагностика остеохондроза основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника.

С этой целью наряду с обзорными рентгенограммами позвоночника, обязательно в двух проекциях, производятся функциональные рентгенологические исследования (сгибание, разгибание).

Рекомендуется сочетание проб в двух взаимнопротивоположных направлениях, так как это сопровождается эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков (нестабильность диска).

Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника.

На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника – выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С5 – С7 определяется обычно полное выпрямление лордоза.

Измененения дисков С3 – С5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз.

На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад.

Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение.

Приведенные изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза. Выделяют три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника:

• – гипермобильность,
• – гипомобильность,
• – нестабильность.

Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼.

В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.

Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании – адинамия двигательного сегмента позвоночника.

Нестабильность проявляется наличием смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту.

При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков.

По информации разных авторов , существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы.

У детей существует повышенная подвижность сегмента С2 – С3, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов. Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза.

Гипомобильность связана как с выражением болевого синдрома (болевая контрактура), так и с фиброзом диска.

Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, свидетельствующим о потере тургора и эластичности желатинозного ядра, является снижение высоты м/п диска.

Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска.

Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск.

• При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью.
• При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее.

Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.

Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза.

Краевые костные разрастания (остеофиты) являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск. Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков.

Анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С3 – С7, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков.

На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы межпозвонковых дисков.

Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм.

Структура отростков такая же как и тел позвонков.

При развитии остеохондроза шейного отдела происходит следующее:

Полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону.

Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается.

В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.

Реактивный склероз тел позвонков- другой рентгенологический признак, отражающий функциональную перегрузку позвоночника (субхондральный склероз), иногда он распространяется на треть высоты позвонка.

Скошенность углов тел позвонков относится к рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков.

Она может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.

При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации м/п отверстия.

• Артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия);
• Подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка;
• Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).

Спондилолистез

Остеохондроз межпозвонковых дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании. В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм.

В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных м/п дисков, чаще L4-5 и L5 – S1. В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между

• осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез)
• спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом
• осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез).

При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка – тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка.

При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками. В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение. Существует целый ряд методик по оценке стадий процесса при остеохондрозе, когда учитываются такие признаки:

• нестабильность диска,
• степень снижения высоты диска
• выраженность реактивных изменений в телах позвонков.

В большинстве случаев для практического применения рекомендуют модифицированную А. А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым. I стадия:

На боковой рентгенограмме определяется:

• выпрямление лордоза
• в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка

На задней рентгенограмме определяется:

• начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи.
• верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка
• незначительное снижение межпозвонкового диска (не всегда).

• деформация полулунных отростков выражена больше
• отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок,
• поражено большее число полулунных отростков
• отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска
• иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди

• все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков.
• выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади.
• Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.

Деформирующий Спондилез

Деформирующий спондилез связан с травматизацией передней продольной связки выпячивающимся фиброзным кольцом, которое отрывает ее от места прикрепления к телу позвонка ниже лимбуса.

В ответ на травму передняя продольная связка, играющая роль надкостницы, отвечает костеобразованием.

Рентгенологически выявляются клювовидные костные разрастания, имеющие вертикальную направленность.

В самой начальной фазе деформирующего спондилеза появляются заострения передних углов тела позвонка, однако не на самой вершине угла, а несколько отступая от края, т. е. у места прикрепления продольной связки к телу позвонка.

По мере развития патологического процесса клювовидные разрастания увеличиваются и, огибая диск, направляются к телу смежного позвонка, от которого часто также отходит навстречу другое клювовидное разрастание.

В отличие от остеохондроза деформирующий спондилез не сопровождается снижением высоты диска и субхондральным склерозом. (П. Л. Жарков выделяет III стадии деформирующего спондилеза). I стадия – костные клювовидные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, располагаясь на уровне краевого канта (лимбуса). II стадия – костные разрастания огибают межпозвонковый диск. Иногда идущие друг к другу остеофиты образуют неоартроз. III стадия – образование мощной костной скобы, соединяющей тела между собой и полностью блокирующей двигательный сегмент. Если деформирующий спондилез передней продольной связки позвоночника является саногенетическим процессом, направленным на фиксацию позвоночного двигательного сегмента, то оссификация задней продольной связки позвоночника всегда отражает выраженную патологию диска с тенденцией пролабирования его кзади.

Деформирующий спондилез следует дифференцировать

• фиксирующим лигаментозом (болезнь Форестье)
• анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз – выраженная оссификация передней продольной связки на большом протяжении в виде клювовидных разрастаний. Это мощные костные напластования, достигающие толщины 0,5 – 1,0 см, изменяющие форму и размеры тел позвонков. Они огибают диски в виде клювовидных разрастаний. Иногда изменения наблюдаются на протяжении всего позвоночника.

От деформируещего спондилеза фиксирующий лигаментоз отличается выраженностью и распространенностью процесса.

Фиксирующий лигаментоз чаще наблюдается у лиц старше 55 – 60 лет.

Анкилозирующий Спондилоартрит

Анкилозирующий спондилоартрит начинается, как правило, с поражения крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), а затем в процесс вовлекается позвоночник.

Клиническая симптоматика предшествует рентгенологичеким изменениям в позвоночнике.

• выпрямляются физиологические изгибы (ригидная форма)
• или усиливается кифоз грудного отдела (кифотическая форма).

Структура позвонков становится остеопорозной, замыкающие пластинки тел позвонков истончаются.

• Через несколько лет течения болезни рентгенологически выявляется оссификация всего связочного аппарата
• анкилоз дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов.

• клювовидных разрастаний, приводящих к увеличению размеров тел позвонков.

Оссификацию передней продольной связки при болезни Бехтерева сравнивают с бамбуковой палкой.

Течение анкилозирующего спондилоартрита носит чаще восходящий характер. Локализация болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника приводит к установлению неправильного диагноза.