Краевой кант тела позвонка

Своеобразие дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника определяется особенностями морфологии и функции позвоночного столба и прежде всего межпозвонковых дисков.

Межпозвонковые диски относятся к числу наиболее тщательно изу­ченных анатомических образований. Их первое детальное описание сделано еще Люшка (1858) и Порталем (Portal). Позднее межпозвонко­вые диски изучали преимущественно патологоанатомы — Шморль, его ученики и другие, а также рентгенологи.

Межпозвонковый диск, расположенный между смежными поверх­ностями тел двух соседних позвонков, представляет собой анатомическое образование, выполняющее своеобразный комплекс функций, заключающий­ся в соединении позвон­ков, в обеспечении под­вижности позвоночного столба и в предохранении тел позвонков от травматизации. Эластичность и упругость позвоночника, его способность выдерживать значитель­ные нагрузки в значи­тельной мере опреде­ляются межпозвонковы­ми дисками.

Как известно, краниаль­ная и каудальная поверхности тел позвонков, в отличие от всех остальных отделов скеле­та, покрыты кортикальным слоем не на всем протяжении, а лишь в периферических уча­стках, где компактное веще­ство образует костный краевой кант или лимбус. Остальная часть указанных поверхностей тел позвонков образована слоем очень плотной спонгиозной кости, получившей название замыкающей пластинки тела позвонка. Костный краевой кант приподнимается над замыкающей пластинкой и обрамляет ее.

Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, желати­нозного ядра (nucleus pulposus) и фиброзного кольца (annulus fibrosus).

Nucleus pulposus представляет собой остатки спинной хорды в виде желатиноподобной массы, состоящей из небольшого числа хрящевых и соединительнотканных клеток и войлокообразно переплетающихся соединительнотканных волокон. Периферические слои этих волокон образуют капсулу, ограничивающую желатинозное ядро, которое таким образом оказывается внутри рудиментарной полости, описанной Порталем и Люшка и содержащей небольшое количество жидкости.

В шейных межпозвонковых дисках желатинозное ядро занимает центральный участок, в верхних грудных дисках оно располагается ближе кпереди, а во всех осталь­ных — на границе задней и средней третей диска. Высота каждого отдельно взятого диска неравномерна. Шейные и поясничные межпозвонковые диски выше в вентральном отделе, грудные — в дорзальном, чем обеспечиваются общеизвестные физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости. Различные патологические процессы, вызываю­щие снижение межпозвонковых дисков, приводят к нарушению этих нормальных изгибов.

Каждый межпозвонковый диск несколько шире тел позвонков. Его боковые и передний отделы слегка выступают за пределы костной ткани и покрыты снаружи передней продольной связкой. Последняя тянется вдоль позвоночного столба от нижней поверхности затылочной кости, затылочного бугорка и переднего бугорка атланта до передней поверхности крестца, где она переходит в надкостницу и сливается с тазовой фасцией. Передняя продольная связка прочно сращена с передней и боковыми поверхностями тел позвонков и представляет их надкостницу. У костного- краевого канта передняя продольная связка отделяется от позвоночного столба и сво­бодно перекидывается над диском. Таким образом, костный краевой кант и диск оказы­ваются как бы вписанными в переднюю продольную связку. Они непосредственно при­мыкают к ней, но не сращены с ней. Волокна передней продольной связки особенно массивны в переднем и передне-боковых отделах и постепенно истончаются кзади. Эта связка шире в грудной области и уже в наиболее подвижных отделах — шейном и по­ясничном.

Задняя поверхность межпозвонкового диска покрыта задней продольной связкой, непосредственно участвующей в образовании передней стенки позвоночного канала. Эта связка начинается от затылочной кости и идет в позвоночном канале, выстилая его переднюю стенку на всем протяжении до крестцового канала включительно. В отличие от передней продольной связки задняя — не является надкостницей и свободно перекидывается над задней поверхностью тел позвонков, суживаясь в этих участках. Между этой связкой и задней поверхностью- тел позвонков располагается венозное сплетение. В то же время задняя продольная связка непосредственно сращена с задней поверхностью межпозвонковых дисков. На- уровне дисков задняя продольная связка веерообразно расширяется и по существу сли­вается с наружными волокнами фиброзного кольца. Задняя продольная связка более массивна и прочна в своем срединном отделе и истончается кнаружи.

Таким образом, задняя продольная связка является частью диска и не связана с телом позвонка, а передняя связка соединена с телом позвонка и свободно переки­дывается через диск.

Помимо диска и продольных связок, каждые два смежные позвонка соединены двумя межпозвонковыми суставами, образованными нижними суставными отростками вышележащего позвонка и верхними суставными отростками нижележащего. Сустав­ные отростки и их суставные поверхности в различных отделах позвоночного столба имеют своеобразные особенности. Однако на всех уровнях сочленяющиеся суставные поверхности равны одна другой и укреплены туго натянутой капсулой, прикрепляю­щейся непосредственно у края суставных поверхностей.

Дуги смежных позвонков, помимо межпозвонковых суставов, соединены также сложным связочным аппаратом, состоящим из желтой связки, находящейся между нижней вырезкой дуги вышележащего погонка и верхней вырезкой дуги нижележа­щего позвонка, из межостистой связки, соответствующего участка надостистой связки и межпоперечных связок.

Подвижность позвоночника в каждом отдельном сегменте невелика, но движе­ния многих сегментов, суммируясь, обеспечивают возможность значительной подвиж­ности позвоночника в целом. Объем движений в каждом данном сегменте в значительной мере определяется высотой диска, увеличиваясь при нарастании ее. Согласно анатомическим данным, подтвержденным многочисленными рентгеновскими исследованиями, наименьшей высотой отличаются самые верхние шейные и верхние грудные диски. По направлению к нижнешейному отделу позвоночника высота дисков постепенно увеличи­вается. Высота всех дисков, расположенных каудальнее верхних грудных, равномерно нарастает таким образом, что наиболее высокими являются нижние поясничные диски и пояснично-крестцовый диск. Соответственно этому движения наибольшего объема про­исходят в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в нижнем шейном. Грудной отдел позвоночника отличается наименьшей подвижность, которая, кроме того, ограни­чивается ребрами, соединяющими все отделы скелета грудной клетки в относительна жесткую систему.

Со времени Люшка межпозвонковые диски принято рассма­тривать как своеобразные полусуставы, где роль суставных концов играют смежные поверхности тел позвонков, роль суставных хрящей — гиалиновые пластинки, суставную капсулу представляет фиброзное кольцо, а суставную полость — желатинозное. Последнее отличается высо­ким тургором и при движениях позвоночника меняет свою форму и в известной мере смещается. Кальве и Галлан сравни­вают его с шарикоподшипником, допускающим сгибание, разгибание и боковые движения.

Допустимость аналогии диска с полусуставом выступает особенно отчетливо при сравнительно-анатомических исследованиях. Так, у не­которых копытных, например у лося, одна из смежных поверхностей тел двух соседних позвонков выпукла и округла подобно суставной головке и вдается в углубленную поверхность другого позвонка, весьма напоминающую суставную впадину. Эти особенности особенно резко выражены в шейном отделе позвоночника, который у этих животных отличается большой подвижностью.

Таким образом, позвоночный столб человека можно условно рас­сматривать как систему полусуставов, расположенных один над дру­гим. Сегментарное строение позвоночника обеспечивает как подвиж­ность его, так и амортизацию значительного числа травматических влияний, действующих на позвоночный столб. Эта способность позво­ночника амортизировать подобно рессоре всевозможные внешние воз­действия обеспечивается его эластичностью, зависящей главным обра­зом от желатинозного ядра. Последнее отличается очень большой упругостью, высоким тургором и, действуя подобно буферу или гид­равлическому прессу, ослабляет и равномерно распределяет по поверх­ностям тел позвонков влияние различных толчков и сотрясений.

Благодаря своему тургору желатинозное ядро оказывает постоян­ное давление на гиалиновые пластинки и таким образом раздвигает тела позвонков, как бы отталкивает их друг от друга. В то же время связочный аппарат позвоночника, содержа­щий большое количество эластичных волокон, и фиброзное кольцо дис­ков неизменно противодействуют желатинозному ядру, сближая смеж­ные позвонки. Поэтому высота каждого отдельного диска и всего позвоночного столба в целом не является постоянной величиной. Она определяется динамическим равновесием противоположно направлен­ных влияний желатинозного ядра и связочного аппарата и в каждый данный момент зависит от уровня этого равновесия, соответствующего преимущественно состоянию желатинозного ядра.

Так, после ночного отдыха желатинозное ядро приобре­тает максимальный тургор и в значительной мере преодолевает эласти­ческую тягу связок. Поэтому к утру высота диска нарастает и тела позвонков раздвигаются. В отличие от этого вечером, особенно после работы, сопровождавшейся значительной становой нагрузкой, упру­гость желатинозного ядра снижается и смежные позвонки сближаются. Таким образом, рост человека в течение суток определенным образом изменяется в зависимости от высоты дисков, которые у взрослого че­ловека составляют примерно четверть или даже треть высоты всего позвоночного столба. Эти физиологические колебания роста в течение суток происходят в пределах 2 см, они могут достигать 4 см. Этими особенностями позвоночного столба в значительной мере объясняется также уменьшение роста в ста­рости, так как в этом возрастном периоде тургор желатинозного ядра постепенно снижается и, наконец, исчезает.

Своеобразное динамическое противодействие влияний на позвоноч­ный столб желатинозного ядра и связочного аппарата является ключом к пониманию ряда дегенеративно-дистрофических процессов, развиваю­щихся в позвоночнике.

Рост тела позвонка происходит по энхондральному типу за счет гиалиновых пла­стинок. Костный краевой кант, длительно находящийся в хрящевом состоянии, не принимает участия в этом процессе. Он является апофизом, к которому, как упоминалось, прикрепляются волокна фиброзного кольца. Подобно всем апофизам лимбус окостеневает за счет самостоятельных точек окостенения. Они по­являются у девочек в б—8 лет, у мальчиков—в 7—9 лет и к 12—15 годам сливаются в кольцо. В 16—19 лет наблюдается частичный, а в 24—26 лет полный синостоз костного краевого канта с телом позвонка. Позже всего синостоз наступает в грудном отделе позвоночника.

У детей межпозвонковые диски питаются за счет сосудов, проникающих из боко­вых отделов тел позвонков на границе средней и наружной трети диска с каждой стороны. В дальнейшем эти сосуды запустевают, и у взрослых весь межпозвонковый диск является бессосудистым образованием, питание которого осу­ществляется за счет тела позвонка путем диффузии через гиалиновую пластинку.

Таким образом, межпозвонковый диск взрослого оказывается в таких же усло­виях, что и суставные хрящи, также утрачивает способность к прогрессивным измене­ниям и часто подвергается различным дегенеративно-дистрофическим изменениям и поражениям.

Вследствие этой утраты способности к регенерации и большой нагрузки дисков из-за вертикального положе­ния человека в них рано развиваются процессы старения. Первые проявления этих дегенеративно-дистрофических изменений возникают еще до 20 лет в более тонких участках гиалиновых пластинок, находя­щихся в местах бывшей локализации сосудов, а также в отделах, гра­ничащих с желатинозным ядром. Эти изменения вы­ражаются в замещении гиалинового хряща соединительнотканным и в разволокнении его, что приводит к снижению сопротивляемости гиа­линовых пластинок.

Постепенно с возрастом уменьшается тургор желатинозного ядра. Вследствие этого диск снижается и его амортизирующее влияние уменьшается. Одновременно происхо­дят дегенеративно-дистрофические изменения и фиброзного кольца, со­провождающиеся надрывами его, возникающими уже под влиянием обычной нагрузки. Это приводит к смещению ткани диска при движениях в область разрывов фиброз­ного кольца, к напряжению и травмированию передней продольной связки. По данным патологоанатомов, такие изменения дисков наблю­даются практически у всех людей старше 50 лет.

К этим изменениям дисков исподволь присоединяются весьма не­значительно выраженные, но распространенные краевые костные разра­стания в межпозвонковых и реберно-позвонковых суставах. Одновре­менно постепенно развивается умеренный остеопороз тел позвонков. При синхронном старении всех элемен­тов позвоночного столба межпозвонковые диски равномерно сплющи­ваются и одновременно снижаются тела позвонков, особенно наиболее нагружаемые передние отделы тел грудных позвонков. Из-за этого в старости появляется их клиновидная деформация и усиливается фи­зиологический кифоз грудного отдела позвоночника — так называемый старческий кифоз.

В патологических условиях процессы в различных эле­ментах позвоночного столба и даже в различных элементах межпозвон­кового диска развиваются асинхронно, неравномерно или даже изоли­рованно, возникают раньше обычных сроков, достигают значительной выраженности и сопровождаются своеобразными вторичными измене­ниями, реактивными и компенсаторными явлениями. Эти процессы уже существенно отличаются от старческих дегенеративно-дистрофических изменений и представляют собой дегенеративно-дистрофическое пора­жение. Все же отдельные формы и варианты этих поражений во многом сближаются с дегенеративно-дистрофическими изменениями, типичными для старения, и нередко отделены от них весьма нерезкой расплывчатой гранью. Поэтому при изучении дегене­ративно-дистрофических поражений позвоночника приходится учиты­вать физиологические старческие изменения.

До настоящего времени не потеряла своего значения классификация Шморля (1932), согласно которой выделяются следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: хрящевые узлы тел позвонков и дисков, спондилоз, спондилоартроз, остеохондроз.

До настоящего времени не потеряла своего значения классификация Шморля (1932), согласно которой выделяются следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: хрящевые узлы тел позвонков и дисков, спондилоз, спондилоартроз, остеохондроз.

Целесообразно напомнить строение межпозвонкового диска. Последний состоит: из двух гиалиновых пластинок, каждая из которых прилежит к замыкательной пластинке тела позвонка, равна ей по величине (исключение составляют шейные позвонки) и как бы вставлена в костный краевой кант (последний хрящем не покрыт), желатинозного ядра и фиброзного кольца.

Хрящевые узлы тел позвонков возникают в связи с дегенеративными изменениями гиалиновых пластинок, через трещины и разрывы которых студенистое ядро проникает в губчатое вещество позвонка; чаще наблюдаются в грудном отделе позвоночника и крайне редко — в шейном отделе. При рентгенологическоом исследовании хрящевые узлы выявляются в виде краевой узуры с ободком склероза вокруг.

Узлы Шморля — это одиночные с ровными контурами узуры. Если узуры множественные, расположены на ограниченном участке, имеют волнистый контур — их относят к узлам Поммера.

В ряде случаев хрящевые узлы, проходя через губчатое вещество, могут отсекать часть его, чаще в области передне-верхнего угла тела позвонка. На боковых рентгенограммах выявляется прерывистость верхнего и переднего контура тела позвонка и на этом уровне виден треугольной формы фрагмент костной ткани.

Хрящевые узлы дисков — результат выпадения студенистой части ядра через дегенеративно измененное фиброзное кольцо.

Если трещины в нем возникают по сагиттальной плоскости — то наблюдается сдавление спинного мозга (диско-медулярный конфликт), если же трещина в фиброзном кольце локализуется парасагитально, то пролябирующая часть студенистого ядра суживает межпозвонковое отверстие, вступая в конфликт с корешком (диско-корешковый конфликт).

При рентгенологическом исследовании на боковых рентгенограммах может не выявляться пролябировавшая не обызвест-вленная часть студенистого ядра. Однако выявляются косвенные симптомы в виде заострения задне-нижнего угла краниаль-но расположенного позвонка. В дальнейшем наблюдается развитие экзостоза, который контурирует с выпавшей частью диска. Степень снижения высоты межпозвонкового диска зависит от величины выпавшей части студенистого ядра.

По форме напоминают клюв, направлены краниально и каудально. Высота дисков не меняется, замыкательные пластинки не уплотняются, не отмечается расшатанности позвонковых сегментов.

Деформирующий спондилоартроз выражается в разрастании краев суставных поверхностей в местах наибольших нагрузок.

Разрастания больше выражены по краям нижних суставных отростков. За счет этого происходит соскальзывание верхнего суставного отростка вперед и сужение межпозвонкового отверстия.

Остеохондроз возникает при первичном поражении студенистого ядра, его высыхании, потере тургора. В дальнейшем поражается фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Возникают уплощение диска, костные краевые разрастания,подвывих в межпозвонковом суставе и уменьшение расстояния между двумя соседними корнями дужек.

Однако в чистом виде описанные выше изменения встречаются не часто и рентгенологически бывает трудно провести границу между отдельными формами дегенеративных изменений позвоночника. Поэтому на современном уровне большинства авторов применяют термин остеохондроз, как объединяющее понятие дегенеративных изменений позвоночника, в основе которых лежат дегенеративные изменения диска.

Большое внимание к этому тяжелому состоянию было привлечено более 20 лет назад. В это время во всем мире отмечалась волна подъема заболеваемости остеохондрозом. Остеохондроз — это длительное заболевание, имеющее стадийное течение.

Остеохондроз может развиваться в любом отделе позвоночника, но чаще страдает шейный отдел позвоночника. Болеют в основном люди молодого и среднего возраста, т. е. группа людей, которые принимают активное участие в трудовой производительной деятельности.

В течении остеохондроза выделяют 4 стадии.

I стадия — внутридисковое перемещение пульпозного ядра.

II стадия — неустойчивость позвонкового диска.

III стадия — полный разрыв диска.

IV стадия —распространение дегенеративного процесса на другие элементы межпозвонкового сочленения.

Наиболее важным с точки зрения клиники и детально изученными в отношении рентгенодиагностики представляются следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилез, фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье), грыжа диска (задний хрящевый узел), грыжи Шморля, спондилоартроз.

Остеохондроз – один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. В рентгенологической литературе встречаются и другие термины, обозначающие этот процесс: хондроз, дискоз, дископатии. Однако эти термины отражают лишь отдельные фазы течения процесса, за которыми традиционно установилось наименование – остеохондроз.

На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.

Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ?. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.

Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании – адинамия двигательного сегмента позвоночника.

Нестабильность - появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С₂ – С₃, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.

Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность связана как с выражением болевого синдрома (болевая контрактура), так и с фиброзом диска.

Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, свидетельствующим о потере тургора и эластичности желатинозного ядра, является снижение высоты м/п диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью.

При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее.

Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.

Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.

Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза.

Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.

Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С₃ – С₇, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы м/п дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.

Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.

К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.

При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации м/п отверстия.

1. Артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия);

2. Подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка;

3. Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).

Остеохондроз м/п дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании.

В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных м/п дисков, чаще L₄-₅ и L₅ – S₁.

В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка – тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками.

В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.

Существует целый ряд предположений по оценке стадий процесса при остеохондрозе, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков.

Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А. А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.

I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней – начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.

II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.

III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.

Деформирующий спондилез связан с травматизацией передней продольной связки выпячивающимся фиброзным кольцом, которое отрывает ее от места прикрепления к телу позвонка ниже лимбуса. В ответ на травму передняя продольная связка, играющая роль надкостницы, отвечает костеобразованием. Рентгенологически выявляются клювовидные костные разрастания, имеющие вертикальную направленность. При этом в самой начальной фазе деформирующего спондилеза появляются заострения передних углов тела позвонка, однако не на самой вершине угла, а несколько отступая от края, т. е. у места прикрепления продольной связки к телу позвонка. По мере нарастания процесса клювовидные разрастания увеличиваются и, огибая диск, направляются к телу смежного позвонка, от которого часто также отходит навстречу другое клювовидное разрастание. В отличие от остеохондроза деформирующий спондилез не сопровождается снижением высоты диска и субхондральным склерозом. (Г. А. Зедгенидзе и П. Л. Жарков выделяют III стадии деформирующего спондилеза).

I стадия – костные клювовидные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, располагаясь на уровне краевого канта (лимбуса).

II стадия – костные разрастания огибают межпозвонковый диск. Иногда идущие друг к другу остеофиты образуют неоартроз.

III стадия – образование мощной костной скобы, соединяющей тела между собой и полностью блокирующей двигательный сегмент.

Если деформирующий спондилез передней продольной связки позвоночника является саногенетическим процессом, направленным на фиксацию позвоночного двигательного сегмента, то оссификация задней продольной связки позвоночника всегда отражает выраженную патологию диска с тенденцией пролабирования его кзади.

Деформирующий спондилез следует дифференцировать с фиксирующим лигаментозом (болезнь Форестье) и анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз – выраженная оссификация передней продольной связки на большом протяжении в виде клювовидных разрастаний. Это мощные костные напластования, достигающие толщины 0,5 – 1,0 см, изменяющие форму и размеры тел позвонков. Они огибают диски в виде клювовидных разрастаний. Иногда изменения наблюдаются на протяжении всего позвоночника. От деформируещего спондилеза фиксирующий лигаментоз отличается выраженностью и распространенностью процесса. Фиксирующий лигаментоз чаще наблюдается у лиц старше 55 – 60 лет.

Анкилозирующий спондилоартрит начинается, как правило, с поражения крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), а затем в процесс вовлекается позвоночник.

Клиническая симптоматика предшествует рентгенологичеким изменениям в позвоночнике. Изменяется статика позвоночника: выпрямляются физиологические изгибы (ригидная форма) или усиливается кифоз грудного отдела (кифотическая форма). Структура позвонков становится остеопорозной, замыкающие пластинки тел позвонков истончаются. Через несколько лет течения болезни рентгенологически выявляется оссификация всего связочного аппарата и анкилоз дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. При болезни Бехтерева не наблюдается клювовидных разрастаний, приводящих к увеличению размеров тел позвонков. Оссификацию передней продольной связки при болезни Бехтерева сравнивают с бамбуковой палкой. Течение анкилозирующего спондилоартрита носит чаще восходящий характер. Локализация болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника приводит к установлению неправильного диагноза.

Деформирующий спондилоартроз. Этот термин используется в литературе в узком и широком его значении. В узком смысле термином спондилоартроз обозначают дегенеративно-дистрофический процесс в дугоотростчатых сочленениях, являющихся истинными межпозвонковыми суставами. В широком понимании термин спондилоартроз включает также поражение атланто-затылочного и атланто-осевых, реберно-позвоночных и крестцово-подвздошных суставов. Г. А. Задгенидзе и П. Л. Жарков еще более расширительно толкуют этот термин. Они включают в понятие спондилоартроз и дистрофическое поражение во вновь образованных суставах между остистыми отростками поясничных позвонков и неоартроз в сочленении между боковыми массами крестца или крыльями подвздошной кости и аномально развитыми поперечными отростками V поясничного позвонка.

Независимо от локализации деформирующего спондилоартроза он характеризуется тремя основными признаками: сниженем высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов и образованием краевых костных разрастаний. Из перечисленных признаков наибольшие трудности возникают в оценке состояния рентгентовских суставных щелей дугоотростчатых суставов. С этой целью целесообразно использование рентгенограмм позвоночника в косых проекциях, а иногда томографии. Краевые костные разрастания удлиняют и деформируют суставные отростки, которые меняют свое положение из вертикального в горизонтальное и все это дополняется картиной остеосклеротической перестройки их структуры. Краевые костные разрастания уменьшают просвет и деформируют межпозвонковые отверстия.

В шейном отделе позвоночника начальные проявления дефорирующего спондилоартроза локализуются преимущественно в задних отделах суставов. При этом у заднего края суставной поверхности верхнего суставного отростка определяется небольшое углубление, окруженное зоной остеосклероза, куда упирается верхушка соответствующего нижнего суставного отростка.

Деформирующий спондилоартроз чаще всего сочетается с остеохондрозом дисков и при этом поражаются межпозвонковые суставы, расположенные ниже или на уровне пораженного диска.

Хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) могут быть одним из проявлений дистрофических поражений в позвоночнике. Дистрофические изменения в гиалиновой пластинке ведут к ее разрывам и сопровождаются внедрением ткани диска в губчатое вещество тела позвонка. Наряду с дистрофическим генезом, причиной хрящевых узлов позвонка может быть травма, а также ряд особенностей развития, создающих функциональную неполноценность диска (например, при ювенильном чрезмерном грудном кифозе – болезни Шейермана-Мау).

На рентгенограммах в задней и боковой проекциях выявляется углубление в губчатом веществе позвонка в виде ямки, отграниченной замыкающей пластинкой. Она образует третий отчетливо определяющийся контур протяженностью чаще всего в 2 – 5 мм по поверхности тел позвонка, либо выглядит как углубление второго контура, обусловленного замыкающей пластинкой площадки тела позвонка. Хрящевые узлы в теле позвонка чаще всего наблюдаются в нижнегрудном и верхнепоясничном отделе.

Грыжи диска (заднебоковые и задние хрящевые узлы) возникают также при наличии дистрофических изменений в заднебоковых отделах, создающих благоприятные условия для их разрывов. Ткань желатинозного ядра прорывается в направлении позвоночного канала через разрушенный краевой кант (лимбус), отесняя, а иногда и прорывая заднюю продольную связку.

При наличии клиники компрессии корешка оценивают и ранние признаки остеохондроза как умеренное снижение высоты диска, так и нестабильность диска.

Прямым рентгенологичеким признаком грыжи диска является выявление на боковой рентгенограмме тени, выступающей в позвоночный канал, морфологическим субстратом которой является уплотнение, обызвествление или окостенение заднего хрящевого узла. В трудных для диагностики случаях, при наличии клинических данных, свидетельствующих о грыже диска целесообразно применение пневмомиелографии (ПМГ), миелографии (МГ), эпидурографии, веноспондилографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной ядерной томографии (ЯМР).

ПМГ при нормальном состоянии диска и подоболочечного пространства имеет свою характерную картину. Обычно на ПМГ хорошо выражен столб газа, на уровне дисков образуется легкий волнообразный контур, на уровне диска высота его достигает 1 – 2 мм. При задних грыжах диска отчетливо выявляется дугообразное выпячивание на уровне диска. В пресакральном отделе на фоне отека тканей и сужения дурального мешка выявление грыжи затруднено. Однако большинство авторов указывают, что при ПМГ грыжи диска не устанавливается или диагноз был ошибочным в 20 - 40% (А. Дзяк, 1979).

Главный недостаток ПМГ заключается в том, что не выявляются изменения в самом диске.

Миелография (МГ), производимая водорастворимым контрастным веществом, является более точным методом, позволяет выявить маленькую грыжу диска.

В настоящее время в диагностике грыж диска приобретает значение методы лучевой диагностики КТ и ЯМР.

Н. Н. Охрименко с соавторами показали большую информативность КТ по сравнению с ПМГ.

Компьютерная томография выявляет грыжи диска, уточняет их структуру, обнаруживает вторичные реактивно-воспалительные изменения в подоболочечном пространстве, определяет сужение позвонкового канала за счет костных разрастаний.

В сложных диагностических случаях КТ и ЯМР помогают провести дифференциальную диагностику между отдельными заболеваниями.

С позиции мануальной терапии необходимо помнить о существовании большой группы патогенетических факторов, которые приводят к поражению позвоночника и сопровождаются болевыми ощущениями различной локализации и нервномышечными расстройствами. Кроме широко распространенных дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника нередко встречаются воспалительные процессы в позвоночнике и паравертебральных тканях (спондилиты – первичные, вторичые, остеомиелиты позвоночниа, эпидуриты, паравертебральные инфильтраты, абсцессы, эхинококки и т. п.), опухолевые (первичные и вторичные – метастатические при злокачественных процессах в легких, желудке, почках, предстательной железе и др., гемангиомы), травматические поражения позвоночника, остеодистрофии и др. При длительном сдавлении доброкачественной опухолью в позвоночном канале наблюдается уменьшение размеров корня дуги позвоночника – симптом Эльсберга-Дайка. Такое разнообразие патологических процессов в позвоночнике требует до проведения курсов мануальной терапии рентгенологического исследования позвоночника у каждого пациента с длительным или нарастающим болевым синдромом в области позвоночника и с иррадиацией боли в конечности.