Коррекция гипотонии при спинальной анестезии

СА практически неизбежно сопровождается более или менее заметным снижением АД. Многие авторы небезосновательно считают АГ неотъемлемым признаком успешного выполнения обеих разновидностей регионарного обезболивания – и СА, и эпидуральной анестезии (ЭА). Снижение АД при СА происходит быстрее, выражено сильнее и потенциально опаснее, нежели при ЭА. По сути дела, АГ является имманентной составляющей метода регионарной анестезии (РА). Центральная нервная блокада вызывает облигатное снижение АД, т. к. десимпатизация вызывает расширение емкостных и резистивных сосудов, редуцирует венозный возврат и уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). При высоком уровне блока нарушается адаптивно-компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы (ССС) на гиповолемию, АГ и снижение объемного кровотока. Не срабатывает веномоторный механизм, при симпатической денервации верхнегрудных сегментов уменьшается сила и частота сердечных сокращений, снижается сердечный выброс. В результате блокирования надпочечниковых нервов отсутствует катехоламинемия и избирательная вазоконстрикция. Не происходит централизация кровообращения, направленная на улучшение перфузии жизненно важных органов – головного мозга (ГМ) и сердца, кровь распределяется по уравнительному принципу. При снижении среднего АД (срАД) ниже 60 мм рт. ст. может развиваться ишемия и гипоксия ГМ. Незначительная АГ, не превышающая 20–25% от исходных цифр АД, не считается опасной, заметный уровень снижения, на 25–30%, трактуется уже как осложнение, а свыше 30% – квалифицируется как осложнение заведомо тяжелое, требующее неотложной терапии.

Для противодействия АГ предложен ряд мер уменьшения вазоплегии и/или увеличения венозного возврата (ВВ). Довлеющее значение имеет профилактика: шаблонно проповедуются превентивная инфузия, бинтование нижних конечностей и применение вазопрессоров. Для устранения развившейся АГ рекомендуют те же адреномиметики, усиление темпа инфузии, поднятие ног пациентки и поворачивание ее на бок для устранения аорто-кавальной компресии (АКК).

Введение эфедрина и других адренопозитивных препаратов надежно пресекает развитие АГ, но способно провоцировать стойкую и опасную гипертензию, рискованную у больных преэклампсией и гипертонической болезнью. Эфедрин перспективнее и выгоднее приберечь для устранения уже развившейся критической АГ. С этой же целью можно использовать и инфузию ГР хлорида натрия.

Гиповолемия у беременных и рожениц чаще всего развивается при кровотечениях, например при преждевременной отслойке плаценты (ПОП), но возможна и при гестозах, многоводии, многоплодии, диабете, недостаточности кровообращения, необоснованном назначении диуретиков. Во всех этих ситуациях АД поддерживается только за счет повышения сосудистого тонуса, поэтому медикаментозная симпатэктомия при СА обязательно осложнится тяжелой и опасной для матери и плода АГ.

Решающее значение в предотвращении тяжелых расстройств гемодинамики имеет индивидуализированный подбор адекватных дозировок препаратов, вводимых интратекально – местных анестетиков (МА) и адьювантов. Достаточным уровнем сенсорного блока для КС считается Тh 6, а при выведении матки в операционную рану – Тh 4. Для предупреждения развития высокого блока и сопутствующей ему глубокой АГ нецелесообразно превышать дозу 2,5–3 мл 0,5% маркаина. Лишь у высоких женщин дозу можно увеличить до 3,5 мл, а у низкорослых пациенток и беременных с многоводием, многоплодием и ожирением объем МА необходимо уменьшить до 2 мл. Только правильно выбранная доза может предотвратить опасно высокую блокаду с захватом верхних грудных сегментов, приводящую к уменьшению силы и частоты сердечных сокращений и снижению сердечного выброса (СВ).

Все другие режимы предупреждения АГ при СА явно переоценены и не способны предотвратить развитие ГД-расстройств. Инцидентность выраженной АГ при любом профилактическом режиме – не менее 30–60%. Альтернативный подход предполагает использовать инфузию и введение вазопрессоров в качестве лечебных мер при развитии осложнений.

Необходима постоянная готовность к ИВЛ в связи с возможностью развития высокого блока и дыхательной недостаточности.

Помимо вышеизложенного, надо помнить, что резкие перепады АД недопустимы при неспособности сердечно-сосудистой системы пациентки гибко противостоять возникающим в результате СА гемодинамическим нарушениям. Поэтому СА небезопасна или противопоказана при наличии заболеваний сердца с фиксированным выбросом: при стенозах клапанов, ишемической болезни, блокадах проводимости.

Нам представляется, что безоговорочно определять АГ как осложнение фактически и семантически неправомерно. Формальное осложнение не равнозначно реальному. Высокий спинальный блок с выраженной АГ – это осложнение. Гипоксия ГМ на фоне глубокой АГ – тоже. При нормальном состоянии матери и плода снижение АД более чем на 25–30% от исходного (и даже на 50–60%!) вряд ли стоит подверстывать в ту же строку, это очевидная натяжка. Даже при таком значительном падении АД плод не страдает и сократимость матки не ухудшается благодаря парадоксальному улучшению кровоснабжения органов в зоне блокады. Это подтверждается адекватностью темпа мочевыделения во время и после операции. Интраоперационная кровопотеря при СА составила в среднем 640 мл (при общей анестезии – 810 мл). Оценка новорожденных по шкале Апгар – соответственно 7,6 и 6,8 балла. Отмечено не только отсутствие значимой депрессии новорожденных после СА с АГ, но и нормальный уровень их адаптации в неонатальном периоде. К сожалению, не установлена длительность АГ, безопасная для плода; глубокая АГ обычно сохраняется не более 10 мин – до момента извлечения ребенка.

Возможно, при СА будущее принадлежит профилактике АГ, но на сегодняшний день это занятие почти безнадежное. Пока адекватных и надежных превентивных методик нет, ключевая роль вынужденно отдана мерам устранения уже развившихся гемодинамических сдвигов. Наши практические результаты не дают безоговорочных оснований однозначно рекомендовать их другим, поскольку подобные суждения, основанные на небольших объемах наблюдений, следует принимать крайне осторожно. И все же, если изложенное выше инициирует дискуссию или намерение более убедительно, с привлечением объективных методов исследования, обосновать безопасность/опасность АГ при СА, мы сочтем презентацию своего видения означенной проблемы небесполезной.

При эпидуральной анестезии определенный объем местного анестетика вызовет более распространенный блок

Наиболее частой жалобой пациентов после эпидуральной блокады является

Какие осложнения могут быть следствием эпидуральной анестезии

Выберите правильные положения, касающиеся лечения осложнений при применении местной анестезии

Системная токсичность местных анестетиков увеличивается при

Токсическое действие местного анестетика зависит

а) от концентрации местного анестетика в плазме крови

б) от концентрации местного анестетика в нервном стволе

в) от осмолярности раствора

в) добавлении вазоконстриктора

а) наложение жгута проксимальней от места введения местного анестетика

б) при судорогах применение барбитуратов и при необходимости миорелаксантов

в) при гипотензии применение симпатомиметиков

г) при судорогах внутривенное введение другого местного анестетика

в) паралитический илеус

г) спинальная анестезия

а) головная боль

в) задержка мочи

а) при беременности, близкой к сроку родов

б) во время механической вентиляции

в) у пациентов с ожирением

г) при всех перечисленных состояниях

а) вазодилятаця сосудов сопротивления

б) снижение тонуса вен и венозный застой

в) стимуляция бета — адренорецепторов

г) уменьшение сердечного выброса

10. Какое опасное осложнение может наступить при эпидуральном введении опиатов

а) отсроченная депрессия дыхания

б) мышечная дрожь, кожный зуд

в) тошнота, рвота

г) задержка мочеиспускания

д) все ответы верны

При таком оперативном вмешательстве возможные варианты обезболивания:

1. Местная инфильтрационная анестезия + седация или НЛА (при необходимости);

2. Спинальная анестезия+ седация (при необходимости);

3. Общая анестезия (внутривенная, ингаляционная, а чаще их комбинация – многокомпонентная сбалансированная с ИВЛ).

Причем 1 и 2 варианты оптимальны в аспекте эффективность/безопасность. Наличие у пациента фурункулеза в поясничной области является абсолютным противопоказанием к использованию спинальной анестезии. Таким образом, остается вариант 1(предпочтительнее) или 3.

Причины гипотензии две. Первая – утрата симпатической иннервации сосудов в зоне анестезии приводит к их расширению, в результате увеличивается объем сосудистого русла на фоне не изменившегося объема циркулирующей крови (ОЦК), развивается относительная гиповолемия, приводящая к снижению венозного возврата к сердцу, сердечного выброса и гипотензии.

Вторая причина – наличие скрытой гиповолемии у пациентки перед операцией: у всех гипертоников за счет того, что сосуды спазмированы, объем циркулирующей крови уменьшен. На фоне спинальной анестезии сосуды расширяются, и скрытая абсолютная гиповолемия накладывается относительную.

Резкое падение АД у гипертоников опасно ввиду возможных ишемических повреждений внутренних органов и требует немедленной коррекции. Проводится увеличение объема ОЦК кристаллоидами, для повышения АД применяются симпатомиметики (эфедрин, мезатон).

С профилактической целью используется предоперационное введение эфедрина, проведение инфузионной терапии (1000-1500 мл кристаллоидов в зависимости от клинической ситуации).

Осложнения спинномозговой анестезии

В случае развития тяжелой гипотензии и отсутствии возможности значительно увеличить темп и объем инфузионной терапии показано внутривенное струйное введение 3,0-3,5 мл/ кг массы тела больного 7,5% раствора хлорида натрия в течение 3-5 минут. Быстрое повышение уровня натрия в плазме создает высокий трансмембранный градиент и, мобилизируя жидкость из интерстициального пространства, увеличивает внутрисосудистый объем, эффективно коррегируя гипотензию.

Если профилактические меры не предпринимались, то в 80% случаев при спинномозговой анестезии внезапно развивается глубокая гипотензия, требующая коррекции путём немедленного введения коллоидных растворов и адреномиметических средств.

При использовании для спинномозговой анестезии наркотических аналгетиков возможно развитие угнетения дыхания. Дыхательно-депрессивный эффект морфина пропорционален его введённой дозе и резко выражен после интратекальной инъекции более 1-2мг.

Для профилактики дыхательной депрессии следует строго соблюдать дозировку наркотических аналгетиков, помещать больного в полусидячее положение. В качестве антагониста морфина используется налоксон (0,4 мг), который устраняет нежелательные эффекты опиатов. По показаниям больного переводят на ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания.

Межостистый лигаментоз проявляется сильными болями в спине (не только в области пункции, но и на протяжении всего позвоночного столба). Развитие этого осложнения связано с травматическими манипуляциями, повторными пункциями, асептическим воспалением. Как правило, боли в спине специального лечения не требуют и самостоятельно исчезают к 5-7 дню. При стойком болевом синдроме эффективно применение дарсанвализации места пункции или электрофореза магния.

Во избежание подобных осложнений следует строго соблюдать максимальную осторожность и анатомичность при пункции субарахноидального пространства.

Головная боль после спинномозговой анестезии встречается от 1,5% до 14% случаев. Патофизиологической основой головной боли принято считать грубый прокол твёрдой мозговой оболочки и связанную с ним ликворею (С.С.Юдин,1925, Б.А.Петров, P.C.Lund, 1969). Причинами головной боли в постпункционном периоде могут быть понижение ликворного давления и раздражение мозговых оболочек.

Головные боли могут возникнуть на 2-3 сутки после операционного периода и длиться не более 1-2 дней. Обычно они хорошо купируются обильным питьём. В случае стойких головных болей, усиливающихся в вертикальном положении, помимо обильного питья, назначается инфузионная терапия в объёме 1,5-2,0 л в сутки, аналгетики, спазмолитики, витамины группы В, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 20% раствора кофеина, 25% раствора сернокислой магнезии, 20% раствора пирацетама.

Хороший эффект показан при внутривенном введении 500-1000 мг кофеина в 1000 мл раствора Рингера, приводящий в 80% случаев к уменьшению интенсивности головных болей (Cammann W.R. et al, 1990).

При стойких головных болях хороший эффект получен от применения физиотерапевтических процедур: эндоназального электрофореза глютаминовой кислоты, электрофореза магния в область шейного отдела позвоночника, применение синусоидального модулированного тока на область шейных симпатических узлов (Л.А.Рыбаков, 1996).

Ведущим в профилактике головной боли в постпункционном периоде является использование для спинномозговой анестезии игл наименьшего диаметра (22-28G) и недопущение излишнего истечения ликвора из иглы.

Примечательно, что при парамедианном доступе пункциопные отверстия в твёрдой мозговой оболочке и паутинной оболочке не совпадают, что препятствует ликвореи.

Иногда, головная боль, носящая характер цефалгии, сопровождается нарушениями зрения и слуха. Это связано с тем, что при снижении давления ликвора несколько смещается мозжечок и мост мозга, что обусловливает натяжение отводящего нерва, который фиксирован в каменистой части височной кости. Парез отводящего нерва приводит к развитию сходящегося косоглазия и диплопии.

После спинномозговой анестезии возможно развитие глухоты, сопровождающейся вестибулярными расстройствами, в том числе и односторонней. Это объясняется снижением ликворного давления и соответственно, снижением давления во внутреннем ухе.

Асептический менингит проявляется гипертермией, головной болью, ригидностью шейных мышц, фотофобией. Симптомы асептического менингита возникают в течение 24 часов после спинномозговой анестезии и сохраняются не более недели.

Адгезивный арахноидит более серьёзное осложнение спинномозговой анестезии, которое развивается постепенно, через несколько недель после анестезии. Отмечается слабость, потеря чувствительности в нижних конечностях и, в конечном итоге, развивается полная параплегия.

Неврологические нарушения обычно проходят в течение нескольких дней, но если симптомы сохраняются 6-12 месяцев, то полное восстановление функций нервной системы представляются сомнительными.

К достаточно редким осложнениям спинномозговой анестезии относят выпадение волос, нарушение зрения с развитием скотомы, внезапная отсроченная остановка сердечной деятельности.

Спинальная анестезия является одной из самых популярных и широко используемых анестезирующих процедур. Но, иногда могут возникнуть осложнения разной степени тяжести. Итак, какие из них самые распространенные?

Это простая, экономически выгодная и эффективная методика, обеспечивает полную сенсорную и моторную блокаду, а также послеоперационную анальгезию с высокой частотой успеха. Среди преимуществ спинальной анестезии стоит отметить:

• снижение частоты тромбозов глубоких вен,
• снижение интраоперационной кровопотери,
• предотвращение легочной аспирации.

Но, реальную проблему при использовании спинальной анестезии представляют сопутствующие заболевания, операции по поводу запущенных злокачественных новообразований, пациенты с нарушенной иммунной системой, а также случаи инфицирования. Пациенты с дегенеративными аномалиями позвонков или перенесшие ранее операции на позвоночнике также относятся к группе риска и требуют дальнейшей оценки и усилий для правильного выполнения интратекальной (эндолюмбальной) анестезии.

Самые распространенные осложнения спинальной анестезии

Из-за инвазивного характера спинальной анестезии существует несколько типов осложнений, которые могут возникать с различной частотой.

Гипотония является частым осложнением спинальной анестезии, которое возникает, когда симпатическая цепь блокируется. Падение артериального давления может вызвать тошноту и рвоту, что указывает на ишемию спинного мозга, это, в свою очередь, вызывает нежелательное состояние для пациента.

В случае беременности снижение артериального давления на критическом уровне может повлиять как на мать, так и на ребенка и привести к более серьезным последствиям в течение более длительного периода.

Факторы риска развития гипотонии при спинальной анестезии:

• наличие артериальной гипертензии,
• пожилой возраст,
• повышенный индекс массы тела.

Снижение температуры тела обычно наблюдается после нейроаксиальной анестезии. Расширение сосудов из-за симпатической блокады усиливает кровообращение в коже, что приводит к снижению температуры тела. При подготовке кожи к операции с антисептическими растворами, особенно при выполнении операций на большой площади, или инфузия жидкости с более высокой скоростью может также способствовать гипотермии во время операции.

Снижение температуры внутри тела может вызвать дрожь, особенно в послеоперационный период, что увеличивает потребление кислорода. Известно, что гипотермия вызывает гиперкоагуляцию и инфекции. Особое внимание следует уделить снижению этого физиологического стресса у детей и пациентов пожилого возраста. Поскольку он может привести к серьезным последствиям, включая низкую перфузию жизненно важных органов, коронарную ишемию и инфекцию.

Очень важно согреть пациента с помощью одеял, хирургических термоматрасов, внутривенных растворов и препаратов крови, чтобы уменьшить тяжесть этого осложнения.

Постуральная пункционная головная боль (ППГБ) - это осложнение, которое чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста и у пациентов, которым были проведены оперативные вмешательства по гинекологии и акушерству.

Среди факторов риска стоит отметить:

• Низкий индекс массы тела,
• Постуральная пункционная головная боль в анамнезе;
• Наличие хронических головных болей.

ППГБ требует дифференциации от других причин головной боли. Как правило, она локализируется в лобно-затылочной области с жесткостью затылочной мышцы. Начинается при переходе из положения лежа на спине в положение сидя или стоя. Боль может варьироваться от легкой до тяжелой, быть тупой, пульсирующей или острой. У некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, тошнота и рвота.

Головная боль обычно появляется на второй день после дуральной пункции и может длиться от одного до семи дней, но может наблюдаться уже через 20 минут после дуральной пункции.

Утечка спинномозговой жидкости через дуральное отверстие может стать причиной постуральной пункционной головной боли.

Пневмоцефалия с последующей ППГБ является редким, но хорошо описанным осложнением непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Она имеет поздние клинические проявления и может вызывать длительную головную боль в результате случайного входа в твердую мозговую оболочку, когда эпидуральная анестезия выполняется с помощью техники потери сопротивления с использованием воздуха.

Растяжение мочевого пузыря в послеоперационный период вызывает дискомфорт у пациентов и, если его не устранить, приводит к более серьезным осложнениям, включая постоянное повреждение мышцы детрузора. Спинальная анестезия влияет на мочеиспускание, блокируя все афферентные нервные волокна, делая пациента неспособным чувствовать растяжение мочевого пузыря или срочность мочеиспускания. Катетеризация мочевого пузыря не безобидна; она несет в себе риск травмы мочеиспускательного канала и более серьезных осложнений, включая инфекцию и гематологическое распространение, которое может достигать места операции.

Некоторые хирургические факторы риска могут увеличить частоту задержки мочи, такие как аноректальная хирургия, паховая грыжа, ортопедическая (особенно тазобедренная) хирургия, абдоминальная хирургия, инструментальные роды, гинекологическая хирургия. Характеристики пациентов показали, что предрасположенность к задержке мочи имеют мужчины в возрасте 50 лет и старше.

Спинальная гематома после спинальной анестезии является серьезным осложнением, которое требует раннего хирургического вмешательства для предотвращения постоянного неврологического повреждения.

Факторы риска данного осложнения:

• пожилой возраст,
• женский пол,
• пациенты, принимающие препараты, влияющие на коагуляцию,
• трудности в выполнении блокады и размещение постоянного эпидурального катетера.

Присутствие гематомы часто подозревается в случае неожиданного увеличения продолжительности моторного блока или задержки при выздоровлении. Нейрохирургия в течение восьми часов после эпидуральной гематомы обязательна для восстановления двигательных функций без неврологического вреда.

Хотя бактериальный менингит после спинальной анестезии является редким осложнением. Если это происходит, то оно может привести к серьезным последствиям, включая постоянную неврологическую инвалидность и смерть. Наличие лихорадки и неврологических нарушений может обеспечить дифференциацию от постуральной пункционной головной боли.

Эпидуральный абсцесс обычно вызывается флорой кожи; чаще всего поражаются бактериями S. Aureus (Золотистый стафилокоокк). Другими менее распространенными причинами инфекции являются аэробные и анаэробные стрептококки и анаэробные грамотрицательные бациллы. Точный механизм того, как микроорганизм достигает спинного мозга, остается спорным.

Пациенты с ранее существовавшими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз или состояние после полиомиелита, ранее рассматривались как относительные противопоказания для нейроаксиальной анестезии.

Нейроаксиальная анестезия у пациентов с патологией позвоночного канала, включая заболевание поясничного диска, стеноз позвоночного канала или предыдущую операцию, является еще одной проблемой, которая требует особого внимания. В ретроспективном обзоре обнаружили, что у пациентов с ранее существовавшей патологией позвоночного канала был более высокий уровень неврологических осложнений. Однако отсутствие контрольных групп, получающих общую анестезию, затрудняет описание результатов, связанных с тем, возникают ли осложнения из-за хирургического вмешательства или из-за естественного прогрессирования заболевания.

Оглавление диссертации Денисова, Наталия Юрьевна :: 2006 :: Воронеж

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.11

1.1. Преимущества регионарной анестезии в акушерстве.10

1.2. Применение спиналыюй анестезии при кесаревом сечении.15

1.3.Артериальная гипотония основной побочный эффект спинальной анестезии.19

1.3.1.Влияние артериальной гипотонии на организм матери и плода.19

1.3.2.Совремеппые методы профилактики артериальной гипотонии.22

ЬЗ.З.Методы прогнозирования артериальной гипотонии.27

1.3.4.Методы фармакологической коррекции артериальной гипотонии.30

1.4.Примепение анализа вариабельности сердечного ритма в анестезиологии и акушерстве.36

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.44

2.1. Критерии включения в исследование.44

2.2. Методика подготовки и проведения спиналыюй анестезии, критерии и условия коррекции артериальной гипотонии.46

2.3. Проведение активной ортостатической пробы и анализ вариабельности сердечного ритма.48

2.4. Методы статистического анализа данных.50

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.54

3.1. Прогнозирование развития артериальной гипотонии у беременных на фоне спиналыюй анестезии.54

3.1.1. Общая характеристика беременных, включенных в группу прогнозирования.54

3.1.2. Клиническая характеристика беременных с нормальной реакцией и артериальной гипотонией во время спиналыюй анестезии.57

3.1.3. Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы беременных с нормальной реакцией и артериальной гипотонией во время спинальной анестезии.59

3.1.4. Исходы операции.64

3.2. Профилактика развития артериальной гипотонии у беременных на фоне спинальной анестезии.71

3.2.1. Сравнительная характеристика беременных группы контроля и группы вмешательства.71

3.2.2. Превентивная фармаколо1ическая коррекция артериальной гипотонии.73

3.3. Оценка операционного стресса на этапах операции кесарева сечения.81

3.3.1. Мониторинг операционного стресса с помощью анализа вариабельности сердечного ритма.81

3.3.2. Сравиеиие параметров вариабельности сердечного ритма на разных этапах операции в группе контроля и вмешательства.84

3.3.3. Анализ нарушений ритма сердца па разных этапах операции.t.88

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Денисова, Наталия Юрьевна, автореферат

Артериальная гипотония (АГ) является наиболее частым и типичным осложнением медикаментозной симпатэктомии, обусловленной спинальной анестезией (СА) при проведении кесарева сечения. По данным различных источников частота возникновения АГ во время СА колебле1ея от 21,6% до 80% (Корячкин В. А., Страпшов В. И. 1997; М. Добсоп 1998; Siddik S.M. е соавт. 2000). Необходимость коррекции С А при оперативном родоразрешепии определяется: 1) высокой верояшостыо нарушения функций со стороны центральной нервной системы (Шипунов В.И 2003; Datta S., Alper M.N. 1982); 2) непрогнозируемым выходом показателей центральной гемодинамики за оптимальные значения (Caplan R.A., Ward R.J 1998); 3) развитием серьезных осложнений при использовании традиционных фармакологических средств коррекции гипотонии (Kluger М. Т. 2000); 4) негативным влиянием па плод (Kolatak Т. 1999).

Несмотря на высокую вероятность развития гипотонии на фоне медикаментозной симпатэктомии при проведении СА в настоящий момент пока еще пе разработаны падежные методы предоперационного прогнозирования развития АГ, а также оценки возможной тяжесги этою состояния (А.П.Зильбер В. М., Шнфман 1998). Предложенные П. Б. Цыньяпом и И. П. Медвинским (1998) пеинвазивпая биоэмпидапсмегрия, А. П. Зильбером и Е. М. Шифманом (1998) измерение конечно-диастолическою давления, J. G. Juzouman и D. I. Mazaki (1996) трансторакальпая биоэмпидапсмегрия, М. Frolich и D.Caton (2002) определение уровня ЧСС -позволили выявить факторы предрасполагающие к развитию АГ. Однако авторы эгих работ выделили отдельные факторы , способствующие падению АД, не объясняя причины возникновения АГ па фоне медикаментозной симпатэктомии. Дан пой проблеме в настоящее время уделяется большое внимания, поскольку прогнозирование развития АГ позволяет улучшить качество проведения анестезии и сделать ее более безопасной (Антипин Д. Г1, Вайнштейи Б. Д., 2004).

Ни один из известных методов профилактики АГ (тугое бинтование нижних конечностей перед операцией, ипфузиоппая предиагрузка кристаллоидпыми и коллоидными растворами, наклонное положение женщины па операционном столе, применение непрямых симиатомиметиков) не обеспечивает удовлетворительную коррекцию гипотонии па фоне СА. Кроме того, использующиеся до сих пор в анестезиологии способы компенсации гипотонии имеют и определенные недостатки: 1) невысокую эффективность; 2) сложность дозирования; 3) усложнение операционной техники; 4) развитие реактивной гипертонии (Kee Warwick D. и соавт., 2000); 5) возникновение серьезных осложнений (Caplan R. A., Ward R. J. 1998).

В последние годы во многих областях медицины для коррекции АД стали использовать мидодрипа гидрохлорид избирательно действующий на периферические адренорецепторы сосудов, который лишен многих отрицательных эффектов присущих традиционным симпатомиметикам. Препарат имеет удобную фармакокипетику, безопасен и хорошо зарекомендовал себя при применении в тераиии и неврологии (Тюрина Т.Н., Хирмаиов В.Н. 2002; Швец Д. А. 2002; Axelrod F.B., Krey L.1995; Angeli Р. и соавт. 1998), при подготовке к проведению гемодиализа (Montognac R.,Clavel P. 2001). Активно изучаются возможности его использования в анестезиологии (Чствсряков В. и хюавт. 1999; Мамчип СЛ. и соант.2003; Mancusi L. и соавт. 1987) и акушерстве ( Стрижаков А.П. и соавг. 2002).

Таким образом, в настоящее время но-прежиему остается актуальной разработка методов прогнозирования развития АГ па фоне СА, а также эффективных и безопасных способов ее профилактики и коррекции.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования: разработка способов прогнозирования АГ вызванной проведением СА при кесаревом сечении и оптимальных схем ее профилактики.

Для осуществления поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить факторы, определяющие вероятность развития АГ при СА.

2. Разработать эффективный метод прогнозирования АГ при СА.

3. Разработать эффективную схему предоперационной подготовки больных к проведению СА с целью профилактики развития АГ.

4. Изучить влияние АГ и других факторов операционного стресса во время КС на состояние ВНС с помощью анализа ВСР.

Впервые исследовано состояние адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы при нормальной доношенной беременности на поздних сроках гестации с помощью анализа ВСР проведения активной ортостатической пробы (АОП).

Проведена комплексная оценка вегетативного гомеостаз у беременных в зависимости от развития АГ на фоне СА. Показано, что при исходном преобладании активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), повышении ЧСС в покое, наличии постуральной ортостатической гипотонии или тахикардии отмечается высокий риск развития АГ.

Изучена целесообразность назначения мидодрина гидрохлорида перед операцией кесарева сечения для профилактики развития АГ на фоне СА. Показана безопасность, высокая переносимость и эффективность применения мидодрина гидрохлорида для этих целей.

Изучено влияние АГ на состояние сердечно-сосудистой и ВНС во

ВПС во время операции кесарева сечения. Показано преимущество превентивной коррекции АГ с помощью мидодрина гидрохлорида у беременных до начала операции кесарева сечения.

Просюта, экономичность, воспроизводимость и объективность математического анализа вариабельности сердечного ритма при оценке адаптационных возможностей ССС, позволяют рекомендовать данный метод для широкого использования в акушерских стационарах. Метод может применяться при проведении предоперационного анестезиологического осмотра для оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой и ВПС и с целыо выявления беременных с высоким риском развития АГ во время СА.

Пероральный прием 5% 'раствора а-адреномимегика мидодрииа гидрохлорида перед проведением СА является безопасным и эффективным методом профилактики развития АГ у беременных, обеспечивающим высокую стабильность параметров гемодинамики на всех этапах операции кесарева сечения. j

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в центральной печати 1.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и включает в себя 30 таблиц и 11 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и библиографического списка, включающего 73 отечественных и 126 зарубежных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка методов прогнозирования и профилактики артериальной гипотонии, вызванной спинальной анестезией при кесаревом сечении"

1. Па поздних сроках юсгации при нормальной доношенной беременности при oieyiciBHH сопутствующей акушерской и соматической патологии сердечно-сосудистая система женщин характеризуется разными адаптационными возможностями, зависящими от состояния вегетативной f нервной системы.

2. Разнонаправленные реакции сердечно-сосудистой . системы на j поздних сроках гсстации при действии дополнительной ортостагической нагрузки позволяют выделиib беременных с повышенным риском развития артериальной гипотонии па фоне спинальной анестезии.

3. Существенное преобладание у беременных в исходных условиях активности симпатического отдела ветегагивпой нервной системы, определяет развитие артериальной гипотонии на фоне спинальной анестезии и характеризует низкий адаптационный резерв организма.

4. Параметры ВСР зарегистрированные в состоянии покоя являются независимыми факторами прогнозирования развития артериальной 1ипоюнии и ее тяжести па фоне спинальной анестезии, что может использоваться для проведения предоперационной риск-стратификации.

5. Сиинальпая анестезия обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту во время операции кесарева сечения по данным мониторинга параметров ВСР, при этом наибольшая выраженность операционного стресса наблюдается в момент развития артериальной гипотонии и извлечения плода, когда возникают наибольшие сдвиги в сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системе.

6. Предоперационная фармакологическая подготовка позволяет сгладить колебания гемодинамики, как в момент развития артериальной гипотонии, так и на других этапах операции кесарева сечеттия, что уменьшает выраженность операционного стресса и благоприятно влияет на организм матери и плода.

1. При проведении предоперационного анестезиологического осмотра у беременных, имеющих показания к оперативному родоразрешению, целесообразно оценивать адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы с помощью активной ортостатической пробы с параллельным анализом ВСР. При этом нормальная реакция на ортостаз может встречаться в 73%, посту рал ьпая ортостатическая тахикардия в 14%, а ортостатическая гипотония в 13% случаев.

2. Анализ ВСР является простой в выполнении, неинвазивпой, безопасной и высокоипформативной методикой позволяющей оцепить вегетативное обеспечение у беременных на поздних сроках гсстации с целыо оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и прогнозирования риска развития артериальной гипотонии па фойе сиинального блока.

3. Наличие у беременной неадекватной реакции па ортостаз в виде постуральиой ортостатической тахикардии или ортостатической гипотонии, повышает абсолютный риск развития артериальной гипотонии па фойе спинальной анестезии па 31%, при относительном риске равном 1,63 (95% ДИ от 1,08 до 2,46) и отношении шансов - 4,2 (95% ДИ от 1,002 до 17,7).

4. ЧСС, зарегистрированная в состоянии покоя в момент предоперационного анестезиологического осмотра является независимым фактором прогноза развития артериальной гипотонии на фоне спинальной анестезии. При этом, если исходная средняя ЧСС составляет 85 уд/мин и более, то это повышает абсолютный риск развития артериальной гипотонии на 36%, при относительном риске равном 1,97 (95% ДИ от 1,15 до 3,38) и отношении шансов - 4,69 (95% ДИ от 1,46 до 15,12). При исходной ЧСС 90 уд/мин и более абсолютный риск развития артериальной гипотонии повышается на 32%, при относительном риск составляющим 1,78 (95% ДИ от 1,10 до 2,90) и отношении шансов - 3,81 (95% ДИ от 1,16 до 12,51). 5. Причиной более высокой ЧСС в состоянии покоя у беременных с высоким риском развития артериальной гипотонии может быть существенное преобладание у них активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Признаком существенного снижения артериального давления после развития сиипалыюго блока может увеличение значения стресс-индекса рассчитанного па основании 5-мипутпой записи ЭКГ. При его величине 222,5 и более абсолютный риск возникновения артериальной гипотонии повышается на 32%, а относительный риск составляет 1,76 (95% ДИ от 1,12 до 2,76,), при отношении шансов - 4,20 (95% ДИ от 1,13 до 15,70). Если же стресс-индекс в покое составляет 261 и более, то абсолютный риск повышается уже на 41%, а относительный риск и отношение шансов увеличиваются соответственно до'2,09 (95% ДИ от 1,37 до 3,18) и до 9,18 (95% ДИ от 1,76 до 47,92).

6. В силу установленной достоверной корреляционной связи при увеличении в состоянии покоя у беременной ЧСС или значения стресс-индекса увеличивается степень снижения диастолического артериального давления во время артериальной гипотонии и ее продолжительность, а также возрастает доза эфедрина гидрохлорида необходимая для коррекции гемодинамики.

7. Предварительное назначение беременным за 40-60 минут до начала операции кесарева сечения per os 5% раствора а-адрепомиметика мидодрина гидрохлорида из расчета 0,25 мг/кг в дополнении к общепринятым меюдам коррекции является безопасным и высокоэффективным методом профилактики развития артериальной гипотонии во время - спинальной анестезии. Па фойе приема мидодрина гидрохлорида абсолютный риск развития артериальной гипотонии снижается на 35%, при этом относительный риск составляет 0,33 (95% ДИ от 0,12 до 0,87), а отношение шансов - 0,20 (95% ДИ от 0,05 до 0,74).

8. Использование мидодрииа гидрохлорида позволяет уменьшить степень снижения систолического и диастолического артериального давления на фоне спинальной анестезии относительного базовою уровня соответственно с 27,3% до 12,5% и с 31,3% до 14,3%. При этом существенно уменьшается потребность в дополнительном применении эфедрина гидрохлорида. В целом же такое воздействие оказывает благоприятное воздействие на организм матери и плода, непосредственно уменьшает развитие симптомов церебральной гиноперфузии и может повышать приверженность к повторному выбору именно спинальной анестезии, как метода обезболивания.

9. Во время проведения операции кесарева сечения представляется целесообразным использование непрерывной ре1истрации ЭКГ с оперативным анализом параметров ВСР, например значения стресс-индекса, для контроля за адекватностью и безопасностью анестезии. При этом наибольшая выраженность операционного стресса может наблюдаться с момента снижения артериального давления до момента извлечения плода, когда наблюдаются самые существенные изменения состояния гемодинамики и вегетативной нервной системы и могут, особенно при выраженной артериальной гипотонии, возникать преходящие нарушения ритма сердца (одиночные предсердиые и желудочковые экстрасистолы, межпредсердные, синоатриальные и внутрижелудочковые блокады, выскальзывающие атриовентрикулярные ритмы).