Кисты шеи патологическая анатомия

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 29.07.2019 2019-07-29

Статья просмотрена: 921 раз

Цель исследования: Изучить особенности клинико-морфологического строения бранхиогенных кист шеи и проанализировать их частот встречаемости.

Материалы иметоды: Был собран и проанализирован архивный материал за пятилетний период (2013–2017 гг.) на базе патологоанатомического отделения ГКБ № 1. Проведено клинико-морфологическое исследование 87 бранхиогенных кист шеи, с учетом локализации кист, пола и возраста людей.

Обсуждение: До настоящего времени ведутся споры между учеными и не окончательно выяснен гистогенез врожденных боковых и срединных кист шеи. Многие авторы считают, что они образуются из остатков жаберных щелей, связанной с эмбриональной дисплазией зародышевых тканей. Известно, что морфогенез бранхиогенных кист шеи связан с образованием жаберного аппарата. Жаберный аппарат состоит из пяти пар жаберных дуг, жаберных карманов и жаберных бороздок. Участки мезенхимы, которые располагаются между жаберными карманами и бороздками, разрастаются и образуют возвышения, называемые жаберными дугами, которые расположены на передней поверхности шеи эмбриона. В процессе развития зародыша человека 4-я и 5-я жаберные дуги, 4-й жаберный карман и 2, 3, 4, 5-я жаберные щели редуцируются. В процессе эмбриогенеза в период с 3-й по 5-ю неделю хрящи трансформируются в различные таки лицевой части головы и шеи, замедление редукции в это время приводит к образованию закрытых полостей. В тоже время ряд ученых рассматривают другой вариант происхождения бранхиогенных кист шеи — рудимент ductus thymopharyngeus (зобно — глоточного протока). В норме на 5-ой недели эмбриогенеза проток редуцируется, а просвет его облитерируется. Из-за неравномерные облитерации протока, могут образовываться пустоты, из которых и образуются бранхиогенные кисты шеи. Исследователи, которые предположили данную гипотезу, считают, что причиной возникновения кист является порок развития лимфатических узлов верхней трети шеи. В эмбриональном периоде происходит включение элементов эпителиальной ткани, разрастание которых и приводит к формированию кист. Существует и 3-ья точка зрения на формирования бранхиогенных кист — из остатков ductus thyreoglossus (щитовидно-язычного протока). Киста на шее у ребенка может быть выявлена в раннем возрасте, но также нередки случаи латентного течение процесса, когда опухоль диагностируется в более позднем возрасте. Этиология кист шеи на сегодняшний день не ясна, по имеющимся сведениям, она, скорее всего, имеет генетическую природу. Киста на шее у ребенка может быть обусловлена наследственным фактором. Частота определения врожденных кист шеи по возрастным этапам:

– 2 % — возраст до 1 года

– 3–5 % — возраст от 5 до 7 лет

– 8–10 % — возраст старше 7 лет.

Небольшой процент раннего выявления кист в области шеи связан с их глубоким расположением, бессимптомностью развития и длительным периодом формирования шеи как анатомической зоны. Чаще всего кисты в клиническом смысле дебютируют в результате острого воспалительного процесса или травмы шеи. При таких провоцирующих факторах киста начинает воспаляться, увеличиваться и проявляться симптоматикой — болью, затруднениями в дыхании, приеме пищи, реже — изменениями тембра голоса.

Боковые кисты располагаются непосредственно на сосудисто-нервном пучке шеи на уровне бифуркации общей сонной артерии. Боковые кисты шеи, как правило, особых неудобств ребенку не причиняют. Лишь при значительном увеличении или нагноении они могут затруднять прием пищи, вызывать боли, оказывая давление на сосудисто-нервный пучок шеи. Боковые кисты шеи могут нагнаиваться. В этих случаях киста быстро увеличивается в объеме за счет скопления в ее полости гнойного экссудата, становится болезненной и плотной на ощупь. Лимфатические узлы шеи увеличиваются, пальпация становится болезненной. Патологическая анатомия. Стенка боковой кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, выстланной многослойным плоским неороговевающим эпителием (эктодермальное происхождение) или многорядныи цилиндрическим эпителием (энтодермальное происхождение кисты). В толще оболочки располагается лимфоидная ткань в виде фолликул.

Срединные кисты шеи образуются на любом уровне щитовидно-язычного протока — от слепого отверстия в области корня языка до перешейка щитовидной железы. В зависимости от локализации различают кисты корня языка, срединные кисты шеи в области подъязычной кости. Боли чаще всего появляются при нагноении кисты. В этих случаях могут быть затруднены глотание и дыхание. Кисты, расположенные в области подъязычной кости, мягко-эластичной консистенции, округлой формы, подвижность их ограничена из-за связи с телом подъязычной кости. Смещаются они только вверх, вслед за подъязычной костью при глотании.

Патологическая анатомия.Внутренний слой оболочки кисты выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы, очень редко ткань щитовидной железы.

Дифференцировать боковые кисты шеи следует с лимфаденитами, лимфангиомой, кавернозной гемангиомой, лимфосаркомой, аневризмой сосудов, опухолями околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез (при проведении дифференциальной диагностики целесообразны пункция и цитологическое исследование пунктата).

Лечение кисты шеи у ребенка проводится оперативным путем с 2–3-х лет, если образование угрожает процессу дыхания, операцию проводят вне зависимости от возраста. Сложность хирургического вмешательства заключается в возрасте маленьких пациентов и анатомическом соседстве кисты с важными органами, сосудами. Именно поэтому частота рецидивов после операции в период до 15–16 лет очень высока — до 60 %, что нехарактерно для лечения взрослых больных. Кроме того, боковые кисты на шее у детей реже малигнизируются, по статистике только в 10 % из всех клинических случаев. У взрослых пациентов старше 35 лет частота перерождения кисты шеи в злокачественный процесс достигает соотношения на каждые 100 случаев приходится 25 диагнозов онкологического заболевания.

Нами проведено клинико-морфологическое исследование 87 наблюдений бранхиогенных боковых и срединных кист шеи. Боковые кисты шеи встречались чаще (85 %), чем срединные кисты шеи (15 %). Боковые кисты шеи встречаются одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин — соотношение 50 % — 50 % (37 мужчин и 37 женщин имели боковые кисты шеи в возрасте от 17 до 69 лет). Срединные кисты шеи встречаются чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 67 % — 33 %).

Боковые кисты шеи были выявлены у 74 больных. В большинстве случаев они представляли собой округлое или овальное образование (иногда имелась капсула), плотноэластической консистенции, размеры кист колебались от 1,0 х 0, 7 до 6,0 х 3,5 см. Все боковые кисты шеи были однокамерными. В одних наблюдения в просвете кист шеи определялись желто-коричневые замазкообразные массы. В просвете других — густое вязкое гнойное содержимое. При гистологическом исследовании в 3-х случаях в стенке бранхиомы был обнаружен рост плоскоклеточного ороговевающего рака. В 12 наблюдениях отмечалось образование лимфоидных фолликулов с центрами роста. В одной боковой кисте шеи среди фиброзной ткани выявилась полость, заполненная геморрагическим содержимом. Срединные кисты шеи были диагностированы у 13 больных. 12 из них были однокамерными, 1 срединная киста — многокамерной, их размер колебался от 1,2 х 0,5 до 5, 8 х 4, 0. Они располагались по средней линии шеи между корнем языка и перешейком щитовидной железы. При гистологическом исследовании в 1ом случае была выявлена соединительная ткань с выраженным полнокровием и очаговой преимущественной периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, в других полях зрения — жировая ткань, инфильтрированная кровью и мышечная ткань. На размере имелась полость со студенистым содержимом. В одном из образцов обнаружена соединительная ткань и фолликулы щитовидной железы, различных форм и размеров. У 2 больных диагностировали срединный свищ шеи, который имел вид длинного фиброзного тяжа, диаметром 0,5 см с фрагментами подъязычной кости. Расхождение между клиническими и патологоанатомическими диагнозами отмечалось у 17 % больных.

Выводы: Полученные в ходе анализа данные свидетельствуют, что боковые кисты шеи встречаются чаще, чем срединные. Среди боковых кист шеи отмечена одинаковая частота встречаемости, как среди мужчин, так и среди женщин; а срединные кисты чаще встречаются у мужчин в возрасте от 17 до 69 лет. Результаты проведенного исследования будут способствовать более ранней и достоверной диагностики бранхиогенных кист шеи, их лечению и профилактике возможных осложнений.

1. Струков, А. И. Патологическая анатомия: учебник/ А. И. Струков, В. В. Серов; под редакцией В. С. Паукова. — 6-е изд. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2013. — 880 с.
2. Стоматология детского возраста. Учебник в 3х частях. Часть 2. Хирургия. М.: ГЭОТАР — Медиа. Топольницкий О. З., 2015. — 320 с.
3. Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, Персии Л.С, Елизарова В. М., Дьякова СВ. 2003. — 640 с.
4. Хирургические болезни детского возраста. В 2х томах. Том 1. Исаков Ю. Ф. М.: ГЭОТАР — Медиа, 2004. — 632 с.

Кисты мягких тканейчелюстно-лицевой области и шеи могут быть врожденными и приобретенными. К врожденнымследует отнести дермоидные (эпидермоидные) кисты, срединные и боковые кисты (свищи) шеи, кисты околоушной области. К приобретенным - ретенционные кисты сальных желез (атеромы), кисты слизистых желез верхнечелюстных пазух и посттравматические кисты. Кисты больших и малых слюнных желез.

Дермоидные (эпидермоидные) кисты

Развиваются в результате порока развития эктодермы. Встречаются в любом возрасте, чаще в более молодом.

Клиника. Для данных кист характерен медленный, безболезненный рост. Основные жалобы больных связанны с косметическими проблемами. При нагноении кисты появляется боль, припухлость, инфильтрация и гиперемия кожи. Дермоидная (эпидермоидная) киста проявляется в виде ограниченного, гладкого, безболезненного образования округлой или овальной формы, различной величины, плотноэластичной упругой консистенции с тестоподобной поверхностью, располагающейся в толще мягких тканей. При отсутствии воспаления кожа над кистой не изменена, в окружающих мягких тканях киста легко смещается.

Расположение этих кист возможно самое разнообразное. Дермоиды (эпидермоиды), локализующиеся в глубине мягких тканей могут достигать больших размеров. Располагаясь в мягких тканях дна полости рта, кисты чаще локализуются по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечиваются желтоватым цветом. В некоторых случаях кисты могут примыкать к подъязычной кости и смещаются вместе с ней при глотательных движениях. Может наблюдаться смещение органов дна полости рта, языка при локализации кисты в подъязычной области. На шее дермоидные (эпидермоидные) кисты локализуются между передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы. В околоушной области эти образования могут располагаться под стволом или крупной ветвью лицевого нерва

Патологическая анатомия.Стенка дермоидной кисты состоит из всех слоев кожи и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Дерма представлена сосочковым (находится ближе к эпидермису) и сетчатым слоями. Оболочка кисты плотная (толщиной от 1 мм до 2 мм), наружная поверхность гладкая, цвет — желтовато-белый. Макроскопически стенка представлена плотной фиброзной тканью с выраженным сосочковым слоем, в котором находятся сальные и потовые железы, волосяные луковицы. Внутренняя поверхность кисты выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидов представляет собой кашицеобразную (салоподобную) массу серого цвета с неприятным запахом (образуется в результате секреции сальных и потовых желез, слущивания эпителия). В кашицеобразной массе часто можно обнаружить волосы свернутые в колечки.

Оболочка эпидермоидной кисты тоньше, чем дермоида и представлена эпидермисом со всеми свойственными ему слоями (базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового). Содержимое эпидермоидных кист представлено подвергнутыми дегенерации роговыми чешуйками. При длительном существовании возможно разрушение стенки кисты с последующим проникновением содержимого в окружающие ткани и развитием в них хронического продуктивного воспаления. В нагноившихся кистах эпителиальная выстилка может отсутствовать. При микроскопическом исследовании жидкого содержимого эпидермоидных кист в пунктате обнаруживают лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, ороговевшие чешуйки, кристаллы холестерина.

Дифференциальная диагностика с хроническими и специфическими лимфаденитами, ретенционными кистами слюнных желез. При локализации на шее необходимо дифференцировать со срединными или боковыми кистами шеи, метастазами опухолей.

Лечениезаключается в полном удалении кисты оперативным путем.

Срединные кисты и свищи шеи

Срединные кисты и свищи шеи являются вариантом эмбриональной дисплазии, при которой под действием эндогенных или экзогенных факторов формируется незаращение щито-язычного (тиреоглоссального) протока.

Для срединной кисты и свища характерно наличие связи с подъязычной костью и слепым отверстием корня языка. Этот вид врожденных кист и свищей, составляет около 7% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Встречаются в основном у детей и лиц молодого возраста.

Клиника.Срединные (тиреоглоссальные) кисты растут медленно в виде безболезненного выпячивания округлой формы, которое обычно располагается по средней линии в промежутке между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Иногда можно встретить тиреоглоссальные кисты, локализирующиеся в поднижнечелюстной области, но связанные отростками с подъязычной костью. В редких случаях киста располагается за подъязычной костью в области корня языка. Именуемые как кисты корня языка,они имеют такой же патогенез, как и срединные кисты.

Кисты располагаются чаще по средней линии возле подъязычной кости, но в некоторых случаях, могут быть и сбоку от неё. Подвижность кисты ограничена из-за связи ее с подъязычной костью, границы срединной кисты четкие, оболчка имеет плотноэластичную или тестоватую консистенцию. Кожа над кистой обычно в цвете не изменена, подвижная. Во время глотательных движений, если срединную кисту удерживать пальцами, происходит ее смещение вверх. В некоторых случаях удается прощупать плотный тяж, идущий к подъязычной кости. При пункции кисты можно получить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. В пунктате можно обнаружить наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. При нагноении кисты получают гной.

Срединные свищи делятся на полные и неполные. Неполные свищи могут быть наружными и внутренними. Полный срединный свищ начинается (открывается) на передней поверхности шеи по средней линии (может быть смещен от средней линии) между подъязычной костью и щитовидным хрящом, а в некоторых случаях может располагаться на уровне подъязычной кости или яремной вырезки. Внутреннее отверстие полного срединного свища открывается в области слепого отверстия языка.

Таким образом, полный свищ начинается на коже шеи, затем направляется к подъязычной кости, проникает через эту кость и между мышцами дна полости рта направляется косо вверх и заканчивается у слепого отверстия в области корня языка.

Наружный неполный срединный свищначинается (открывается) на коже шеи и доходит до подъязычной кости, слепо в ней заканчиваясь.

Кожа вокруг наружного свища рубцово изменена, втянута, может быть мацерированная. В подлежащих тканях пальпаторно выявляется плотный тяж, который идет от наружного свищевого отверстия до подъязычной кости. Тяж смещается при глотательных движениях. Свищевое отверстие периодически закрывается, поэтому в области него можно увидеть рубцы. После самопроизвольного или оперативного его раскрытия из свища выделяется гной, а после стихания воспалительных явлений - скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

Внутренний неполный срединный свищшеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в области корня языка.

Внутренние неполные срединные свищи могут себя ничем не проявлять, т.к. отток содержимого осуществляется в полость рта. Только при нарушении оттока, в области корня языка, можно выявить болезненность и наличие воспалительных явлений.

Патологическая анатомия.Внутренний слой оболочки кисты выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым) Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоиднои ткани, слизистые железы очень редко ткань щитовидной железы

Дифференциальную диагностикуврожденных срединных (тиреоглоссальных) кист и свищей необходимо проводить со специфическими воспалительными процессами, хроническими лимфаденитами, дермоидами (эпидермоидами), опухолями мягких тканей и щитовидной железы.

Лечениесрединных кист и свищей хирургическое. Оно заключается в полном иссечении кистозных тканей c обязательной резекцией подъязычной кости на протяжении 0,5-1 см (в зависимости от ширины свища). Проводить оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет.

Боковые кисты и свищи шеи

Боковая киста шеи встречается 20-25% случаях от всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Боковые свищи шеивыявляются редко.

Происхождение этих образований связанно с аномалией развития 2-ой или 3-й пары глоточных (жаберных) карманов. Учитывая, что внутренние бранхиогенные карманы образуются энтодермой, а наружные — эктодермальным зародышевым листком, боковые кисты шеи могут быть как энтодермального, так и эктодермального происхождения.

Кисты чаще встречаются у детей и юношей. Их проявлению предшествуют инфекционные заболевания дыхательных путей (ангина, грипп и т.д.); боковые кисты часто нагнаиваются.

Клиника.Боковые кисты локализуются в верхнем отделе шеи в области сонного треугольника (по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), реже в среднем или нижнем отделе шеи. Располагаясь между 2-ой и 3-ей фасциями шеи, киста прилегает к грудинно-ключично-сосцевидной мышце и сосудисто-нервному пучку шеи. Сверхукиста находится рядом с задним краем двубрюшной мышцы. Размеры кист могут варьировать. Боковая киста шеи проявляется в виде безболезненного ограниченного опухолевидного образования округлой формы с гладкой поверхностью, эластичной или плотно-эластичной консистенции. Кожа над ней в цвете не изменена, собирается в складку. При глотательных движениях киста не смещается. Функциональных нарушений данная киста не вызывает.

При нагноении киста становится плотной, малоподвижной, болезненной, может вызывать болезненность при глотании и разговоре. Появляется симптомы интоксикации. При пункции обнаруживается прозрачная жидкость светло-бурого цвета со слизистыми включениями содержащая эпителиальные клетки, эритроциты, лимфоциты, кристаллы холестерина.

При боковой кисте шеи возможно развитие бранхиогенного рака.

Патологическая анатомия.Стенка боковой кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, выстланной многослойным плоским неороговевающим эпителием в случае эктодермального происхождения, или содержит многорядный цилиндрический эпителий, в случае энтодермального происхождения кисты. В толще оболочки располагается лимфоидная ткань в виде фолликул. Внутренняя поверхность кисты может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями из лимфоидной ткани. У нижнего полюса кисты часто обнаруживается эктопированный лимфатический узел.

Дифференциальная диагностикабоковых кист проводится с хроническими лимфаденитами (неспецифическими и специфическими), дермоидными кистами, опухолями мягких тканей и органов шеи (сосудов, нервов, щитовидной железы), метастазами, дивертикулом пищевода.

Лечениебоковых кист только хирургическое, заключается в радикальном удалении кисты.

Боковые свищи шеи в основном врожденные, редко формируются в результате прорыва боковой кисты (при нагноении).

Микроскопически стенка свища соответствует строению стенки боковой кисты шеи.

Свищи из 1-го глоточного кармана открываются на коже в области мочки уха или в предушной области, могут сообщаться со средним ухом и слуховой трубой.

Свищи, исходящие из 2-го жаберного кармана открываются в ямке над небной миндалиной, а на коже — впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

При развитии свищей из 3-го жаберного кармана они открываются в нижнем отделе боковой поверхности глотки, опускаются вниз, огибая общую сонную артерию сзади и сбоку, выходят впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы ниже линии шеи.

Боковые свищи шеи бывают полными и неполными (наружными и внутренними).

Лечениебоковых (бранхиогенных) свищей шеи хирургическое.

Срединная киста шеи принадлежит к аномалиям развития жаберных дуг и их производных (щитовидная и вилочковая железы). Обычно родители замечают такую кисту в возрасте 4-7 лет или позже — в 10-14 лет, что вероятно связано с гормональной перестройкой организма.

Срединная киста шеи

Срединная киста шеи в спокойном состоянии определяется в верхней трети передней поверхности шеи (иногда в месте перехода шеи в область дна полости рта) как округлое образование. Границы его четкие, консистенция плотноэластическая или тестообразная. Образование смещается при пальпации и при акте глотания вместе подъязычной костью за счет тяжа, соединяющего кость с кистой. Киста может открываться свищом на поверхность кожи отверстием незначительных размеров или в полость глотки. Из отверстия отделяется прозрачное слизистое содержимое. При этом может происходить периодическое уменьшение ее размеров в результате частичного опорожнения кисты через свищ.

Достаточно часто срединные кисты могут нагнаиваться и воспаляться. Это может проявляться воспалительными явлениями на передней поверхности шеи с гиперемией кожи над кистой, инфильтрацией тканей, болью при глотании. Такие кисты по клиническому течению напоминают абсцесс.

УЗИ срединной кисты шеи

Для диагностики срединных кист шеи применяют:

компьютерную или магнитно-резонансную томографию;

зондирование или фистулографию с рентгеноконтрастированием;

диагностическую пункцию кисты.

Лечение срединных кист хирургическое — удаление кисты (цистэктомия). Проводится под наркозом.

Для предотвращения рецидива кисты после операции удаляется часть подъязычной кости. В случае воспаления и нагноения кисты проводится ее вскрытие с последующим дренированием. Воспалительные явления в области кисты и проведенное хирургическое вмешательство могут в дальнейшем вызвать рубцевание полости кисты. Но если полость кисты восстанавливается, повторное удаление выполняется лишь через 2-3 месяца после стихания воспалительных явлений.

Боковые кисты шеи являются отшнуровавшимися в процессе развития ребенка остатками шейных карманов и располагаются в верхне-боковом отделе шеи по переднему краю кивательной мышцы между внутренней и наружной ветвями сонной артерии. Боковые свищи бывают полными и неполными (наружными и внутренними). Наружные свищи — это следствие аномалий развития жаберных щелей, которые в норме полностью закрываются. Внутренние же свищи возникают редко. Наружные свищи открываются на коже у переднего края кивательной мышцы в средней трети шеи, внутренние — на небно-глоточной дужке у основания небных миндалин.

Жалобы на наличие давно существующей и безболезненной припухлости верхне-бокового отдела шеи, которая иногда увеличивается или воспаляется.

Боковых свищи шеи проявляются небольшими точками на коже по переднему краю кивательной мышцы, со скудным слизистым прозрачным отделяемым, которое может становиться гнойным при закупорке свища или нагноении кисты.

Дифференциальная диагностика проводится с дермоидными кистами, срединными кистами и свищами шеи, хроническими специфическими и неспецифическими лимфаденитами шеи, опухолями слюнных желез, одонтогенными свищами, лимфо- и ретикулосаркомами шеи, кистами щитовидной железы.

Лечение боковых кист и свищей шеи также хирургическое. Проводится под наркозом.

Околоушные свищи являются аномалией развития первой жаберной щели. Располагаются они впереди основания ушной раковины и могут быть с одной или с обеих сторон и ничем не проявлять себя всем на протяжении жизни. Иногда отмечается наследственный характер заболевания.

Типичные жалобы — на наличие одного или нескольких отверстий на коже в предушной или околоушно-жевательной области, иногда с выделением из них слизистого или салообразного содержимого. При нагноении свища возникают жалобы на болезненность в этом участке.

Околоушные свищи проявляются небольшими (2-3 мм диаметром) отверстиями на коже в предушной или околоушно-жевательной области. При надавливании из отверстий отделяется салообразная масса. Такие свищи могут идти к наружному слуховому проходу, внутреннему уху, боковым карманам глотки.

Для подтверждения диагноза используют УЗИ; компьютерную или магнитно-резонансную томографию; фистулографию и зондирование свищей. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим лимфаденитом, в стадии нагноения — с абсцессами.

Лечение хирургическое и заключается в радикальном иссечении свища. Проводится под наркозом.

К врожденным порокам развития челюстно-лицевой области относятся околоушные, боковые кисты и дермоидные кисты шеи.

Выявление ранних признаков эмбриональных кист челюстно-лицевой области и шеи очень трудное. Патогенез пороков развития трактуется разноречиво, но установлено, что они развиваются из остатков жаберного аппарата вследствие нарушения эмбрионального развития. По мнению Р. И. Венгловского (1909), кисты шеи происходят из остатков жаберного аппарата. Известно, что жаберные дуги и жаберные щели лежат в основе эмбриогенеза человека. Они образуются на 3—5 нед. развития зародыша.

Установлено, что при врожденных пороках развития жаберного аппарата имеют место низкие показатели клеточного звена иммунитета (Котов Г. А. [и др.], 1984). Применение препарата тимуса Тимолина у больных с синдромами первой и второй жаберных дуг в послеоперационном периоде нормализует исходно низкие показатели клеточного звена иммунитета и некоторые показатели обмена, вызывая стойкую ремиссию процесса в течение 3—6 мес. Чаще всего, при отсутствии воспалительного процесса кисты не причиняют больным страданий, а поэтому выявляются случайно. Этим объясняется тот факт, что в лечебные учреждения больные обращаются в зрелом возрасте.

Проявление заболевания в зрелом возрасте, возможно, связано с развитием более частых осложнений воспалительного характера, а также с активностью желез внутренней секреции в этот период. Характерным для кист является медленный рост.

Околоушные кисты и свищи развиваются из рудиментарных остатков, вследствие нарушения обратного развития первой жаберной щели.

Предушный свищ

Кисты и свищи околоушной области чаще всего располагаются в предушной области и проявляются в виде кистевидных образований. Нижний полюс кисты находится под задним полюсом околоушной слюнной железы, у переднего края кивательной мышцы. Верхний — в месте соединения хрящевой и костной частей наружного слухового прохода.

При нагноении содержимого кисты и прорыва гноя наружу образуется свищ. Наружное отверстие свища чаще всего располагается позади ветви нижней челюсти или в околоушной области.

Нередко околоушные свищи существуют с рождения. Как правило, они открываются на завитке или впереди основания завитка ушной раковины. Если надавить на козелок, то из свища выделяется секрет слизистого или слизисто-гнойного характера. Иногда такой свищ закрывается затвердевшей пробкой из этой массы и нагнаивается, вызывая перихондрит ушной раковины.

Диагностика кист и свищей околоушной области нередко вызывает затруднения, поэтому при наличии свища целесообразно произвести фистулографию 30 % раствором йодолипола.

Лечение околоушных кист и свищей хирургическое. Во время оперативного вмешательства по поводу этих образований нередко встречаются технические трудности из-за непосредственной их близости к стволу и ветвям лицевого нерва. Целесообразно оперировать по методу, предложенному Г. П. Ковтуновичем, который обеспечивает обзор операционного поля и радикальное удаление образования с сохранением ветвей лицевого нерва.

Свищевой ход, как правило, иссекается с хрящевой частью ушной раковины, так как дистальный его конец вплетается в толщу хряща. У преобладающего большинства кист и свищей внутренняя выстилка состоит из многослойного плоского эпителия.

При радикальном удалении образований прогноз благоприятный.

Боковые кисты шеи развиваются из эктопированного остатка второй жаберной щели. Кисты шеи обычно располагаются кпереди от кивательной мышцы, по внутреннему ее краю, в верхней трети шеи около угла нижней челюсти.

Боковая киста шеи

Клинически в верхней трети шеи определяется безболезненное образование с четкими контурами, упругоэластичной консистенции, слегка смещаемое в переднезаднем направлении.

Как правило, меньшая часть кисты выступает из-под кивательной мышцы, а большая уходит вглубь, под мышцу. Кожные покровы с кистой не спаяны. При воспалении и нагноении содержимого развивается разлитой воспалительный процесс в области шеи.

С целью дифференциальной диагностики производится пункция боковой кисты шеи. При отсутствии воспалительного процесса содержимое ее жидкое, светло-желтого цвета. При воспалении цвет пунктата зависит от характера присоединившейся инфекции.

Боковые кисты шеи следует дифференцировать с туберкулезным лимфаденитом, аневризмой, хемодектомой, лимфосаркомой, невриномой, дермоидной кистой, липомой, бронхиальным раком и другими заболеваниями шеи.

Длительно существующие боковые кисты шеи могут привести к развитию злокачественной опухоли.

Лечение боковых кист хирургическое — полное удаление кисты. Разрез кожи делают по естественной кожной складке шеи в подчелюстной области. В случае большого объема кисты перед операцией можно через кожу произвести ее пункцию и эвакуировать часть жидкого содержимого. После этого размеры образования уменьшаются, и удаление кисты облегчается.

При выделении образования имеется опасность повреждения крупных сосудов шеи, так как анатомически латеральная стенка кисты на уровне бифуркации общей сонной артерии непосредственно прилегает к внутренней яремной вене, поэтому удаление кисты следует производить тщательно и осторожно. При воспалительном процессе нередко развиваются сращения стенки кисты с окружающими тканями.

При полном удалении кисты или свища прогноз благоприятный.

Дермоидные кисты развиваются из смещенных в раннем эмбриональном периоде развития зародыша участков эктодермы. Дермоидные кисты имеют плотную оболочку, строение которой соответствует строению кожи, внутренняя поверхность оболочки выстлана многослойным плоским эпителием.

Полость кисты заполнена кашицеобразной салоподобной массой, содержащей продукты сальных и потовых желез.

Дермоидная киста растет медленно, безболезненно.

Клинически определяется округлое образование, имеющее гладкую поверхность, не спаянное с кожей и слизистой оболочкой. Образование упругое, иногда тестоватой консистенции. Цвет кожи и слизистой оболочки над опухолью не изменен.

Кисту следует дифференцировать с лимфаденитом, атеромой, гемангиомой, эпидермальной травматической кистой.

Такие кисты встречаются в различных отделах челюстно-лицевой области, но излюбленная их локализация — ткани дна полости рта, где они чаще всего располагаются по средней линии в промежутке между внутренней подбородочной костью и подъязычной костью.

Образования, выпячивающиеся в сторону полости рта, чаще располагаются по средней линии, реже — рядом с одной из подъязычных слюнных желез.

Дермоидные кисты подъязычной области растут обычно в сторону полости рта и выпячиваются под языком, приподнимая его, В этих случаях их целесообразно удалять доступом со стороны полости рта.

Разрез слизистой оболочки в виде дугообразной линии проводят впереди или позади протоков подчелюстных слюнных желез на уровне наиболее выпуклой части кисты.

После рассечения слизистой оболочки обнаруживается плотная стенка кисты. Киста вылущивается тупым путем с помощью распатора.

Дермоидные кисты в подподбородочной области чаще растут в сторону подбородочного треугольника. Операция удаления кист этой локализации не представляет трудностей. Разрез проводят по ходу естественных складок кожи в подподбородочной области на уровне наиболее выпуклой части кисты. Осторожно доходят до оболочки опухоли и тупо распатором или указательным пальцем вылущивают кисту.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили