К какому возрасту должны синостозироваться апофизы позвонков

В развитии позвоночного столба человека выделяются три стадии: мембранозная, хрящевая и костная. В мембранозной стадии он представлен отдельными первичными сегментами, из которых в процессе дальнейшего развития формируются позвонки и межпозвоночные диски.

Межпозвоночный диск образуется за счет средней трети первичного сегмента, тело и дуга позвонка - за счет сливающихся между собой проксимального и дистального отделов смежных сегментов.

В результате этого процесса интерсегментарные сосуды, главным образом основные позвоночные вены, vv. basivertebrales, оказываются расположенными в центре тел позвонков.

Начиная с конца 2-го и начала 3-го месяца внутриутробного периода хрящевая стадия сменяется костной: появляются точки окостенения, из которых формируются тела и дуги позвонков.

У новорожденных во всех отделах позвоночного столба за исключением копчика на рентгенограммах выявляются окостеневшие тела позвонков и их дуги, состоящие из двух половин.

Форма тел позвонков и межпозвоночных пространств в разные возрастные периоды неодинакова. У новорожденных тела позвонков имеют двояковыпуклую форму. Высота тел и высота межпозвоночных дисков у них почти одинакова. В возрасте 1 года форма тел позвонков приближается к прямоугольнику с закругленными углами.

Рост тел позвонков в высоту происходит по энхондральному типу за счет гиалиновых пластинок, покрывающих краниальные и каудальные поверхности тел позвонков, толщина которых у детей значительно больше, чем у взрослых. Гиалиновые пластинки у детей покрывают поверхности тел позвонков на всем протяжении, в то время как у взрослых они достигают лишь внутренней поверхности краевого канта. В период роста краниальные и каудальные поверхности тел позвонков, покрытые гиалиновыми пластинками, выпуклые и неровные из-за радиарно расположенных борозд, что находит отображение на рентгенограммах.

Каналы для интерсегментарных сосудов, впервые описанные в рентгеновском изображении Kohler, видны на рентгенограммах позвоночного столба в боковой проекции от рождения до 18 лет, а иногда и старше в виде вырезок по передней и задней поверхностям тел позвонков (рис. 111г). Вырезки по передней поверхности рентгенографически прослеживаются значительно лучше, чем вырезки по задней поверхности, так как последние перекрываются ножками дуг. Вырезки по задней поверхности тел позвонков особенно отчетливы на рентгенограммах в боковой проекции у детей до 1 года.

Иногда на рентгенограммах позвоночного столба в прямой задней и боковой проекциях (рис. Ille, г) каналы интерсегментарных сосудов хорошо прослеживаются в середине тел позвонков в виде полосок про-

Рис. 111. Возрастные особенности позвонков. а - 6 месяцев, б -• 3 года; в_i г - 6 лет; а -. одиночными стрелками обозначены просветления, обусловленные хрящевыми прослойками, соединяющими дуги позвонков по срединной линии; б - двойными стрелками -. просветления, обусловленные хрящевыми прослойками, соединяющими тела с дугами позвонков; в, г - тройными стрелками обозначены просветления, обусловленные каналами интерсегментарных сос удов.

светления длиной до 2 см. Лучше они дифференцируются в средних и нижних грудных позвонках. Учет возраста обследуемых, множественность и характерное расположение на середине высоты тел позвонков описанных линейных просветлений позволяют отличать эту возрастную особенность от травматических повреждений.

Костное соединение правой и левой половины дуг позвонков по срединной линии происходит в основном на 1 -3-м году, в нижних поясничных позвонках - к 5 годам, а в крестцовых - к 10-14 годам. До указанного возраста в соответствующих позвонках на рентгенограммах в прямой задней проекции по срединной линии прослеживаются вертикально расположенные полоски просветления, анатомическим субстратом которых являются хрящевые прослойки между половинами дуг позвонков (рис. 111а).

Отсутствие слияния дуг позвонков по срединной линии как проявление бессимптомной аномалии может наблюдаться во всех отделах позвоночного столба, однако наиболее часто оно выявляется в поясничных и крестцовых позвонках.

Рис. 113. Развитие И шейного позвонка (объяснение в тексте).

Зуб отделен от тела позвонка поперечной полоской просветления (обозначено стрелкой).

В возрасте 3-6 лет наступает синостоз ножек дуг с телами позвонков, между которыми до этого периода на рентгенограммах в боковой проекции отмечаются вертикально расположенные линейные просветления, обусловленные хрящом (рис. 1116).

По мере роста позвонков по краниальной и каудальной поверхностям тел к 5-6 годам образуются вырезки, в которых залегает хрящевой апофиз, именующийся после полного окостенения и слияния с телом позвонка краевым кантом. В рентгеновском изображении краевые вырезки придают ступенчатый вид передним поверхностям тел позвонков (рис. 112а).

В процессе окостенения хрящевого апофиза выделяются следующие этапы (В. А. Сизов; рис. 112): 1) одиночная точка окостенения (7-9 лет, б),

2) множественные точки окостенения (10-12 лет, в), 3) частичное слияние точек в кольцевидное образование (13-15 лет, а, б), 4) свободный кольцевидный костный апофиз (16-18 лет, е), 5) частичный синостоз костного апофиза (19-21 год), 6) полный синостоз костного апофиза с телом позвонка (22-25 лет).

Первые точки окостенения апофиза рентгенологически выявляются в переднем, реже в заднем отделе каудальной поверхности тел нижних грудных позвонков; позже они обнаруживаются в поясничных позвонках. Синостоз апофизов тел в поясничных позвонках наступает раньше, чем в грудных.

До окостенения апофизов краниальные и каудальные поверхности тел позвонков в рентгеновском изображении одноконтурны. В период свободного кольцевидного костного апофиза они представлены на рентгенограммах тремя непрерывными контурами. У взрослого краниальные и каудальные поверхности тел позвонков четкие, слегка вогнутые и двухконтурные, что обусловлено синостозом их апофиза.

Добавочные точки окостенения поперечных и остистых отростков рентгенологически выявляются в 14-16 лет и синостозируют к 18-20 годам.

Иногда суставные отростки поясничных позвонков состоят из двух частей, разделенных поперечной полоской просветления, что обусловлено дополнительными неслившимися точками окостенения для верхушек суставных отростков. Отсутствие смещения и наличие замыкающих пластинок позволяют отличать их от костных фрагментов при переломах.

Целесообразно отметить некоторую особенность окостенения осевого позвонка, имеющую практическое значение. Зуб осевого позвонка имеет

Рис. 114. Развитие крестца (объяснение в тексте), о - 3 года; б 5 лет; в, г - 9 лет.

собственную точку окостенения и на рентгенограммах отделен от тела поперечной полоской просветления (рис. 113); синостоз зуба с телом позвонка происходит к 4-5 годам. В этот же период (4-5 лет) появляется точка окостенения для верхушки зуба, которая сливается к 8-9 годам. Изредка зуб и его верхушка сохраняют самостоятельность и прослеживаются на рентгенограммах у взрослых. Наличие замыкающих пластинок неслившихся образований, правильные соотношения и отсутствие смещения свидетельствуют о сохранившейся ювенильной особенности и исключают их травматическое происхождение.

В детском возрасте крестец состоит из отдельных крестцовых позвонков, отграниченных друг от друга хрящевыми прослойками, которые на рентгенограммах представлены полосками просветлений, окаймленными замыкающими пластинками тел позвонков. Дифференцированное изображение отдельных крестцовых позвонков и просветлений между ними выявляется на рентгенограммах крестца в боковой проекции (рис. 114 а, б, г). В связи с наклонным положением крестца на рентгенограммах в прямой задней проекции отчетливо дифференцируются лишь полоски просветлений между нижними крестцовыми позвонками (рис. 114в).

Хрящевые прослойки между позвонками постепенно истончаются и происходит костное слияние отдельных позвонков в крестцовую кость. Синостозирование крестцовых позвонков протекает с 14-15 до 20-25 лет.

Изредка узкие полоски просветления между телами крестцовых позвонков, представляющие рудиментарные межпозвоночные диски, прослеживаются и на рентгенограммах у взрослых, что расценивается как один из признаков сохранения ювенильных особенностей скелета.

У детей и подростков до окончательного формирования скелета суставные поверхности крестцово-подвздошных суставов располагаются в сагиттальной плоскости и поэтому на рентгенограммах в прямой задней проекции их рентгеновские суставные щели имеют вид одиночных полос просветления. Только изредка это можно наблюдать и у взрослых.

Процесс окостенения копчика по сравнению с другими отделами позвоночного столба наступает позднее. Так, окостенение I копчикового позвонка происходит в 3-5 лет (рис. 114а), а остальных -в 6-9 лет.

В период роста в копчике иногда наблюдается синостозирование отдельных позвонков, чаще всего самостоятельность сохраняют лишь I и II копчиковые позвонки.

После рождения медленно начинают формироваться физиологические изгибы позвоночного столба в сагиттальной плоскости: лордоз - в шейном и поясничном и кифоз - в грудном и крестцовом отделах. Следует подчеркнуть, что возникновение физиологических изгибов позвоночного столба обусловлено функцией и вертикальным положением тела человека.

У пожилых людей старше 60 лет развивается очаговый, а затем диффузный остеопороз вследствие частичного исчезновения костных балок вне основных силовых линий с деформацией тел позвонков. В грудных позвонках преобладает снижение передних отделов тел, что приводит к их клиновидной деформации и усилению кифоза грудного отдела.

В телах поясничных позвонков нарастает двояковогнутость краниальных и каудальных поверхностей, уменьшается высота центральных отделов тел позвонков. Развиваются явления спондилоза, выражающиеся в окостенении связочного аппарата позвоночного столба и появлении краевых костных разрастаний тел позвонков.

Первые анатомические данные об апофизах тел позвонков принадлежат Рамбо и Рено.

После открытия рентгеновых лучей изучение развития апофизов получило практическое значение, так как в диагностической работе точки окостенения апофизов иногда трактовались как туберкулезные секвестры (Лернбекер), отломки или обызвествления.

Шморль доказал, что апофизы тел позвонков человека развиваются из множественных точек окостенения, после слияния которых апофиз представляет костное кольцо, расположенное по периферии краниальной и каудальной поверхности тел позвонков.

К апофизам прикрепляются волокна фиброзного кольца межпозвоночных дисков.

Рост тел позвонков в высоту происходит по энхондральному типу за счет обращенных к телам позвонков поверхностей гиалиновых пластинок межпозвоночных дисков. Апофиз не влияет на рост тел позвонков в высоту (Шморль).

Межпозвоночный диск состоит из студенистого ядра, фиброзного кольца и 2 гиалиновых пластинок, расположенных на краниальной и каудальной поверхностях тел смежных позвонков, не имеющих кортикального слоя (Лушка, Фик, Шморль).

Тела позвонков взрослых имеют узкий краевой кольцевидный кант, состоящий из компактного вещества. Гиалиновая пластинка заканчивается у внутреннего края краевого канта.

Передний и боковые отделы краевого канта тел позвонков более широки, чем задний. Ширина лимбуса нарастает в каудальном направлении и достигает в поясничных позвонках 6-10-15 мм (М. Е. Альховский).

Развитие апофизов методом кристеллеровских срезов изучал А. И. Струков. Апофиз ребенка 2 - 3 лет представляет хрящевое образование, спаянное с бороздчатым краем тела позвонка. По мере роста позвонка в высоту по краниальной и каудальной поверхности тел образуется краевая вырезка, в которой залегает хрящевой апофиз (Шморль).

В рентгеновском изображении краевую вырезку первым описал Альбан Келер.

В толще хрящевого апофиза появляются точки окостенения. По мере увеличения их размеров точки окостенения выявляются при рентгенографическом исследовании в переднем или заднем отделе хрящевого апофиза.

В литературе нет единства в отношении сроков появления точек окостенения апофиза в рентгеновском изображении.

По Шморлю, Д. Г. Рохлину, А. Е. Рубашевой, В. А. Дьяченко точки окостенения апофиза у девочек появляются в 6 - 8 лет, у мальчиков в 7 - 9 лет; по В. П. Грацианскому, В. С. Майковой-Строгановой, Н. А. Панову, С. А. Рейнбергу, А. И. Струкову, Браус, А. Келер, Кеффи, Мау, Харнштайн - в 9 - 14 лет; по В. А. Бец, В. Г. Штефко, Мешан - в 14 - 16 лет. При врожденной ломкости костей описаны точки окостенения апофиза на 4-м году.

В развитии апофиза Д. Г. Рохлин и А. Е. Рубашева выделяют следующие фазы: появление точек (у девочек 6 - 8 лет, у мальчиков 7 - 9 лет), слияние их в кольцо (12 - 15 лет), частичный синостоз апофиза (16 - 19 лет) и полный синостоз апофиза с телом позвонка (24 - 26 лет). По В. А. Дьяченко, частичный синостоз апофиза наступает в 15 - 17 лет, полный синостоз апофиза с телом в - 22 - 24 года, по А. И. Струкову - в 18 - 22 года.

При наличии свободного кольцевидного апофиза контуры тел позвонков волнисты, тень апофиза резко усилена (Д. Г. Рохлин и А. Е. Рубашева). Соответствующие фазы окостенения трактуются иногда как патологические состояния (некроз, остеохондроз). Однако некроз апофизов не подтвержден патологоанатомически, остеохондроз наблюдается не ранее 40-летнего возраста.

Тело позвонка взрослого двухконтурно в рентгеновском изображении. В период свободного кольцевидного апофиза на рентгенограммах определяются три непрерывных, параллельных друг другу контура на поверхности тел позвонков (Г. А. Третьякова).

Контур, соответствующий зоне роста, волнистый. Знание этой особенности имеет значение в практической работе для дифференциации нормальных особенностей от хрящевых узлов тела. При наличии хрящевого узла тела третий контур прослеживается лишь на ограниченном участке поверхности тела.

В литературе имеются краткие указания на ускорение появления точек окостенения апофиза при врожденной ломкости костей (В. Мюллер), при туберкулезном спондилите (Г. А. Зедгенидзе и В. П. Грацианский), на замедление синостозирования апофиза - при гипертрофическом оссидесмозе (Кинбек), при мраморной болезни (В. Мюллер).

При изучении литературы становится ясным, что до настоящего времени нет критерия, на основании которого сроки появления или слияния точек апофиза можно было бы считать выходящими за пределы нормального.

Задачей данного исследования являлось уточнение сроков формирования апофиза.

Мы изучили рентгенограммы позвоночника в боковой проекции 193 человек в возрасте от 1 года до 25 лет без рентгенологически определяемых патологических изменений; из них женщин - 85, мужчин - 108.

Анализ нашего материала проведен с учетом следующих этапов развития апофизов тел позвонков:

1) одиночная точка; 2) множественные точки; 3) частичное слияние точек в кольцевидное образование; 4) свободный кольцевидный апофиз; 5) частичный синостоз апофиза с телом позвонка; 6) полный синостоз апофиза с телом позвонка.

Из наших наблюдений видно, что окостенение хрящевого апофиза по краниальной и каудальной поверхностям тел позвонков на различных уровнях позвоночника начинается разновременно.

Первые точки окостенения апофиза появляются в переднем, реже в заднем отделе каудальной поверхности нижних грудных позвонков, позже - там же в поясничных.

Синостоз апофизов тел наступает в поясничном отделе позвоночника раньше, чем в грудном (А. И. Струков, Г. А. Третьякова, наши наблюдения).

Расхождение наших наблюдений с данными А. И. Струкова, утверждающего, что первые точки окостенения апофиза появляются в поясничных позвонках, по-видимому, объясняется меньшим количеством материала А. И. Струкова.

В шейном отделе позвоночника точки окостенения апофиза появляются у большинства больных одновременно с точками окостенения апофизов нижних грудных позвонков, однако проследить фазы формирования апофиза в шейном отделе, в связи с малой высотой апофиза, не удается.

Одиночные точки окостенения апофиза в рентгеновском изображении появляются у девочек в 7 лет, у мальчиков в 8 лет.

При суммировании рентгенологических данных о формировании апофиза в возрасте 7 - 9 лет у девочек отмечается ускорение окостенения апофиза по сравнению с мальчиками (рис. 1).

У всех девушек 16 - 18 лет апофиз представляет свободное кольцевидное образование; у юношей того же возраста лишь - 77,7%, у 22,3% юношей данной возрастной группы наблюдается частичное слияние точек апофиза между собой.

В 19 - 21 год у девушек в 25% случаев отмечается фаза частичного синостоза апофиза с телом позвонка, у мужчин преобладает фаза кольцевидного свободного апофиза и лишь в 10% наблюдается фаза частичного синостозирования его.

В возрасте 22 - 25 лет как у женщин, так и у мужчин отмечается преобладание фазы полного синостозирования апофиза с телом позвонка: у женщин полный синостоз наступает к 22 - 23 годам, у мужчин к 24 - 25 годам, редко позже.

Выводы

Первые точки окостенения апофиза в рентгеновском изображении появляются у девочек в 7 лет, у мальчиков в 8 лет в нижних грудных и шейных позвонках.

Формирование апофиза у девочек протекает быстрее, чем у мальчиков.

Полный синостоз апофиза с телом позвонка у женщин наступает к 22 - 23 годам, у мужчин к 24 - 25 годам.

Половой диморфизм, доказанный для формирования ряда отделов скелета отечественными исследователями, нашел подтверждение и в формировании апофизов тел позвонков.

Медицинский эксперт статьи

Строение позвоночника характеризуется существенными различиями в разные возрастные периоды. Само понятие нормы не является статичным и подразумевает наличие возрастных особенностей строения (структуры) и формы отдельных позвонков и позвоночника в целом, соотношения величин тел позвонков и дисков, определенных значений образованных позвонками костных каналов, границ функциональной подвижности позвоночно-двигательных сегментов и т.д.

Форма и структура позвонков в возрастном аспекте в рентгенологическом изображении

Центральные щели питающих сосудов

Силовые линии позвонков

Отсутствуют (или слабо выражены дугообразные и радиальные линии).

Единичные в конце периода.

Чаще более выражены в грудном отделе, разнообразны по глубине проникновения в тела позвонков.

Выражены продольные силовые линии, появляются силовые аркады в дугах.

Постепенный переход к прямоугольной форме

Неглубокие, в виде ямок, щели. Могут быть глубокие, склерозированные.

Сохранение выраженных щелей указывает на дисплазию

Развитие вертикальных и горизонтальных линий.

Окончательное построение силовых аркад в дугах.

Прямоугольная форма, появление вогнутости центров эпифизарных пластинок, передних и задних отделов.

Дальнейшее укрепление силовых линий.

В процессе роста у детей отмечается равномерное увеличение величины тел позвонков и дисков в каудальном направлении, начиная от Т3. Нарастание колеблется от 1 до 2 мм, но является строго индивидуальным. Нарушение равномерного нарастания величины позвонков и дисков обычно наблюдается при патологических состояниях - дисплазии позвонков, травме, опухолях, воспалении и т.д.

Еще одним показателем, характеризующим правильное развитие позвоночника, является позвоночно-дисковьй коэффициент - отношение высоты тела позвонка к высоте контактного диска. Его величина в норме колеблется между 5:1 и 4:1, а уменьшение показателя наблюдается при системных заболеваниях, протекающих с поражением позвоночника - несовершенном остеогенезе, дисгормональнои спондилопатии, лейкозах и т.д.

Понятие возрастной нормы включает в себя и физиологические сроки созревания позвонков - появления рентгенологически видимых ядер окостенения и закрытия межуточных зон роста. Мы не случайно говорим о сроках рентгенологического закрытия зон роста, т.к. анализ магнитно-резонансных томограмм позвоночника позволяет утверждать, что рентгенологически видимое костное срастание не всегда подтверждается МРТ-данными. Особенно отчетливо это проявляется при оценке корпоро-дентального синостоза С2 и крестцовых и копчиковых позвонков - даже у взрослых пациентов на МРТ сохраняются зоны синхондроза.

У 8-10% людей не наступает слияние дуг L5 и S1. Если отсутствие слияния дуг не сопровождается их дисплазией (гипоплазией, деформацией, разными углами отхождения и т.д.), то это рассматривается как вариант нормы. При наличии дисплазии дуги следует говорить о Spina bifida dysplastica.

Нормальные размеры позвоночного канала. Отклонение размеров позвоночного канала от нормальных величин имеет принципиальное значение. Распространенное сужение размеров позвоночного канала характерно для некоторых системных заболеваний скелета (например, для ахондроплазии), локальное - для врожденных и приобретенных стенозов. Увеличение позвоночного канала отмечается при диспластических процессах, пороках развития позвоночного канала и спинного мозга, длительно существующих объемных процессах в позвоночном канале (см. Элсберга-Дайка синдром), некоторых видах травм позвоночника.

Функциональная подвижность позвоночно-двигательных сегментов. Выделение функциональной двигательной единицы позвоночного столба - позвоночно-двигательного сегмента (ПД С), позволяет оценить объем движений на уровне каждого сегмента. Движения в ПД С осуществляются за счет дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Очевидно, что движения в ПДС различны на протяжении позвоночника не только по объему, но и происходят в разных плоскостях. Это объясняется особенностями анатомического строения и пространственной ориентации межпозвонковых суставов - т.н. тропизмом.

Другое название болезни Шейермана-Мау – остеохондропатия апофизов тел позвонков или юношеский кифоз.

Чаще встречается у молодых людей в период интенсивного роста (с 11 до 18 лет). Нередко бессимптомное течение болезни, поэтому выявляется далеко не всегда.

Считается, что основное звено патогенеза болезни Шейермана-Мау – врожденные дефекты развития межпозвоночных дисков и недостаточная прочность замыкательных пластинок тел позвонков.

Среди факторов риска также наличие эндокринных заболеваний, наследственная предрасположенность, функциональные перегрузки (неправильный режим, долгое сидение в согнутом положении, нарушения осанки, тяжелая физическая работа, профессиональные спортивные нагрузки). В результате всех этих процессов нарушаются нормальные процессы оссификации (т.е. окостенения) в зоне роста тел позвонков (апофизах), происходит их клиновидная деформация, формируется кифоз, часто возникают грыжи Шморля.

Наиболее типично поражение VII, VIII, IX и X грудных позвонков. Реже поражается пояснично-грудной или поясничный отдел, в шейном отделе заболевание встречается крайне редко.

Симптомы болезни Шейермана-Мау

По клинической картине и рентгенологическим изменениям выделяют 3 стадии заболевания:

• 1 стадия (до оссификации тел позвонков): жалобы могут отсутствовать, характерен несколько увеличенный грудной кифоз, часто выявляется асимметрия надплечий, лопаток, линий и треугольников талии, паравертебральная асимметрия, определяются выступающие остистые отростки на уровне
  патологических изменений, а при их пальпации может быть болезненность, в ряде случаев рано может наблюдаться ограничение наклона корпуса вперед, отклонение корпуса назад и в сторону;
• 2 стадия (появление оссификации апофизов): боль в спине (особенно при длительной ходьбе, сидении), быстрая утомляемость и слабость мышц спины и ног (симптомы обычно исчезают после сна и отдыха, поэтому их часто приписывают обычной усталости), увеличение грудного кифоза при усилении шейного и поясничного лордозов, деформация
• становится заметной и фиксированной, в ряде случаев формируется плоская спина, появляется корешковый синдром, ограничение подвижности позвоночника;
• 3 стадия (слияние апофизов с телами позвонков — синостоз): кифоз и клиновидная деформация тел позвонков несколько уменьшаются, но фиксированный кифоз и поясничный лордоз остаются на всю жизнь, присоединяются признаки артроза позвоночника с характерным болевым синдромом.

• 
  В 1 стадии заболевания достоверные признаки остеохондропатии отсутствуют, но могут иметься косвенные: проекционное сужение дисков, односторонняя ротация позвонков в грудном и поясничном отделах, легкая клиновидная деформация позвонков на уровне формирующегося патологического кифоза, уплощение тел позвонков с увеличением их дорсовентрального размера, сужение дисков в сравнении с выше и ниже расположенными.
• На 2 стадии заболевания появляются: зазубренность апофизов, клиновидная деформация тел позвонков с увеличением их передне-заднего размера, сужение межпозвонковых дисков, нарушение целостности замыкательных костных пластинок позвонков с образованием грыж Шморля, формирование патологического кифоза грудного отдела позвоночника, краевой отлом тел (чаще поясничных позвонков), кальцификация диска, ретролистез и спондилолистез.
• В 3 стадии кифоз и сколиоз несколько уменьшаются. У взрослых клиновидная деформация тел наиболее пораженных позвонков уменьшается, а платиспондилия увеличивается.

Лечение болезни Шейермана-Мау

• 
  Общеукрепляющие процедуры.
• Витаминотерапия.
• Рациональный режим труда и отдыха.
• Общие рекомендации: жесткий матрац, выработка правильной осанки, разгрузка позвоночника, по показаниям — ношение корректора осанки.
• Исключение ряда спортивных нагрузок, связанных с физическими усилиями, прыжками, рывками, подъемом тяжестей.
• Лечебная гимнастика, плавание в бассейне, массаж мышц спины.
• Физиотерапевтические методы: ультразвук, коротковолновая диатермия, йонофорез новокаина и другие.
• Хирургическое лечение — применяется при выраженном кифозе с неврологическими проявлениями.

Благоприятный — при рано начатом лечении. В этом случае удается предотвратить формирование выраженной деформации.

особенности анатомического строения и функции детского позвоночника

Позвоночник является сложным в анатомо-функциональном отношении отделом опорно-двигательного аппарата человека. Полноценное осуществление многообразных функций (опорной, двигательной, защитной для спинного мозга) обеспечивается выработавшимся в процессе филогенеза определенным строением позвонков, межпозвоночных дисков и связочного аппарата. Отклонения в строении этих компонентов позвоночного столба сопровождаются выраженными в большей или меньшей степени изменениями функциональных возможностей последнего и снижением порога сопротивляемости воздействию различных повреждающих факторов.

Формирование позвоночника в онтогенезе занимает значительный временной промежуток, заканчиваясь только к 20-22 - летнему возрасту, в силу чего позвоночник ребенка по ряду анатомических и функциональных показателей существенно отличается от позвоночника взрослого человека. Эти отличия обусловливают ряд особенностей патогенеза, клинических проявлений и течения повреждений и заболеваний позвоночника у детей, а также требуют учета при проведении дифференциального диагноза между нормой и патологией.

Основной возрастной особенностью анатомии костной части позвоночного столба является продолжающийся до 15-16 лет процесс оссификации хрящевых элементов позвонков. К моменту рождения ребенка костная ткань сформирована только в центральной части тел позвонков, высота которой составляет немногим более половины вертикального их размера. Задние отделы позвонков оссифицированы в большей степени, хрящевая ткань сохраняется в центральной части дуг (на месте расположения основания остистого отростка), в месте соединения дуг с телом позвонка и у верхушек суставных и поперечных отростков. Хрящевой тканью образован и зуб Сн.

Структура оссифицированной части позвонков недифференцированная, мелкоячеистая. Силовые линии, представляющие собой скопления сближенных, одинаково ориентированных, более мощных костных пластинок, отсутствуют. Силовые линии формируются по направлениям сжатий и растяжений, испытываемых тем или иным участком кости под влиянием статических и динамических нагрузок и натяжения сухожилий мышц в местах их прикреплений, увеличивая прочность наиболее нагружаемых участков кости. Недифференцированная костная структура, характерная для тел и дуг позвонков детей первых лет жизни, обладает меньшей механической сопротивляемостью.

Оссификация хрящевых моделей тел позвонков завершается только к 8-летнему возрасту. Темпы протекания этого процесса убывают в краниальном и каудальном направлениях от III грудного позвонка. Иными словами, раньше всего заканчивается оссификация тел позвонков верхнегрудного отдела, несколько позже - среднегрудного и шейного, затем нижнегрудного, и последними полностью оссифицируются хрящевые модели тел поясничных и крестцовых позвонков. Различаются между собой и темпы оссификации различных отделов тела одного и того же позвонка - в грудном отделе позвоночника оссификация передних отделов тел позвонков, располагающихся в области вершины физиологического кифоза, несколько отстает по времени от оссификации задних их отделов, в поясничном отделе наблюдаются обратные соотношения, т. е. более медленными темпами оссифицируются задние отделы тел позвонков. Различие в темпах оссификации передних и задних отделов тел грудных и поясничных позвонков наблюдается от времени полного оформления физиологической кривизны позвоночника до завершения третьей фазы оссификации хрящевого лимбуса.

Промежуток между правой и левой половинками дуг позвонков выполняется костной тканью к 3-летнему возрасту, между дугами и телами - к 4-6 годам. Исключение из этого правила представляют II шейный позвонок, окостенение дужки которого заканчивается только к 4-6-летнему возрасту (Fiedlihg J., 1981), а также нижепоясничные и крестцовые позвонки, где хрящевая ткань в области расположения основания остистого отростка может сохраняться в норме до 11-12 лет. Последней стадией энхондрального формирования костных компонентов позвоночного столба является оссификация апофизов тел позвонков, начинающаяся в 8-9-летнем возрасте и продолжающаяся до 15-16 лет.

К числу отличительных особенностей анатомического строения позвонков у детей относится также варьирующее в широких возрастных пределах сохранение в их телах центральных питающих артерий, расположенных в отчетливо выраженных каналах, которые начинаются от вентральной поверхности и продолжаются иногда до задней трети сагиттального размера тел позвонков. По мере роста ребенка каналы постепенно облитерируются от центра к периферии.

Возрастной особенностью, характерной только для одного шейного отдела позвоночника, является более горизонтальное, чем у взрослых людей, расположение суставных отростков пяти нижних шейных позвонков. Это создает, по мнению J. Fiedling (1981), условия для более легкого, чем у взрослых, возникновения нарушений анатомических соотношений в межпозвоночных суставах.

Основная отличительная особенность межпозвоночных дисков в период формирования организма заключается в значительно большем по сравнению со взрослыми содержании воды в составе желатинозного ядра. По данным G. Jensen (1980), содержание воды в межпозвоночных дисках детей первого года жизни достигает 85-90 %, а к периоду окончания роста позвоночника оно равняется всего 55-70 %. Данная особенность химического состава желатинозного ядра обусловливает и особенности анатомо-функционального состояния дисков, а именно: более высокую, чем у взрослых, эластичность и одновременно с этим - менее совершенную стабилизирующую функцию. J. Fielding (1981) при исследовании развития шейного отдела позвоночника обнаружил при движениях головы наличие у детей в норме смещений по ширине I позвонка относительно II и тела II по отношению к телу III на величину до 4 мм при сгибании и 2 мм при разгибании.

Отличается по своему химическому составу и функциональному состоянию и связочный аппарат позвоночника у детей, являющийся одновременно и более эластичным, и более растяжимым, чем у взрослых людей. Повышенная эластичность межпозвоночных дисков в сочетании с повышенной эластичностью связочного аппарата обусловливает повышенную подвижность позвоночника ребенка. По нашим данным (Садофьева В. П., 1971), объем подвижности грудного и поясничного отделов в любой из трех плоскостей (фронтальной, сагиттальной и горизонтальной) у детей в возрасте до 8-9 лет превышает объем подвижности этих же отделов позвоночника у взрослого человека на 10° ± 1,1°, т. е. приблизительно на 25 %. Вместе с тем слабая стабилизирующая функция межпозвоночных дисков, сочетающаяся с повышенной растяжимостью связочного аппарата, создает предпосылки для возникновения нестабильности сегментов позвоночника.

Перечисленные выше анатомо-функциональные отличия позвоночника у детей определяют особенности и его рентгено-анатомии, без учета которых невозможны разграничение нормы и патологии и уточнение характера заболевания.

У взрослого человека анатомические параметры позвоночника характеризуются следующими особенностями. Срединная ось позвоночника на переднезадних рентгенограммах прямолинейна, на боковых - отчетливо выявляются три физиологических изгиба (относительно небольшой лордоз шейного отдела, выраженный кифоз грудного и выраженный лордоз поясничного отдела). Тела грудных и поясничных позвонков в обеих стандартных проекциях имеют прямоугольную форму с незначительной вогнутостью всех их контуров. Исключение из этого правила представляет только тело V поясничного позвонка, имеющее на боковой ретгенограмме клиновидную форму с направленным кпереди основанием. Тела шейных позвонков, исключая I и II, на задних рентгенограммах имеют по два обращенных краниально небольших выступа у правого и левого краев, на боковых рентгенограммах - отчетливо выраженный выступ, обращенный каудально. Задние отделы позвонков представляют собой единое целое, контур дуг на боковых рентгенограммах переходит в задний контур тела без какого- либо диастаза. Боковые контуры суставных отростков и концы поперечных выпуклые, в поясничном отделе на верхних суставных отростках нередко выявляется изображение processus mamillaris.

Архитектоника костной структуры тел позвонков характеризуется наличием двух систем силовых линий (вертикальных, занимающих весь поперечник тела позвонка, и горизонтальных, располагающихся только у краниальной и каудальной поверхностей). В структуре дуг также выявляются две системы силовых линий ("аркад"), вершинами обращенных друг к другу и повторяющих очертания верхней и нижней позвоночных вырезок.

Межпозвоночное пространство напоминает по форме двояковыпуклую линзу с одинаковой высотой парных краевых отделов (правого и левого или переднего и заднего). Дисковый коэффициент, т. е. отношение высоты диска к высоте тела вышележащего позвонка, равен в верхнегрудном отделе позвоночника 1/7 - 1/6, в среднегрудном - 1/5 - 1/6, в нижнегрудном - 1/5 -1/4 и в поясничном отделе позвоночника - приблизительно 1/3.

Все линейные размеры позвонков и межпозвоночных дисков равномерно (на одну и ту же величину) нарастают в каудальном направлении, начиная от III грудного позвонка, соответственно посегментному увеличению массы тела (Рохлин Д. Г., Финкельштейн М. А., 1956). Величина этого нарастания индивидуальна и колеблется в пределах от 1 до 2 мм.

По данным литературы и результатам наших исследований, в процессе изменения нормальной рентгеноанатомической картины позвоночника детей могут быть выделены следующие четыре этапа.

Возраст до 2,5 лет. Физиологические изгибы позвоночника на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, практически не выражены. Тела грудных и поясничных позвонков имеют нерезко выраженную бочкообразную форму вследствие выпуклости краниальных и каудальных поверхностей. Верхняя поверхность тел шейных позвонков наклонена книзу и кпереди, вследствие чего они на боковых рентгенограммах имеют умеренно выраженную клиновидную форму. В центральных отделах тел большинства грудных позвонков прослеживаются каналы центральных питающих артерий, отображающихся на боковой рентгенограмме в виде узкой горизонтальной полоски просветления, отграниченной четкими замыкающими пластинками; на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции, - в виде аналогичной полоски или, чаще, округлого просветления диаметром около 1 мм в центре тела позвонка.

Межпозвоночные пространства имеют форму двояковогнутой (а не двояковыпуклой, как у взрослых) линзы. Высота их составляет в грудном отделе позвоночника примерно 1/3 от высоты тел позвонков, а в поясничном - немногим более половины. Это объясняется двумя причинами: во-первых, большей, чем в более старшем возрасте, высотой самого межпозвоночного диска; во-вторых, приплюсовыванием к диску неокостеневших и потому невидимых в рентгеновском изображении частей тел выше- и нижележащих позвонков. Межпозвоночные пространства выявляются и между всеми крестцовыми позвонками, высота их относительно невелика и составляет примерно 1/5 высоты тел соответствующих позвонков.

Дуги позвонков на переднезадних рентгенограммах состоят из двух половинок, разделенных полоской просветления шириной 1 - 1,5 мм на уровне расположения основания остистого отростка, тень которого не выявляется. На боковых рентгенограммах видна полоска просветления между задней поверхностью тел позвонков и изображением дуг, ширина которой также равна примерно 1,5 мм. Атлант (I шейный позвонок) представлен пятью отдельными частями (двумя половинками передней и задней дуг и точкой оссификации переднего бугорка). Зуб Сн короткий и не достигает верхним концом краниального контура передней дуги атланта, верхушка его имеет V-образную форму. Основание зуба либо непосредственно переходит в тело II шейного позвонка, либо отделено от последнего узкой полоской просветления. Оба варианта ренгеноанатомической картины, отображающие нормальные варианты формирования зуба (либо за счет самостоятельного ядра оссификации, либо за счет тела Сн), встречаются, по данным J. Fielding (1981), в равном числе случаев. Наружные контуры суставных отростков грудных и поясничных позвонков не имеют выпуклостей, концы поперечных отростков как бы обрублены.

Костная структура позвонков равномерно мелкоячеистая без признаков так называемых силовых линий. Нарастание в каудальном направлении линейных размеров позвонков и межпозвоночных дисков практически не выражено. Так, например, разница высот тел двух смежных позвонков равняется, по нашим данным, всего 0,2-0,3 мм.

На рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, намечаются физиологические изгибы позвоночника с преобладанием выраженности грудного кифоза. Тела позвонков сохраняют бочкообразную форму, наличие каналов центральных питающих артерий является менее типичным явлением

Дуги шейных и грудных позвонков на задних рентгенограммах непрерывны, и наличие диастаза между их половинками может рассматриваться как признак отставания в развитии костных компонентов позвоночного столба или нарушения целости дуг вследствие деструкции или перелома. В поясничном и крестцовом отделах позвоночника физиологическая spina bifida posterior сохраняется. На рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, так же как и у детей предыдущей возрастной группы, прослеживается полоска просветления между задними контурами тел позвонков и изображениями дуг. В углублении верхнего контура зуба II шейного позвонка прослеживается ядро оссификации верхушки. Основание зуба по-прежнему отделено от тела Сн.

В структуре тел позвонков выявляются нежные вертикальные силовые линии, в структуре дуг - зачатки "аркад".

Величина межпозвоночных пространств велика, значения дискового коэффициента аналогичны таковым у детей предыдущей возрастной группы. Точно также практически не выражено и нарастание линейных размеров позвонков и межпозвоночных дисков в каудальном направлении.

Физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости выражены достаточно отчетливо. Тела позвонков имеют почти прямоугольную форму с незначительной выпуклостью краниального и каудального контуров. Каналы центральных питающих артерий прослеживаются в единичных позвонках, в основном среднегрудного отдела позвоночника. На протяжении данного возрастного периода все более суживаются полоски просветления между изображениями дуг и тел позвонков на боковых рентгенограммах и к 6-летнему возрасту исчезают полностью. Исчезает полоса просветления и между основанием зуба и телом II шейного позвонка. Полностью оформляется и верхушка зуба. Физиологическая spina bifida posterior выявляется только в нижнепоясничных и крестцовых позвонках. Формирование архитектоники костной структуры тел и дуг позвонков заканчивается к 5-летнему возрасту, и в последующем отсутствие выраженных силовых линий может рассматриваться уже как признак нарушения функций костной ткани. Остальные рентгеноанатомические показатели идентичны описанным у детей предыдущей возрастной группы.

Тела позвонков на переднезадних рентгенограммах имеют практически прямоугольную форму. Верхний их контур у детей 7-8 лет, как правило, имеет волнистые очертания, характерные для зон роста любой кости в период, предшествующий появлению ядер оссификации, в данном случае для апофизов тел позвонков. Первые точки окостенения появляются в возрасте 8-9 лет симметрично у правого и левого бокового контура. На рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, может наблюдаться клиновидность тел позвонков, расположенных в области вершин физиологического кифоза грудного отдела позвоночника и физиологического лордоза поясничного отдела. Основание клина в первом случае обращено кзади, во втором - кпереди. Упомянутая физиологическая клиновидность тел позвонков отличается от патологической, возникающей, например, вследствие компрессионного перелома, незначительной выраженностью, совпадением с вершиной физиологического изгиба, а главным образом - плавностью убывания к вершине изгиба и последующей нормализацией высоты переднего (в грудном отделе) или заднего (в поясничном отделе) контуров тел позвонков. Уменьшение высоты одного из отделов тела позвонка при компрессионном переломе или деструкции носит скачкообразный характер.

Задние отделы позвонков на рентгенограммах непрерывны, разъединенность правой и левой половин дуг может сохраняться в норме только в V поясничном и I крестцовом позвонках. Крестцовые позвонки все еще разъединены, однако величина диастаза между телами не превышает 1,5 мм. Величина последовательного увеличения линейных размеров позвонков и межпозвоночных дисков выражена относительно отчетливо и равняется в среднем 0,5 мм. Величина дискового коэффициента в верхне- и среднегрудном отделах позвоночника снижается до 1/4, но остается равной 1/3 в нижнегрудном и 1/2 - в поясничном. Каналы центральных питающих артерий в телах позвонков относятся к числу редких рентгенологических находок.

Тела позвонков в обеих плоскостях (фронтальной и сагиттальной) имеют форму прямоугольника с незначительной вогнутостью всех их поверхностей и отличаются от рентгеновского изображения позвонков взрослых людей только отображением процесса синостозирования их апофизов. Первой стадией синостозирования (IV стадия процесса оссификации апофизов), наблюдающейся в норме в возрасте 13 лет, является заполнение промежутка между тенью оссифицированного апофиза и контуром тела позвонка в центральной части передней поверхности последнего. Затем синостоз сравнительно быстро распространяется к периферии, и к концу данного возрастного периода на задних рентгенограммах выявляются только узкие клиновидной формы участки просветления между тенью апофиза и боковыми отделами верхней и нижней поверхности тел позвонков.

Слияние правой и левой половинок дуг V поясничного и I крестцового позвонков, а также крестцовых позвонков между собой заканчивается в норме к 12 годам. Сохранение сегментации крестца, так же как рентгенологической разъединенности половинок дуг позвонков любого отдела позвоночника после этого срока, является основанием для заключения о нарушении развития. На рентгенограммах детей 11 - 13 лет могут прослеживаться точки окостенения внесуставной части суставных отростков, расположенные у их верхушек. Величина дискового коэффициента и посегментного увеличения линейных размеров позвонков и межпозвоночных дисков, начиная с 13-летнего возраста, соответствует таковым у взрослых людей.

Отклонения от нормального формирования позвоночного столба весьма разнообразны и в целом встречаются относительно часто. В зависимости от степени выраженности и тяжести вызываемых ими нарушений функций позвоночника и других отделов опорно-двигательного аппарата эти отклонения принято делить на варианты развития (если они не сопровождаются достоверными функциональными нарушениями), аномалии развития и уродства. Наиболее распространенными видами вариантов развития позвоночника являются избыточная выраженность processus mamillaris и processus accessorius поперечных и суставных отростков поясничных позвонков и spina bifida posterior occulta. По данным ряда авторов, а также результатам наших собственных исследований, указанные варианты с равной частотой встречаются как при деформациях позвоночника и проявлениях миелодисплазии, так и у практически здоровых людей.

Аномалии развития компонентов позвоночного столба более разнообразны и в зависимости от области максимального их проявления могут быть подразделены на аномалии развития тел позвонков, задних их отделов, межпозвонковых дисков и аномалии численности позвонков.