История болезни при травме позвоночника

Закрытый неосложненный перелом (многозначный термин, означающий: Перелом кости Общие Автоперелом Маршевый перелом Отрывной перелом Патологический перелом Стрессовый перелом Конкретные Перелом бедренной кости Перелом голени) 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Нездоровой предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клеточки слева и в левой пояничной области. Также нездоровой предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, время (форма протекания физических и психических процессов, условие возможности изменения) от времени появляющуюся головную боль малой интенсивности.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

История жизни

Пациент родился в Сортавальском районе 11 апреля 1949г. Единственный ребёнок в семье. Рос и развивался соответствующе возрасту. В 5-летнем возрасте переехал в посёлок Заозерье с родителями. Там закончил 9 классов. Обучался удовлетворительно. По окончании школы поступил в Строительный техникум г. Петрозаводска. Окончил его и опосля работал по профессии. Женился в 1978 году, родилась дочь, через 2 года развёлся. В течение крайних 3 лет не работает, со слов пациента уволился сам. Режим питания нездоровой не соблюдает.

Вредные привычки: Курит с 19 лет по полпачки в день (сигареты без фильтра). Алкоголь употребляет нередко, в основном водку. В день получения травмы алкоголь не употреблял.

В детстве перенес гепатит, туберкулез, венерические болезни (это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни и его способности поддерживать свой гомеостаз) отрицает.

Аллергологический анамнез размеренный, непереносимости пищевых товаров и фармацевтических средств нездоровая не отмечает.

Нездоровой в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, глас громкий. Общее состояние нездорового: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без конфигураций.

Подкожная жировая клетчатка выражена равномерно, всераспространена умеренно.

Осмотр зева: слизистые розового цвета, обычной влажности, гиперемии нет. Миндалины не приращены, незапятнанные. Шея верной формы. Периферические лимфатические узлы не приращены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.

Сердечно-сосудистая система

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен тела и конечностей, а также созидаемая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.

При пальпации лучевых артерий пульс однообразный на обеих руках, ритмичный, обычного напряжения, удовлетворительного заполнения, по величине большой, по форме – обычный, ЧСС 75 уд/мин,

Сердечный горб и сердечный толчок зрительно не определяются. АД 130 /90 мм рт. ст.

При аускультации: тоны сердечки ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.

Границы относительной тупости сердечки:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому

Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от

левой срединно-ключичной полосы

Верхняя — по левой окологрудинной полосы на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердечки:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому

Левая — на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от

левой срединно-ключичной полосы

Верхняя — по левой окологрудинной полосы на 4 ребре

Конфигурация сердечки не поменяна.

Дыхательная система

Осмотр и пальпация (физический метод медицинской диагностики, проводимый путём ощупывания тела пациента): Нос не деформирован. Дыхание через нос вольное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Горло обычной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Глас громкий, незапятнанный.

Форма (может означать: Форма предмета — взаимное расположение границ (контуров) предмета, объекта, а также взаимное расположение точек линии) грудной клеточки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клеточки симметричны. Над — и подключичные ямки обозначены слабо, выражены идиентично справа и слева. Движение обеих половин грудной клеточки синхронно, левая половина грудной клеточки некординально отстаёт в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мускулы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клеточки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер впереди: при размеренно дыхании (основная форма диссимиляции у животных, растений и многих микроорганизмов) — 89 см, при наивысшем вдохе — 92 см, при наивысшем выдохе — 86 см. Наибольшая экскурсия грудной клеточки — 6 см. Тип дыхания — в большей степени брюшной. Частота дыхания — 18 в минутку в покое. Ритм дыхания в покое верный.

При пальпации грудной клеточки болезненность с левой стороны, напряжение мышечного основы. Голосовое дрожание не поменяно, чувствуется в симметричных участках грудной клеточки с схожей силой. Грудная клеточка гибкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Ширина полей Кренига:

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система

Губки физиологичной окраски, слегка мокроватые, высыпания и трещины не найдены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обыкновенной величины и формы, мокроватый, розовый, незапятнанный, мягенькое и жесткое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не приращены. Противный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Животик округлый, обе половины симметричны, пупок равномерно втянут, кожа животика имеет обычную окраску, Усиления венозного наброска на передней брюшной стене нет. Животик безболезненный. Вольная жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков метеоризма, созидаемой перистальтики не найдено. Симптом (один из отдельных признаков, частное проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Желудок. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Крупная кривизна размещена на 3 см выше пупка, стена желудка ровненькая, гибкая, подвижная, безболезненная.

Кишечный тракт. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечного тракта размещены верно, обыденного поперечника, эластичные, стена гладкая, ровненькая, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Печень. Границы печени по Курлову 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубочайшей — на глубочайшем вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, закругленный, безболезненный. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны. Селезенка не пальпируется.

Нервная система

Нрав размеренный, устойчивый, миролюбиво относится к мед персоналу. Нацелен во времени, месте, ситуации. Эйфории, абсурда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Время от времени отмечается головная боль. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности (медико-статистический показатель, определяющий распространенность зарегистрированных заболеваний, как вновь возникших, так и ранее существовавших, по поводу которых были первичные обращения в) по ходу нервных стволов нет, чутье и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном размере, зрение обычное, форма зрачков верная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервишек патология не найдена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык размещается в центре. Со стороны слуха патологических конфигураций нет.

Мочеполовая система (множество элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом, которое образует определённую целостность, единство)

Поясничная область при осмотре не поменяна. Отмечается умеренная пальпаторная болезненность пояничной области слева. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтоватый. Диурез не нарушен. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Костно-мышечная система

Мышечная система развита удовлетворительно,мускулы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Телосложение верное. Осанка верная. Половины тела симметричны. Надплечия размещены на одном уровне. Деформаций грудной клеточки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток ориентированы вниз.

Суставы снаружи не поменяны. Конфигурация позвоночника верная. Движения в суставах в полном размере. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Движения в суставах позвоночника ограничены на уровне травмы (перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков), как итог болевого синдрома (совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом). Отмечается болезненность грудной клеточки слева по заднеаксиллярной полосы на уровне травмы (перелом 4,5,6,7,8 ребер). Боли усиливаются при глубочайшем дыхании, кашле, натуживании.

Status localis

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Сусталайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Отмечается припухлость в области грудной клеточки слева. На уровне 4,5,6 рёбер зрительно определяется гематома по заднеаксиллярной полосы. По той же поверхности мелкоточечная сыпь, показавшаяся опосля э/фореза новокаином. Пальпация места перелома на уровне 4,5,6,7,8 рёбер (одна из парных дугообразных плоских костей, идущих от позвоночника к грудине и составляющих грудную клетку у позвоночных животных) слева по заднеаксиллярной полосы больна. Отмечается локальная болезненность слева по паравертебральной полосы на уровне L 2-4. Припухлости на уровне L 2-4 не выявлено. Отмечается некое отставание поражённой половины (то же, что одна вторая (½) — доля, дробь) грудной клеточки в дыхании.

Явной деформации мест переломов не выявляется. Положение нездорового

в большей степени активное, желая он сам отмечает, что делать некие виды движения ему тяжко из-за болей.

Подготовительный диагноз

На основании:

Отданных анамнеза: Со слов нездорового поздно вечерком 24.11.2003 был избит неизвестными на улице. Опосля первого удара свалился на землю, опосля чего неизвестные продолжали избивать его ногами.
Жалоб нездорового: предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клеточки слева и в левой пояничной области. Также нездоровой предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, время от времени появляющуюся головную боль малой интенсивности.
Отданных объективного исследования: локальная болезненность 4,5,6,7,8 рёбер по заднеаксиллярной полосы, боли усиливаются при глубочайшем дыхании, кашле, натуживании. Припухлость в области грудной клеточки слева. На уровне 4,5,6 рёбер зрительно определяется гематома по заднеаксиллярной полосы. Локальная болезненность слева по паравертебральной полосы на уровне L 2-4. Отмечается некое отставание поражённой половины грудной клеточки в дыхании,

можно поставить Подготовительный диагноз: Закрытый перелом 4-8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Итоги доп способов обследования

Анализ мочи от 27.11.2003.

Относительная плотность — 1004

Клинический анализ крови от 27.11.2003

Эритроциты – 4,6 х 10^12/ л

Цветной показатель – 1,01

Лейкоциты – 4,7 х 10^9 / л

Обзорная R-грамма органов грудной полости от 27.11.2003

Заключение: На обзорной R-грамме органов грудной полости — слева переломы 4,5,6,7,8 рёбер со смещением. Гемопневмоторакса нет. Лёгочная паренхима, сосудистый набросок, сердце-в норме.

ЭКГ от 28.11.2003

ЧСС 68 ударов в минутку
Р 0,12
PQ 0,15
QRS 0,10
RR 1,24

Заключение: Синусовый ритм. Одиночная вставочная наджелудочковая аббератная экстрасистола.

Осмотр нейрохирурга от 27.11.2003

Состояние удовлетворительное. Жалобы на повторяющиеся головные боли. Утрату сознания категорически отрицает. В ясном сознании, адекватен, нацелен. Зрачки D=S, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по центру. Парезов, менингеальных символов нет.

Клинический диагноз

На основании отданных анамнеза, жалоб нездорового, отданных объективного исследования (перечисленных выше), а также отданных обзорной рентгенографии органов грудной полости, можно поставить Клинический диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

При отданном типе травмы рекомендуется

Постельный режим 1-4 день
Диета № 10
Sol. Analgini 50%-2.0 2 раза в день (в/м)
Пенициллин 1 млн 6 раз в день (в/м)
Дыхательная гимнастика с 1 дней
Электрофорез с новокаином № 5
Целебная физическая культура

Ежедневник курации

29.11.2003 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боли в области грудной клеточки слева и в левой пояничной области. Также нездоровой предъявляет жалобы на время от времени появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердечки ясные,ритмичные. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минутку. Животик мягенький безболезненный, физические отправления в норме.

01.12.2003 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в области грудной клеточки слева и в левой пояничной области. Но нездоровой отмечает уменьшение болей. Также нездоровой предъявляет жалобы (письменное требование, обращенное к уполномоченному государственному органу об устранении нарушений прав и законных интересов) на время от времени появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердечки ясные,ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минутку. Животик мягенький безболезненный, физические отправления в норме.

Этапный эпикриз

Нездоровой продолжает исцеление в травматологическом отделении БСМП.

Перечень литературы

1) Травматология и ортопедия: Учебник. Г.С. Юмашев,

С.З. Горшков Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева.-4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.: ил.

2) Хирургические заболевания: Учебник. М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 640 с.: ил.

3) И.П.Дуданов, Р.И.Мельцер, С.М.Ошукова. Обследование пострадавших при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие. Часть 1. Петрозаводск, 1998. 92 с.

4) Крупная мед энциклопедия том 23 стр. 386-389

История болезни — травматология (закрытый перелом костей таза)

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

История болезни по травматологии.
Ф.И.О. x
Возраст: 16 лет
Профессия
Место работы —
Дата поступления 8.04.97.
Место жительства: г. Сланцы

Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.
Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы.
Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог
подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько
секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи
поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и
ортопедии.

Анамнез жизни. Родился городе Ленинграде в 1981 году. Окончил 8 классов
средней школы. Не работает.
Перенесенные заболевания — перенесенных детских инфекций не помнит. В 1996
году резаная рана правого плеча (амбулаторно наложены швы).
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и
брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых
веществ не отмечает.
Страховой анамнез —
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем
не злоупотребляет.
Объективное исследование:

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного
наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы (
височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной
протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в
дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с
легким коробочным оттенком.

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Опорно-двигательная система.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны.
Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет.
Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере,
патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет.
Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого
тазобедренного.
Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних и
нижних конечностей одинаковая.
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
| Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |
| |Справа |Слева |Справа |Слева |
|Плечо | | |34 см |34см |
|Предплечье | | |28 см |28 см |
|Вся конечность |67 см |67 см |62 см |62 см |

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
|Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |
| |Справа |Слева |Справа |Слева |
|Бедро | | | 46 см |46 см |
|Голень | | |44 см |44 см |
|Вся конечность |94 см |94 см |90 см |90 см |

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней
конечности в полном объеме. Пассивные движения:
Плечевой сустав: сгибание вперед 100 отведение 110 разгибание 15 вращение 90
Локтевой сустав в полном разгибании 180 сгибание 40
Лучезапястный разгибание 70 сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30

Тазобедренный сустав: сгибание до 20 разгибание 20 отведение 30 ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12 ротация ноги согнутой в тазобедренном
суставе 80

Коленный сустав в положении полного разгибания 180 сгибание 50
Голеностопный подошвенное сгибание 90 разгибание 40 супинация 30 пронация 20

Status localis
В паховой области слева, по ходу паховой связки определяется гематома.
Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в
тазобедренном суставе уменьшена, движения болезненны.

Предварительный диагноз.
Закрытый перелом костей таза. Сотрясение головного мозга.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.

Цвет. показатель- 0,98

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 81 г/л

Тимоловая проба 10 ВСЕ

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)

Мочевина 6,3 ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенография от 8.04.97. На рентгенограмме костей таза определяется
разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением
отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без
смещения отломков.

Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб пациента на боли в паховой области, обстоятельств
травмы (падение на ягодицы, удар головою о стену), объективного
исследования: В паховой области слева,по ходу паховой связки определяется
гематома. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в
тазобедренном суставе уменьшена, пассивные и активные движения в
тазобедренном суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на
основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме костей
таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости
слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом
вертлужной впадины без смещения отломков, можно поставить диагноз закрытый
перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости
слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом
вертлужной впадины без смещения отломков.

Лечение.
При переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на щит
в положении по Волковичу. С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят
физиотерапевтические процедуры. Срок постельного режима 5-6 недель.
Двусторонний перелом типа “бабочки” (перелом лобковых и седалищных костей с
обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При
смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления
прямых живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю
половину туловища подкладывают дополнительные подуши, чтобы согнуть
позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не
удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно
скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4-5 кг на каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы
которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом
сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака
перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в
противоположные стороны, либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между
ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на
концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение
половин таза.
Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после
травмы, когда имеются статические нарушения в виде “утиной походки”. Во
время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов
сочленения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют
циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запирательных
отверстий, или металлической пластиной. Рану зашивают послойно наглухо. В
послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в
течение 6 недель.

Эпикриз.
x поступил в травматологическое отделение областной клинической больницы
8.04.97 с жалобами на боли в паховой области, боли в тазобедренном суставе
при движении, затруднения при ходьбе.
На основании жалоб, объективного исследования, данных рентгенографии был
поставлен диагноз: закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом
верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх
и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.
Проводилось консервативное лечение. В настоящее время состояние
улучшилось: боли уменьшились, болезненности при движении в тазобедренных
суставах нет.
Пациенту показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Список использованной литературы.
1. Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина
1990.
1. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева,
Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.
1. Лекции по травматологии, военно-полевой хирургии, 1996-1997.

Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе

Петрозаводский Государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра факультетской хирургии

Курс травматологии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Зав. курсом: д.м.н., профессор

Преподаватель:

Клиническая история болезни

Больного

Клинический диагноз:Закрытый перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Паспортные данные

Возраст:
54 года (11.04.1949 г.р.)

Домашний адрес:п.

Место работы:не работает

Дата поступления:27.11.2003 г. 9:30

Диагноз направившего учреждения: Перелом 8 ребра слева. Гемоторакс. Перелом 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Диагноз при поступлении: Закрытый перелом 6,7,8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Клинический диагноз:Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, 2 степени.

Жалобы на момент курации

Больной предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева и в левой поясничной области. Также больной предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности.

История жизни

Пациент родился в ****** районе 11 апреля 1949г. Единственный ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В 5-летнем возрасте переехал в посёлок ****** с родителями. Там окончил 9 классов. Учился удовлетворительно. По окончании школы поступил в Строительный техникум г. Петрозаводска. Закончил его и после работал по профессии. Женился в 1978 году, родилась дочь, через 2 года развёлся. В течение последних 3 лет не работает, со слов пациента уволился сам. Режим питания больной не соблюдает.

Вредные привычки: Курит с 19 лет по полпачки в день (сигареты без фильтра). Алкоголь употребляет часто, в основном водку. В день получения травмы алкоголь не употреблял.

В детстве перенес гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больной не отмечает.

Данные объективного обследования

Больной в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Общее состояние больного: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.

Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.

Сердечно-сосудистая система

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /90 мм рт. ст.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии:

· Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре

· Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена.

Дыхательная система

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над — и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, левая половина грудной клетки незначительно отстаёт в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойно дыхании — 89 см, при максимальном вдохе — 92 см, при максимальном выдохе — 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки — 6 см. Тип дыхания — преимущественно брюшной. Частота дыхания — 18 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.

При пальпации грудной клетки болезненность с левой стороны, напряжение мышечного каркаса. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия лёгких.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

Читайте также: