Анамнез жизни и заболевания пациента, его жалобы при поступлении. Дифференциальный диагноз и его обоснование - полисегментарный остеохондроз позвоночника, деформирующая дорсопатия. План лечения заболевания. Прогноз в отношении жизни и трудоспособности.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	09.07.2013
Размер файла	32,1 K

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Министерства здравоохранения РФ

История болезни

Диагноз: Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями

студентки Л-420 группы

Дата курации 18.05-25.05.13г.

Преподаватель: Золотарев О.В.

Фамилия, имя, отчество: ХХХ

Дата поступления в стационар: 17.05.13 г.

Возраст: 52 года

Профессия: ветеринарный фельдщер

Домашний адрес: Эртильский район, с. Ведомка

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника. Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные. Родился в г.Воронеж в 1960 году. Развивался в соответствии с возрастом.

Трудовой анамнез. Работает ветеринарным фельдшером. Имеет профессиональные вредности (тяжелый физический труд).

Жилищно-бытовые условия. Проживает в частном доме с женой.

Питание. Имеет разнообразное и регулярное питание.

Эпидемиологический анамнез. Тяжелые травмы, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки. Не курит. Алкоголь не употребляет.

НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожножировая клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Сыпи нет.

При осмотре головы не было выявлено каких-либо отклонений от нормы. Череп и нос правильной формы. При осмотре туловища и конечностей были сделаны следующие заключения: мышечный каркас развит хорошо, тонус нормальный; пальцы развиты хорошо, скелет пропорционален, суставы обычной формы.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 уд/мин.

Артериальное давление. 120/80 мм рт.ст.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких. Дыхание везикулярное.

Осмотр полости рта: Язык обычных размеров, влажный обложен у корня белым налётом, сосочки выражены.

Осмотр живота: Живот нормальных размеров, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии - 9 см;

· по передней срединной - 8 см;

· по левой реберной дуге - 7 см.

Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный.

Симптомы: Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи, Ортнера и Курвуазье отрицательные.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Аускультация и перкуссия живота. Асцит, повышенное газообразование в кишечнике отсутствуют. Перистальтика нормальная, шумов не отмечается.

Стул регулярный 1 раз в 2 дня. Кал сформированный, без примесей, обычного цвета.

Симптом поколачивания отрицательный справа и слева. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.

Мочеиспускание безболезненное, свободное, моча соломенно-желтого цвета.

Нервная система и органы чувств.

Слух четкий, обоняние нормальное, осязание нормальное, вкус не извращен. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки обычной формы, реакция на свет прямая, содружественная. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в норме. Походка нормальная.

Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц не выявлено. Симптомы Брудзинского (верзний и нижний), Кернига, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.

Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, месте, себе и окружающих; адекватен. Речь. Моторная речь: свободное общение. Сенсорная речь: понимает вербальные команды, свою речь. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют. Интеллект, память, внимание сохранены. Нарушения схемы тела нет.

I пара. N.olfactorius. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций, дизосмии нет.

II пара. N.opticus. сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

III, IV, VI пара. Nn.oculomotorius, trochlearis, abducens. Зрачки: размер одинаковый справа и слева; форма округлая с обеих сторон; прямая и содружественная реакция на свет, живая, симметричная; реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная. Наружный осмотр: птоза нет; экзофтальма нет. Движения глаз не ограничены; диплопии нет; совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме; нистагма нет.

V пара. N.trigeminus. Рефлексы: нижнечелюстной рефлекс живой симметричный Чувствительность: тактильная не изменена; болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена; болей нет. Двигательная функция: закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме; тризм отсутствует

VII пара. N.facialis. Наморщивание лба - без патологии; закрывание глаз - не нарушено; при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне; вкус (передних двух третей языка) не нарушен.

VIII пара. N.vestibulocochlearis. Острота слуха не снижена; шума в ушах нет; головокружения нет; тест Вебера не выявил изменений костной проводимости; симптом Ринне положительный.

IX, X пара. Nn.glossopharingeus, vagus. Звучность голоса не изменена; глотание не нарушено; мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон; фонация не изменена; вкусощущение на задней трети языка сохранено.

XI пара. N.accessorius. Поворот головы не затруднен как вправо, так и влево; пожимание плечами достаточное; гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;

XII пара. N.hypoglossus. Атрофии языка, фасцикуляций нет; быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.

Двигательная система: Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет. Фасцикуляций мышц нет. Гиперкинезы отсутствуют. Тонус мышц нормальный. Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.

Координация движений и статика. Поза Ромберга устойчивая; пальценосовая проба в норме; пяточноколенная проба в норме.

Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы: рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный; рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный; коленный рефлекс снижен слева; ахиллов рефлекс снижен слева. Рефлексы орального автоматизма: хоботковый отрицательный; ладонно-подбородочный отрицательный. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

Чувствительная сфера. Простые виды чувствительности: тактильная сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии. Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина.

Вегетативная нервная система. Потоотделение, слюноотделение не нарушено. Трофических изменений кожи и ее придатков нет. Изменений аппетита, жажды нет. Тазовые расстройства отрицает.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая наличие гипостезии L5-S1, С3-С7 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данных дерматомов, можно предполагать поражение на уровне L5-S1, С3-С7. Так как присутствуют и двигательные и чувствительные нарушения, предполагаем повреждение передних и задних корешков .

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови от 14.05.13г.: Hb 135, Er 3.8. Leu 9.4. СОЭ 8.

Общий анализ мочи от 14.050.13г. Без патологии.

Б/х анализ крови от 14.05.13г. глюкоза 5,4, АСаТ 190, АЛаТ 170, билирубин 20, мочевина 4,4, креатинин 66.

МРТ шейного отдела позвоночника. От 20.05.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Грыжи С3-4, С4-5, С5-6, С6-7. Относительный стеноз позвоночного канала.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. От 5.04.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузия диска L4-L5.

ЭНМГ. От 11.05.13г. ЭНМГ-признаки радикулопатии L4-L5-S1 уровня.

На основании истории настоящего заболевания болен с 42 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.

На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе.

На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.

На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 17.04.2013г): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Можно поставить клинический диагноз:

Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями.

- остеохондроз шейного отдела позвоночника: с артериальной гипертонией, стенокардией и другими органическими и функциональными заболеваниями сердца.

- остеохондроз поясничного отдела позвоночника: с люмбалгиями при почечных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях и гинекологической патологии; с люмбалгиями при воспалительных и невоспалительных заболеваниях позвоночника, в том числе метаболическими поражениями позвоночника и при некоторых неврологических заболеваниях (невринома).

- опухоль спинного мозга

Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой). Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного корешка. Боли вначале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.

История болезни. Остеохондроз

Описание: Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, возникающие после длительной физической нагрузки (после работы на даче). Мускулатура: степень развития – умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена.

Дата добавления: 2014-06-23

Размер файла: 19.78 KB

Работу скачали: 171 чел.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой: Веневцева Ю. Л

Преподаватель: Безъязычная М. С.

Шведова Валентина Ивановна

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз: остеохондроз

Основное заболевание: остеохондроз

Сопутствующие заболевания: нет

Студент III курса

Группы 930193 (3)

Свиридов Сергей Владимирович

(фамилия, имя, отчество студента)

с 03.10.2011 по 10.10.2011

1. Фамилия, имя, отчество: Шведова Валентина Ивановна
2. Пол: женский
3. Возраст: 09.05.1942 г. (69 лет)
4. Место жительства: г. Тула, ул. Калинина, корпус 1, кв. 28.
5. Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: в настоящее время – пенсионер; работала мастером на швейной фабрике и воспитателем в детском саду.
6. Дата поступления: 27 сентября 2011 г.

Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, во з ника ю щие после длительной физической нагрузки (после работы на даче).

Anamnesis morbi : считает себя больной с 20 сентября 2011 г., больной остеохондрозом является длительное время. Обострений и осложнений заболевания не было. Прим е нявшиеся лечебные и диагностические мероприятия – аппликатор Кузнецова. Труд о способность за период заболевания была снижена. Метеозависима. За помощью обр а тилась в связи с ухудшением с о стояния, головными болями.

Anamnesis vitae : родилась 9 мая 1942 г. в семье бригадира, была 12-м ребенком по сч е ту в семье, с 3-ех лет воспитывалась в детском доме. Обстановка семейной жизни на момент рождения – военная. После рождения отца забрали на фронт. Начала поздно г о ворить и поздно ходить; в детстве болела рахитом. В 7 лет начала учиться, учеба дав а лась легко, окончила 10 классов, затем обучалась в техникуме в Москве. Образование – среднее специальное. В 19 лет начала работать швеей. Условия и режим труда были нормальными. Профессиональных вре д ностей не было. В настоящее время на пенсии (с 55 лет). Размер пенсии – 9600 руб.

Семейное положение: замужем с 21 года. Живет с мужем. 2 родов, 2 детей. 1 ребенок умер.

Наследственность (семейный анамнез): не известна, поскольку не знает о здоровье св о их род и телей и родственников.

Бытовой анамнез: Проживает в квартире городского типа, с удобствами. Количество прож и вающих – двое.

Одежда: одевается по погоде.

Питание: питается дома, обычно 3-4 раза в сутки, в достаточном количестве, пища ра з нообра з ная, часто употребляет в подогретом виде.

Гигиена тела: соблюдает гигиену тела, моет руки перед приемом пищи, чистит зубы.

Вредные привычки: вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания: в детстве болела корью, ветрянкой, ангиной, бронхитом. Перенесла операции на коленном мениске (в связи с его травмой) и на щитовидной ж е лезе.

Аллергический анамнез : аллергий не имеет.

1.Общее состояние больного: средней тяжести.

2. Внешний вид соответствует возрасту.

3.Сознание и его стадии: ясное.

4.Положение больного: активное.

5.Выражение лица: спокойное.

6. Рост – 158 см, вес – 65 кг, телосложение – конституциональный тип - нормостенический, осанка - сутуловатая, походка – обычная.

Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек – немного бледная, небольшой цианоз губ. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций – нет. Имеются послеоперационные шрамы на шее и левой колени. Ногти нормальног цвета, без изменений и деформаций.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено.

Лимфатическая система: доступные для пальпации лимфатические узлы не болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом, окраска кожи над ними не изменена. Свищей - нет.

Мускулатура: степень развития – умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена

Кости: патологичеких изменений не выявлено.

Суставы: в норме, симметричны, не увеличены в объеме, кода над суставами не изменена, температура не повышена, болезненности при пальпации нет, хруста нет, движения активные и пассивные – в норме, движения в суставах – свободные.

Позвоночник: имеется правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Остистые отростки и паравертебральные зоны при пальпации не болезненны, за исключением шейного отдела. Подвижность позвоночника в норме. Походка нормальная.

Голова: череп обычной формы, без деформаций.

Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки не изменены, зрачки нормальной величины, одинаково реагируют на свет.

Нос: не деформирован, хоаны одинаково участвуют в акте дыхания, герпеса нет.

Губы: есть небольшой цианоз, герпеса, рубцов, трещин – нет.

Температура тела в момент исследования – в норме.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Нос: дыхание через нос - свободное), и правая, и левая хоаны участвуют во вдохе и в ы дохе одиноково, отделяемого из носа и носовых кровотечений – нет.

Гортань: голос чистый, громкий, без хрипов.

Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол – прямой, над- и по д ключичные ямки выражены, межреберные промежутки – умеренные, ключицы выст у пают отчетливо, лопатки почти не выступают, передне-задний размер грудной клетки меньше бокового. Гру д ная клетка симметрична, выпячиваний и западений – нет.

Искривления позвоночника: небольшой правосторонний сколиоз шейного отдела и грудного отдела позвоночника.

Дыхание: тип дыхания - смешанный; дыхательные движения симметричны, ЧДД в м и нуту – 19, глубина дыхания – в норме, дыхание ритмическое, признаков затруднения дыхания не обнар у жено.

Эластичность грудной клетки при сдавлении в передне-заднем направлении снижена, возникают боли; при сдавлении с боковых сторон – боли меньше.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра военно-полевой терапии.

Академическая история болезни

Куратор: Полозенко О.С.

Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения

Паспортные данные

Дата рождения: 25.11.1937.

Дата поступления: 17.02.06.

Место жительства: г. Заринск.

Жалобы

Больной жалуется на постоянные ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них появляющиеся чаще в утреннее время. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 50-100 метров, приводящие к грубому нарушению ходьбы.

Анамнез заболевания

Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение, после чего состояние улучшилось:, боли в ноге ослабли, однако к февралю 2006 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, больной был направлен на стационарное лечение.

Анамнез жизни

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.

Соматический статус

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Артериальное давление на момент осмотра 11080 мм. рт. ст.

Система органов дыхания

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Мочевыделительная система

Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.

Неврологический статус

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.

Результаты дополнительных методов исследования

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника с двух боковых и в прямой проекциях на уровне LIV поясничный лордоз выпрямлен, а на уровне LIII - SI углы сглажены, с незначительными костными разрастаниями;

Заключение: Проявления остеохондроза на уровне сегментов LIII - SI.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного и данных объективного обследования можно установить, что имеет место моноплегия и моноанестезия в нижней конечности справа, т.е. нарушение чувствительности и двигательных функций по сегментарному типу на уровне, что соответствует клинике корешкового синдрома. Из анамнеза установлено, что в прошлом у пациента имели место явления поясничного остеохондроза. По данным дополнительных исследований (Рентгенография п/о позвоносника, МРТ) так же выявлены явления остеохондроза п/о позвоночника на уровне LIII - SI. Усиление симптомов на фоне медленнотекущего заболевания указывает на хронически-рецидивирующий тип течения. Обострение симптомов указывает на период обострения заболевания, а так же имеет место склонность к регрессированию, т.к симптомы постепенно угасают. Таким образом формулировка основного диагноза будет звучать:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

экстрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 - S1 позвонков и поражающей конский хвост, что будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 - S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.

интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 - S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.

течение без ремиссий

острое начало приступа, связанное с повышенной вертикальной нагрузкой на позвоночник, резким движением и т.д.

медленное начало заболевания, без видимых причин.

боли усиливаются при физической нагрузке, стоя, при ходьбе, при смещении позвонков уменьшаются в покое, лёжа

боли усиливаются лёжа, при повышении внутримозгового давления (при кашле, чихании)

выражен вертебральный синдром

в меньшей степени или отсутствует

двухфазное течение: сначала вертебральный, затем присоединение корешкового синдрома с обязательным компонентом корешковых болей.

сильные корешковые боли служат наиболее ранним проявлением экстрамедуллярно опухоли.

корешковые боли не характерны для начальных стадии, и могут присоединиться при значительном развитии объемного процесса.

страдают 4 корешка L3 - S1 сегментов спинного мозга

страдает больше корешков: L3-S5, т.к сдавливаются все корешки конского хвоста с уровня L3 позвонка.

поперечное поражение L3 - S1 сегментов спинного мозга, сначала серого вещества, потом белого, и при значительном объеме опухоли сдавление корешков с уровня L3 сегмента спинного мозга, т.е. корешков Th11-S1 СМН.

Болезненность паравертебральных точек на уровне L3 - S1 позвонков.

Менее характерна боль при перкуссии остистых отростков L3-S1 позвонков.

Болезненность паравертебральных точек на уровне L3-S5 позвонков.

Патогмонична боль при перкуссии остистых отростков L4-S1 позвонков.

Болезненность паравертебральных точек на уровне Th12-S1 позвонков.

Боль при перкуссии остистых отростков Th11-Th12-L1 позвонков.

сегментарные нарушения обоих видов чувствительности в дерматомах L3 - S1 с одной стороны: передненаружная и наружная поверхность нижней трети бедра и голени, тыл и наружный край стопы

сегментарные нарушения глубокой и поверхностной чувствительности в дерматомах L3-S5 с обеих сторон (но могут быть сначала несимметричными), а значит более обширные зоны гипестезии (ноги и промежность). .

сначала сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного характера (поражение задних рогов - выпадение поверхностной чувствительности в соответствующем дерматоме), затем присоединение

проводниковых двусторонних расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. гипестезия на голени, стопах, ягодицах и промежности. При раздражении рядом расположенных корешков Th12-L4 - расстройства чувствительности в выше расположенных дерматомах.

тазовые нарушения не встречаются

встречаются - задержка мочи или истинное недержание (периферический тип)

задержка или периодическое недержание мочи (центрального типа)

двухсторонняя, сначала асимметричная

симтомы натяжения резко выражены

слабо выражены или отсутствуют

на рентгенограмме сужение межпозвоночного диска, остеосклероз замыкательных пластинок, остеопороз лимбусов с разрастанием боковых остеофитов

деструкция, патологические переломы костей, симптом Элсберга-Дайка: корни дуг неправильной формы, расстояние между корнями дужек увеличено.

распространенность процесса: наличие начальных признаков патологического процесса в шейном отделе

Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер. При кистозной форме критерии дифференциальной диагностики будут такими же как при экстрамедуллярной опухоли, т.к в этом случае арахноидит будет проявляться синдромом объемного процесса, т.е. на ряду с сегментарными расстройствами будут и проводниковые. Также при арахноидите могут быть изменения в ликворе: повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального простанства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.

Лечение

Полупостельный режим с ограничением нагрузки на поясничный отдел позвоночника.

Адекватная анальгезия: Анальгин 50% - 3,0 + Димедрол 1% - 2,0 в/м - 3 раза в день. Реланиум - 2,0 в/м - на ночь.

Противовоспалительная терапия: Ксефокам - внутрь: 4-8 мг 2 раза в сутки не более 14 суток.

Улучшение микроциркуляции: Пентоксифиллин - внутрь 400 мг 3 раза в сутки.

Ноотропная терапия: Пирацетам в/в 4 г. - 3 раза в сутки.

Витамины группы В.

Для жизни - благоприятный.

Для заболевания - неблагоприятный; учитывая хроническое ремиттирующее прогрессирующее течение заболевания, возможно усугубление существующего неврологического дефицита и вовлечение в патологический процесс других вышерасположенных корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга что может привести к инвалидизации больной.

Для трудоспособности: временная нетрудоспособность устанавливается на срок 3-4 недели - 2 месяца. Вне периода обострения больная полностью трудоспособна.

Литература

А.В. Быкодаров. Остеохондроз позвоночника. Барнаул 2002.

А.В. Быкодаров, Л.Е. Пинегин. Лечение и профилактика остеохондроза позвоночника. Барнаул 2002.