Инструменты для операций на позвоночнике и спинном мозге

Нейрохирургический инструментарий — группа специальных инструментов, предназначенных для проведения диагностических и оперативных вмешательств на центральной и периферической нервной системе.

В создании Нейрохирургического инструментария принимали участие многие отечественные и зарубежные хирурги. Так, еще в 19 в. П. И. Дьяконов сконструировал угловое, а В. И. Разумовский — многогранное долото для трепанации черепа. А. Г. Подрез предложил предохранитель для безопасного рассечения костей черепа. Известны и другие инструменты, созданные русскими хирургами для операций на черепе,— томотрефин Таубера, риханотрепан Штолля — Делицина, Т-образные зажимы Федорова и др. Из советских нейрохирургов, внесших вклад в создание и совершенствование нейрохирургического инструментария, следует назвать И. С. Васкина, И. С. Бабчина, Б. Г. Егорова, Э. И. Канделя и др.; из зарубежных — Адсона (A. W. Adson), Э. Дуайена, X. Кушинга, Язаргила (М. G. Yasargil) и др.

Специальные нейрохирургические инструменты создавались и совершенствовались вместе с развитием нейрохирургии (см.).

В СССР выпускаются как отдельные нейрохирургические инструменты, так и специальные наборы. Большой нейрохирургический набор включает 71 наименование (300 инструментов); новый набор (из титана) — 62 наименования: наборы инструментов для микронейрохирургических операций, созданные ВНИИИМТ, включают 43 и 60 наименований.

Различают нейрохирургические инструменты для диагностических манипуляций и инструменты для нейрохирургических операций.

Содержание

1 Инструменты для диагностических манипуляций
2 Инструменты для нейрохирургических операций
3 Инструменты для операций на позвоночнике и спинном мозге
4 Инструменты для операций на периферической нервной системе
5 Инструменты для микронейрохирургических операций
6 Инструменты для стереотаксических операций

Инструменты для диагностических манипуляций

Для люмбальной и субокципитальной пункций в целях измерения давления цереброспинальной жидкости выпускают иглы диаметром 0,5—1 мм, длиной 9—12 см с мандреном, острый конец этих игл скошен под углом 45° (рис., 1,а). Давление измеряют с помощью манометров (простейший манометр в виде изогнутой под прямым углом стеклянной трубки диаметром 1 мм представлен на рис., 1,6).

Для пункции желудочков мозга выпускают канюли с делениями (рис., 2), длина к-рых 4; 6; 8; 10 см.

Осмотр полости желудочков и различные лечебные манипуляции в них производят с помощью вентрикулоскопов (см. Вентрикулоскопия).

Для биопсии опухолей головного мозга пользуются специальными длинными иглами диаметром 2—3 мм с канюлями (рис;., 3). В отдельных конструкциях игл предусмотрена возможность производить электрокоагуляцию пункционного канала, что уменьшает опасность диссеминации опухоли, кровотечения и образования гематом.

Для пункционной каротидной ангиографии применяют иглы длиной ок. 10 см, с просветом 1 —1,5 мм с мандреном, острый конец этих игл срезан под углом 30—45°. Специальным переходником иглу соединяют со шприцем, наполненным контрастным веществом (рис. , 4,а). Для катетеризационных методик ангиографии применяют иглы-канюли со стилетом (рис., 4,6), рентгеноконтрастные полиэтиленовые зонды с гибким металлическим проводником. В 1975 г. Ф. А. Сербиненко предложил специальный баллон-катетер для диагностических манипуляций и реконструктивных вмешательств на сосудах головного мозга (см. Аневризма сосудов головного мозга).

Инструменты для нейрохирургических операций

При нейрохирургических операциях наряду со специальными широко применяют обще-хирургические инструменты—скальпели, крючки, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, ножницы, распаторы, острые ложки, желобковые зонды, иглодержатели и др. (см. Хирургический инструментарий).

Расширение ран мягких покровов головы производят рано расширителями Адсона с острыми многозубчатыми губками, с кремальерой (рис., 5,а) и ранорасширителем Янсена с винтовым механизмом (рис., 5,6). Используют также ранорасширитель Егорова — Фрейдина с набором сменных тупых и острых разных по размерам трех-, четырех-, пятизубых крючков, а также ложек и зеркал.

Для скелетирования кости в нейрохирургических наборах имеются прямой, изогнутый, узкий и широкий (для ламинэктомии) распаторы.

Для трепанации костей свода черепа применяют шаровидные фрезы и плоские сверла типа Дуайена, Зудека—Кюммелля, конусные сверла Гребенюка, Боталло. Для ручной трепанации используют коловороты с набором различных по диаметру сверл и фрез (рис., 6,а—д), с помощью к-рых просверливают круглые фрезевые отверстия. Трепанацию черепа производят также корончатыми фрезами (рис., 6,е), к-рыми в кости пропиливают кольцевой канал (образовавшимся костным диском в конце операции закрывают фрезевое отверстие). Промышленность выпускает корончатые фрезы диам. 15—20— 25 мм.

Распиливание кости между фрезе-выми отверстиями производят проволочной пилой, к-рую проводят под кость узким, гибким металлическим проводником-предохранителем (рис., 9). Прокусывание кости можно производить кусачками Дальгрена (рис., 10). Тонкие кости или неровные костные края резецируют кусачками Люэра (рис., 11). Приподнимание костного лоскута и отломков костей производят обычными подъемниками — элеваторами. Для скусывания толстой костной ткани или для резекции кости в глубокой ране, напр, при трепанации задней черепной ямки, применяют более мощные кусачки Егорова — Фрейдина с двойной передачей и двойным изгибом по ребру — малые, средние и большие (рис., 12).

Твердую мозговую оболочку рассекают вначале длинным остроконечным скальпелем, затем длинными, изогнутыми по плоскости ножницами (рис., 13), края ее захватывают хирургическими (дуральными) пинцетами с длинными тонкими браншами, глазными или зубчато-лапчатыми пинцетами.

Для расширения раны мозга при подходе к патологическому очагу используют мягкие двусторонние мозговые шпатели различной ширины (рис., 14). Их фиксацию в ране осуществляют механическим ретрактором. Наиболее удобна двухрукавная модель Язаргила (рис., 15). Головка ретрактора крепится к кости у края трепанационного окна, шпатели удерживаются натяжением троса, проведенного через группу входящих друг в друга металлических втулок.

Для освещения операционного поля ранее широко применяли металлические светящиеся шпатели или зеркала типа Адсона, Поленова, светящиеся пластмассовые зеркала. Нек-рые нейрохирурги до сих пор пользуются погружными лампами на гибком стержне, специальными нейрохирургическими подъемниками с освещением. В современной нейрохирургической практике применяют новые лобные светильники со световодом из фиброволокнистой оптики типа МД-50, дающие узконаправленный мощный холодный пучок света. Нек-рые модели таких светильников смонтированы вместе с хирургической бинокулярной лупой (рис., 16).

Для аспирации жидкости из раны (а в ряде случаев для удаления нек-рых мягких или кистозных новообразований) применяют различные по диаметру и форме изгиба аспирационные трубки. Они имеют боковое отверстие, к-рое можно закрыть пальцем (рис., 17, а), некоторые трубки совмещены с ирригатором (рис., 17,6).

В современной нейрохирургии практически отказались от применения лигатур для остановки кровотечения из ран мозга. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией либо наложением на кровоточащий сосуд несъемных микрозажимов — клипс из серебряной проволоки, накладываемых щипцами-клипсодержателями. При операциях на сосудах головного мозга используют также особые микро зажимы — съемные клипсы типа Сковилла — Льюиса, Язаргила, Оливекруны и др. Клипсы, не травмируя стенок сосудов, обеспечивают достаточно надежное их пережатие, а также шейки аневризмы (см. Клипирование сосудов).

Для разъединения спаек, сращений между мозгом и оболочками, выделения новообразования из окружающих тканей применяют различные мозговые лопатки-диссекторы, крючки, атравматические пинцеты (рис., 19). Плотные опухоли мозга удаляют с помощью жестких ложек или нейрохирургических кюреток (рис., 20). Биопсию, удаление новообразования методом кускования производят ложкообразными щипцами по типу конхотома (рис., 21) или окончатый и кусачками с длинными браншами. Захватывают и удерживают опухоль окончатыми щипцами (рис., 22). окончатыми пинцетами разных размеров и форм, пинцетами Шора.

Для рассечения тканей и иссечения опухолей используют тонкие с длинными ручками ножницы, прямые или изогнутые.

Для сшивания твердой мозговой оболочки предложен аппарат, разработанный ВНИИИМТ (рис., 23). Он заряжается П-образными скобками из тантала, к-рые в процессе соединения краев раны принимают B-образную форму. Однако чаще разрезы твердой мозговой оболочки ушивают обычными швами.

Для транссфеноидального удаления опухолей гипофиза применяют инструменты, обеспечивающие подход к турецкому седлу, и инструменты для непосредственного удаления опухоли. Слизистую оболочку носовой перегородки отделяют от хряща при подходе к основной пазухе прямым распатором для носовой перегородки. Для доступа к основной пазухе наиболее удобен носовой расширитель модели Кушинга—Ландольта (рис., 24). Четырехугольный хрящ носовой перегородки резецируют ножом Беланжера. Сошник удаляют костными кусачками. При трепанации передних отделов основной кости и дна турецкого седла используют узкое желобоватое долото Киллиана — Клауса или специальную фрезу, затем костный дефект расширяют гипофизарными кусачками (рис., 25). Твердую мозговую оболочку, выстилающую турецкое седло, рассекают мембранотомом (рис., 26).

Опухоль из полости турецкого седла удаляют под микроскопом, осуществляя рентгенотелевизионный контроль. Применяют круглые или овальные нейрохирургические ложки (рис., 27), распаторы (рис.,££,я), различной формы энуклеаторы (рис., 28,6), гипофизарные кюретки (рис., 28,в), тонкие аспирационные трубки (рис., 17,в), гипофизарные пинцеты с ложкообразными окончаниями длинных тонких браншей (рис., 29), кусачки с длинными браншами (рис., 30).

При радиохирургических вмешательствах на гипофизе пользуются специальным аппаратом для жесткой и точной фиксации головы больного, обеспечивающим возможность проводить радиохирургический инструментарий в нужном направлении. Аппарат включает троакар-направитель и несколько канюль-внедрителей, предназначенных для прохождения костных перегородок основной пазухи и имплантации радиоактивных источников на заданную глубину.

Инструменты для операций на позвоночнике и спинном мозге

Мышцы отделяют от остистых отростков плоскими широкими долотами (рис., 31). Для расширения раны применяют большие рано расширители Адсона или П-образные ранорасширители с браншами (одна из к-рых подвижна), укрепленными на металлическом стержне (рис., 32). Остистые отростки удаляют штыкообразными щипцами-кусачками, изогнутыми под углом с двойным шарниром типа Хорсли (рис., 33), кусачками Листона (рис., 34) или мощными щипцами с полукруглыми губками (рис., 35). Связки остистых отростков рассекают ножницами Купера. Дужки скусывают щипцами типа Борхардта, Янсена или пистолетными щипцами-кусачками (рис., 36).

При вмешательствах по поводу травм шейного отдела позвоночника с целью фиксации используют систему скелетного вытяжения за кости черепа (рис., 37), устанавливаемую перед операцией. Для осуществления переднего доступа к спинномозговому каналу используют специальные ручные (рис., 38) или электрические трепаны.

После вскрытия твердой мозговой оболочки проходимость субдурального спинального пространства проверяют мягким желобоватым зондом. При манипуляциях на спинном мозге пользуются теми же инструментами, что и для операции на головном мозге. Специальные инструменты применяют для операций на проводящих путях спинного мозга: для хордотомии применяют хордотом-бульботом (рис., 39), для рассечения спинальных комиссур — комиссуротом (рис., 40).

Инструменты для операций на периферической нервной системе

При операциях на периферических нервах используют инструменты из наборов, применяемых в сосудистой микрохирургии, офтальмологии, а также нек-рые микронейрохирургические инструменты. Все манипуляции на периферических нервах выполняют под операционным микроскопом (см.).

Рассечение нерва чаще всего производят лезвием безопасной бритвы. Сшивают нервы режущими и атравматическими иглами, т. к. колющие (круглые) проходят через периневрий с большим сопротивлением, вызывая дополнительную травму. Сшивают концы нерва механическим эпиневральным швом с помощью универсального отечественного сосудосшивающего аппарата (вариант модели аппарата для сшивания нерва танталовыми швами).

Кроме того, во время операций на периферических нервах используют малые и средние крючки для манипуляций на нервах и изоляции нервных стволов, держатели лезвий бритвы, биполярный электрокоагулятор с набором пинцетов с тонкими браншами. Для мобилизации диафрагмального нерва выпускается специальный инструмент — мобилизатор диафрагмального нерва.

Инструменты для микронейрохирургических операций

Из режущих микронейрохирургических инструментов применяют специальные скальпели с тонким наконечником в виде копья, микрохирургические ножницы (прямые и изогнутые) с уменьшенной рабочей частью, в к-рых кольца заменены пружинным или шарнирным механизмом, что позволяет приводить их в движение легким надавливанием пальцами (рис., 41).

Группа удерживающих и вспомогательных микронейрохирургических инструментов включает специальные пинцеты с пружинным механизмом (рис., 42,а), предназначенные для препаровки тканей и завязывания лигатур, и удлиненные с изогнутыми рукоятками байонетного типа для работы в глубоких ранах (рис., 42,6).

При выделении сосудов, нервов используют различные микрохирургические крючки, миниатюрные распаторы (рис., 43). Проведение нити шва и ее завязывание под микроскопом облегчается применением различной конструкции микровилок. Для сшивания тканей пользуются различной формы иглодержателями, обеспечивающими плавность движений и прочность удержания иглы (рис., 44). При манипуляциях под микроскопом используют тонкие аспирационные трубки, в нек-рых их моделях предусмотрена возможность одновременного орошения операционного поля (рис. 17,6), коагуляции тканей. Неотъемлемой составной частью микрохирургического инструментария являются специальные пинцеты (рис., 18) и аппарат для биполярной электрокоагуляции.

Инструменты для стереотаксических операций

Для стереотаксических операций применяют специальные аппараты—стереоэнцефалотомы (см. Стереотаксическая нейрохирургия).

Инструменты для нейрохирургических операций с местным применением холода — см. Криохирургия.

Библиография: Абраков Л. В. Основы стереотаксической нейрохирургии, Л., 1975, библиогр.; Анзимиров В. Л. и Гельман Г. Я. Метод церебральной реометрии и возможности его применения в нейрохирургии, Вопр, нейрохир., в. 2, с. 41, 1972; Иргер И. М. Нейрохирургия, М., 1971; Кирпатовский И. Д. и Смирнова Э. Д. Основы микрохирургической техники, М., 1978, библиогр.; Криохирургия, под ред. Э. И. Канделл, М., 1974; Лясс Ф.М., Снигирев В.С. и Габибов Г.А. Операционная радиоизотопная диагностика опухолей головного мозга, М., 1978, библиогр.; Медицинские инструменты, приборы, аппаратура и оборудование, кн. 2, М., 1960; Основы практической нейрохирургии, под ред. А. Л. Поленова и И. С. Бабчина, Л., 1954; Петровский Б. В. и Крылов В.С. Микрохирургия, М., 1976, библиогр.; Транссфеноидальная хирургия гипофиза, под ред. А. И. Арутюнова, М., 1976, библиогр.; Угрюмов В.М., Васкин И.С и Абраков Л. В. Оперативная нейрохирургия, Л., 1959; Rand R. W. Microneurosurgery, St Louis, 1969; Yasargil M. G. Microsurgery, Stuttgart — N. Y., 1969.

К категории особо повышенной сложности манипуляций на позвоночнике относят нейрохирургические вмешательства на спинном мозге (СМ). Цель хирургии уменьшить или полностью избавиться об боли и другого дискомфорта.

Показания к операции могут быть следующие: врожденные аномалии, травматические и дегенеративные нарушения, доброкачественные и злокачественные новообразования. Прежде чем назначить довольно серьезную операцию, специалистом тщательнейшим образом оценивается тяжесть клинического случая на основании данных визуализационной диагностики (МРТ, КТ, ангиографии и пр.) и результатов проведенных тестов на наличие неврологических расстройств (чувствительность, мышечная сила и др.).

Исход оперативного вмешательства напрямую зависит от запущенности болезни, профессионализма хирурга и качества послеоперационной реабилитации. Далеко не во всех клиниках, где делают операции на спинном мозге (видео процесса см. ниже), безупречно оперируют и восстанавливают пациентов. Во многих медучреждениях недопустимо высокий процент осложнений и отдаленных последствий, даже при отличной технической базе интраоперационного оборудования.

Важно понимать, что позвоночная система – это не просто комплекс костно-хрящевых элементов, но и вместилище спинного мозга, одного из главных центров нервной системы, обеспечивающего двигательные возможности конечностей и иннервацию внутренних органов. Малейшая ошибка хирурга в ходе оперативного сеанса, например, ненужное или некорректное пересечение артерий, травмирование инструментами здоровой ткани СМ или нервного корешка, может обездвижить пациента, поставить под угрозу его жизнь.

Операция фиксированного спинного мозга(высвобождение)

Остеоневральный недуг преимущественно является врожденным пороком развития, выявляется чаще у детей среднего дошкольного возраста. Первые неврологические, функциональные, кожные признаки у 80% детей определяются в районе 4-5 лет. Синдром наиболее тяжело протекает у взрослого человека, чем у ребенка, так как у взрослых нагрузка на хребет значительно выше. Симптоматика имеет склонность к интенсивному нарастанию, и последствия, к которым может быстро привести заболевание, довольно тяжелые:

снижение чувствительности ног и зоны промежности;
нарушение моторных функций;
парестезии и мышечная атрофия;
прогрессирующий сколиоз;
костно-суставные деформации;
сбой работы тазовых органов (энурез, недержание кала и пр.);
локальные трофические язвы, липомы;
парезы, параличи ног.

Основное лечение – хирургическое вмешательство по устранению аномальной фиксации спинного мозга с целью оптимизации его структурно-функционального состояния и достижения регресса сформировавшихся на фоне болезни расстройств. В качестве базовых приемов выделяют эксцизию терминальной нити, разъединение всех спаек на соответствующем участке с артропластической реконструкцией нормальной анатомии позвоночника, укорачивающую вертебротомию.

Результаты хирургии прямо зависят от срока проведенной операции. Доказано клинически, что чем раньше пациента прооперируют, тем выше шансы на благополучный исход. Хороших результатов при раннем оперировании достигают порядка 90% пациентов. Некоторым прооперированным больным (10%) по причине повторной фиксации требуется провести спустя определенное время еще одно вмешательство.

По мнению большинства врачей, хирургию нужно делать даже при отсутствии или легкой степени неврологических симптомов, не дожидаясь их появления либо рецидивирующего нарастания. Новорожденным с фиксированным спинным мозгом тоже рекомендована операция.

Операция при астроцитоме спинного мозга

Астроцитома – одна из самых распространенных опухолей из группы глиом, образованная внутри спинного мозга нейроэпителиальными клетками (астроцитами) атипичного роста. Это – первичное заболевание, которое может иметь доброкачественную или злокачественную природу. По статистике, мужской пол в 1,5 раза чаще, чем женский, подвержен данной патологии. Астроцитарные глиомы в большинстве своем формируются в шейной и шейно-грудной зоне. Чаще поражают детскую категорию пациентов младшего и среднего возраста.

Астроцитома на срезе МРТ.

При глиоме любого типа вопросы по удалению, при глиобластоме аналогично, решается на основании конкретизированных данных: подтипа, локализации, степени новообразования, возраста и состояния здоровья человека. В настоящее время усовершенствованные нейрохирургические разработки позволяют подобного вида опухоли благополучно ликвидировать, однако светлые перспективы возможны исключительно при раннем их обнаружении и своевременном лечении.

На 1-2 стадии образование имеет четкую границу от здоровой ткани, поэтому он легко распознается и спокойно может быть удален радикально с минимальным риском развития рецидива в отдаленный послеоперационный период. С каждой последующей стадией рост инфильтрации и инвазия новообразования прогрессируют, что существенно усугубляет прогнозы на излечение и продление жизни человека.

Лечение базируется на микрохирургической операции с нейронавигацией по полной или частичной резекции глиомы с дальнейшим проведением сеансов радиотерапии. На последних стадиях при операбельности опухоли изначально назначается курс лучевой терапии, чтобы достичь максимально возможного отграничения опухолевой ткани от здоровых структур, и лишь потом приступают к операционной части лечения. Химиотерапия при данном диагнозе практически не используются.

Для клиники астроцитом характерны локальная боль, искривление позвоночника, угнетение моторики, вынужденное положение головы, выступающее для пациента как необходимость для снижения болезненных явлений.

Эпендимома спинного мозга: последствия, операция

Эпендимома является интрамедуллярной опухолью спинного мозга, гистологически она преимущественно доброкачественной формы, но может в редких случаях и метастазировать. Опухоль формируется из эпендимоцитов – глиальных клеток, которые выстилают центральный канал СМ, расположенный в сером веществе. Частота заболеваемости составляет 1-2 случая на 1 млн. человек, наиболее распространена у пациентов мужского пола. Чаще всего диагностируется у маленьких детей, мальчиков, причем основной зоной локализации выступает конечный отдел спинного мозга. Опухолевая структура сдавливает здоровые материи мозга, нарушает нормальную циркуляцию ликвора, вследствие чего развиваются признаки неврологического дефицита:

парестезии в ногах (односторонние или двусторонние);
боль в области новообразования (может отдавать в ягодицы, бедро, ноги);
дисфункция мочеполовой системы;
выпадение анального рефлекса;
расстройство сенсорных функций кожно-кинестетического анализатора;
мышечная слабость, вплоть до атрофии мышц, чаще передних бедренных;
объемные и многолетние эпендимомы могут вызвать парез и параплегию.

Чем больше в размерах увеличено новообразование, тем агрессивнее степень выраженности симптомов. Липома конуса и другие патологии позвоночника в пояснично-крестцовой зоне проявляются идентично. Поэтому предельно значимо для определения верной и эффективной тактики лечения пациента правильно дифференцировать истинную болезнь от заболеваний, которые имеют аналогичную специфику симптомов. Магниторезонансная, радионуклидная диагностика, ликвородинамические пробы, биохимические анализы крови позволяют точно поставить диагноз.

После получения положительного ответа диагностики на наличие эпендимомы, в безотлагательном порядке начинают лечение. Единственный способ борьбы с данным заболеванием – это оперативное вмешательство. Заключается оно в использовании метода декомпрессии (ламинэктомии) для открытия доступа к проблемному участку с последующим вскрытием (миелотомией) спинного мозга и как можно более радикальным иссечением дефектной ткани под контролем микроскопа и интраоперационной ультрасонографии. После операции рекомендуются сеансы лучевой терапией с целью предупреждения рецидива.

Поскольку для благоприятного прогноза чрезвычайно важно добиться полного удаления аномального разрастания в спинном мозге, лучше не откладывать оперативное вмешательство. Резецировать эпендимому полноценно и без остатка получается в раннем периоде ее развития. Когда она серьезно расширит свои объемы и дислокацию, полное ее удаление практически сделать нереально. Без непоправимой травматизации жизненно важных структур ЦНС при тяжелых и запущенных эпендимомах можно произвести только субтотальную резекцию или же ограничиться лишь паллиативным лечением.

Реабилитация после операции на спинном мозге

От того, насколько адекватным и полноценным будет послеоперационная реабилитация, всецело зависит окончательный результат функционального восстановления больного. Первую медицинскую помощь пациент получает еще будучи в стационаре, дальше ему следует продолжить восстановление в отделении реабилитации или в специализированном центре по данному профилю. Восстановление после спинальных операций – длительный процесс, в целом он продолжается 12 месяцев. Из них не менее 3 месяцев человек нуждается в тщательном контроле со стороны врачей.

Восстановительная терапия складывается из 3 этапов, каждый из которых включает в себя свои задачи и комплекс лечебных мер.

I этап – устранение болевого синдрома, предупреждение возможных осложнений, работа над мышечным комплексом в щадящем режиме, приведение в норму общего состояния здоровья, обучение базовым манерам самообслуживания, ходьбе с поддерживающими приспособлениями.
II этап – компенсация асимметрии тазовой оси, верхней и нижней части спины, ликвидация парезов и возобновление чувствительности конечностей, возвращение контроля над работой органов таза, постепенное расширение спектра физических навыков на бытовом уровне, плодотворная работа над укреплением костно-мышечной системы.
III этап – полноценное или по максимуму возможное восстановление биомеханики и стабилизация выносливости опорно-двигательного центра, возвращение пациента в естественную социально-бытовую среду с некоторыми ограничениями по физической активности.

Неважно, учитывала ли операция лечение спастичности после перенесенной травмы, удаление опухоли или другую лечебную цель, без точного соблюдения специального оздоровительного плана положительная динамика будет невозможна.

Реабилитация состоит из:

медикаментозное лечение – антибиотики, антикоагулянты, витаминно-минеральные комплексы, НПВС, нейропротекторы и пр.;
регулярная лечебная гимнастика – это ежедневные дозированные занятия ЛФК (введение в них новых элементов, продолжительность и интенсивность нагрузки осуществляется постепенно и очень осторожно);
физиотерапия – электрофорез, диадинамотерапия, ультразвук, магнитолечение, лазерная терапия, электростимуляция и др.;
массаж, мануальная терапия и рефлексотерапия – воздействие рук специалиста, а также специальных инструментов на важные зоны тела человека;
санаторно-курортное лечение – всегда назначается сразу по завершении основного курса реабилитации (показано проходить 1-2 раза в год).

Цена операции на спинном мозге

Нейрохирургическая процедура на главнейшем органе центральной нервной системы, расположенном в позвоночном канале, относится к высокотехнологичному типу терапии повышенной сложности. Цены на данную категорию медицинской помощи достаточно высокие. Наиболее точную сумму вам назовут в ходе консультации и изучения конкретно вашего диагноза в избранном вами медучреждении. Для первого же знакомства с примерными российскими ценами на распространенные медуслуги можете воспользоваться данными из нашей таблицы.

Анатомо-физиологическое обоснования операций на позвоночнике:в последние годы отмечается увеличение количества операций на позвоночнике передним доступом. При переднем доступе не производят ревизию позвоночного канала и эвакуацию оттуда спинномозгового дендрита и крови. Это способствует развитию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале с последующей компрессией спинного мозга и нарушением циркуляции ликвора. У больных, которым производят спондилодез задним доступом с предшествующей ревизией и эвакуацией патологического содержимого из позвоночного канала, постоперационное течение и результаты реабилитации всегда лучше, чем у больных с передним спондилодезом. В постоперационном периоде больных необоснованно длительно продолжают держать в положении на спине. Такое положение антифизиологично и приводит к образованию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале не только в месте травмы, но и ниже места повреждения.

При перфорированных спайках контрастное исследование ликвора недостоверно, так как контраст свободно проникает через отверстия в спайках. Само наличие спаек приводит к нарушению циркуляции ликвора, изменению скорости его циркуляции.

Нарушение скорости циркуляции ликвора приводит к нарушению скорости обменных процессов в спинномозговой ткани, что и приводит к ухудшению клинической картины при травме позвоночника.

Чем раньше больного начинают двигать после операции, переворачивать, усаживать, тем меньше вероятность развития спаечных процессов, а результаты реабилитации значительно лучше.

При длительном пребывании пострадавшего на спине парализованная мускулатура не в состоянии удержать позвоночный столб и сохранить физиологическую S-образную конфигурацию. Поясничный лордоз сглаживается. В совокупности эти изменения приводят к появлению многочисленных корешковых синдромов, которые не диагностируют в общепринятой клинической практике, а наблюдаемую клиническую картину у пострадавшего необоснованно объясняют наличием поврежденного участка спинного мозга.

Практика показывает, что у больных, лежащих после операции на животе, результаты восстановления функций всегда лучше, чем у больных, лежащих на спине.

Неправильный подбор реабилитационных мероприятий и необоснованное чрезмерно бережное отношение к пострадавшему после перевода его на самостоятельное дыхание приводит к усугублению клинической картины. Чрезмерное бережное отношение к больному после выведения его из критического состояния приводит к развитию многочисленных спаечных процессов внутри позвоночного канала и развитию многочисленных корешковых синдромов вследствие гиподинамии и вынужденных положений больного.

Хирургический инструментарий:

1. инструменты для рассечения тканей (ножницы, скальпели); 2. кровоостанавливающие инструменты (зажимы, лигатурные иглы); 3. инструменты для соединения тканей (иглы, иглодержатели); 4. вспомогательные инструменты (пинцеты)

Инструментарий для операций на сосудах. Применяются различные типы сосудистых зажимов. Для операций на сосудах необходимы специальные сосудистые ножницы и скальпель, сосудистые пинцеты. Для удаления вен используют зонды с оливами. Сосудистый шов накладывают при помощи сшивающих аппаратов.

Инструменты для операций на костях, распаторы, различного вида долота, остеотомы, деревянный или металлический молоток, три вида пил: дуговая, листовая, проволочная, фиксационные щипцы для удержания костных отломков, костные кусачки. Для проведения спиц используют ручную или электрическую дрель. Для соединения отломков применяют гвозди различных диаметров и конфигурации, металлические пластинки с винтами, а также сшивающие аппараты.

Инструменты для операций на позвоночнике: кусачки костные типа Янсена, кусачки Егорова-Фрейдина, кусачки костные окончатые, стамеска желобоватая, скребок, распатор прямой, ложка отогнутая вниз .

Спинномозговая пункция(синоним: пункция субарахноидального пространства спинного мозга, люмбальная пункция, поясничный прокол) введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

Показания с диагностической целью: при различных лабораторных исследованиях цереброспинальной жидкости для измерения давления, определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга,достоверно диагностировать субарахноидальное кровоизлияние и его интенсивность, уточнять характер инсульта (геморрагический, ишемический), выявлять воспаление мозговых оболочек и определить другие изменения в цереброспинальной жидкости при различных заболеваниях ц.н.сСпинномозговую пункцию используют для введения в субарахноидальное пространство рентгеноконтрастных веществ, радиофармацевтических препаратов или воздуха при миелографии, а также при пневмоэнцефалографии и цистернографии.

Показания с лечебной целью: применяют для извлечения кровянистой или гнойной цереброспинальной жидкости (до 10—20 мл), а также для введения антибиотиков, антисептиков и других лекарственных средств, главным образом при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях головного и спинного мозга.

Показания: спонтанное субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальных и артериовенозных аневризм, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, арахномиелиты и другие воспалительные заболевания, цистицеркоз, эхинококкоз и другие паразитарные заболевания ц.н.с., нейросифилис, черепно-мозговая травма, ликворея, гидроцефалия и др. К спинномозговой пункции прибегают при необходимости эндолюмбального введения лекарственных средств (например, антибиотиков при туберкулезном менингите, гнойном менингоэнцефалите и др.), рентгеноконтрастных веществ и радиофармпрепаратов. Иногда во время операции на головном мозге спинномозговую пункцию используют для выведения цереброспинальной жидкости с целью снижения внутричерепного давления и облегчения доступа к опухолям и другим объемным образованиям. После хирургического вмешательства ее применяют для ускорения санации цереброспинальной жидкости и восстановления ликворотока.

Противопоказания к спинномозговой пункции: большие объемные образования, неизвестность этиологии комы, травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины. Спинномозговую пункцию не производят при пролежнях и гнойных процессах в пояснично-крестцовой области.

Осложнения: менингизм, проявляющийся менингеальными оболочечными симптомами, головной болью, болью в пояснице, головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Эти явления обычно проходят через несколько дней без лечения или под влиянием анальгетиков, седативных средств, при соблюдении постельного режима. Следует также учитывать, что отверстие в твердой мозговой оболочке после поясничного прокола может не закрываться несколько часов, а иногда и суток, вызывая истечение цереброспинальной жидкости и ликворную гипотензию.

Ламинэктомия.

Ламинэктомия - операция по удалению небольшой части позвонка в позвоночнике. Удаляемая часть называется дужка позвонка. Показания: Ламинэктомия обычно проводится, чтобы снять давление со спинного мозга или нервов, отходяших из спинного мозга. Операция также выполняется для получения доступа к спинному мозгу, костям, и дискам, которые находятся под дужкой. Разрыв дисков, костные шпоры или другие проблемы могут вызвать сужение каналов, через которые проходят нервы и спинной мозг. Это может раздражать нерв, если канал становится слишком узким и сжимает его. Часто ламинэктомия проводится вместе с удалением диска, чтобы расширить канал и снять напряжение с нервов. Когда спинной мозг или другие нервы раздражены, это может вызвать: слабость; онемение; боль в руке или ноге. В первую очередь для лечения применяется физическая терапия и лекарства. Ламинэктомия выполняется, когда эти методы лечения неэффективны. Она чаще всего проводится, если симптомы продолжают ухудшаться. Осложнения: встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется ламинэктомия, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать: инфекция; кровотечение; сгустки крови, повреждение нервов, что приводит к боли, онемению, покалыванию или параличу; проблемы, связанные с анестезией. Факторы, которые могут увеличить риск осложнений: другое заболевание, особенно болезнь сердца или легких; ожирение; преклонный возраст; курение.

Подготовка к процедуре

Врач может провести или назначить следующее: медицинский осмотр; рентген - тест, использующий рентгеновские лучи для фотографирования структур внутри тела, особенно костей; МРТ - тест, который использует магнитные волны, чтобы сделать снимки внутри тела; Миелограмма - специализированный тип рентгена, который требует введения красителя в область возле спинного мозга и показывает, есть ли давление наспиной мозг или нервы, компьютерная томография - типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки внутри тела.

Анестезия.Могут применяться следующие виды анестезии:

- общая анестезия - блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции. Вводится внутривенно в руку или кисть.

- спинальная анестезия - блокирует боль в нижней части тела, от груди и ниже, пациент находится в сознании. Вводится путем инъекции в спину.

Дужка позвонка будет удалена с помощью дрели или других инструментов. Когда дужка позвонка удалена, врач может проверить состояние спинного мозга и дисков, которые были скрыты под дужкой. В некоторых случаях, врач проводит открытую операцию. Процедура включает в себя создание большого разреза на коже в проблемной области позвоночника. Часто необходимо удалить диск, а также снять давление на спинной мозг. Если проблема не связана с положением диска, врач будет искать другие проблемы, вызывающие раздражение нервов. В редких случаях может быть проведенспондилодез - операция, которая предполагает соединение вместе двух позвонков. После операции разрез будет зашит или соединен скрепками.

Способы фиксации позвоночника при переломах.

Используют в медицинской практике две группы хирургической фиксации: спондилодез и динамическая стабилизация. В первом случае происходит неподвижная фиксация позвонков, а во втором – возможность движений в оперированном участке. Спондилодез является традиционным методом хирургической фиксации. При этой методике осуществляется соединение позвонков пластиной, представляющей собой костный (делается из берцовых костей пациента, а крепятся шурупами)или металлический трансплантат. Сегодня большим спросом пользуются металлические трансплантаты. После костные иногда вызывают воспалительные осложнения. Используются фиксаторы из упруго-эластических материалов,что позволяет сохранить подвижность сегмента позвоночника. Также при позвоночных переломах после травм осуществляется замена дисков с фиксацией их специальным акриловым клеем. Такие диски изготавливаются из специального сверхпрочного силикона или титановых сплавов. Фиксация переломов позвонков осуществляется с помощью эндоскопической техники. Суть процедуры – фиксация диска лазерной сваркой через эндоскоп.

Реконструктивные и стабилизирующие операции на позвоночнике.

При неустраненной компрессии спинного мозга костными фрагментами, нарастающем рубцово-спаечном процессе, приводящем к нарушению гемодинамики и блоку субарахноидального пространства в позднем периоде травмы спинного мозга, считается необходимым проведение реконструкции позвоночного канала путем декомпрессии спинного мозга, устранения рубцов и дренирования интрамедуллярных кист. Показанием к оперативному вмешательству являлось нарастание миелопатического синдрома, усугубление неврологических расстройств в виде болевого и спастического синдромов, тазовых и трофических расстройств. У всех больных отмечалась нижняя параплегия либо глубокийпарапарез. При блоке субарахноидального пространства с незначительным нарушением кровообращения выполнялся менингомиело-радикулолиз. В случаях окклюзии передней спинальной артерии менингомиелорадикулолиз сочетался с оментомиелопсксией свободным сальниковым трансплантатом на сосудистой ножке межреберной артерии. В случаях вентральной либо вентролатеральной компрессии спинного мозга выполнялась реконструкция позвоночного каната с транспедикулярной стабилизацией.

Операции при спинномозговых грыжах.

Основным принципом операций при спинномозговых грыжах являются удаление грыжевого мешка, восстановление целости твердой мозговой оболочки (устранение источника ликвореи) и мягких тканей в области грыжевого мешка, устранение фиксации спинного мозга и его корешков.

В послеоперационном периоде требуются проведение активных лечебных мероприятий по предупреждению и лечению воспалительных осложнений со стороны легких, мочевого пузыря и почек (антибактериальная терапия), многократные перевязки и обработки раневой поверхности, снижение ликворного давления для предупреждения повторной ликвореи. Активную реабилитацию нарушенных функций начинают после снятия швов, заживления операционной раны и купирования воспалительных осложнений.

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-23; Нарушение авторского права страницы

Читайте также: