Инфаркт осложнение на позвоночнике

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Ятрогенные осложнения

2. Определения:
• Патология спинного мозга, неврологический дефицит, несостоятельность или неправильное положение металлоконструкций, косвенно или напрямую связанные с ранее проведенным хирургическим вмешательством (в т. ч. со связанными с ним изменениями биомеханики)
• Ранние осложнения: различные причины: о Гематома и сдавление спинного мозга:
- Эпидуральная
- Субдуральная (может распространяться из задней черепной ямки при вмешательствах в этой области)
- Интрамедуллярное кровоизлияние (редко связано с оперативным вмешательством)
- Гемосидероз (хронические последствия кровоизлияний)
о Инфаркт спинного мозга:
- Реконструктивные вмешательства по поводу аневризмы аорты с последующей окклюзией или эмболизацией передней спинномозговой артерии
- Реконструкции/эмболизация по поводу сосудистой мальформации позвоночника
- Прямая интраоперационная травма спинного мозга
- Вторичный инфаркт на фоне сдавления спинного мозга гематомой
- Гипоперфузия/сердечная тампонада
- Редко: гиперэкстензионная травма спинного мозга, связанная с дефектами укладки пациента на операционном столе
о Неправильное положение трансплантата/металлоконструкций:
- Выпадение/смещение трансплантата со сдавлением спинного мозга
- Неправильное введение педикулярных винтов со сдавлением спинного мозга/дурального мешка
о Осложнения спинальной анестезии:
- Посткатетеризационная гематома
- Блокада чревного сплетения (химическая токсичность препарата)
- Неправильное положение эпидурального катетера и интрамедуллярное введение анестетика
о Инфекция:
- Коллапс костного трансплантата и сдавление спинного мозга
- Сдавление спинного мозга абсцессом
- Редко: интрамедуллярный абсцесс
• Поздние осложнения:
о Ускоренная дегенерация межпозвонкового диска (смежного позвоночно-двигательного сегмента) с формированием гры-жи/стеноза
о Псевдоменингоцеле/утечка СМЖ
о Арахноидит
о Перидуральный фиброз
о Рецидивирующая грыжа диска
о Нестабильность
- Биомеханические изменения с ускорением дегенерации
• Отдаленные осложнения (не в зоне операции):
о Общехирургические риски: риски анестезии, кровопотеря и/или гиповолемия, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, нозокомиальная пневмония
о Внутричерепное кровоизлияние:
- Редкое осложнение, среди интракраниальных кровоизлияний как осложнений хирургических вмешательств на позвоночнике чаще встречаются кровоизлияния в полушария мозжечка
о Послеоперационная ишемическая нейропатия зрительного нерва
- Диагноз ставится клинически

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Новые патологические изменения, развивающиеся после операции и не входящие в круг обычных послеоперационных изменений
• Локализация:
о Шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника
• Размеры:
о Вариабельны и зависят от характера патологии:
- Инфаркт: может захватывать несколько сегментов
- Прямая травма: более локальные изменения
о Кровоизлияние также может распространяться на несколько сегментов
• Морфология:
о Вариабельная и зависит от этиологии изменений:
- Инфаркт: веретеновидное утолщение спинного мозга в остром периоде
о Гематома выглядит в виде линейно растянутого в краниокаудальном направлении изменения сигнала

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Позволяет оценить положение металлоконструкций

3. КТ при осложнении операции на позвоночнике:
• Бесконтрастная КТ:
о Позволяет оценить положение конструкций, трансплантатов, степень объемного воздействия на спинной мозг

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Вторичный после МРТ метод диагностики послеоперационных осложнений
- Может назначаться при наличии противопоказаний к МРТ (аневризмальные клипсы, водители ритма)
- Может выявляться неспецифическое увеличение объема спинного мозга при инфаркте или экстрадуральный дефект наполнения при эпидуральной гематоме

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ, Т2-ВИ, GRE-изменения сигнала паренхимы спинного мозга, деформация спинного мозга, эпидуральные жидкостные скопления

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: усиление интенсивности сигнала передних участков паренхимы спинного мозга. Ранее пациенту выполнено удаление грыжи диска из задне-латерального доступа с односторонней стабилизацией сегмента педикулярными винтами. Предположительной причиной наблюдаемых изменений стала окклюзия артерии Адамкевича.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала передних 2/3 поперечника спинного мозга, что типично для инфаркта в зоне кровоснабжения передней спинномозговой артерии. Основным механизмом развития такого инфаркта является окклюзия артерии Адамкевича.
(Слева) На послеоперационной рентгенограмме после окципитоспондилодеза С0-С5 по поводу ревматоидного артрита с коллапсом боковых масс С1 и диффузным поражением субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника определяется относительно удовлетворительное положение металлоконструкций (по сравнению с менее оптимистичной МР-картиной).
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируются многочисленные металлические артефакты после окципитоспондилодеза С0-С5 и крупное жидкостное скопление в области ляминэктомии, оттесняющее спинной мозг кпереди. Обратите внимание на признаки миеломаляции на уровне С4. Выраженных искажений изображения, связанных с металлоконструкциями, не видно.
(Слева) Сагиттальное Т1-ВИ после многоуровневой ляминэктомии. Спинной мозг сдавлен эпидуральной гематомой, вентральная поверхность его деформирована за счет задних остеофитов тел позвонков. Обратите внимание на дренажный катетер.
(Справа) Сагиттальное Т2-ВИ этого же пациента. Дорзальная эпидуральная гематома характеризуется высокой интенсивностью сигнала и на протяжении нескольких сегментов сдавливает дорзальную поверхность спинного мозга. Обратите внимание на хорошо видимый листок твердой мозговой оболочки.

в) Дифференциальная диагностика осложнения после операции на позвоночнике:

1. Эпидуральная гематома:
• Объемное образование линейной формы, оттесняющее низкоинтенсивный листок твердой мозговой оболочки

2. Субдуральная гематома:
• Дольчатого вида экстрамедуллярное образование, ограниченное по периферии хорошо видимым листком твердой мозговой оболочки

3. Грыжа диска:
• Фокальное образование, связанное с межпозвонковым диском

4. Дислокация/неправильное положение трансплантата:
• Рентгенография/КТ являются простыми и информативными методами исследования, позволяющими быстро и точно оценить положение трансплантата

5. Абсцесс:
• Контрастирующееся по периферии мягкотканное образование, не накаливающий контраст центральный жидкостный компонент

6. Субдуральная гидрома:
• Доброкачественное субдуральное скопление ликвора, которое может распространяться до уровня шейного отдела позвоночника после вмешательств на задней черепной ямке
• Может формироваться после люмбальной пункции/операции на позвоночнике

7. Фиксированный спинной мозг:
• Фокальная деформация спинного мозга с формированием спаек между спинным мозгом и твердой мозговой оболочкой в зоне вмешательства
• Изменение положения спинного мозга необходимо отличать от его дислокации, связанной с внешним объемным воздействием (гематомой)

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент после PLIF L4: некорректное положение межтелового импланта на уровне L4-L5 с признаками сдавления вентрального листка твердой мозговой оболочки.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, этот же пациент: некорректное положение заднего края импланта Я относительно вентрального листка твердой мозговой оболочки и выходящего на этом уровне корешка.
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: признаки дислокации межтелового кейджа на уровне L2-L4 с внедрением верхнего края кейджа в тело L2 и смещением нижнего его края в эпидуральное пространство на уровне L3-L4. Также здесь видны тени винтов (фиксация латеральной позвоночной пластиной).
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента межтеловой кейдж характеризуется отсутствием сигнала, однако видимые артефакты все же позволяют предположить, что нижний край импланта на уровне L3 проникает в спинномозговой канал.
(Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ, пациент с гетеротопической оссификацией, которому выполнена широкая фасетэктомия на уровне L5 слева с транспедикулярной стабилизацией сегмента. Сравните эту томограмму со следующей.
(Справа) Через два года после операции у этого пациента послеоперационный дефект вновь заполнен костной тканью и напоминает по форме дугоотростчатый сустав, отмечается умеренный стеноз неврального отверстия.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Послеоперационное осложнение
• Инфаркт: мягкая, бледная, отечная паренхима спинного мозга с формирующейся со временем достаточно четкой границей с нормальной тканью спинного мозга

2. Микроскопия:
• Острый инфаркт: ишемизированные нейроны с признаками цитотоксического, вазогенного отека, отек эндотелиальных клеток + астроцитов

(Слева) Сагиттальный КТ-срез, пациент с переломом зубовидного отростка С2 II типа: признаки перфорации винтом верхушки зуба и продолжения винта за пределы задней кортикальной пластинки отростка в область премедуллярной цистерны.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: проволочный шов после фиксации перелома, по данной картине можно предположить, что проволока перфорирует дорзальный листок твердой мозговой оболочки и, возможно, спинной мозг тоже. В связи с разрывом проволоки у данного пациента развилось массивное субарахноидальное кровоизлияние.
(Слева) Аксиальный КТ -срез: педикулярный винт перфорирует переднюю стенку позвонка и верхушка его находится в непосредственной близости от аорты. После этого обследования пациент был вновь взят в операционную и положение винта было скорректировано.
(Справа) На миелограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции видны помпа для введения лекарственных средств и признаки неполного ликворного блока с отсутствием контрастирования субарахноидального пространства ниже уровня L4-L5 и интрадуральным дефектом наполнения вследствие арахноидита.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки ремоделирования костной ткани на фоне применения rh-BMP-2 в виде очагов костной резорбции, многочисленных мелких кистовидных образований и участков гиперинтенсивного Т2-сигнала в тела L5 и S1 позвонков. Обратите внимание на ровные границы очагов, хорошо выраженную переходную зону, нормальную картину костного мозга вокруг очагов без признаков его отека.
(Справа) На сагиттальном PD FSE МР-И на фоне костного ремоделирования после применения rh-BMP-2 отмечается усиление сигнала нескольких очагов, свидетельствующее о солидной их природе. Подобная картина не свидетельствует о несостоятельности костного блока.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина осложнения после операции на позвоночнике:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Инфаркт:
- Передний спинальный синдром, проявляющийся параличом, утратой болевой/температурной чувствительности, тазовыми нарушениями
- Задний инфаркт спинного мозга характеризуется утратой проприоцептивной/вибрационной чувствительности, парезами и нарушениями функции сфинктеров
о Острая послеоперационная эпидуральная гематома: клиника развивается в первые 24 часа после операции:
- Вновь развивающийся неврологический дефицит
- Респираторный дистресс + вялый тетра па рез/плегия
о Подострая послеоперационная гематома (редко): клиника развивается через 3-5 дней после операции:
- Проявляется выраженным болевым синдромом с иррадиацией боли в конечности
• Особенности клинической картины:
о Вновь развившийся сразу после хирургического вмешательства неврологический дефицит

2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Послеоперационные эпидуральные гематомы обычно связаны с многоуровневыми вмешательствами + коагулопатиями в предоперационном периоде

3. Течение заболевания и прогноз:
• Синдром острой ишемии спинного мозга характеризуется неблагоприятным прогнозом с формированием стойкого неврологического дефицита:
о В той или иной мере выраженное регрессирование симптоматики менее чем в 20% случаев
• Дисфункция автономной нервной системы, боль, парестезии и депрессивные расстройства являются достаточно распространенными последствиями, в значительной степени препятствующими реабилитации пациентов

4. Лечение осложнения после операции на позвоночнике:
• Экстренное ревизионное вмешательство с целью эвакуации гематомы и коррекции положения трансплантата/имплантов
• Инфаркт спинного мозга в отсутствие его сдавления извне: поддерживающая терапия

ж) Список использованной литературы:
1. Willson МС et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
2. Di Silvestre M et al: Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine (Phila Pa 1976). 32(15):1655-61,2007
3. Deen HG et al: Early complications of posterior rod-screw fixation of the cervical and upper thoracic spine. Neurosurgery. 59(5): 1062-7; discussion 1067-8, 2006
4. Okuda S et al: Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4(4):304-9, 2006
5. Fayyazi AH et al: Accuracy of computed tomography in assessing thoracic pedicle screw malposition. J Spinal Disord Tech. 17(5):367-71,2004
6. Uribe J et al: Delayed postoperative spinal epidural hematomas. Spine J. 3(2): 125-9, 2003

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.9.2019

Патологии сердечно-сосудистой системы могут вызывать осложнения в виде нарушения кровоснабжения органов центральной нервной системы. В неврологической практике чаще всего встречается ишемическое поражение головного мозга, однако не исключено поражение спинного мозга.

Эта болезнь проявляется снижением двигательной активности и расстройством функций внутренних органов. Осложнения инфаркта включают нарушение дыхания, мышечный паралич и хронический болевой синдром. Лечение проводится с помощью оперативного вмешательства и медикаментозной терапии.

Основные сведения

Острый ишемический инфаркт спинного мозга – это патологическое состояние, характеризующееся омертвением нервных тканей вследствие ухудшения кровообращения. Заболевание также называют спинальным инсультом. При хроническом нарушении кровотока в области спинного мозга у пациента развивается ишемическая миелопатия. Патология проявляется параличами, парезами и вегетативными нарушениями, включая расстройство функций кишечника и мочевого пузыря. Даже при своевременном лечении возможно возникновение необратимых изменений, поскольку ткани центральной нервной системы не восстанавливаются.

Инфаркт спинного мозга является редким диагнозом в неврологии. Болезнь может возникнуть в любом возрасте при наличии сердечно-сосудистых патологий. Нередко спинальный инсульт обнаруживается у молодых мужчин и женщин. Ишемическое поражение спинного мозга по сравнению с инсультом головного мозга считается менее опасным, однако прогноз во многом зависит от области ухудшения кровотока и длительности патологических изменений. Это заболевание может стать причиной инвалидизации пациента.

Особенности органа

Центральная нервная система (ЦНС) образована спинным и головным мозгом. Это главная регуляторная структура человеческого организма, отвечающая за сознательную деятельность, двигательную активность, контроль работы внутренних органов и другие важные функции. Головной мозг является главным отделом, где расположены ключевые зоны регуляции организма. В области позвоночника расположен спинной мозг, образующий многочисленные нервные пучки. Эта часть ЦНС отвечает за дыхание, сердцебиение, вегетативный контроль и двигательную активность.

Структуры центральной нервной системы получают большое количество крови, поскольку деятельность нейронов возможна только при регулярной доставке питательных веществ и кислорода. Даже кратковременное нарушение кровоснабжения может привести к повреждению тканей. Спинной мозг имеет сегментарное строение, обуславливающее распределение функций на уровне разных частей тела. В связи с этим последствия инфаркта во многом зависят от того, какой кровеносный сосуд был поражен.

Причины возникновения

Причины ишемической миелопатии всегда связаны с сосудистыми изменениями. Это может быть локальная патология, обусловленная сдавливанием артерии, или системное нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Возможно сдавливание, закупоривание или повреждение сосуда.

1. Закупорка артерии тромбом. Тромбы образуются из-за повышенной свертываемости крови. Зачастую мелкие сгустки крови формируются в венах нижних конечностей и распространяются с кровотоком в другие отделы сердечно-сосудистой системы.
2. Эмболия артерии. В этом случае кровеносный сосуд закупоривается жиром или патогенными микроорганизмами.
3. Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы. Неправильное развитие артерий ЦНС увеличивает риск возникновения инфаркта. Это может быть сужение сосуда или отсутствие коллатералей.
4. Сдавливание артерии различными анатомическими структурами, вроде скелетных мышц, опухолей и костей. Компрессионно-ишемическая миелопатия возможна при грыжах позвоночного диска, выраженном остеохондрозе и переломе позвонков.
5. Сдавливание корешка спинного мозга при радикулите. В отделе органа возникают острые или хронические ишемические изменения.
6. Повреждение сосудов из-за неудачного хирургического вмешательства или травмы.

Во время диагностики врачи уточняют причину и локализацию патологии. Так, ишемическая миелопатия шейного отдела возникает при сужении сосудов, кровоснабжающих верхние части органа.

Факторы риска

Неврологи учитывают не только непосредственные механизмы возникновения болезни, но и разнообразные формы предрасположенности к такому недугу. Это особенности образа жизни и индивидуального анамнеза пациента.

Основные факторы риска:

1. Атеросклероз — появление жировых отложений на стенках сосудов. При атеросклерозе просвет некоторых артерий может сужаться. Также атеросклеротические бляшки отрываются и формируют тромбы. При атеросклерозе возможно возникновение хронической миелопатии или острого инфаркта спинного мозга.
2. Повышенное кровяное давление. Артериальная гипертензия увеличивает риск разрыва мелких кровеносных сосудов в области позвоночника.
3. Прочие сердечно-сосудистые расстройства, ухудшающие кровоснабжение органов. Это сахарный диабет, аритмия и коагуляционные нарушения.
4. Инфекционные заболевания позвоночника, включая туберкулез и абсцесс.
5. Ожирение, малоактивный образ жизни и неправильное питание, при котором в крови увеличивается концентрация холестерина и триглицеридов.
6. Неблагоприятный семейный анамнез. Наличие ишемических заболеваний у близких родственников пациента свидетельствует о повышенном индивидуальном риске возникновения недуга.

Здоровый сосуд и сосуд с атеросклерозом

Перечисленные факторы риска часто выявляются во время диспансеризации. Инфаркт является хорошо изученным заболеванием, поэтому возможно проведение профилактических мероприятий. При наличии наследственной предрасположенности необходимы скрининговые обследования.

Проявления болезни

Симптомы инфаркта спинного мозга разнообразны. Характер клинических проявлений зависит от области нарушения кровотока. Неврологи условно разделяют симптоматику спинального инсульта на четыре стадии. Речь идет о предвестниках болезни, стадии основных проявлений, восстановлении и остаточных изменениях. Уточнение особенностей клинической картины важно для проведения лечения и реабилитации пациента.

Предвестники инсульта появляются в момент нарушения кровотока. Длительность этой стадии может варьироваться от нескольких минут до 2-3 недель. Острый инфаркт, формирующийся из-за попадания тромба в артерию и резкого нарушения кровотока, характеризуется очень короткой стадией первичных симптомов. Для постепенного сдавливания артерии характерно длительное развитие первичной симптоматики. Предвестники болезни: хромота, боли в спине, нарушение чувствительности и общее недомогание.

Длительность стадии основных изменений зависит от этиологии инфаркта. При тромбозе или эмболии сосудов симптомы развиваются быстро, в течение нескольких минут. Длительное сужение просвета артерии обуславливает приступообразную симптоматику. Пациенты жалуются на резкую боль в спине, паралич конечностей и нарушение чувствительности кожи. Из-за нарушения регуляции внутренних органов возникает непроизвольное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

Стадии восстановления и остаточных изменений возникают через несколько недель или месяцев после инфаркта. Острая симптоматика постепенно проходит из-за восстановления кровотока в области спинного мозга. В то же время остаются необратимые изменения, обусловленные смертью тканей. Это может быть ишемическая миелопатия с нижним парапарезом или другая форма болезни. Реабилитация помогает уменьшить выраженность негативных последствий.

Осложнения

Негативные последствия спинального инсульта влияют на качество и продолжительность жизни. Это двигательные и вегетативные расстройства, возникающие из-за некроза тканей.

• нарушение дыхания;
• паралич нижних или верхних конечностей;
• замедление движения;
• ухудшение мелкой моторики;
• нарушение координации в пространстве;
• постоянная боль в мышцах;
• пролежни в области спины из-за нарушения чувствительности кожи;
• снижение тонуса мускулатуры;
• депрессия и апатия.

При своевременном лечении врачам удается предотвратить возникновение осложнений.

Диагностика

Диагностикой и лечением миелопатии занимаются неврологи и нейрохирурги. Врач уточняет жалобы пациента и изучает анамнез для обнаружения факторов риска болезни. Оценка неврологического статуса помогает на первом этапе диагностики исключить церебральную патологию и изучить состояние спинальных рефлексов. Диагностика ишемической миелопатии затруднена, поскольку признаки этого заболевания похожи на проявления рассеянного склероза, полиомиелита и других патологических состояний. Важно провести инструментальные и лабораторные исследования для определения этиологии недуга.

Главный этап диагностики заключается в проведении функциональных, визуальных и лабораторных исследований. Неврологу необходимо оценить состояние тканей и уточнить этиологию болезни.

1. Компьютерная или магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод визуальной диагностики, посредством которого получают объемные послойные изображения различных отделов спинного мозга. С помощью КТ и МРТ можно уточнить локализацию и тяжесть поражения тканей. Проводится дифференциальная диагностика.
2. Рентгенография позвоночника — стандартный метод диагностики, направленный на обнаружение опухолей, переломов, костных деформаций и грыж. С помощью рентгенографии обнаруживаются основные причины ишемических изменений в ЦНС.
3. Миелография — более точное рентгенографическое исследование, при котором возможна визуализация корешков органа и подпаутинного пространства. Предварительно вводится контраст с помощью пункции.
4. Электрофизиологические исследования — методы оценки проводимости электрических импульсов в нервах и мышечных волокнах. На теле пациента закрепляются датчики, позволяющие фиксировать биоэлектрическую активность. Эта процедура играет важную роль в диагностике осложнений инсульта.
5. Контрастная ангиография — визуальный метод исследования кровеносных сосудов. После введения красителя проводят рентгенодиагностику для обнаружения места сужения артерий. Для получения более точных данных проводится КТ-ангиография.

Лабораторная диагностика необходима для исключения инфекционных и воспалительных заболеваний со схожей симптоматикой. Проводится анализ крови и спинномозговой жидкости. Необходимо исключить наличие патогенных микроорганизмов и маркеров аутоиммунных расстройств в жидкостях.

Методы лечения

Для лечения требуется госпитализация. Главной задачей является быстрое устранение фактора нарушения кровотока. После этого невролог назначает лечение, направленное на устранение осложнений заболевания. В спинном мозге присутствует большое количество сосудистых коллатералей, поэтому назначение сосудорасширяющих средств помогает компенсировать недостаток кровотока в тканях. При тромбозах назначаются препараты, разрушающие сгустки крови. При этом важно исключить кровоизлияние. Лекарства, защищающие нейроны от кислородного голодания, уменьшают риск возникновения осложнений.

Схема медикаментозной помощи зависит от результатов диагностики. Обычно назначают антикоагулянты, сосудорасширяющие средства, антиагреганты и обезболивающие препараты. Лекарства вводятся внутривенно вместе со вспомогательными компонентами. Хирургическое лечение инфаркта спинного мозга проводится при травмах, онкологических заболеваниях и межпозвоночной грыже. Врачи восстанавливают целостность кровеносных сосудов, устраняют костные деформации и предотвращают дальнейшее повреждение.

Реабилитация и прогноз

Лечение инфаркта не заканчивается после восстановления кровотока в спинном мозге. Составляется схема реабилитации с учетом возникших неврологических осложнений. Разнообразные методы помогают восстанавливать двигательную активность и устранять вегетативные нарушения.

Эффективные способы реабилитации:

• физиотерапевтические процедуры, вроде электростимуляции мышц и прогревания тканей;
• лечебная физкультура, направленная на борьбу с парезами;
• мануальная терапия — массаж помогает бороться с остеохондрозом, радикулитом и другими патологиями.

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Своевременное лечение позволяет врачам предотвращать возникновение опасных осложнений у 50-65% пациентов. Проведение реабилитации под контролем невролога и специалиста по ЛФК дает возможность улучшить качество жизни пациента даже при формировании необратимых изменений в нервной системе.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Осложнения и последствия повреждений позвоночного столба и спинного мозга делят следующим образом: инфекционно-воспалительные последствия; нарушения функции тазовых органов; сосудистые и нейротрофические нарушения; ортопедические осложнения. Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть как ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинномозговой травмы), так и поздними.

В острой и ранней стадии гнойно-воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления. При открытой спинномозговой травме возможно также развитие таких тяжелых осложнений, как гнойный менингомиелит, гнойный эпидурит, остеомиелит костей позвоночника, абсцесс спинного мозга.

К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические нарушения возникают в связи с нарушением иннервации тканей и органов. В мягких тканях у больных со спинномозговой травмой очень быстро образуются пролежни и тяжело заживающие трофические язвы. Язвы и пролежни являются входными воротами инфекции и причинами септических осложнений, приводя в 25–30 % случаев к смерти.

Для анатомического перерыва спинного мозга свойственно образование так называемых твердых отеков ног. Характерны нарушения метаболизма (гиперкальциемия, гипергликемия, гипопротеинемия), анемия, остеопороз.

Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.

Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения ноцептивной афферентной импульсации от сердца.

Со стороны легких более чем у 60 % больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.

Другим тяжелым осложнением, приводящим зачастую к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен. Наиболее высок риск развития тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после повреждения. Следствием тромбоза глубоких вен может быть эмболия легочной артерии, которая бывает в среднем у 5 % больных и является главной причиной смерти при спинномозговой травме. При этом по причине травмы спинного мозга могут отсутствовать привычные клинические симптомы эмболии (диспноэ, боль в груди, кровохарканье); первыми симптомами могут быть нарушения сердечного ритма.

Вегетативная дизрефлексия представляет собой сильную симпатическую реакцию, образующуюся в ответ на болевые или иные раздражители у больных с поражениями спинного мозга на уровне выше Тh 6 (т. е. выше отхождения ветвей поясничного отдела симпатического ствола). У пострадавших с тетраплегией этот синдром наблюдается обычно спустя 2 и более месяцев после травмы. Причиной является болевая либо проприоцептивная импульсация из-за растяжения мочевого пузыря катетеризацией, ректального или гинекологического обследования, и других воздействий. В норме болевые и проприоцептивные импульсы следуют к коре мозга по задним столбам спинного мозга. Считают, что при поражении этих путей импульс циркулирует на спинальном уровне, инициируя возбуждение симпатических нейронов; причем нисходящие супраспинальные тормозные сигналы, в норме создающую вегетативную реакцию, из-за повреждения спинного мозга не оказывают достаточного тормозного воздействия. В итоге развивается спазм сосудов внутренних органов и периферических сосудов, что способствует резкому подъему артериального давления. Некомпенсированная гипертензия может привести к потере сознания, к развитию инсульта, а также острой сердечной недостаточности.

К достаточно частому осложнению спинномозговой травмы относится гетеротопическая оссификация, образующаяся обычно в первые 6 месяцев после травмы, по различным данным, у 15–50 % больных. Эктопические оссификаты развиваются только в областях, расположенных ниже неврологического уровня травмы. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые). Нарушения функции тазовых органов клинически проявляются расстройствами дефекации и мочеиспускания.

В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, которая связана с глубоким поражением рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока степень нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня травмы спинного мозга.

При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь иннервируется из парасимпатического и соматического сегментов S 2-S 4) формируется нарушение мочеиспускания по проводниковому типу. Вначале отмечается задержка мочеиспускания, связанная с повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря. Может отмечаться парадоксальная ишурия – при переполненном мочевом пузыре моча выделяется капельно в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и его сфинктеров.

Необходимо помнить, что чувство растяжения мочевого пузыря присутствует даже при полном повреждении спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе за счет симпатической иннервации, которая иррадиирует до верхних грудных сегментов (симпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется из сегментов Тh 11-L 2).

По мере формирования в мочевом пузыре дистрофических изменений и потери шейкой пузыря эластичности развивается органический арефлекторный мочевой пузырь и истинное недержание с постоянным выделением мочи по мере ее поступления в пузырь.

Для определения степени и формы нарушения функции мочевого пузыря после исчезновения спинального шока с целью выбора методов лечения требуется использование целого комплекса урологических исследований.

Нейроурологическая характеристика состояния мочевого пузыря и почек должна включать полные сведения об акте мочеиспускания, о взаимоотношении тонуса сфинктера и детрузора, морфологических модификациях в стенке мочевого пузыря, а также данные о мочевыделительной и мочеобразовательной функциях почек. С этой целью в первую очередь подсчитывают количество мочи, выделяемой однократно при сохранившемся мочеиспускании, а также емкость мочевого пузыря и количество остаточной мочи. После проводят урологическое обследование – цистометрию, сфинктерометрию, цистоскопию, цистоуретрографию, измерение скорости потока мочи. Эти методы помогают оценить количество остаточной мочи и объем мочевого пузыря, силу пузырного рефлекса, тонус мочевого пузыря, собственную силу детрузора.

Необходим также бактериологический и лабораторный анализ мочи и биохимические анализы крови (мочевина, остаточный азот). По показаниям проводят изотопную ренографию и ультразвуковое исследование почек.

Для выполнения цисто– и сфинктерометрии существуют специальные приборы. Можно использовать и более простые приспособления, с их помощью возможно определение рефлекторной сократительной способности, тонической активности замыкательного аппарата и мочевого пузыря.

Цистометрия или цистоманометрия может быть определена посредством измерения высоты давления водным манометром при различных степенях фракционного заполнения мочевого пузыря теплым (36 °C) раствором фурацилина в концентрации 1: 5000.

Сфинктерометрия основана на измерении давления, необходимого для преодоления запирательных механизмов ретроградно вводимым в уретру воздухом или жидкостью.

В основном, боли в спине вызваны заболеваниями самого позвоночника – остеохондрозом, остеопорозом, сколиозом, врожденными дефектами позвоночного столба, его воспалением, травмами и новообразованиями. Чаще всего деструктивные или воспалительные процессы локализуются в самой нагруженной его части – пояснице. Большинство жалоб связано с поясничными болями. При гиперподвижности позвонков боли часто локализуются в шейном отделе.

Боли в спине могут наблюдаться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, болезнях сердца и половых органов. Скованность мышц, напряжение позвоночника и разлитая, а не локализованная болезненность может быть симптомом невроза.

Люди, пережившие мозговую катастрофу, часто страдают от болей в спине. После инсульта больные ощущают трудности с координацией движений, перемещениями в пространстве, у них ослаблены мышцы, немеют конечности и серьезно нарушены функции опорно-двигательного аппарата. Из-за слабости мышечной ткани, перенесенной гипоксии развивается остеохондроз, появляются позвоночные грыжи, артроз или артрит позвоночника, сопровождающиеся болями в спине. Человек снова учится ходить, преодолевая боли.

В раннем постинсультном периоде мерами, предотвращающими появление болей в спине, являются следующие:

• больной должен лежать на удобной, не прогибающейся под тяжестью тела кровати;
• позвоночник больного в любом положении должен быть ровным, нельзя допускать его искривление;
• в положении сидя не должно быть ощутимого давления на поясницу, одно плечо не должно быть выше другого;
• каждые два-четыре часа необходимо менять положение тела больного;
• больному рекомендуется ранняя физическая активность – необходимо даже в лежачем положении напрягать разные группы мышц;
• когда больного начинают усаживать, необходимо обеспечить его телу равновесное положение – равномерное распределение веса на обе ягодицы;
• когда больной сможет вставать, нужно помогать ему побыть в вертикальном положении, сохраняя ровную осанку хотя бы несколько минут в сутки.

Для профилактики болезненных спазмов мускулатуры спины больному назначают расслабляющий, а позже и тонизирующий массаж.

Тепловые процедуры могут содействовать мышечному расслаблению и уменьшению болевых ощущений в спине.

Когда больной уже может свободно передвигаться, ему назначают курс лечебной физкультуры.

Все процедуры – массаж, физиотерапия, лечебные упражнения обязательно назначаются врачом и должны проводиться под контролем специалиста.

При интенсивных болях назначается медикаментозная терапия.

Большое количество внутренних органов в торакальной зоне и близкое расположение сосудисто-нервных структур приводит к перекрещиванию зон чувствительности болевых сигналов от внутренних органов. Поэтому появление резкой боли за грудиной, похожей на сердечную, но со стороны спины, может быть спровоцировано разными состояниями. Однако, если такая боль возникает у человека, уже перенесшего один инфаркт миокарда, то это тревожный симптом, который может быть предвестником повторного инфаркта.

Кардиалгия – боль сердечного происхождения, при инфаркте отражается в левой руке, лопатке и нижней челюсти.

Приступ стенокардии, считающийся предынфарктным состоянием, характеризуется схваткообразной колющей болью слева в спине, лопатке и тыльной части руки. Обычно этому предшествует физическое напряжение.

Боли при расслаивающей аневризме аорты характеризуются постоянством, сильные, режущие, отдающие в спину.

У людей преклонного возраста, страдающих сколиозом, диабетиков сердечные боли чаще всего ощущаются со стороны спины.

Острые кардиоваскулярные боли (предынфарктное состояние и инфаркт миокарда) обычно возникают внезапно. Даже если и ощущаются в спине, то с левой стороны. Сопровождаются учащением пульса, выраженной отдышкой, обморочным состоянием, ощущением страха смерти.

У людей, перенесших инфаркт миокарда, боли в спине могут быть симптомами и других заболеваний, не имеющих отношения к сердцу – остеохондрозом, межреберной невралгией, травмами, заболеваниями пищевода, однако, учитывая высокую вероятность повторного инфаркта, при таких симптомах нужно срочно вызывать бригаду скорой помощи.

Среди современных городских жителей, особенно, работающих в офисах и испытывающих дефицит двигательной нагрузки: на работе – сидим, домой – едем, затем поднимаемся в лифте и после ужина – на диван, распространен риск болей в спине на почве эмоционального срыва или длительного угнетенного состояния. Даже если кто-то и посещает два-три раза в неделю спортзал или бассейн – этого недостаточно для компенсации нагрузок на нервную систему нашего современника.

Психотерапевты считают, что большинство болей в спине спровоцированы стрессовыми ситуациями, в которые мы попадем с завидной регулярностью, переставая их даже замечать. Объясняют такую реакцию организма на стресс-факторы просто – на уровне инстинктов нам присуще, ощутив опасность, втянуть голову в плечи и сжаться, стараясь как бы уменьшиться в размерах, стать незаметнее. Из-за этого мускулатура шеи и спины, часто находясь в сжатом состоянии, спазмируется. Со временем начинаются боли в спине, позже – развивается остеохондроз. С такими болями не справиться, только занимаясь спортом, хотя это, безусловно нужно.

В настоящее время существует так называемая телесно-ориентированная психотерапия. Это занятия, обучающие снимать стрессовые боли самостоятельно, учиться правильно реагировать на волнующие и неприятные ситуации и выходить из них с наименьшими потерями для здоровья.

Снимать стресс алкоголем не рекомендуется. На самом деле он может только усугубить ситуацию.

Токсическое действие некачественных продуктов, отравляющих веществ, алкоголя, медикаментов не может не отразиться на работе почек. Если после отравления появляются боли в нижней части спины, то можно предположить нарушение работы выводящего органа и даже развитие почечной недостаточности.

Признаками расстройства почечной функции кроме болей, в принципе, не связанных с движениями и ощущающихся в состоянии покоя, являются – нарушения опорожнения мочевого пузыря: олигурия, отеки, симптомы интоксикации – бледность, тошнота, учащение пульса, колебания артериального давления.

Боль имеет пульсирующий и распирающий характер, может быть тупой мучительной, распространяющейся по всей спине до лопаток. Симптоматика системной интоксикации поможет отличить почечную патологию от болей в мышцах или костях. Для установления причины такого состояния рекомендуется обратиться в лечебное учреждение.

Порой не так страшно заболевание, как его осложнения. Это утверждение справедливо, когда речь идет об осложнениях после инфаркта миокарда. Осложнения после инфаркта могут значительно ухудшить состояние больного, осложнить лечение болезни, а также негативно повлиять на длительность реабилитации.

Кроме того, по данным более 5% людей умирают в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда, и причиной смерти являются осложнения после инфаркта. Сегодня мы поговорим о самых распространенных осложнениях после инфаркта, а так же о причине их возникновения и опасных последствиях.

Большинство опасных для жизни и здоровья последствий после инфаркта наступает в течение первых часов и дней после приступа. Именно инфаркт и осложнения после него являются причиной летального исхода большинства людей на планете. Возможно ли избежать осложнений при инфаркте? В большинстве случаев при своевременном оказании медицинской помощи – да. Именно поэтому так важно немедленно доставить больного в больницу и верно поставить диагноз. Иногда осложнения после инфаркта возникают по причине ошибочной диагностики, при которой врач ставит предынфарктное состояние вместо мелкоочагового инфаркта.

Давайте составим список наиболее вероятных осложнений после инфаркта миокарда. Их разделяют на ранние, то есть, возникающие в первые же часы-дни после приступа и поздние осложнения после инфаркта миокарда, которые могут появиться даже через несколько месяцев после приступа. К ранним осложнениям после инфаркта миокарда относятся:

Это заболевание встречается достаточно часто, и особенно тяжело протекает на фоне других сердечных заболеваний. При аритмии возникают сбои в частоте и ритме сердечных сокращений. Иногда человек узнает о недуге только после обследования, но часто аритмия достаточно ощутима и даже может мешать осуществлять нормальную жизнедеятельность. Часто при аритмии человек испытывает сильный страх и панику. Удары сердца при аритмии могут быть как слишком частыми, так и редкими, или же не ритмичными и не последовательными.

При острой сердечной недостаточности наступает серьезное снижение функциональности сердца, в результате чего может возникнуть отек легких и сердечная астма. Летальный исход при острой сердечной недостаточности случается достаточно часто.

Распространенным симптомом развития данного осложнения являются боли в области груди, а также появление отдышки и сильной слабости. В некоторых случаях при лечении перикардита может потребоваться экстренное оперативное вмешательство.

При этом у больного появляется отдышка, нарушение сердечного ритма. Более чем в 98% случаев аневризма возникает в результате обширного инфаркта миокарда.

Это осложнение инфаркта миокарда диагностируется примерно у 3-7% больных, перенесших инфаркт. В большинстве случаев разрыв сердца заканчивается смертью, исключения составляют лишь случаи, когда удалось купировать состояние хирургическим путем. При разрыве сердца человек резко теряет сознание, верхняя часть тела приобретает бело-серый цвет, дыхание прекращается в течение минуты.

• Постинфарктный синдром может проявиться в течение первых 2-6 недель после инфаркта
• Пристеночный тромбоэндокардит – это образование пристеночных тромбов в полости сердца
• Нейротрофические расстройства

Чтобы избежать осложнений после инфаркта миокарда, необходимо находиться под наблюдением врача, соблюдать все правила поведения в период реабилитации и избегать физических нагрузок.