Хронический болевой синдром поясничного отдела позвоночника

К неврологам Юсуповской больницы часто обращаются пациенты с острым и хроническим болевым синдромом. Врачи клиники неврологии применяют современные методы исследования, позволяющие установить причину боли. Для лечения пациентов используют новейшие эффективные препараты, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, являющиеся ведущими специалистами в области неврологии. Они индивидуально подходят к лечению пациентов с хронической болью. Комплексная терапия включает не только обезболивающие препараты. Она направлена на устранение причины боли. Кроме медикаментозной поддержки, врачи Юсуповской больницы широко используют немедикаментозные методы лечения (физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, мануальную терапию, иглорефлексотерапию).

Причины хронической боли

Часто пациенты предъявляют жалобы на боль в спине. Дорсопатии – это группа заболеваний соединительной и костно-мышечной системы, ведущим симптомокомплексом которых является боль в конечностях и туловище. Определяющий симптом при дорсалгиях – это появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, которые расположены в мягких тканях позвоночника.

Источниками болевой импульсации при болях в спине являются:

фасции, связки, мышцы;
фасеточные суставы;
спинномозговые узлы, нервы;
позвонки, межпозвоночный диск, твердая мозговая оболочка.

Причиной первичной боли в спине являются дегенеративные изменения структур позвоночника. Вторичная боль возникает при наличии других патологических состояний. При обследовании пациента с хроническим болевым синдромом неврологи Юсуповской больницы проводят дифференциальную диагностику скелетно-мышечных болей от болевых синдромов, связанных с онкологической или соматической патологией.

Синдромы хронической боли в спине

В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в патологический процесс, в клинической картине заболевания преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы. Если изменённые структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, спинной мозг или сосуды, развиваются компрессионные синдромы. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника.

По расположению различают вертеброгенные синдромы шейного, пояснично-крестцового и грудного уровней. В области шеи компрессии подвергаются сосуды, спинной мозг или корешки нервов. При сдавлении корешка третьего спинномозгового нерва пациенты жалуются на боль в соответствующей половине шеи. Компрессия корешка четвёртого нерва вызывает следующие симптомы:

боли в области надплечья и ключицы;
атрофия ременной, трапециевидной и длиннейшей мышц головы и шеи;
боли в сердце.

Сдавление корешка пятого шейного нерва сопровождается болью в области шеи, надплечья, латеральной поверхности плеча, слабостью и атрофией дельтовидной мышцы. При компрессии шестого нерва пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, надплечье, лопатке, иррадиирущую по радиальному краю руки к большому пальцу. У них неврологи определяют слабость и гипотрофию двуглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с сухожилия этой мышцы. Компрессия корешка седьмого шейного нерва проявляется болью в шее и лопатке, которая распространяется по наружной поверхности предплечья ко II и III пальцам кисти, слабостью и атрофией трехглавой мышцы плеча, снижением рефлекса с её сухожилия. При сдавлении корешка 8 нерва боль от шеи распространяется по внутреннему краю предплечья к V пальцу кисти, снижается карпорадиальный рефлекс.

Шейные рефлекторные синдромы клинически проявляются прострелами или хроническими болями в области шеи с иррадиацией в затылок и надплечье. При пальпации неврологи определяют болезненность в области фасеточных суставов на больной стороне.

Хронический болевой синдром в грудном отделе позвоночника чаще возникает при воспалительных и воспалительно-дегенеративных заболеваниях (спондилит, анкилозирующий спондилоартроз). Неврологи определяют следующие поясничные компрессионные синдромы:

компрессия корешка второго поясничного нерва проявляется болями и выпадением чувствительности по передним и внутренним поверхностям бедра, снижением коленных рефлексов;
сдавление четвёртого поясничного нерва проявляется болями по передневнутренней поверхности бедра, снижением силы с последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра и выпадением коленного рефлекса;
при компрессии корешка пятого поясничного нерва пациентов беспокоит боль пояснице с иррадиацией по наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, внутренней поверхности стопы и большого пальца. У пациентов отмечается снижение силы тыльных сгибателей большого пальца, гипотония и гипотрофия большеберцовой мышцы.

Поясничные болевые рефлекторные синдромы

Хронический болевой синдром в поясничном отделе позвоночника проявляется тупой, ноющей болью в пояснице. Во время пальпации неврологи определяют болезненность остистых отростков, межостистых связок и фасеточных суставов. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены.

При поясничном остеохондрозе происходит напряжение грушевидной мышцы и компрессия нерва. Пациентов беспокоит резкая боль в подъягодичной области с иррадиацией по задней поверхности нижней конечности. Ахиллов рефлекс снижен Приведение бедра вызывает боль. Болевой синдром сопровождается регионарными вазомоторными нарушениями.

Диагностика и дифференциальная диагностика хронического болевого синдрома

В Юсуповской больнице применяют следующие современные методы диагностики дорсопатий:

рентгенографическое исследование;
спондилографию;
компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

После анализа результатов исследований неврологи проводят дифференциальную диагностику компрессионных и рефлекторных вертеброгенных синдромов. Компрессионные вертеброгенные синдромы характеризуются следующими особенностями:

боль локализуется в позвоночнике, обдаёт в конечность до пальцев стопы или кисти;
боль усиливаются при чихании, кашле, натуживании, движениях в позвоночнике;
определяется нарушение чувствительности, снижение сухожильных рефлексов, гипотрофия мышц. При рефлекторных вертеброгенных синдромах боль локальная, тупая, глубокая, без иррадиации. Она усиливается при нагрузке на спазмированную мышцу, её растяжении или глубокой пальпации. Симптомы выпадения отсутствуют.

Лечение хронического болевого синдрома в неврологии

В случае невропатического болевого синдрома применяют комбинированную терапию. Она включает нестероидные противовоспалительные препараты и комплекс витаминов группы В, оказывающих патогенетическое действие при поражении периферических нервов. Если в течение одной недели болевой синдром не купируется, неврологи Юсуповской больницы пересматривают тактику лечения. Нестероидные противовоспалительные препараты могут оказаться неэффективными по причине плохого кровоснабжения в очаге воспаления. В этом случае лекарственный препарат вводят прямо в эпицентр боли и воспаления путём блокады с местными анестетиками под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем.

При отсутствии противопоказаний лечение дополняют немедикаментозной терапией: мануальной терапией, тепловыми физиопроцедурами, вакуумным и ручным массажем. Наиболее эффективным консервативным методом терапии хронического болевого синдрома в неврологии является локальное инъекционное введение кортикостероидов в очаг дегенеративно-дистрофического процесса или воспаления. Глюкокортикоиды вводят фораминально, эпидурально, параартикулярно в фасеточные суставы, в миофасциальные триггерные точки. Блокады в Юсуповской больнице выполняют под контролем ультразвукового сканера или рентгенографической установки с электронно-оптическим преобразователем.

При хроническом болевом синдроме у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией применяют психотропные препараты из разряда антидепрессантов и антиконвульсантов. К антиконвульсантам последнего поколения относится габапентин. Препарат не только уменьшает выраженность болевого синдрома, но и улучшает качество жизни пациентов.

Для того чтобы стимулировать пациентов и вернуть им желание бороться с болезнью, психологи Юсуповской больницы применяют поведенческую и когнитивно-поведенческую психотерапию. Реабилитологи применяют лечение, направленное на уменьшение страха, связанного с болью. Оно основано на методе экспозиции – постепенном предъявлении раздражителя в безопасной обстановке.

Для нормализации состояния пациентов с хроническим болевым синдромом неврологи Юсуповской больницы используют комплексный подход, сочетающий в себе методы фармакотерапии, психотерапии, рефлексотерапии и лечебной физкультуры. Запишитесь на приём к неврологу по телефону.

Болевой синдром позвоночника поясничного отдела может возникать в любом возрасте. Он в равной степени поражает как мужчин, так и женщин. Впервые бол в области поясницы может появиться в раннем возрасте, в 12 – 15 лет. Это связано с тем, что в этот период происходит активная гормональная перестройка организма. У девочек и мальчиков в это время идет формирование костного кольца таза, наблюдаются изменения в составе гормонов.

Все это может негативно сказываться на фиброзном кольце межпозвоночных дисков. Они обеспечивают надежную защиту корешковых нервов, отходящих от структур спинного мозга через фораминальные отверстия в телах позвонков. Если высота межпозвоночных дисков снижается, то происходит защемление корешковых нервов, что неизбежно вызывает поясничный болевой синдром.

Поясничный синдром не всегда является характерным клиническим признаком остеохондроза. Часто это состояние возникает при менструальном синдроме у женщин, почечной и печеночной колике, развитии спаечной болезни после хирургической операции на органах брюшной полости и малого таза. Проводить дифференциальную диагностику и устанавливать точную причину появления боли должен только врач. Следует отказаться от идеи самостоятельно определить у себя диагноз и провести лечение. Это может привести к крайне негативным последствиям.

Очень часто синдром поясничного отдела, развивающийся на фоне дегенерации межпозвоночных дисков провоцирует нарушение функции внутренних органов брюшной полости и малого таза. Поэтому у пациента возникает ощущение, что на самом деле его беспокоит кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь и т.д. При проведении тщательной диагностики оказывается, что все нарушения были спровоцированы нарушением иннервации, связанной с компрессией корешкового нерва. После проведенного успешного лечения методами мануальной терапии у таких пациентов боли в области поясницы полностью проходили и восстанавливалась работа внутренних органов брюшной полости и малого таза.

Причины синдрома поясничной боли

Синдром поясничной боли может возникать по ряду причин. На первом месте по частоте распространения стоит пояснично-крестцовый остеохондроз. Поражается чаще всего межпозвоночный диск L5-S1. На него приходится условный центр тяжести человеческого тела. При ходьбе, беге, прыжках и просто при положении тела стоя на данный межпозвоночный диск оказывается колоссальная амортизационная и физическая нагрузка. Поэтому при малейшем нарушении в процессе его диффузного питания запускается процессе дегенеративных дистрофических изменений. Очень быстро они провидят к тому, что ткани межпозвоночного диска обезвоживаются, разрушаются и замещаются отложениями солей кальция. При появлении остеофитов на поверхности межпозвоночных дисков развивается первичный синдром поясничной боли.

Межпозвоночная грыжа – еще одна частая причина появления синдрома поясничной боли. Это осложнение длительно протекающего остеохондроза позвоночного столба. При данном заболевании нарушается процесс диффузного питания фиброзного кольца межпозвоночного диска. Собственной кровеносной сети у межпозвоночного диска нет. Он может получать жидкость и растворенные в ней питательные вещества, и кислород для окисления в том числе, только при активной работе мышц, расположенных вдоль позвоночного столба. Если человек ведет малоподвижный образ жизни, занят сидячей работой или имеется избыточную массу тела, то его поясничные мышцы практически не работают. Они постоянно находятся в состоянии статического напряжения. Это блокирует полностью процесс диффузного питания хрящевой ткани межпозвоночного диска.

В результате этого фиброзное кольцо утрачивает свою эластичность, забирает часть жидкости из расположенного внутри него пульпозного ядра, лопается и возникает межпозвоночная грыжа. Она сдавливает окружающие мягкие ткани, провоцирует воспаление и вызывает острый синдром поясничной боли.

Другие причины возникновения синдрома поясничной боли включают в себя:

заболевания внутренних органов брюшной полсти и малого таза;
опухолевые процессы в области поясницы;
инфекционные заболевания структур спинного мозга и дуральных оболочек;
болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, склеродермия и другие ревматоидные процессы, приводящие к образованию избыточного количества рубцовой ткани возле позвоночника;
травмы спины, приводящие к растяжению и разрыву связочного и сухожильного аппарата, гематомам внутри паравертебральных мышц, трещинам и переломам в области тел позвонков и их остистых отростков.

Боль могут вызывать спазм подвздошно-поясничной мышцы, миофасциальный, фасеточный и мышечно-тонический синдром, поражение поясничного нервного сплетения и т.д. Рассмотрим наиболее частые клинические случаи возникновения боли в области поясницы.

Синдром подвздошно-поясничной мышцы

Синдром поясничной мышцы является частой причиной боли. В большинстве случаев подвздошно-поясничный синдром развивается в молодом возрасте и является следствием травматического воздействия на одноименную мышцу.

Она участвует в сгибании и разгибании туловища, приведении и отведении бедра. Поэтому резкие и чрезмерные движения в этих направлениях могут привести к появлению внутренних гематом. Постепенно в этих местах начинается процесс рубцевания, с замещением физиологической ткани, состоящей из миоцитов. Хронический синдром подвздошно-поясничной мышцы может привести к частичному параличу и даже инвалидности вследствие невозможности самостоятельного передвижения в пространстве.

Первые симптомы синдрома подвздошно-поясничной мышцы включают в себя острую боль, появляющуюся при попытке перейти из положения лежа в положение сидя. Также начинают появляться трудности со сгибанием ноги в коленном и тазобедренном суставе.

Начинать лечение синдрома подвздошно-поясничной мышцы необходимо на ранней стадии. Это позволит полностью устранить очаги патологической деформации миоцитов и восстановить физическую активность пациента. Чаще всего для лечения пояснично-подвздошного синдрома используются методы мануальной терапии в сочетании с кинезиотерапия и лечебной гимнастикой.

Мышечно-тонический синдром поясничного отдела

Еще одна распространенная у молодых людей причина боли в пояснице – это мышечно-тонический синдром поясничного отдела, который может возникать при ряде негативных факторов влияния. К потенциальным причинам появления мышечного поясничного синдрома можно отнести:

дистрофию мышечного каркаса спины;
накопление в миоцитах молочной кислоты после длительной изнурительной физической нагрузки;
разрывы и растяжения связок, сухожилий и мышц в области поясницы;
искривление позвоночника и нарушение осанки;
дефицит магния, кальция, железа в рационе питания, в результате чего возникает нарушение электролитного баланса крови и железодефицитная анемия;
диабетическая ангиопатия и нейропатия.

Болевой синдром поясничного отдела проявляется в виде тонических судорог, возникающих спонтанно, после воздействия определённых негативных факторов. Спровоцировать боль может психоэмоциональный стресс, тяжелая физическая работа, простудное вирусное заболевание, переохлаждение или перегревание тела.

Клинические симптомы поясничного синдрома включают в себя скованность движений, ощущение слабости в теле, резкую боль, распространяющуюся по ногам.

Фасеточный синдром поясничного отдела

Фасет-синдром поясничного отдела – это осложнение других патологий, при которых происходит разрушение межпозвоночного диска и снижение его высоты. В нормальном состоянии стабильность фасеточных суставов между соседними телами позвонков обеспечивается за счет упругости межпозвоночного диска. При его деформации на сустав оказывается повышенная амортизационная нагрузка. В результате этого он начинает разрушаться и деформироваться.

Фасеточный синдром поясничного отдела значительно снижает качество жизни человека, постепенно приводит к полной обездвиженности позвоночного столба. При отсутствии своевременного и адекватного лечения могут возникать компрессионные поражения корешковых нервов, что негативно скажется на функционировании внутренних органов брюшной полости и малого таза.

Клинические симптомы фасеточного синдрома поясничного отдела напоминают остеохондроз и его осложнения:

боль в области поясницы;
скованность движений;
хруст в позвоночнике при резких движениях;
онемение в нижней конечности на стороне поражения;
сглаженность поясничного лордоза и искривление осанки в одну из сторон;
синдром мышечного натяжения.

Для лечения фасеточного синдрома поясничного отдела необходимо в первую очередь устранить компрессию. Для этого используется метод тракционного вытяжения позвоночного столба. После купирования острой боли начинается индивидуальное лечение того заболевания, которое спровоцировало поражение фасеточных позвоночных суставов.

Синдром поражения поясничного сплетения

Синдром поражения поясничного сплетения — это тяжелейшая неврологическая патология. Поясничное нервное сплетение формируется из ответвлений 4-го поясничного и 12-го грудного корешковых нервов. Затем оно распадается на бедренный, подвздошные, латеральный кожный и другие нервы, отвечающие за иннервацию нижней конечности с левой и с правой стороны.

Поясничный вертеброгенный синдром, связанный с поражением нервного сплетения приводит к частичному параличу нижней конечности на стороне поражения. Постепенно нарушается кожная чувствительность. Острая боль присутствует только в первые 2 недели. Затем начинается атрофия нервного волокна и на смену острой боли приходит притупление чувствительности и её полное выпадение по ходу тех нервов, которые были повреждены тотально. Пациент испытывает парестезии, чувство ползающих по ноге мурашек. Начинаются проблемы с самостоятельным передвижением.

Лечение пояснично-крестцового синдрома

Пояснично-крестцовый синдром необходимо своевременно диагностировать и лечить. Это опасное состояние, поскольку оно является не самостоятельным заболеванием, а лишь комплексом клинических признаков.

Лечение поясничного синдрома можно проводить с применением методов мануальной терапии. Широко используется массаж и остеопатия – они позволяют в полной мере восстановить микроциркуляцию крови и лимфатической жидкости в очаге патологических изменений. Затем применяется тракционное вытяжение позвоночного столба – данная процедура призвана увеличить межпозвоночные промежутки и создать благоприятные условия для восстановления поврежденной хрящевой ткани межпозвоночных дисков.

Лечебная гимнастика и кинезиотерапия позволят укрепить мышечный каркас спины и восстановить нарушенное диффузное питание межпозвоночного диска. Рефлексотерапия в лечении пояснично-крестцового синдрома позволяет снять мышечное напряжение, купировать боль, устранить воспалительную реакцию и запустить процесс естественной регенерации тканей за счет использования скрытых резервов человеческого организма.

Курс лечения всегда разрабатывается индивидуально. Он также может включать в себя лазерное воздействие, физиотерапию и многое другое. В зависимости от установленного диагноза врач должен разработать индивидуальный курс лечения для пациентов.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Что такое люмбалгия

Синдром люмбалгии чаще всего возникает на фоне остеохондроза и нарушения обмена веществ в позвоночнике. Из-за дистрофических процессов в позвоночнике уменьшается расстояние между позвонками. Это приводит к сжатию нервных корешков спинного мозга. В ответ на сдавливание возникает мышечный спазм и люмбалгия.

Симптомы люмбалгии

Главный симптом люмбалгии — боль и напряжение в области поясницы. Боль ноющая, постоянная, слабая или умеренная, чаще ощущается с одной стороны. Болезненные ощущения усиливаются при движении, кашле, чихании и перемене положения тела. Больной часто принимает согнутое положение. Он пытается разогнуться, положив руку на поясницу и надавив на неё.

В области поясницы появляются мышечные уплотнения. Они болят при прощупывании, пациент вздрагивает от боли при надавливании на них. Человеку трудно выполнять домашнюю работу: гладить, мыть посуду. Он не может свободно наклоняться, долго стоять, ему хочется сесть или лечь. Симптомы люмбалгии обостряются на 4–5 день, затем они могут ослабевать. Болезненные ощущения могут сохраняться до 3 месяцев.

Срочно обратитесь к врачу, если боль в пояснице длится больше 6 недель или сопровождается травмой, резкой потерей веса, повышенной температурой, остеоартрозом или онкозаболеванием.

Чем опасна люмбалгия

Без своевременного лечения люмбалгия переходит в хроническую форму, которая труднее поддаётся лечению. При этом приступы станут чаще и продолжительнее, боль в пояснице усилится.

Тяжёлое осложнение люмбалгии — люмбоишиалгия. Она сопровождается болью, жаром или похолоданием в пояснично-крестцовом отделе. Боль возникает внезапно, чаще с одной стороны, отдаёт в ягодицы и заднюю поверхность ноги до колена. Через несколько дней боль спускается ниже, человеку трудно выпрямить ногу, он начинает сильно хромать.

Люмбалгия без лечения приводит к онемению ног. Это типично для ишиаса, который может сопровождаться выпадением межпозвоночного диска. Особенно опасно сдавливание корешков спинного мозга — оно может привести к параличу ног.

Отзывы о лечении

Хочу написать искренние слова благодарности врачу клиники "Мастерская Здоровья" Баратову Валерию Владимировичу! Не буду оценивать Ваши профессиональные навыки, Вы не только талантливый врач, но и человек настоящий. Вы стали тем доктором, которого наша семья будет помнить и благодарить всегда. Вы оставили в нашей семье любимого человека, продлив ему жизнь и подарили возможность нам детям и внукам еще ощущать тепло близкого человека. Спасибо,что Вы когда то выбрали эту сложную профессию! За Ваше мужество! Желаем Вам истинного счастья.

Диагностика

Пациенту назначают индивидуальный курс лечения. Врач учитывает причины болей в пояснице, возраст, пол и особенности организма пациента. Лечение люмбалгии продлится от 3 до 6 недель. Пациент проходит процедуры 2–3 раза в неделю. Боль в пояснице пройдёт после первой недели лечения. Курс составляется из следующих процедур:

Если люмбалгия возникла из-за сдвига межпозвонковых дисков, мы возвращаем их на место с помощью авторской гимнастики наших врачей — кинезиотерапии. Она быстро снимает боль в пояснице. Процедуры гирудотерапии (лечение пиявками) нормализуют кровообращение и обмен веществ. После сеансов рефлексотерапии (иглоукалывания) проходят отёк и воспаление. Для быстрого выздоровления во время лечения нужно соблюдать постельный режим и меньше двигаться.

Когда проявилась люмбалгия поясничного отдела позвоночника, лечение рекомендуется поддерживать ношением специализированных поясничных корсетов (различаются по уровню жесткости, потому назначать их может только лечащий врач) и наложением компрессов с использованием шерстяных поясов и согревающих мазей.

Мы поддерживаем пациентов после окончания курса лечения. Врач выдаёт пациенту методичку с упражнениями для самостоятельного укрепления позвоночника. Он посоветует, какой образ жизни вести, чтобы боль в пояснице не вернулась. Пациент может бесплатно посещать нашего врача в течение года после окончания курса.

Блокада

Блокада может быть назначена, если у больного, страдающего от люмбалгии, наблюдаются:

обширные воспаления суставов и связок;
грыжи;
сильные болезненные ощущения в поясничном поясе.

Блокада осуществляется за счёт ввода обезболивающего препарата в проблемный участок спины. Эффект от этого может длиться до четырёх дней. При необходимости процедура повторяется многократно, но обычно проводится не более 15 курсов инъекций.

Причины люмбалгии

Самая распространённая причина люмбалгии — радикулит. Это сдавливание и воспаление спинномозговых нервов из-за изнашивания межпозвонковых дисков.

Ноющие боли в пояснице появляются из-за остеохондроза, сколиоза, межпозвоночной грыжи, смещения позвонков и переломов, перенапряжения мышц и связок спины. Причинами люмбалгии являются выпадение межпозвоночного диска, ревматические и инфекционные заболевания, остеоартроз, спондилоартроз, в редких случаях — опухоли. Болезнь возникает на фоне остеопороза, спондилолиза, спондилолистёза, спондилита, гнойного эпидурита, болезней мочеполовой системы и органов забрюшинного пространства.

Приступ люмбалгии провоцируют:

большая физическая нагрузка;
резкий наклон, поворот;
лишний вес, неправильное питание;
перепады температуры, переохлаждение;
стресс, травмы, хроническое недосыпание;
долгое нахождение в одной позе.

Виды люмбалгии

Различают два вида люмбалгии: острую и хроническую.

Острая люмбалгия возникает внезапно после подъёма тяжестей или резкого неловкого движения. Чаще всего у человека нарушены обменные процессы в позвоночнике. Боль в пояснице уменьшается в лежачем положении и усиливается при любом движении. Эта форма болезни может резко пройти.

Профилактика люмбалгии

Рекомендуем для профилактики боли в пояснице заниматься фитнесом, плаванием, кататься на велосипеде. Больше ходите пешком, гуляйте на свежем воздухе. Старайтесь не переохлаждаться и не прибавлять в весе. Для сохранения здоровья позвоночника лучше спать на ортопедическом матрасе на боку — в этой позе разгружается позвоночник.

Для работы за компьютером выбирайте кресло с анатомической формой и опирайтесь на спинку, это уменьшает нагрузку на позвоночник. Не поднимайте большой вес. При поднятии тяжестей сгибайте ноги в коленях, держите спину прямо, поднимайте груз за счёт мышц рук и ног, а не спины. Распределяйте тяжёлый груз в обе руки или носите рюкзак.

Необходимо также правильно питаться, выстраивая рацион таким образом, чтобы в употребляемой пище содержалось достаточное количество минералов, белков и витамина D. Рекомендуется избегать распространённых вредных привычек, вроде курения или обильного употребления алкоголя.

Чтобы не допустить возникновения люмбалгии при беременности, настоятельно рекомендуется, начиная с шестого месяца, носить поддерживающий бандаж.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

Х роническим болевым синдромам пояснично–крестцовой локализации уделено немало внимания как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Актуальность проблемы обусловлена не только медицинскими, но и социальными факторами. Известно, что у 10–20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления, и на нее приходится до 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине [16]. Согласно критериям Международной ассоциации по изучению боли хронической является боль, продолжающаяся более нормального периода заживления. Неоднократно проводились попытки выявления факторов риска развития хронической боли и инвалидизации. На основании анализа проспективных исследований были выделены медицинские, эргономические, психосоциальные, а также социо–демографические факторы хронической инвалидизации, связанной с болями пояснично–крестцовой локализации. К ним относятся: иррадиация боли в ногу, сочетающаяся с положительным симптомом Ласега; предшествующие эпизоды боли в поясничной области, требовавшие обращения за медицинской помощью; психосоциальные аспекты труда, особенно представления пациента о трудности выполняемой работы и собственных возможностей с ней справляться; убеждение больного, что боль в пояснице связана с условиями труда; негативное мнения относительно прогноза заболевания; желание получить финансовую компенсацию. Пол, возраст, этническая принадлежность, уровень образования не связаны с хронической инвалидизацией, обусловленной болью в пояснично–крестцовой области [13,33]

Серьезным препятствием уже на подступах к проблеме патофизиологии болей пояснично–крестцовой локализации является невозможность в большинстве случаев точно установить источник болевой импульсации. Отчасти это обусловлено сложностью строения и функционирования структур пояснично–крестцовой области, включающих кости, суставы, связки, жировую ткань, несколько слоев мышц, периферические нервы, нервные корешки, чувствительные и вегетативные ганглии, а также спинной мозг. Каждая из этих структур отвечает на повреждение единственным в своем роде способом реагирования на травму – выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные рецепторы. Это, в свою очередь, запускает очень сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли. Представления о взаимодействии периферических стимулов, рефлекторных механизмов на уровне спинного мозга, центральных систем, модулирующих боль, а также о связи болевого ощущения с эмоциональным ответом находятся лишь на пороге понимания.

В настоящее время общепризнано, что источником боли может служить анатомическая структура, иннервируемая немиелинизированными волокнами или содержащая субстанцию Р (или сходные с ней пептиды). Межпозвоночный диск долгое время считался индифферентным по отношению к генерации болевой импульсации образованием, так как в нем не было обнаружено нервных окончаний. Более детальные анатомические и гистохимические исследования показали наличие тонких нервных окончаний в наружной трети фиброзного кольца. Заднелатеральная и задняя часть фиброзного кольца, как и задняя продольная связка, вентральная часть твердой мозговой оболочки, иннервируются синувертебральным нервом. Синувертебральный нерв иннервирует ткани на 1–2 сегмента выше или ниже своего выхода. Этой особенностью часто объясняют трудности четкой локализации болей в спине [17].

При действии компрессионных сил волокна фиброзного кольца растягиваются в результате радиального давления со стороны пульпозного ядра. При наклоне (флексии, экстензии, латерофлексии) возникает компрессия фиброзного кольца на стороне сгибания и напряжение на противоположной стороне. Волокна фиброзного кольца растягиваются на стороне компрессии, как результат гидростатического давления со стороны ядра, что приводит к выпячиванию фиброзного кольца в данном направлении. Волокна диска на противоположной стороне растягиваются. Наиболее уязвимым к компрессионным воздействиям является тело позвонка. В экспериментальных исследованиях на изолированных позвоночных сегментах было показано, что компрессионные воздействия чаще вызывают переломы костных замыкательных пластинок, чем повреждение диска. По этой причине изолированная компрессия, без дополнительных скручивающих усилий, не может рассматриваться, как причина возникновения экструзий дисков [30]. Возможность межпозвоночных дисков сопротивляться скручивающим силам намного меньше, чем сопротивление компрессии. Фиброзное кольцо, однако, выдерживает значительные физиологические скручивающие воздействия без повреждения. Сильные механические воздействия в радиальном направлении приводят к формированию кольцевых и горизонтальных трещин между слоями фиброзного кольца, часто без нарушения целостности волокон. Из всех прилагаемых сил диск наиболее чувствителен к сдвигу, который может приводить к прямому повреждению и разрыву волокон фиброзного кольца. Особенно неблагоприятен сдвиг в переднезаднем направлении [19].

Особенностью позвоночного столба в целом является отсутствие длинных сухожилий при наличии очень тесного взаимодействия между мышцами, параспинальными связками и фасциями. Данные структуры формируют первичную защиту при травме. В настоящее время основными источниками скелетно–мышечных болевых синдромов принято считать мышечно–тонические и миофасциальные синдромы [1,3,5,9]

Пусковым моментом формирования локального мышечного гипертонуса считается статическая (изометрическая) работа незначительной интенсивности в течение длительного времени (воздействие холода, рефлекторное напряжение мышцы при висцеральной патологии, заболевания позвоночника, дефектный двигательный стереотип). В результате на начальном этапе патогенеза происходит перегруппировка сократительного субстрата – наиболее сильная часть мышцы растягивает более слабую. При кратковременной паузе в работе сохраняется остаточное напряжение – пространственная деформация более слабой части мышцы В условиях постоянной искаженной афферентации, в первую очередь, ослабляются тормозные процессы, что в конечном итоге приводит к повышению тонуса всей мышцы. Кроме местных и спинальных сегментарных механизмов, в патогенезе гипертонуса задействованы супрасегментарные структуры, включая эфферентные нисходящие пути: ретикулоспинальный, руброспинальный и пирамидный [5].

Причиной болевого синдрома при компрессионной радикулопатии, предположительно, является воспаление нервных корешков и окружающих их тканей. Однако довольно часто отмечаются явления выраженной радикулопатии с параличами и анестезией без сопутствующих болевых ощущений [19]. Поэтому было предположено, что для ноцицепции изолированной компрессии нервного корешка недостаточно, а генерация болевых ощущений связана с воздействием медиаторов воспаления на нервные окончания твердой мозговой оболочки и периневральной соединительной ткани. Спинномозговые узлы (СУ), напротив, обладают высокой чувствительностью к прямой компрессии. Было высказано предположение, что выделение нейропептидов из СУ в ответ на механические стимулы приводит к прогрессирующей дегенерации позвоночного двигательного сегмента (ПДС) посредством стимуляции синтеза воспалительных агентов. При нарушении функционирования ПДС возрастает чувствительность СУ к внешним факторам, что, в свою очередь, снижает порог, необходимый для стимуляции нейропетидной активности, создавая таким образом дегенеративный порочный круг [19]. Острая и быстро возникающая компрессия приводит к значительно более грубым повреждениям тканей, чем такая же постепенная и периодическая. Это связано с воспалительными изменениями и отеком вокруг нерва, приводящими к усилению деформации и повреждению нервных волокон, соединительной ткани и сосудов. Появляется все больше данных о том, что важную роль в формировании связанных с компрессией корешков клинических симптомокомплексов играет ишемия. Развитие выраженной воспалительной реакции в ответ на экструзию диска и постепенная резорбция его ткани способствовали созданию теории о том, что межпозвоночный диск вследствие его плохого кровоснабжения, содержит белки с измененной структурой, которые в норме не представлены в иммунной системе. Грыжа диска, обладая антигенными свойствами, приводит к развитию иммунного воспаления. Эта теория используется для объяснения эффективности эпидурального применения кортикостероидов. В ее пользу также свидетельствует выявление высокой концентрации различных цитокинов, например, интерлейкина–6, в части диска, подвергшейся экструзии. Данные цитокины могут приводить к подавлению синтеза протеогликанов в хрящевой ткани и тем самым усиливать дегенеративный процесс [19]. Относительно новой является гипотеза ранних структурных изменений при хронизации болевых синдромов. Так, было предположено, что интенсивная ноцицептивная импульсация, поступающая в спинной мозг, приводит к гибели ингибиторных интернейронов, в норме находящихся в постоянной тонической активности. При снижении их числа ноцицептивные нейроны оказываются хронически дезингибированными, что приводит к генерации болевого ощущения даже в отсутствие болевых стимулов [25]. Несоответствие боли и выраженности структурных изменений при хронических болях в спине пытаются также объяснить сенситизацией рецепторов и снижением их порога к другим стимулам под воздействием нейро медиаторов, выделяемых афферентными нервными волокнами или СУ, а также провоспалительных агентов, секретируемых тучными клетками. В этом случае неболевая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов. Эти наблюдения лишь частично могут объяснить различия в восприятии болевых ощущений пациентами со сходными клиническими и структурными изменениями [19]

Из параклинических диагностических методов при хронических болевых синдромах пояснично–крестцовой локализации широко применяются рентгенография, компьютерная и магнитно–резонансная томография. Рентгенологические проявления дегенеративно–дистрофических изменений пояснично–крестцового отдела включают: снижение высоты диска, субхондральный остеосклероз, формирование остеофитов, кальцификацию пульпозного ядра или фиброзного кольца, артроз межпозвонковых суставов, скошенность тел позвонков, смещения позвонков. Рентгенография с функциональными пробами позволяет выявить функциональный блок и/или гипермобильность (нестабильность) отдельных ПДС [4,28]. Проявления дегенеративно–дистрофических изменений пояснично–крестцового отдела позвоночника по данным компьютерной томографии включают выбухание, кальцификацию диска, вакуум–феномен, передние, задние, боковые остеофиты, центральный и латеральный стеноз позвоночного канала; по данным МРТ – выбухание межпозвоночного диска, снижение интенсивности сигнала от диска, складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок, вакуум–феномен, кальцификацию, стеноз канала [27]. Однако необходимо отметить, что прямой связи между выраженностью дегенеративных изменений и тяжестью болевого синдрома пояснично–крестцовой локализации не выявлено [5,28]. Основной проблемой при интерпретации данных МРТ пояснично–крестцового отдела позвоночника является высокая чувствительность метода в выявлении патологии межпозвоночных дисков. Примерно у 50% асимптомных лиц выявляются изменения дисков: дегидратация, протрузии и грыжи. Феномен протрузии межпозвоночного диска (выпячивание фиброзного кольца за тела прилежащих позвонков) не имеет определенной диагностической значимости. У асимптомных обследованных в возрасте от 25 до 39 лет более чем в 35% случаев, а в группе старше 60 лет в 100% случаев по данным МРТ выявлялись протрузии дисков, по крайней мере, на одном уровне. Асимптомные грыжи дисков по данным КТ, МРТ, миелографии встречаются в 30–40% случаев [22,37].

В современной западной медицине, все симптомокомплексы в процессе установления диагноза заболевания преломляются через призму соответствия или несоответствия объективным диагностическим критериям. С точки зрения социологических теорий, во многих культурах боль является более приемлемой причиной инвалидизации, нежели депрессия и, таким образом, существуют предпосылки для трансформации депрессии в боль. Попытки выявить объективные причины развития боли на основании данных клинического и параклинического обследования приводят к вопросу о дуализме психического и соматического аспектов боли. Если не удается объяснить боль в терминах объективного повреждения тканей, всегда возникает попытка объяснить ее в терминах психопатологии. Несмотря на то, что данная дихотомия является популярной, если не неизбежной с точки зрения современной клинической медицины, четкой научной основы для такого деления не существует. Наличие объективно подтвержденного органического заболевания не может исключить возможности серьезной психической патологии. Люди с органическими соматическими заболеваниями с большей вероятностью страдают различными психическими расстройствами, чем здоровая популяция. Психофизиологические и поведенческие изменения у пациентов с психическими заболеваниями могут, в свою очередь, приводить к соматическому страданию.

Таким образом, вопрос о существовании психогенной боли остается открытым. Позитивные критерии диагностики, механизмы формирования и специфические средства лечения в настоящее время неизвестны. Поэтому выявление психогенной боли – трудная и порой неразрешимая задача. Современная теория психиатрии рекомендует постановку диагноза соматоформных расстройств, нежели неадекватного болезненного поведения или злоупотребления ролью больного [15,31]. Ключевой чертой соматоформных расстройств является наличие физикальных симптомов, которые нельзя полностью объяснить имеющейся соматической патологией. Эти симптомы приводят к нарушению социальной адаптации, затруднению профессиональной деятельности. В отличие от имитируемых расстройств или симуляции, симптомы при соматоформных расстройствах не являются преднамеренными или произвольно производимыми. Среди психиатрических диагнозов соматоформное болевое расстройство (СБР) наиболее тесно связано с понятием психогенной боли. Данная диагностическая категория была введена в психиатрическую семиотику относительно недавно и до настоящего времени вызывает много дискуссий. Согласно МКБ–10 устойчивое СБР диагностируется на основании: наличия выраженной боли, вызывающей дистресс и отмечающейся почти постоянно на протяжении по меньшей мере 6 мес., которая не может быть адекватно объяснена физиологическими причинами или соматическим заболеванием, и на которую постоянно обращено внимание пациента; данное состояние не диагностируется: при шизофрении или связанных с ней состояниях (F20–29); при возникновении вышеуказанных симптомов возникают исключительно на фоне аффективных расстройств (F30–39); расстройстве соматизации: недифференцированном соматоформном или ипохондрическом расстройстве [12]. Несмотря на трудности диагностики, было проведено несколько эпидемиологических исследований СБР. Удельный вес болей в спине среди СБР составляет от 30 до 41% (для сравнения, головной боли 19–26%, абдоминальной боли 11–17%, боли в грудной клетке – 12%, боли в лице – 12%) [31]. Заболевание может возникать в любом возрасте, но преимущественно в 30–40 лет; женщины страдают чаще, чем мужчины.

При локальном мышечном гипертонусе эффективно назначение миорелаксантов, при миофасциальном болевом синдроме – локальные инъекции местных анестетиков в триггерные точки. При обострениях хронических болевых синдромов пояснично–крестцовой локализации показано курсовое применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [2]. Механизм действия НПВП состоит в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента каскада арахидоновой кислоты, результатом которого является синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. Выделено 2 изофермента ЦОГ: ЦОГ–1 и ЦОГ–2. ЦОГ–1 является структурным ферментом и присутствует в большинстве тканей, как регулятор многих физиологических процессов. Его ингибирование рассматривается, как механизм развития большинства побочных эффектов. Экспрессия ЦОГ–2 увеличивается при воспалении и приводит к синтезу провоспалительных субстанций. Для лечения люмбоишиалгических синдромов эффективно применение диклофенака калия, кетопрофена. Диклофенак калия обеспечивает быстрое наступление эффекта при пероральном применении. Кетопрофен (Кетонал) также может применяться парентерально, его максимальная концентрация в плазме достигается через 15 мин. Эффективны блокады с местными анестетиками дугоотросчатых и крестцово–подвздошных сочленений. Лечение, направленное на коррекцию миофасциального, мышечно–тонического синдрома, суставных и связочных изменений у пациентов с хроническими скелетно–мышечными болевыми синдромами приводит к уменьшению как интенсивности боли, так и к коррекции психологических нарушений, а добавление к традиционной терапии антидепрессантов способствует регрессу психологических изменений в этой группе больных, поэтому назначение антидепрессантов целесообразно при наличии клинических симптомов психологического дистресса или сопутствующих депрессивных расстройствах.

Механизм действия антидепрессантов при хронических болях в спине остается не полностью изученным. Обсуждается возможность усиления антиноцицептивных механизмов за счет ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина. Кроме прямого анальгетического эффекта и уменьшения симптомов депрессии, трициклические антидепрессанты уменьшают выраженность других, сопутствующих боли нарушений, например, расстройств сна. Их анальгетический эффект проявляется в меньших дозах, чем те, которые необходимы для воздействия на депрессию. Трициклические антидепрессанты эффективны у 50–60% пациентов с хроническими болями в пояснично–крестцовой области [36]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, лишенные побочных эффектов трициклических антидепрессантов, применяются для коррекции сопутствующих хронической боли депрессии, тревоги и нарушений сна, однако антиноцицептивный эффект у них значитель

Читайте также: