Хирургическое лечение пороков развития позвоночника у детей

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Виссарионов С. В.

ровано 43 пациента. Мужчин - 23 (53,5%). женщин - 20 (43,5%). Преобладали больные средней и старшей возрастных групп. В возрасте от 31 до 40 лет - 1 (2,3%) пациент, от 41 до 50 лет - 16 (37,3%), от 51 до 60 - 18 (41,8%) и старше 60 лет - 8 (18,6%). По времени с момента развития синдрома заболевания до оперативного вмешательства распределение было следующим: до 6 месяцев оперировано 19 (44,2%) пациентов, от 6 мес до 1 года - 8 (18,7%), от 1 года до 2 - 5 (11,6%), от 2 до 5 - 6 (13,9%) и свыше 5 -5 (11,6%).

Применялись методы обследования: клинико-невро-логический (п-43); рентгенологический (рентгенограммы проводили в прямой, боковой, боковой в 3/ проекциях) (43); магнитно-резонансно-томографический (43); компьютерно-томографический (26).

По частоте развития неврологических синдромов преобладал корешковый синдром - 19 (44,2%) пациентов, медуллярный - v 10 (23,3%), корешково-медуллярный -у 14 (32,5%).

Показаниями к операции явились: компрессионные синдромы с неврологическими проявлениями, обусловленные грыжами дисков - 24 (55,8%); унковертебральные или суставные остеофиты - 4 (9,4%); стеноз позвоночного канала - 7 (16,3%); многоуровневая компрессия спинного мозга - 5 (11,5%); гипертрофия и оссификация задней продольной связки - 3 (7,0%).

Производились следующие виды оперативных вмешательств: передняя дискэктомия - 24 (55,8%); задняя фо-раминотомия - 4 (9,4%); ламинонластика - 15 (34,8%).

Передняя дискэктомия и задняя фораминотомия проводились но стандартным методикам с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. При передней дискэктомии обязательно удаляли заднюю продольную связку, остеофиты. При латерализации грыжи диска осуществляли вентральную фораминотомию кусачками Керрисона на уровне комнремированного корешка.

Проанализированы результаты лечения в сроки от 1 года до 5 лет, которые оценивались но шкале Denis и Европейской шкале миелонатии (EMS). Полное восстановление отмечено у 7 (16,3%) пациентов, хороший результат -у 11 (25,6%), удовлетворительный - у 20 (46,5%), без динамики неврологической симптоматики - у 5 (11,6%), летальных исходов не было.

ми других авторов, которые производят переднюю дискэктомию при наличии грыжи диска только на одном или двух уровнях. Мы не согласны с мнением, что при многоуровневой компрессии спинного мозга необходимо проводить обширные передние резекции тел позвонков и считаем альтернативой такой тактике операцию ламинопластики шейного отдела позвоночника.

Ламинонластику производили: при многоуровневой компрессии спинного мозга у 5 (33,4%) пациентов; стенозе шейного отдела позвоночника (когда передне-задний размер позвоночного канала составлял менее 12 мм) - у 7 (46,6%); гипертрофии и оссификации задней продольной связки - у 3 (20,0%). Протяженность ламинопластики варьировала от двух позвонков - 4 (26,6%) случая, до трех -4 (26,6%), четырех - 3 (20,2%) и пяти - 4 (26,6%). Данная операция была противопоказана при нестабильности в пораженном нозвоночно-двигательном сегменте и кифозе шейного отдела позвоночника.

Эффективность ламинопластики подтверждается многими исследованиями.

Заднюю фораминотомию выполняли при наличии остеофитов ушсовертебралышх сочленений с компрессией одного или нескольких корешков и без сдавления спинного мозга. Количество уровней фораминотомия варьировало от 1 до 3 позвонков.

Хирургическая тактика лечения шейных компрессионных синдромов зависит от формы компрессии спинного мозга и/или его корешков.

1. Передняя микродискэктомия показана при наличии межнозвонковой грыжи диска на одном или двух уровнях.

2. При многоуровневой компрессии спинного мозга, стенозе позвоночного канала, гипертрофии и оссификации задней продольной связки показано оперативное вмешательство из заднего доступа - ламинонластика шейного отдела позвоночника.

3. Наличие остеофитов ушсовертебралышх сочленений с компрессией одного или нескольких корешков спинного мозга требует проведения задней фораминотомии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

C.B. Виссарионов ФГУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им, Г.И.Турнера Росмедгпехнологий" Санкгп -Петербург, Россия

Цель - определить тактику оперативного лечения пациентов с врожденными пороками развития позвоночника на фоне нолунозвонков, клиновидных позвонков, аге-незии и сегментарной дисгенезии.

98 пациентам в возрасте от 1 г. 3 мес до 9 лет выполнена экстирпация нолунозвонков и боковых клиновидных позвонков в грудном, грудоноясничном и поясничном отделах позвоночника (Thin - Lv). У 32 больных были боковые нолунозвонки, у 16 - клиновидные и у 50 - заднебо-ковые, формирующие соответственно сколиотическую и кифосколиотическую деформации. У 37 пациентов имелись изолированные аномалии развития позвоночника, у 61 отмечались множественные и комбинированные пороки. Угол сколиотической деформации позвоночника находился в пределах от 12" до 50 " (в среднем-32,2"), кифо-тической - от 18" до 46 " (в среднем- 28,5"). У 12 больных в возрасте от 4 до 7 лет с агенезией, гипоплазией тел позвонков и дисгенезией в поясничном отделе и зоне грудонояс-ничного перехода, клиническая картина сопровождалась

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ

неврологическим дефицитом - плеши, парезы (тип А, В и С по шкале Frankel). При первичном обращении угол сколиотической деформации варьировал в пределах от 20" до 46", кифотической деформации - от 76" до 96".

При локализации порока развития в грудном отделе Th3-Th6 хирургическое вмешательство осуществляли только из дорсального доступа. Выполняли удаление полудуги, тела нолунозвонка с прилегающими межнозвон-ковыми дисками. Осуществляли коррекцию деформации металлоконструкцией в сочетании с корнородезом и задним локальным снондилодезом.

У пациентов с нолунозвонками и клиновидными позвонками оперативное лечение выполнялось одномоментно в три этана. Первый этан - экстирпация тела аномального позвонка из нереднебокового доступа, второй - удаление полудуги или дуги порочного позвонка, постановка контрактора со стороны аномального нолунозвонка или многоопорной конструкции с обеих сторон относительно линии остистых отростков с коррекцией деформации и костно-нластической фиксацией из дорсального доступа, третий - корнородез из нереднебокового доступа между интактными телами позвонков в откорригированной позиции нозвоночно-двигателыюго сегмента.

У пациентов с агенезией, сегментарной дисгенезией из заднего доступа осуществляли широкий доступ к аномальному сегменту позвоночника, скелетируя не только задние опорные структуры, но и переднюю и среднюю колонны деформированного отдела. Выполняли укорачивающую клиновидную вертебротомию в зоне деформации с прилегающими выше- и нижележащими дисками и освобождением спинного мозга и его элементов от сдавлення. После этого устанавливали опорные элементы корригирующей металлоконструкции, соединяли их стержнем, сопровождая процедуру коррекцией имеющейся деформации. Одномоментно устанавливали Mesh для реконструкции передней и средней колонн позвоночника и формирования корнородеза. Завершали операцию созданием заднего локального снопдилодеза вдоль металлоконструкции после совершенной стабилизации позвоночника.

Больные обследованы в сроки от 6 месяцев до 8 лет после операции. Рентгенологически изучачи степень коррекции деформации позвоночника, сроки формирования костного блока, рост фиксированного нозвоночно-двига-телыюго сегмента и изменение физиологических изгибов.

После экстирпации аномального нолунозвонка деформация во фронтальной плоскости составила от 0" до 24" (среднее - 10"), в сагиттальной - от 2" до 34" (среднее -12,5").

При отдалённом обследовании сколиотическая дуга составила от 0" до 30" (среднее - 12"), кифотическая - от 2" до 40" (среднее-13,5"). В зоне вмешательства формировался костный блок, включающий снондилодезированные позвонки. Сформированная новая костная структурная единица имела самостоятельный рост. В результате операции были сформированы физиологические изгибы в зоне вмешательства, которые способствовали дальнейшему правильному росту и развитию позвоночника в целом.

У пациентов с врожденными пороками развития позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков и нрогрессирования деформации показано раннее радикальное оперативное лечение. При локализации порока в верхнегрудном отделе позвоночника выполняется удаление нолунозвонка из дорсального доступа в сочетании с коррекцией деформации металлоконструкцией и костной пластикой. У больных с врожденной аномалией в средне-грудном и поясничном отделах позвоночника хирургическое лечение осуществляется одномоментно из двух доступов. При сегментарной дисгенезии и агенезии тел по-

звонков из заднего доступа выполняется укорачивающая вертебротомия. Раннее хирургическое лечение врожденных пороков развития позвоночника исправляет имеющееся искривление, избавляет пациента от грубой деформации в процессе роста и способствует правильному развитию позвоночника. Выполненная операция не влияет на рост позвоночника в целом в процессе дальнейшего наблюдения.

ПЕРИАРТЕРИАПЬНАЯ КРИОСИМПАТОДЕСТРУКЦИЯ КАК ОДИН ИЗ СПОСОБОВ КОМПЕНСАЦИИ КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ

A.B. Гаёв, П.Л. Кузнецова, А.П. Савкин МУ «Центральная юродская клиническая больница № 23>> г. Екатеринбург, Россия

Отличительным признаком хронической язвы является то, что она не зажила в обычные сроки при общепринятых методах лечения. Язва - это дефект тканей с малой тенденцией к заживлению, возникшей на фоне нарушенной реактивности вследствие внешних или внутренних причин, которые но своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма.

Цель - изучение влияния пернартерналыюй криосим-натодеструкции (ПКСД) тыльной артерии стоны на течение нейротрофических язв.

Группу исследуемых составили 15 человек, поступивших в отделение гнойной хирургии с нейротрофически-ми язвами стон. У 10 пациентов они развились после повреждения периферических нервов нижних конечностей, у 5 - после травм позвоночника. Средняя продолжительность заболевания составила 5,5 месяцев. Все больные были в возрасте от 20 до 50 лет. Реовазографические исследования выявили субкомненсацию кровообращения у всех больных. В патогенезе хронической язвы существенное значение имеет нарушение иннервации в виде парабиоза нервов. Полученные результаты позволили нам применить ПКСД в лечении больных с хроническими язвами.

По оригинальной методике всем больным произведена ПКСД тыльной артерии стоны. Показатели реовазог-рафии (1,2 и 3 сутки после операции) свидетельствуют о компенсации кровотока в 9 случаях из 15. В течение недели уменьшилось количество отделяемого из язв, стал более выражен поверхностный слой сосудистых нетель, активизировалась краевая энителизация независимо от уровня повреждения нервной системы. В половине случаев язвы уменьшились на 50% первоначальной площади. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ПКСД в воздействии на сосудистый компонент нейротрофических язв.

ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

С.С. Готье, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи ЕУ Р11ЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМП Москва, Россия

Одной из важнейших проблем современной вертебро-логии является проблема лечения компрессионных переломов тел позвонков. Успех лечения этого вида травмы зависит от правильности выбора средств и методов лечения. Особенно актуальна эта проблема для пациентов с остеонорозом, у которых могут встречаться сразу несколько переломов на разных уровнях. В настоящее время как в России, так и за рубежом используется метод вертеброн-ластики. Метод является малоинвазивным и позволяет

Полный текст:

Аннотация
Об авторах
Список литературы
Cited By

1. Виссарионов С.В. Хирургическое лечение сегментарной нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника у детей: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. СПб., 2008.

5. Рябых С.О. Деформации позвоночника и грудной клетки при нарушениях сегментации у детей младшего возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2009.

6. Рябых С.О. Хирургическое лечение деформаций позвоночника высокого риска: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. Курган, 2014.

7. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей: Руководство для врачей. СПб., 1995.

8. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Хирургическое лечение пороков развития позвоночника у детей. СПб., 2007.

9. Akbarnia BA, Marks DS, Boachie-Adjei O, Thompson AG, Asher MA. Dual growing rod technique for the treatment of progressive early-onset scoliosis: a multicenter study. Spine. 2005;30(17 Suppl):S46-S57. DOI: 10.1097/01.brs.0000175190.08134.73.

10. Akbarnia BA, Cheung K, Noordeen H, Elsebaie H, Yazici M, Dannawi Z, Kabirian N. Next generation of growth-sparing techniques: preliminary clinical results of a magnetically controlled growing rod in 14 patients with early-onset scoliosis. Spine. 2013;38:665-670. DOI: 10.1097/brs.0b013e3182773560.

11. Akbarnia BA, Yaszay B, Yazici M, Kabirian N, Blakemore LC, Strauss KR, Glaser D. Biomechanical evaluation of 4 different foundation constructs commonly used in growing spine surgery: Are rib anchors comparable to spine anchors? Spine Deform. 2014;2:437-443. DOI: 10.1016/j.jspd.2014.04.001.

12. Berend N, Marlin GE. Arrest of alveolar multiplication in kyphoscoliosis. Pathology. 1979;11:485-491. DOI: 10.3109/00313027909059026.

13. Bergofsky EH. Respiratory failure in disorders of the thoracic cage. Am Rev Respir Dis. 1979;119:643-669. DOI: 10.1164/arrd.1979.119.4.643.

14. Bess S, Akbarnia BA, Thompson GH, Sponseller PD, Shah SA, El Sebaie H, Boachie-Adjei O, Karlin LI, Canale S, Poe-Kochert C, Skaggs DL. Complications of growing-rod treatment for early-onset scoliosis: analysis of one hundred and forty patients. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:2533-2543. DOI: 10.2106/JBJS.I.01471.

15. Boyden EA. Development and growth of the airways. In: Hodson WA, ed. Development of the Lung. Lung Biology in Health and Disease. Vol. 6. New York: Marcel Dekker; 1977:3-36.

16. Cahill PJ, Marvil S, Cuddihy L, Schutt C, Idema J, Clements DH, Antonacci MD, Asghar J, Samdani AF, Betz RR. Autofusion in the immature spine treated with growing rods. Spine. 2010;35:E1199-E1203. DOI: 10.1097/brs.0b013e3181e21b50.

17. Campbell RM Jr, Smith MD, Hell-Vocke AK. Expansion thoracoplasty: the surgical technique of opening-wedge thoracostomy. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A Suppl 1:51-64. DOI: 10.2106/00004623-200403001-00008.

18. Campbell RM Jr, Smith MD, Mayes TC, Mangos JA, Willey-Courand DB, Kose N, Pinero RF, Alder ME, Duong HL, Surber JL. The characteristics of thoracic insufficiency syndrome associated with fused ribs and congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(3):399-408. DOI: 10.2106/00004623-200303000-00001.

19. Campbell RM Jr, Hell-Vocke AK. Growth of the thoracic spine in congenital scoliosis after expansion thoracoplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(3):409-420. DOI: 10.2106/00004623-200303000-00002.

20. Canavese F, Dimeglio A. Normal and abnormal spine and thoracic cage development. World J Orthop. 2013;4:167-174. DOI: 10.5312/wjo.v4.i4.167.

21. Canavese F, Dimeglio A, Volpatti D, Stebel M, Daures JP, Canavese B, Cavalli F. Dorsal arthrodesis of thoracic spine and effects on thorax growth in prepubertal New Zealand white rabbits. Spine. 2007;32:E443-E450. DOI: 10.1097/brs.0b013e3180bc2340.

22. Cheung K, Cheung JP, Samartzis D, Mak KC, Wong YW, Cheung WY, Akbarnia BA, Luk KD. Magnetically controlled growing rods for severe spinal curvature in young children: a prospective case series. Lancet. 2012;379:1967-1974. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60112-3.

23. Cil A, Yazici M, Daglioglu K, Aydingoz U, Alanay A, Acaroglu RE, Gulsen M, Surat A. The effect of pedicle screw placement with or without application of compression across the neurocentral cartilage on the morphology of the spinal canal and pedicle in immature pigs. Spine. 2005;30:1287-1293. DOI: 10.1097/01.brs.0000164136.95885.e7.

24. Dimeglio A, Canavese F. The growing spine: how spinal deformities influence normal spine and thoracic cage growth. Eur Spine J. 2012;21:64-70. DOI: 10.1007/s00586-011-1983-3.

25. Emans JB, Caubet JF, Ordonez CL, Lee EY, Ciarlo M. The treatment of spine and chest wall deformities with fused ribs by expansion thoracostomy and insertion of vertical expandable prosthetic titanium rib: growth of thoracic spine and improvement of lung volumes. Spine. 2005;30(Suppl. 17): S58-S68. DOI: 10.1097/01.brs.0000175194.31986.2f.

26. Flynn JM, Tomlinson LA, Pawelek J, Thompson GH, McCarthy R, Akbarnia BA. Growing-rod graduates: lessons learned from ninety-nine patients who completed lengthening. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(19): 1745-1750. DOI: 10.2106/JBJS.L.01386.

27. Forrester MB, Merz RD. Descriptive epidemiology of hemivertebrae, Hawaii, 1986-2002. Congenit Anom (Kyoto). 2006;46:172-176. DOI: 10.1111/j.1741-4520.2006.00124.x.

28. Gadepalli SK, Hirschl RB, Tsai WC, Caird MS, Vanderhave KL, Strouse PJ, Drongowski RA, Farley FA. Vertical expandable prosthetic titanium rib device insertion: Does it improve lung function? J Pediatr Surg 2011;46:77-80. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2010.09.070.

29. Galambos C, Demello DE. Regulation of alveologenesis: clinical implications of impaired growth. Pathology. 2008;40:124-140. DOI: 10.1080/00313020701818981.

30. Garg S, LaGreca J, St. Hilaire T, Gao D, Glotzbecker M, Li Y, Smith JT, Flynn J. Wound complications of vertical expandable prosthetic titanium rib incisions. Spine. 2014;39:E777-E781. DOI: 10.1097/brs.0000000000000343.

31. Goldberg CJ, Moore DP, Fogarty EE, Dowling FE. The natural history of early onset scoliosis. Stud Health Technol Inform. 2002;91:68-70.

32. Goldstein I, Makhoul IR, Weissman A, Drugan A. Hemivertebra: prenatal diagnosis, incidence and characteristics. Fetal Diagn Ther. 2005;20:121-126. DOI: 10.1159/000082435.

33. Hall JE, Herndon WA, Levine CR. Surgical treatment of congenital scoliosis with or without Harrington instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:608-619.

34. Hedequist DJ, Hall JE, Emans JB. Hemivertebra excision in children via simultaneous anterior and posterior exposures. J Pediatr Orthop. 2005;25:60-63.

35. Johnston CE, McClung A, Fallatah S. Computed tomography lung volume changes after surgical treatment for early-onset scoliosis. Spine Deform. 2014;2:460-466. DOI: 10.1016/j.jspd.2014.04.005.

36. Karol LA, Johnston C, Mladenov K, Schochet P, Walters P, Browne RH. Pulmonary function following early thoracic fusion in non-neuromuscular scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1272-1281. DOI: 10.2106/jbjs.g.00184.

37. Kesling KL, Lonstein JE, Denis F, Perra JH, Schwender JD, Transfeldt EE, Winter RB. The crankshaft phenomenon after posterior spinal arthrodesis for congenital scoliosis: a review of 54 patients. Spine. 2003;28:267-271. DOI: 10.1097/01.brs.0000042252.25531.a4.

38. Lee C, Myung KS, Skaggs DL. Some connectors in distraction-based growing rods fail more than others. Spine Deform. 2013;1:148-156. DOI: 10.1016/j.jspd.2012.11.002.

39. Lenke LG, Newton PO, Sucato DJ, Shufflebarger HL, Emans JB, Sponseller PD, Shah SA, Sides BA, Blanke KM. Complications after 147 consecutive vertebral column resections for severe pediatric spinal deformity: a multicenter analysis. Spine. 2013;38:119-132. DOI: 10.1097/brs.0b013e318269fab1.

40. Mahar A, Bagheri R, Oka R, Kostial P, Akbarnia BA. Biomechanical comparison of different anchors (foundations) for the pediatric dual growing rod technique. Spine J. 2008;8:933-939. DOI: 10.1016/j.spinee.2007.10.031.

41. Mahar A, Kabirian N, Akbarnia BA, Flippin M, Tomlinson T, Kostial P, Bagheri R. Effects of posterior distraction forces on anterior column intradiscal pressure in the dual growing rod technique. J Orthop Sci. 2015;20:12-16. DOI: 10.1007/s00776-014-0646-8.

42. McCarthy RE, Luhmann S, Lenke L, McCullough FL. The Shilla growth guidance technique for early-onset spinal deformities at 2-year follow-up: a preliminary report. J Pediatr Orthop. 2014;34:1-7. DOI: 10.1097/bpo.0b013e31829f92dc.

43. Moe JH, Kharrat K, Winter RB, Cummine JL. Harrington instrumentation without fusion plus external orthotic support for the treatment of difficult curvature problems in young children. Clin Orthop Relat Res. 1984;(185):35-45. DOI: 10.1097/00003086-198405000-00006.

44. Motoyama EK, Yang CI, Deeney VF. Thoracic malformation with early onset scoliosis: effect of serial VEPTR expansion thoracoplasty on lung growth and function in children. Paediatr Respir Rev. 2009;10:12-17. DOI: 10.1016/j.prrv.2008.10.004.

45. Odent T, Ilharreborde B, Miladi L, Khouri N, Violas P, Ouellet J, Cunin V, Kieffer J, Kharrat K, Accadbled F. Fusionless surgery in early-onset scoliosis. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(6 Suppl):S281-S288. DOI: 10.1016/j.otsr.2015.07.004.

46. Ouellet J. Surgical technique: modern Luque trolley, a self-growing rod technique. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:1356-1367. DOI: 10.1007/s11999-011-1783-4.

47. Redding G, Song K, Inscore S, Effmann E, Campbell R. Lung function asymmetry in children with congenital and infantile scoliosis. Spine J. 2008;8:639-644. DOI: 10.1016/j.spinee.2007.04.020.

48. Roaf R. The treatment of progressive scoliosis by unilateral growth arrest. J Bone Joint Surg Br. 1963;45:637-651.

49. Sankar WN, Acevedo DC, Skaggs DL. Comparison of complications among growing spinal implants. Spine. 2010;35:2091-2096. DOI: 10.1097/brs.0b013e3181c6edd7.

50. Sankar WN, Skaggs DL, Yazici M, Johnston CE 2nd, Shah SA, Javidan P, Kadakia RV, Day TF, Akbarnia BA. Lengthening of dual growing rods and the law of diminishing returns. Spine. 2011;36:806-809. DOI: 10.1097/brs.0b013e318214d78f.

51. Shah SA, Sucato DJ, Newton, PO, Shufflebarger HL, Emans JB, Sponseller PD, Neiss G, Yorgova P, Lenke LG. Perioperative neurologic events from a multicenter consecutive series of pediatric vertebral column resection: nature, frequency and outcomes. Proceedings of the 17th International Meeting on Advanced Spine Techniques. Toronto, Ontario, Canada, 2010:97.

52. Shands AR Jr, Eisberg HB. The incidence of scoliosis in the state of Delaware; a study of 50,000 minifilms of the chest made during a survey for tuberculosis. J Bone Joint Surg Am. 1955;37:1243-1249.

53. Striegl A, Chen ML, Kifle Y, Song K, Redding G. Sleep-disordered breathing in children with thoracic insufficiency syndrome. Pediatr Pulmonol. 2010;45:469-474. DOI: 10.1002/ppul.21197.

54. Suk SI, Chung ER, Lee SM, Lee JH, Kim SS, Kim JH. Posterior vertebral column resection in fixed lumbosacral deformity. Spine. 2005;30:E703-E710. DOI: 10.1097/01.brs.0000188190.90034.be.

55. Swank SM, Winter RB, Moe JH. Scoliosis and cor pulmonale. Spine. 1982;7:343-354. DOI: 10.1097/00007632-198207000-00004.

56. Teoh K, Winson D, James SH, Jones A, Howes J, Davies PR, Ahuja S. Do magnetic growing rods have lower complication rates compared with conventional growing rods? Spine J. 2016;16(4 Suppl):S40-S44. DOI: 10.1016/j.spinee.2015.12.099.

57. Terek RM, Wehner J, Lubicky JP. Crankshaft phenomenon in congenital scoliosis: a preliminary report. J Pediatr Orthop. 1991;11:527-532. DOI: 10.1097/01241398-199107000-00021.

58. Thompson GH, Akbarnia BA, Kostial P, Poe-Kochert C, Armstrong DG, Roh J, Lowe R, Asher MA, Marks DS. Comparison of single and dual growing rod techniques followed through definitive surgery: a preliminary study. Spine. 2005;30:2039-2044. DOI: 10.1097/01.brs.0000179082.92712.89.

59. Vitale MG, Matsumoto H, Bye MR, Gomez JA, Booker WA, Hyman JE, Roye DP Jr. A retrospective cohort study of pulmonary function, radiographic measures, and quality of life in children with congenital scoliosis: an evaluation of patient outcomes after early spinal fusion. Spine. 2008;33:1242-1249. DOI: 10.1097/brs.0b013e3181714536.

60. Yamaguchi K, Skaggs D, Mansour S, Myung K, Yazici M, Johnston C, Thompson G, Sponseller P, Akbarnia BA, Vitale MG. Are rib versus spine anchors protective against breakage of growing rods? Spine Deform. 2014;2:489-492. DOI: 10.1016/j.jspd.2014.08.007.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Разработаны оптимальные лечебные мероприятия, направленные на улучшение результатов лечения пациентов с нейромышечными деформациями позвоночника на фоне менингоцеле. 8 пациентам в возрасте от 3 до 17 лет с нейромышечными деформациями позвоночника на фоне

Optimum therapeutic measures aimed at improving the outcomes of patients with neuromuscular spinal deformations against meningocele were developed. Materials and Methods: 8 patients aged 3 to 17 years with neuromuscular spinal deformations against meningocele, surgical treatment was performed one stage — and two-five patients — three patients, two patients underwent resection of the vertebral column (VCR). As a result of correction of scoliosis treatment an average of 62%, the value of thoracic / thoracolumbar kyphosis after surgery could bring to the physiological (40 degrees).

Спинномозговая грыжа — врожденный порок развития нервной трубки (позвоночника и спинного мозга), проявляющийся выпячиванием мозговых оболочек и содержимого позвоночного канала через дефект задних элементов позвонков. В случае дислокации элементов спинного мозга говорят о менигомиелоцеле [1]. Открытые расщепления позвонков сочетаются с дисплазией спинного мозга, оболочек и корешков (рис. 1).

В случае менингомиелоцеле существует угроза нейроинфекции. Спинномозговая грыжа сопровождается грубой неврологической симптоматикой в виде нижней параплегии и нарушением функции тазовых органов. Нередко отмечается гидроцефалия и синдром Арнольда–Киари.

Первым этапом, по срочным показаниям, проводится иссечение грыжевого мешка и пластика дефекта мозговых оболочек и паравертебральных тканей. Затем в случае нарастания гидроцефалии показано проведение шунтирующих операций.

Как правило, пороки развития нервной трубки сопровождаются аномалиями мочевыделительной системы и нарушениями функции мочевого пузыря и требуют в последующем урологического этапа, направленного на устранение данных нарушений.

Пациенты с менингоцеле практически всегда имеют неврологический дефицит, выраженность которого зависит от уровня и глубины поражения позвоночника и спинного мозга.

Развитие деформации позвоночника при менингоцеле происходит за счет асимметричного и сниженного мышечного тонуса, нарушенной иннервации паравертебральной мускулатуры [8] и относится к нейропатическим деформациям с поражением 2-го мотонейрона [11].

По данным Mackel с соавт. при грудной локализации грыжи деформация позвоночника развивается практически всегда, причем 85% из этих пациентов имеют деформации более 45 градусов [14]. Дети с поражениями на уровне L4 в 60% имеют сколиотические деформации, 40% из которых требуют оперативного лечения [20].

Если дефект локализуется в грудном/верхнепоясничном сегментах, нейрогенные деформации позвоночника возникают более чем в 80% случаев, что статистически подтверждено в ряде исследований [3, 9, 22].

Деформация позвоночника у пациентов с менингоцеле представляет собой, как правило, С-образное искривление (тотальный сколиоз) грудопоясничного отдела с перекосом таза. При грудных локализациях грыж чаще приходится встречаться с ригидным кифозом грудопоясничного/поясничного отдела. Деформация грудной клетки вызывает снижение дыхательного объема и сопряжена с более частой заболеваемостью бронхитами и пневмонией [15].

Нехирургическое лечение включает использование жестких корсетов и индивидуальных адаптированных инвалидных кресел-каталок. Корригирующие корсеты применяются для замедления ухудшения деформации, нормализации фронтального и сагитального баланса [12, 13, 17].

Применение корсетов позволяет предотвратить нарастание сколиоза и кифоза, однако при сколиотических деформациях более 50 градусов по Коббу хирургическая стабилизация становится необходимой [23].

Показания для оперативной коррекции деформаций позвоночника у детей со спинномозговыми грыжами:

рентгенологически подтвержденное прогрессирование дуги более чем на 10 градусов в год при неэффективности либо невозможности использования корригирующих корсетов, угол деформации более 50 градусов;
выраженный сагитальный/фронтальный дисбаланс туловища, значительный перекос таза (> 20 градусов), затрудняющий обслуживание/самообслуживание ребенка, передвижение в кресле-каталке;
наличие нарушений со стороны сердечно-легочной системы вследствие деформации позвоночника и грудной клетки [4, 5].

Основные цели хирургической коррекции деформаций позвоночника у этих пациентов: нормализация оси туловища во фронтальной и сагитальной плоскостях, уменьшение перекоса таза [6], предотвращение развития пролежней в области седалищных бугров. У растущих пациентов воздерживаются от проведения заднего спондилодеза, проводя монтаж металлоконструкции с перспективой поэтапных удлинений по мере роста ребенка [7, 21, 24].

Дефицит паравертебральных мягких тканей — распространенная проблема у данной категории пациентов, что затрудняет ушивание послеоперационной раны, а также замедляет заживление последней. Gomez с соавт. применял подкожные экспандеры, создающие запас мягких тканей, перед стабилизацией деформации позвоночника металлоконструкцией [10].

Паралитические сколиозы на фоне спинномозговых грыж чаще всего сопровождаются следующими послеоперационными осложнениями: дыхательными нарушениями, раневой и мочевой инфекцией, формированием псевдоартроза костного блока [2, 16].

Целью данного исследования было улучшение результатов лечения пациентов с паралитическими деформациями позвоночника на фоне спинномозговых грыж.

Проанализированы результаты лечения 8 пациентов с паралитическими деформациями позвоночника на фоне менингоцеле.

Все пациенты имели деформации, сопровождавшиеся спинальными дизрафиями, такими как spina bifida, нарушения сегментации позвонков, наличие добавочных полупозвонков, синостозов ребер. Возраст пациентов — от 3 до 17 лет, из них мальчиков — 4, девочек — 4. Максимальная дуга искривления — 126 градусов на переднезадней спондиллограмме, минимальная — 68 градусов, среднее значение — 86 градусов. Мобильными были 2 деформации (коррекция деформации при тракционном тесте на 40% и более), ригидными — 6. Кифосколиозы с углом грудного кифоза более 40 градусов отмечались у 6 детей.

Жалобы при поступлении: наличие деформации позвоночника, нарушенный баланс туловища (неудобство при сидении в кресле-каталке), нарушение функции тазовых органов имелось у 3 больных (37,5%).

Оценка неврологического статуса проводилась с использованием шкалы Frankel. Тип А отмечался у 3 пациентов, тип В — у 4, а тип С наблюдался у 1 больного, то есть имела место грубая очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная наличием оперированной спинномозговой грыжи.

Предоперационное обследование включало обзорную и функциональную рентгенографию позвоночника (снимки в стандартных проекциях в положении пациента сидя, лежа и в условиях тракции по оси). Большая часть пациентов со спинномозговой грыжей (5 больных — 62,5%) имели сочетанные пороки развития головного или спинного мозга (диастематомиелия, липомы, фибромы, тератомы), поэтому КТ и МРТ-исследование позвоночника выполнялось у всех больных.

Пациентам было проведено ортопедохирургическое лечение: в один этап — 5 (62,5%), в два этапа — 3 (37,5%) больным. Одноэтапное лечение (у детей с ранее оперированной спинномозговой грыжей) включало стабилизацию позвоночника металлоконструкцией, 2 пациентам (25%) проведена резекция позвоночного столба (VCR).

Двухэтапное лечение выполнялось пациентам, нуждавшимся в нейрохирургическом вмешательстве: операционная бригада нейрохирургов проводила удаление грыжевого мешка и пластику дефектов мозговых оболочек, затем в сроки от 2 до 3 месяцев проводился ортопедохирургический этап.

Дорсальная коррекция и фиксация позвоночника пациентам с большим потенциалом роста оснащалась узлами-коннекторами (рис. 2), которые позволяют проводить поэтапные удлинения системы по мере роста ребенка.

В каудальном отделе у пациентов с малыми размерами тазовых костей (больные с гипоплазией таза и дети младше 5 лет), не позволяющими использовать транспедикулярные фиксаторы, применяли крюк Dunn-McCarthy [19] (рис. 3).

Тотальная деформация с перекосом таза, характерная для паралитических сколиозов, требовала многоуровневой фиксации от верхнегрудных позвонков до гребней подвздошных костей в условиях интраоперационной галотракции. Фиксация таза проведена всем 8 пациентам посредством офсетных коннекторов (рис. 4) либо по методике Dunn-McCarthy (рис. 3).

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на наличие грубой кифосколиотической деформации позвоночника, неудобства при передвижении в кресле-каталке, наличие незаживающего пролежня (рис. 6).

При проведении рентгенологического исследования выявлена грубая, ригидная кифосколиотическая деформация с углом кифоза 150 градусов (рис. 7).

Учитывая ригидность и выраженность деформации, принято решение о проведении оперативного вмешательства — резекции позвоночного столба (VCR) (рис. 8).

В ходе операции, дорсальным доступом, после иссечения некротизированных мягких тканей в области пролежня, проведено субпериостальное скелетирование паравертебральных мышц. Установлены транспедикулярные винты в позвонках грудного и поясничного отделов, проведена расширенная ляминэктомия на четырех уровнях (Th11-L2), костотрансверзэктомия справа на уровне Th11, дорсальная стабилизация позвоночника, резекция тела Th11 позвонка, ремоделирование позвоночного столба на уровне грудопоясничного перехода (рис. 8).

В условиях созданной коррекции проведена дорсальная фиксация позвоночника, передний спондилодез ауторебром. При монтаже каудального полюса конструкции, при проведении пельвик-фиксации, в правую подвздошную кость провели транспедикулярный винт. Левая подвздошная кость была истончена, что потребовало использования техники изгиба дистального отдела стержня по Dunn-McCarthy (рис. 9). В результате проведенной коррекции кифоза появился запас мягких тканей в области оперативного доступа, что позволило произвести ушивание раны без значительного натяжения в области ранее существовавшего пролежня.

Продолжительность операции — 5 часов 50 минут, интраоперационная кровопотеря — 450 мл. Коррекция кифотической деформации составила со 150 до 40 градусов, устранен сагитальный дисбаланс туловища (рис. 10).

Пациентка активирована в сидячем кресле-каталке на 7-е сутки после вмешательства, отмечена выраженная коррекция кифотической деформации, устранение дисбаланса туловища. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки.

При контрольном осмотре через 3 месяца: ось туловища правильная, послеоперационный рубец без признаков воспаления, значительно облегчилось передвижение в кресле-каталке и самообслуживание пациентки. По данным рентгенограмм металлоконструкция стабильна, потери коррекции не отмечено, родители и пациентка довольны результатами лечения.

В настоящем исследовании сроки послеоперационного наблюдения составили от 9 до 38 месяцев (в среднем 24 месяца). Коррекция сколиотической деформации в среднем составила 62% (с 86 до 33 градусов), значение грудного/грудопоясничного кифоза после операции удалось приблизить к физиологическому (в среднем 45 градусов).

Коррекция перекоса таза составила 56% (в среднем с 34 до 15 градусов). Глобальный фронтальный баланс уменьшился в среднем с 28 мм до 12 мм (58%), что позволило сидячим пациентам находиться в кресле-каталке в более физиологичном положении и испытывать меньший дискомфорт.

У одного больного отмечено послеоперационное нарушение функции мочевого пузыря по типу недержания, которое регрессировало через 2 месяца после операции. Два пациента в послеоперационном периоде страдали обострением хронической мочевой инфекции, которое купировано медикаментозно (специфической антибактериальной и уросептической терапией). У двоих детей произошло поверхностное нагноение послеоперационной раны. Проводились перевязки с растворами антисептиков, ферментно-мазевыми повязками до очищения послеоперационной раны. Затем выполнялось иссечение ее краев с установкой приточно-отточного дренажа, который был удален через 3–4 дня после наложения вторичных швов. Перелом эндокорректора (стержня) развился у одного пациента через 6 месяцев после операции. В ходе проведения перемонтажа была восстановлена потерянная коррекция, а также устранена нестабильность металлоконструкции.

Ортопедохирургическое лечение у пациентов с последствиями спинномозговых грыж подразумевает предупреждение либо устранение деформаций позвоночника, развившихся на фоне аномалий позвоночного столба и возникающих, как правило, после появления осевых нагрузок на позвоночник при вертикализации пациента. Особенностью позвоночной хирургии при коррекции деформации позвоночника у этих больных является использование протяженной фиксации позвоночника, дополненной фиксацией таза.

Лечение пациентов со спинномозговыми грыжами не ограничивается нейрохирургическим этапом. Необходимый эффект дает только комплексное, многоэтапное лечение с привлечением специалистов разного профиля: уролога (терапия сочетанных аномалий мочевыделительной системы и нарушений функции мочевого пузыря), нейрохирурга и микрохирурга (при развивающейся гидроцефалии, проведении реиннервации тазовых органов), ортопеда (для восстановления опорной функции позвоночника и конечностей).

Многоплоскостные деформации позвоночника вызывают трудности в самообслуживании пациентов, а также дыхательные нарушения вследствие деформации грудной клетки.

Хирургическое лечение кифосколиозов на фоне менингоцеле, заключающееся в протяженной инструментации позвоночника с фиксацией таза, нормализует баланс туловища, внешний вид и качество жизни. Проведение оперативных вмешательств у пациентов этой группы сопряжено с более высоким процентом осложнений в послеоперационном периоде.

Проведение ортопедохирургического этапа лечения у этой группы пациентов требует междисциплинарного врачебного подхода, тщательного предоперационного планирования и подготовки, а также специфического послеоперационного ухода.

Литература

Ульрих Э. В. Аномалии позвоночника у детей (руководство для врачей). СПб: Сотис, 1995. 336 с.
Anderson P. R., Puno M. R., Lovell S. L., Swayze C. R. Postoperative respiratory complications in non-idiopathic scoliosis // Acta Anaesthesiol Scand. 1985; 29: 186–192.
Banta J. V. Combined anterior and posterior fusion for spinal deformity in Myelomeningocele // Spine. 1990; 15: 946–952.
Banta J. V., Drummond D. S., Ferguson R. L. The treatment of neuromuscular scoliosis // Instr Course Lect. 1999; 48: 551–561.
Barsdorf A. I., Sproule D. M., Kaufmann P. Scoliosis surgery in children with neuromuscular disease: findings from the US National Inpatient Sample, 1997 to 2003 // Arch Neurol. 2010, Feb; 67 (2): 231–235.
Benson E. R., Thomson J. D., Smith B. G. et al. Results and morbidity in a consecutive series of patients undergoing spinal fusion for neuromuscular scoliosis // Spine. 1998.
Bridwell K. H., DeWald R. L., editors. The textbook of spinal surgery. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1997. P. 600–603.
Drummond D. S. Neuromuscular scoliosis: recent concepts // J Pediatr Orthop. 1996; 16: 281–283.
Geiger F., Farsch D., Carstens C. Complications of scoliosis surgery in children with myelomeningocele // Eur Spine J. 1999, 8: 22–26.
Gomez C., Cardoso M., Garavito S. Uso de expansores tisulares en el tratamiento quirurgico de la cifosis en pacientes con mielomeningocele // Acta Ortop Mex. 2008, May-Jun; 22 (3): 162–168.
Hsu J. D. Skeletal changes in children with neuromuscular disorders // Prog Clin Biol Res. 1982; 101: 553–557.
Kinsman S. L., Johnston M. V. Congenital anomalies of the central nervous system. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 592.
Kotwicki T., Durmala J., Czubak J. Bracing for neuromuscular scoliosis: orthosis construction to improve the patient’s function // Disabil Rehabil Assist Technol. 2008, May; 3 (3): 161–169.
Mackel J. L., Lindseth R. E. Scoliosis and myelodysplasia // J Bone Joint Surg Am. 1975; 57; 1031.
McCarthy R. E. Management of neuromuscular scoliosis // Orthop Clin North Am. 1999; 30: 435–449.
Mitchell L. E., Adzick N. S., Melchionne J., Pasquariello P. S., Sutton L. N., Whitehead A. S. Spina bifida // Lancet. 2004: 364: 1885-1895.
Morillon S., Thumerelle C., Cuisset J. M., Santos C., Matran R., Deschildre A. Effect of thoracic bracing on lung function in children with neuromuscular disease // Ann Readapt Med Phys. 2007 Nov; 50 (8): 645-650.
Morrissy R. T. Atlas of pediatric orthopaedic surgery. Philadelphia, PA: IB Lippincott Co, 1992: 181.
Odent T., Arlet V., Ouellet J., Bitan F. Kyphectomy in myelomeningocele with a modified Dunn-McCarthy technique followed by an anterior inlayed strut graft // European Spine Journal. 2004, 13 (3): 206–212.
Osebold W. R., Mayfield J. K., Winter R. B., Moe J. H. Surgical treatment of paralytic scoliosis associated with myelomeningocele // J Bone Joint Surg Am. 1982; 64: 841–852.
Phillips J. H., Gutheil J. P., Knapp D. R. Iliac screw fixation in neuromuscular scoliosis // Spine. 2007; 32: 1566–1570.
Rodgers W. B., Williams M. S., Schwend R. M., Emans J. B. Spinal deformity in myelodysplasia. Correction with posterior pedicle screw instrumentation // Spine. 1997; 22: 2435–2443.
Sarwark J., Sarwahi V. New strategies and decision making in the management of neuromuscular scoliosis // Orthop Clin North Am. 2007, Oct; 38 (4): 485–496.
Teli M., Elsebaie H., Biant L., Noordeen H. Neuromuscular scoliosis treated by segmental third-generation instrumented spinal fusion // J Spinal Disord Tech. 2005; 18: 430–438.
Vaccaro A. R., Albert T. J. et al. Spine Surgery: Tricks of the Trade. Thieme, New York, Stuttgart. 2009; 321 p.

И. А. Шавырин* , 1 , кандидат медицинских наук
С. В. Колесов**, доктор медицинских наук

* ГБУЗ НПЦ СМПД им. В. Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ, Москва
** ФГБУ НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова Минздрава России, Москва

Коррекция деформаций позвоночника у детей и подростков со спинномозговыми грыжами/ И. А. Шавырин, С. В. Колесов
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2020; Номера страниц в выпуске: 16-21
Теги: дети, подростки, деформация позвоночника, грыжа

Читайте также: