Хирургический доступ к шейному отделу пищевода

Шейные доступы к пищеводу

Показания: инородные тела шейной части пищевода, глоточно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы, верхний гнойный медиастинит.

Положение: лежа на спине с валиком, голова запрокинута и повернута вправо.

Техника. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез Разумовского проводят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от уровня вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей. Глубже указанной мышцы в клетчатке перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Возле переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезают ее влагалище, обнаженную мышцу крючком Фарабефа смещают в сторону. Рассекают глубокий листок влагалища этой мышцы и лопаточно-ключичную фасцию. Левую долю щитовидной железы, трахею, груди- но-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы смешают медиально и кверху. Перевязывают нижнюю щитовидную артерию и смещают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. Тупо разъединяют внутришейную фасцию возле левого края трахеи, оголяют клетчатку пищеводно-трахеальной борозды с левым возвратным гортанным нервом.

Чресплевральный доступ к пищеводу — чресплевральная переднелатеральная торакотомия справа (слева расположены дуга и грудная часть аорты) — используется для обнажения грудной части пищевода.

Показания: дивертикул пищевода (бифуркационный), медиастинит.

Положение больного: лежа на левом боку с валиком в области поясницы, правая рука отведена.

В пятом или шестом межреберье разрезают кожу и подкожную жировую клетчатку от края грудины до уровня лопаточной линии. В случае высокого доступа (пятое или четвертое межреберье) в заднем отделе разрез огибает нижний угол лопатки. У женщин разрез проводится под молочной железой по переходной складке. Разрезают большую грудную, переднюю зубчатую и частично широчайшую мышцы спины. Межреберные мышцы рассекают по верхнему краю ребра. Плевру надсекают скальпелем и рассекают ножницами. Легкое смешают вперед и медиально, рассекают средостенную плевру. При необходимости рассекают непарную вену между двумя двойными нерассасывающимися лигатурами, одна из которых является прошивной. С помощью марлевой полоски-держателя в клетчатке выделяют пищевод.

После завершения операционного приема средостенную плевру зашивают единичными рассасывающимися узловыми швами. Сквозь прокол в восьмом или девятом межреберье на уровне задней подмышечной линии устанавливают резиновую дренажную трубку. Рану грудной стенки зашивают послойно.

Внеплевральный доступ к пищеводу. Для обнажения среднегрудного отдела пищевода по поводу заднего гнойного медиастинита применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову.

Техника. Вертикальный разрез длиной 15—20 см проводят вдоль латерального края длинных мышц спины справа. Мышцы смешают к позвоночнику. Вырезают 2—3 ребра. Тупо отслаивают плевру, оголяют пищевод.

Чресчревный доступ к пищеводу представляет собой доступ по методу Савиных-Розанова. который применяется для обнажения нижнегрудного отдела и брюшной части пищевода.

Показания: перфорация (прорыв) пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмальной и брюшной частей пищевода.

Положение: лежа на спине с валиком под лопатками.

Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-селезеночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод охватывают указательным пальцем левой руки и подктадывают марлевую полоску-держатель. Проводят стреловидную диафрагмотомию: сухожильную часть диафрагмы разрезают вдоль на 6 см. Перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Указательным пальцем правой руки достигают наддиафрагмального отдела пищевода, одновременно подтягивая его за полоску-держатель.

После завершения операционного приема (раскрытие и дренирование гнойника) накладывают гастростому, которую выводят через дополнительное лапаротомное отверстие влево.

Зашивание ран пищевода. Показания: ранение, перфорация пищевода, инородные тела.

Считается, что раны пищевода целесообразно зашивать только в первые 12 ч после ранения. После этого выполняют дренирование средостения и плевральной полости.

Техника. Пищевод зашивают косым сквозным швом, для этого иглу вкалывают ближе к краю раны, а выводят дальше. Рану пищевода зашивают двурядным швом, укрепляя линию швов плеврой, диафрагмой или лоскутом большого сальника на ножке.

— установить причины нарушения нормальных процессов жизнедеятельности человека;

— установить наличие опухолей и предрасположенность к ним;

— выявить скрытые аллергические реакции;

— подобрать эффективные лекарства индивидуально для данного человека;

— установить биологический возрастной индекс;

— подобрать пищевые продукты, которые подойдут для исследуемого человека;

— установить недостачу полезных веществ в организме.

В зависимости от локализации патологического процесса на пищеводе различают шейный, трансплевральный и трансабдоминальный доступы.

К шейному доступу следует отнести ворот-никообразный разрез на передней поверхности шеи и косой разрез В.И. Разумовского (1899) по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 10-59).

Показания.Удаление инородных тел, гло-точно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудные медиа-стиниты.

Техника.Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез кожи проводят слева по переднему краю гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу шеи. В клетчатке

Рис. 10-59. Схема доступов к шейному отделу пищевода.1 — воротникообразный разрез, 2 — разрез по Разумовскому. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

784♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

под ней перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи его переднего края, тупым путём из него высвобождают мышцы и оттягивают их крючком Фарабёфа латерально. Рассекают внутреннюю пластинку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с ней лопаточно-ключичную фасцию шеи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной и грудино-щитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо. Предварительно перевязав нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. При короткой шее для лучшего доступа пересекают эту мышцу между двумя кетгутовыми лигатурами, фиксируемыми зажимами к операционному белью. Разъединив тупым способом листок внутришейной фасции шеи у левого края трахеи, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по характерному красному цвету и продольной исчерченности.

Для доступа к грудному отделу пищевода показана трансплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты.

Показания.Бифуркационные дивертикулы пищевода, медиастинит и др.

Техника.Больного укладывают на левый бок с небольшим валиком с отведённой кверху правой рукой (рис. 10-60).

Рис. 10-60. Положение больного на операционном столе при обнажении грудного отдела пищевода.

Разрез следует проводить в пятом или шестом межреберье. Рассекают кожу и подкожную клетчатку соответственно межреберью от края грудины до лопаточной линии, причём в случае выбора высокого разреза (четвёртое или пятое межреберье) при рассечении кожи в заднем его отделе разрез огибает нижний угол лопатки. У женщин разрез проходит под молочной железой по нижней её складке. Молочную железу при этом отводят кверху. После рассечения кожи, поверхностной фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны пересекают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины. Затем рассекают межрёберные мышцы; при этом во избежание повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка рассечение мышц следует проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Плевру вскрывают сначала скальпелем на небольшом протяжении, а затем этот разрез расширяют ножницами. Обязателен контроль гемостаза. Лёгкое отводят кпереди и кнутри, после чего рассекают ме-диастинальную плевру. Как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены, рассекаемой между двумя двойными шёлковыми лигатурами, проведёнными с помощью диссектора (одна с прошиванием сосуда). Пищевод выделяют из медиастиналь-ной клетчатки марлевой полоской, служащей держалкой. После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловые швы. В восьмом или девятом межреберье по задней подмышечной линии вставляют резиновый дренаж и рану грудной стенки зашивают. При этом для создания необходимого герметизма послойно накладывают кетгутовые узловые швы на мышцы, фасцию, подкожную жировую клетчатку и шёлковые швы на кожу.

Для доступа к среднегрудному отделу пищевода показана задняя внеплевральная меди-астинотомия по Насилову (1888).

Техника.На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный-разрез длиной 15—20 см (рис. 10-61, а).После этого мышцы отводят к позвоночнику, производят резекцию 2-3 рёбер, перевязывают межрёберные артерии (рис. 10-61, б).Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют и накладывают гастростому (рис. 10-61, в).

Операции на грудной клетке и органах полости груди ♦ 785

Для операций на задненижнем отделе пищевода используют трансабдоминальный доступ по Савиных—Розанову.

Существует мнение, что возможность распространения процесса по клетчатке средостения даже при частичной несостоятельности швов и возникновения медиастинита в послеоперационном периоде полностью отсутствует, так как через широко зияющую диафрагму содержимое пищевода стекает в брюшную полость, где происходит его отграничение в верхнем её отделе.

Показание.Перфорация пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмаль-ного и абдоминального отделов пищевода.

Техника.Положение больного на спине с подложенным на уровне лопаток валиком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости острым путём рассекают печёночно-диафрагмальную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-се-лезёночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод обходят указательным пальцем левой руки и берут на держалку. Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см (рис. 10-62).

При этом пересекают и перевязывают на зажимах диафрагмальную вену. Перед рассечением диафрагмы следует с осторожностью отделить её от перикарда, чтобы избежать его повреждения, что крайне нежелательно. После этого, скользя II пальцем правой руки вдоль правой и левой стенок пищевода и одновременно натягивая его с помощью держалки, подходят к задненижнему отделу пищевода. После этого накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева.

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова запрокинута и повернута вправо. Хирург стоит слева от больного, т. е. доступ осуществляется слева, т.к. пищевод на шее отклоняется влево от средней линии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции вместе с m.. plafyzma проводят вдоль переднего края m. sterno-cleido-mastoideus снизу вверх, от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. Поверхностные вены при этом перевязывают двумя лигатурами, между которыми рассекаются.

После вскрытия переднего листка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отодвигания этой мышцы кнаружи, осторожно рассекают заднюю стенку мышечного футляра, являющуюся одновременно (по I закону Пирогова) передней стенкой медиального сосудисто-нервного пучка шеи и отодвигают кнаружи вместе с кивательной мышцей общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв.

В верхнем углу раны перевязывают двумя лигатурами, а затем пересекают между ними лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, а также левую боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри. При этом обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником, и имеющий характерные продольного направления мышечные пучки и розовато-серый цвет. Чтобы избежать левого возвратного гортанного нерва, лежащего между трахеей и пищеводом, его выделяют из клетчатки и отодвигают тупым крючком. Для лучшего доступа к пищеводу иногда перевязывается и рассекается между двумя лигатурами левая нижняя щитовидная артерия.

После обнажения пищевода выполняется необходимый оперативный прием.

Оперативный доступ к грудному отделу пищевода.

При оперативных вмешательствах на верхних и средних отделах пищевода выполняется правосторонняя боковая торакотомия в пятом-шестом межреберье.

Положение больного на левом боку с небольшим наклоном на спину. Разрез начинают от средне- ключичной линии на уровне 5-6 межреберий и продолжают по ходу ребра до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника. Рану разводят двумя ранорасширителями. Легкое отводят вентрально (кпереди0, рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола и обнажают пищевод. При этом необходимо пересечь дугу непарной вены между 2 лигатурами.

При обнаружении патологии в нижнем отделе пищевода доступ осуществляют слева, так как пищевод на уровне 8 ребра отклоняется влево. При этом выполняют левостороннюю боковую торакотомию в VII-VIII межреберье или по ложу резецированного VII ребра.

После выделения пищевода выполняют необходимый оперативный прием.

Доступ к шейному и грудному отделу пищевода. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции вместе с m.plafyzma проводят вдоль переднего края m. sterno-cleido-mastoideus снизу вверх, от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. Поверхностные вены при этом перевязывают двумя лигатурами, между которыми рассекаются.

После обнажения пищевода выполняется необходимый оперативный прием.

Оперативный доступ к грудному отделу пищевода.

После выделения пищевода выполняют необходимый оперативный прием.

Положение: лежа на спине с валиком, голова запрокинута и повернута вправо.

Показания: дивертикул пищевода (бифуркационный), медиастинит.

Положение больного: лежа на левом боку с валиком в области поясницы, правая рука отведена.

70. Топография пищевода, трахеи, главных бронхов, непарной и полунепарной вен, системы верхней полой вены, крупных ветвей дуги аорты, диафрагмальных и блуждающих нервов в средостении. Представить на горизонтальном распиле.

Пищевод.

Является продолжением глотки, начинается в области шеи на уровне VI—VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости на уровне X—XI грудных позвонков, впадая в желудок.

Трахея

начинается от гортани, ее перстневидного хряща, обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. В пределах шейной части . Вверху шейный отдел трахеи лежит поверхностно — на глубине 1,0—1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4—5 см. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину правее срединой линии тела.

Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении.проекция начало-угол грудины спереди, сзади межпозвонковый хрящ IV-V грудных позвонков. Здесь трахея делится на правый и левый главные бронхи (бифуркация), которая проецируется на V- VII грудные позвонки.

Непарная вена. Полунепарная вена. Топография непарной и полунепарной вены.

Непарная и полунепарная вены являются главными венозными стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрюшинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают межреберные и пищеводные вены.

Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межреберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену.

Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII—VIII грудных позвонков впадает в непарную вену. Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена, v. hemiazygos accessona, которая впадает в непарную вену на уровне VII—VIII грудных позвонков.

Непарная и полунепарная вены минуют нижнюю полую вену, относя кровь в верхнюю полую вену, а в забрюшинном пространстве анастомозируют с венами системы нижней полой вены.

В результате образуются каво-кавальные анастомозы — коллатеральные пути венозного кровотока. О порто-кавальных анастомозах в нижней трети пищевода уже говорилось

Верхняя полая вена,v. cava superior, проекционно выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда на протяжении I—III ребер. Нижняя треть верхней полой вены у места ее впадения в правое предсердие находится в полости перикарда. Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея. Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда). Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня правого легкого: бронх и правая легочная артерия. Впадающая в заднюю стенку верхней полой вены непарная вена, v. azygos, огибает корень сзади наперед. В клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вены проходит n. vagus dexter. Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре. Между веной и средостенной плеврой проходит n. phrenicus dexter.

Диафрагмальные нервы, nn. phrenici, с передней поверхности подключичной артерии уходят за подключичную вену и проникают в полость груди. N. phrenicus dexter в верхнем средостении проходит между верхней полой веной и медиастинальнои плеврой и уходит в среднее средостение в сопровождении a. et v. pericardiacophrenica между перикардом и правой медиастинальной плеврой кпереди от корня легкого по направлению к диафрагме. N. phrenicus sinister пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнаружи от блуждающего нерва. Далее он идет к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом.

Топография правого и левого блуждающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого легкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота. Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота.

Отделы:шейный, грудной и брюшной.

Сужения:в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия.Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение:ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.

Для обнажения шейной части пищевода применяют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверхности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы. Чресплевральный доступ к пищеводу — чресплевральная переднелатеральная торакотомия справа (слева расположены дуга и грудная часть аорты) — используется для обнажения грудной части пищевода. Внеплевральный доступ к пищеводу. Для обнажения среднегрудного отдела пищевода по поводу заднего гнойного медиастинита применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову.

Основная классификация нехирургических процедур лечения направлена на предотвращение и устранение кровотечения (гемостатическая терапия) путем снижения давления в сосудах:

· Медикаментозное лечение в виде приема витаминов, вяжущих препаратов и антацидов (лекарств, снижающих кислотность в желудке). Данный способ направлен на профилактику пептического эзофагита, при котором воспаление может перейти на стенки сосудов, вызвав кровотечение;

· Переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы;

· Введение коллоидных растворов;

· Прием крововосстанавливающих и способствующих сужению сосудов препаратов.

В случаях, если перечисленных методов недостаточно для основательной остановки кровотечения и существует риск повторного повреждения сосудов в скором будущем, прибегают к операциям: эндоскопическим или хирургическим.

Поскольку определение такого диагноза, как варикоз пищевода, становится возможным, в первую очередь, благодаря проводимой эндоскопии, то и лечение заболевания зачастую предусматривает эндоскопический гемостаз. К эндоскопическим часто применяемым операциям относят:

Электрокоагуляцию;
Введение зонда с целью сдавливания вен, проведение тугой тампонады;
Легирование вен пищевода;
Бандаж;
Нанесение тромбина или клеевой пленки специального назначения на пораженные участки вен.

Электрокоагуляция предусматривает удаление поврежденных тканей вен электрическим током. Иногда врачи рекомендуют пациентам процедуру, предусматривающую установление бандажа – небольших резиновых дисков, которые фиксируются над расширенными сосудами. Это способствует остановке кровотечения.

Использование резинового зонда, например, Сенгстакена-Блекмора для воздействия на поврежденные вены предусматривает прижим кровоточащего сосуда. Происходит это путем раздутия двух баллонов зонда, которые надежно фиксируются в кардии и сдавливают деформированные вены. Современные гофрированные зонды используются и при лечении язв желудка. Однако если указанный метод не дает требуемых результатов, используют сдавливание тампонирующими баллонами через эзофагоскоп.

Хирургические операции

Такой вид лечения, как склерозирование, относится к хирургическим методам и представляет собой введение в варикозно-расширенные вены специального раствора. Поставка раствора к венам осуществляется путем инъекций. Вкалывание происходит в просвет вены пищевода. Как правило, процедуру склеротерапии повторяют через 5 дней, 1 и 3 месяца. Для достижения положительного результата общее число процедур в год должно составлять 4-5 раз.

Помимо склерозирования к оперативным методам лечения варикоза пищевода относят:

· Портосистемное стент-шунтирование. Оно сопровождается введением в среднюю часть печени стента (специального устройства), назначение которого состоит в соединении функции портальной вены с печеночной;

· Наложение спленоренального соединения (анастомоза). Объектами анастомоза выступают левая почка и вена селезенки;

· Устранение пораженных, не подлежащих восстановлению, вен пищевода.

Портокавальное и спленоренальное шунтирование, снижая венозное давление, обеспечивают наличие еще одной линии движения крови в нижнюю полую вену пищевода из воротной.

89. Техника операции при водянке яичка (способы Винкельмана, Бергмана).

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.

Операция по Винкельману

Техника:

1. Водяночный мешок с яичком выводят в рану.

2. Вскрывают влагалищную оболочку яичка в продольном направлении (при значительной водянке троакаром выпускают жидкость).

3. Париетальный листок влагалищной оболочки яичка выворачивают вокруг органа наизнанку так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости.

4. Сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом позади яичка и семенного канатика.

5. Погружают яичко в мошонку и накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

6. При склерозировании влагалищной оболочки и невозможности вывернуть наизнанку париетальный листок иссекают (операция Бергмана).

Операцию Бергмана проводят в случаях гидроцеле больших размеров, а также при гидроцеле, сопровождаемом утолщением оболочек яичка. Методика проведения операции Бергмана аналогична методике Винкельмана с той лишь разницей, что оболочки яичка не выворачивают, а иссекают.

На первый взгляд может показаться, что между операцией Винкельмана и операцией Бергмана существует значительная разница, ведь в первом случае оболочки яичка сохраняют, а во втором иссекают. На самом деле для здоровья пациента различий между этими двумя операциями не существует, а потому решение о том, какая операция будет проведена, хирург принимает уже в ходе самого операционного вмешательства после получения прямого доступа к облачкам яичка.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Читайте также: