Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи

1. Этиопатогенез гнилостно-некротических флегмон.
Обычно в клинике хирургической стоматологии приходится сталкиваться с гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта (ангина Жансуля - Людвига). Ангина Жансуля -Людвига возникает в результате распространения инфекции из периапикальных тканей нижних больших коренных зубов, а также воспаленных миндалин, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом и др.

По данным Maurl, приведенным П.П.Львовым, лишь в 60% случаев гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта вызывается инфекцией, распрстраняющейся из одонтогенных очагов, а в 40% случаев ее возникновение связано с острым тонзиллитом, язвенным стоматитом и другими причинами. Считают, что важное значение в возникновении этой флегмоны имеют анаэробные стрептококки в симбиозе с кишечной палочкой и стафилококками, были обнаружены и анаэробы, возбудители газовой гангрены: Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. septicum.

2. Особенности клинической картины гнилостно-некротических флегмон, диагностика, дифференциальная диагностика.
При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Выраженная инфильтрация верхнего и нижнего этажей дна полости рта. Через 3-4 дня на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда - пузыри. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы (гектический тип температурной кривой). При исследовании крови - лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, выделяется мутная, кровянистая, зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка инфильтрирована, частично омертвевшая, мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы.

Дифференциальная диагностика довольно сложна. Дифференцировать ангину Жансуля-Людвига прежде всего необходимо с флегмоной дна полости рта, обусловленной, гнойным процессом. Преобладание анаэробной флоры приводит к гнилостно-некротическому процессу, при этом все ткани дна полости рта некротизируются, как отмечает В.И.Лукъяненко (1968), “не считаясь с анатомией”. Это и определяет более тяжелое течение ангины Жансуля-Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характера, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля-Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и бронзовые пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене. При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща. При вскрытии гнилостно-некротической флегмоны из раны выделяется незначительное количество зловонной жидкости цвета мясных помоев, отмечается некроз клетчатки и мышечной ткани. При вскрытии обычной флегмоны дна полости рта выделяется гной.

3. Особенности местного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами.
Ни один из видов применяемого в настоящее время консервативного лечения не снизил значения раннего широкого хирургического вмешательства.
Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Можно рекомендовать только широкие разрезы (чем достигаются дренирование и аэрация тканей) параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1.5 - 2 см). При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим “воротниковым” разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочное, подъязычные), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Следует провести также ревизию окологлоточного, крылочелюстного пространств и промежутка между глубокими мышцами корня языка. Одновременно иссекают некротизированные ткани. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в височной, околоушно-жевательной и других клетчаточных пространствах их широко вскрывают и дренируют со стороны кожных покровов по общепринятым правилам.

Таким образом, хирургическое пособие при гнилостно-некротических флегмонах в целом ряде случаев включает в себя: трахеотомию с наложением трахеостомы, широкое вскрытие флегмоны, некротомию, некрэктомию, удаление причинного зуба (при одонтогенной природе заболевания) и пр.

Патогенетическое лечение: местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода через катетер в рану.
Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поврхности 1% раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30-40 капель в минуту. Непременным условием метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд. Местная оксигенотерапия раны проводится также 3% раствором перманганата калия.

Проводится регионарная инфузия антибиотиков. Широко применяются протеолитические ферменты для ускорения очищения раны от некротизированных тканей.
ФТЛ - УФ облучение раны.

4. Особенности общего лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами.
При гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи, протекающих по типу анаэробного воспаления, под кожу или внутримышечно вводят противогангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины против трех возбудителей газовой гангрены (Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. septicum ). По мере выяснения возбудителя заболевания, вводят только одноименную (моновалентную) сыворотку.

Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т.е. по 50 000 МЕ каждой (всего 150 тыс МЕ). Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8 доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл жидкости; если образуется папула диаметром 1см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30 минут вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или (и) капельно внутривенно.

Кроме того назначают: антибактериальную (антибиотики фторхинолонового ряда, трихопол и его аналоги: метронидазол, метрогил /метроджил/ )…, антитоксическую, (дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей - до 4 л в сутки или по другим данным до 50 - 60 мл на 1 кг массы тела больного. Применяются кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, реополиглюкин; белковые кровезаменители. Внутривенно переливают кровь, вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы. Назначается обильное питье. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости назначать диуретики : фуросемид . ), гипосенсибилизирующую (вводят антигистаминные препеараты: димедрол, супрастин, диазолин, пипольфен по 0,025 - 0,05 г 2-3 раза в день; при гиперергическом типе воспалительной реакции назначаются гормоны надпочечника - преднизолон по 30 мг внутривенно капельно), общеукрепляющую (проводится терапия, направленная на поддержание сердечно-сосудистой деятельности - назначают строфантин, панангин, кокарбоксилазу; обеспечивается покой и полноценное питание, витаминотерапия), иммунокорригирующую терапию (применение иммуномодуляторов).
К патогенетической терапии относится ГБО тканей.

5. Осложнения гнилостно-некротических флегмон, их профилактика и лечение. Прогноз.
Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической и с развитием осложнений, серьезен для жизни больных. При гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться септическим шоком, острой дыхательной недостаточностью, а также сепсисом.
Смертность при ангине Жансуля - Людвига в доантибиотический период достигала 54% . С появлением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов снизилась до 10%. Исход заболевания находится в прямой зависимости от ранней его диагностики, своевременности обеспечения полноценного комплекса лечебных мероприятий и тщательности ухода за больным.

6. Распространенные и прогрессирующие флегмоны челюстно-лицевой области. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика, методы местного и общего лечения больных. Осложнения, их профилактика.
Обширные флегмоны, для них характерна гиперергическая реакция организма, часто осложняются медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом.
Частота случаев прогрессирующего течения гнойных заболеваний составляет 3 - 28 %. Смертность при распространенных флегмонах составляет от 28 до 50 % , а при внутричерепных осложнениях, медиастините, сепсисе - от 34 до 90 %.
По М.А.Губину выделяют следующие фазы заболевания - реактивную, токсическую и терминальную.

Фаза прогрессирующего гнойного заболевания определяет тактику, выбор методов и средств лечения, длительность курса.

Незамедлительный комплекс лечения (хирургическое, терапевтическое по типу интенсивной терапии, ФТЛ). Направленность на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.
Широко должны использоваться гемо- , лимфосорбция, лимфоотведение, плазмаферез. В местном лечении ран целесообразно использовать местный диализ, вакуумное отсасывание экссудата, сорбенты, иммобилизированные ферменты, антибиотики, оказывающие иммунокорригирующее действие, ультрафиолетовое облучение, лазерное, озоновое и другие виды воздействия на раневой процесс в зависимости от его фазы.

7. Реабилитация больных с гнилостно-некротическими и прогрессирующими флегмонами ЧЛО.
Продолжительность стационарного лечения больных с флегмонами дна полости рта - 12 - 14 и более дней, общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами дна полости рта в лучшем случае - 18 - 20 дней. Развитие осложнений ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности, а иногда к летальному исходу.

В 1836 г. штутгартский врач Людвиг описал особую разновидность флегмоны дна полости рта, отличительным признаком которой является некроз тканей при отсутствии гноя. Вместо гноя наблюдается скопление небольшого количества ихорозной жидкости цвета мясных помоев.

Клиника. Процесс чаще всего начинается в подчелюстной области, а затем быстро переходит на дно полости рта. Появляется плотная деревянистая опухоль, глотание становится несколько болезненным, затрудненным. В большинстве случаев отмечается озноб, общее недомогание, температура не всегда сразу доходит до высоких цифр, первые 1—2 дня она может оставаться в пределах 38°. Затем все явления начинают прогрессировать. Воспалительная припухлость распространяется на оба подчелюстных треугольника и подподбородочную область.

Образовавшийся плотный инфильтрат спускается на шею, сосредоточиваясь у подъязычной кости. Язык бывает приподнят, отечен, увеличен в размерах и как бы ущемлен между зубами. Он покрыт темно-коричневым налетом, сух, малоподвижен и вследствие смещения расположенным ниже него инфильтратом и отечностью дна полости рта суживает вход в глотку. Рот полуоткрыт, лицо бледное, с цианотичным оттенком или землистого цвета. Отмечается гнилостный запах изо рта. Дыхание учащенное, шумное, прерывистое. Лицо больного выражает страх, зрачки расширены. Некоторым больным кажется, что они задыхаются, и они умоляют спасти их. Других больных охватывает апатия, голос их становится хриплым и иногда пропадает. Положение вынужденное— полусидячее. Кожа над местом поражения в первые 3—4 дня не изменена, легко собирается в складки, позднее становится бледной; затем появляются краснота и отдельные бронзовые пятна, наблюдаемые при газовой гангрене.

Возможно появление очагов размягчения и самостоятельное вскрытие их со стороны полости рта, чаще где-либо в подъязычном пространстве, с выделением незначительного количества дурно пахнущей ихорозной жидкости грязно-коричневого цвета.

В периферической крови отмечается лейкопения, лимфопения и резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Падает количество гемоглобина, РОЭ 60—70 мм в час.

С каждым днем состояние больного становится все более тяжелым, наблюдается проливной пот, затемненное сознание, бред. При нарастающей общей слабости, явлениях упадка сердечной деятельности и картине общего сепсиса нередко к концу первой, реже в середине или в конце второй недели может наступить смерть.

Основной процесс при ангине Людвига протекает в мышцах. Лимфатические узлы, слюнные железы и в первое время подкожная клетчатка могут быть отечными, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, в большей или меньшей степени некротизируются или только местами содержат очаги с пузырьками газа, обладающими резким ихорозным запахом.

За исключением очагов распада, остальные ткани представляются сухими, мало кровоточащими.

Указания отдельных авторов, что ангина Людвига начинается с поражения подчелюстной слюнной железы, не соответствуют описаниям автора. Точно так же неправильно относить к ангине Людвига тяжелые случаи флегмон дна полости рта, сопровождающиеся образованием гноя.

Характерная особенность ангины Людвига заключается в том, что это заболевание начинается с очагового поражения в пределах челюстно-подъязычной мышцы без признаков эксудативного или пролиферативного воспаления.

Вызывается заболевание анаэробной инфекцией. В посевах часто находят гемолитический стрептококк, фузоспирохетную ассоциацию, кишечную палочку, Вас. perfringens, Вас. histolyticus и др. Воротами инфекции обычно служат инфицированные, разрушенные кариесом зубы. Смерть при ангине Людвига наступает при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности. В прежние годы летальность исчислялась в пределах 40—60%.

Лечение. Лечение заключается в ранних широких разрезах очагов поражения. При наличии инфильтрата, захватывающего все дно полости рта, следует вскрывать оперативным путем не только подчелюстные и подподбородочное пространства, но и область прикрепления мышц к подъязычной кости, для чего целесообразно прибегать к так называемому воротниковому разрезу.

Остальные вмешательства те же, что и при других видах флегмон.

Применение антибиотиков и противогнилостных сывороток в корне изменило течение и прогноз этого заболевания и сделало его не столь опасным для жизни больного, как это наблюдалось в прежнее время.

Гнилостно-некротические флегмоны челюстно-лицевой области, в развитии которых важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной палочке и анаэробной микрофлоре, характеризуются преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления и быстротой распространения на соседние области. Наиболее частая локали­зация таких поражений — дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания больные жалуются на слабость, головную боль, повышенно температуры тела. Местно у них обнаруживается плотный болезненный инфильтрат без четких границ и признаков флюктуации. Кожа над ним бледная, подвижная. В ряде случаев при пальпации определяется крепи­тация. Температура тела повышается до 39 °С и более, наблюда­ется выраженная тахикардия. При лабораторном обследовании выявляются признаки иммунодепрессии и метаболических сдви­гов: отсутствие лейкоцитоза, лимфопения, снижение функцио­нальной активности нейтрофильных лейкоцитов, низкий титр гу­моральных факторов иммунитета, метаболический ацидоз, нару­шение антитоксической функции печени и т. д.

Дифференциальная диагностика при абсцессах и флегмонах включает в себя в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставлении выраженности отдельных симптомов воспаления и их сочетаний. Кроме того, одонтогенные абсцессы и флегмоны необходимо дифференцировать от остеофлегмон, Которые обычно сопутствуют одонтогенным остео­миелитам. Дифференцировка этих заболеваний основана прежде всего на сопоставлении признаков, характеризующих распрост­раненность воспалительного процесса в челюсти. При одонтогенных флегмонах и абсцессах эти признаки свидетельствуют о по­ражении челюсти в пределах пародонта одного зуба (боль при перкуссии, подвижность 1—2 зубов), при одонтогенном остеоми­елите — о поражении челюсти на большем протяжении (боль при перкуссии, подвижность трех и более зубов, положительный симп­том Венсана, муфтообразная инфильтрация тканей, прилежащих к челюсти).

Одонтогенные абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств часто приходится дифференцировать от перитонзиллярных абсцессов, при которых входными воротами инфекции служит патологически измененная небная миндалина. Для одонтогенных флегмон и абсцессов этой локализации, возни­кающих в связи с перикоронаритом, острым или обострившимся периодонтитом 8 | 8 зубов или остеомиелитом угла нижней че­люсти, характерно выраженное сведение челюстей, тогда как при перитонзиллярном абсцессе этого обычно не наблюдается.

Губин М.А., Лазутиков О.В., Лунев Б.В. выделили 4 типа острых воспалительных процессов (ОВП) в мягких тканях челюстно-лицевой области и шеи. Была разработана специальная таблица для дифференциальной диагностики типов ОВП в мягких тканях челюстно-лицевой области и шеи (табл. 1)

Как видно из табл. 1, каждому типу воспаления соответствуют определенные симптомы и синдромы, которые легко можно установить при до- и интраоперационном контактах. Для I типа характерно бур­ное развитое заболевания. Местные клинические при­знаки ОВП появляются рано и выражены ярко. Как правило, имеются плотный болезненный инфильтрат, умеренно выраженный коллатеральный отек, яркая кожная гиперемия Интоксикация не выражена или определяется I степень эндогенной интоксика­ции, симптомы которой исчезают в течение 1-х по­слеоперационных суток. Для интраоперационной кар­тины I типа ОВП характерен единичный ограниченный гнойный очаг в виде полости с гомогенным экс­судатом желтоватого цвета вязкой консистенции. Кро­ме того, характерно наличие мощной, хорошо выра­женной демаркационной линии в виде пиогенной мембраны. Экссудат без запаха. При хроматографии последнего определяется отсутствие ЛЖК.

Лечение
В лечении алкоголизма выделяют несколько ключевых моментов: Медикаментозное лечение — применяется для подавления алкогольной зависимости и устранения нарушений вызванных хроничес .

Заключение
На основании проведенного анализа технико-экономических параметров некоторых приборов для измерения параметров теплового поля , а также анализа рынка тепловизионной аппаратуры, цен, позволяет сделат .

Такое известное всем заболевание, как ангина, может протекать в разнообразных формах. Одна из самых сложных разновидностей – ангина Людвига. До изобретения антибиотиков эта форма считалась практически неизлечимой, поэтому в большинстве случаев влекла за собой летальный исход больного. В наше время ангина Людвига тоже считается смертельно опасным заболеванием, однако при вовремя назначенном лечении эта патология полностью излечивается. Болезнь в основном развивается у мужчин, но изредка обнаруживается и у детей. Как вылечить ангину Людвига?

Определение заболевания

Ангина Людвига – тяжёлое заболевание и представляет собой гнилостно-некротическую форму флегмоны дна ротовой полости. Протекает с поражением мягких тканей участка под нижней челюстью. Воспаление может распространяться на средостение и заднеглоточное пространство.

Болезнь была названа именем исследователя Л.Ф. фон Людвига, который в 1836 г. подробно описал данную форму ангины. Сегодня она диагностируется довольно редко, а смертность снизилась до 2-5% (ранее составляла более 54%).

Особенность течения болезни состоит в отсутствии гнойных процессов. При этом поражение слизистой оболочки, подслизистого слоя, клетчатки и мышц имеет некротический характер.

Распознать ангину Людвига – важная задача врача, поскольку данная патология смертельно опасна и требует своевременного медицинского вмешательства. Болезнь быстро прогрессирует, а из-за обструкции дыхательных путей и смещения языка может привести к удушью. Опасны и некротические осложнения болезни, поэтому лечение должно быть начато как можно раньше.

Причины возникновения

В большинстве случаев ангина Людвига является следствием развития анаэробной инфекции. Предпосылками к возникновению болезни служат:

• Кариозные зубы, которые могут привести к одонтогенному синуситу;
• Гангренозный пульпит;
• Травмы зубов, нижней челюсти, мягких тканей дна полости рта;
• Хроническая инфекция глоточных миндалин.

Основные возбудители болезни:

• Анаэробные стрептококки – вызывают также тонзиллит и пневмонию;
• Клостридии;
• Кишечная палочка.

Ангина Людвига может возникать после ранения или ожога рта, перелома нижней челюсти, после пирсинга языка, уколов в яремную вену.

Факторы риска для развития патологии:

• ВИЧ и СПИД;
• Болезни обмена веществ;
• Алкоголизм;
• Наркомания;
• Грубые нарушения гигиены ротовой полости;
• Плохое питание с серьёзным авитаминозом.

Симптомы

Заболевание начинается остро, развивается стремительно, состояние больного быстро ухудшается. Наряду с подъёмом температуры тела до 38-39 º С в подъязычной области образуется малоболезненное уплотнение.

Мягкие ткани дна полости рта и передней поверхности шеи сильно отекают. Человеку больно глотать и разговаривать, меняется голос.

При распространении отёка на верхние дыхательные пути возможно развитие асфиксии. В такой ситуации в срочном порядке необходимо проведение трахеотомии.

На фоне интоксикации проявляются неврологические нарушения, такие как:

• Головная боль и рвота;
• Возбуждение, сменяющегося апатией;
• Бессонница;
• Бред.

Вид больного ангиной Людвига очень характерен. Голова его наклонена вперёд, рот приоткрыт, выражение лица – страдальческое. Заметен обширный отёк тканей передней поверхности шеи, переходящий на мягкие ткани лица.

Кожа шеи и лица сначала бледная, иногда с серо-зелёным или желтушным оттенком. Спустя 2-3 дня на коже появляются пятна бронзового цвета, позже – пятна, окрашенные в багрово-синий цвет.

Ткани под языком отёчны, выступают в виде валика, покрыты налётом. Язык также покрыт налётом, сухой и малоподвижный.

Уплотнение в толще мягких тканей впоследствии некротизируется, но без образования гноя, со рта больного слышен резкий зловонный запах.

Ангина Людвига протекает в тяжёлой форме, её симптомы быстро прогрессируют, состояние больного ухудшается с каждым днём. Если вовремя не будут приняты медикаментозные меры, высока вероятность летального исхода уже к концу первой-второй недели болезни.

Возможные осложнения

Осложнения могут возникнуть в том случае, если развитие данного заболевания не было вовремя остановлено, то есть в результате позднего обращения больного к врачам. Также это может произойти вследствие неточного диагноза.

Флегмона на первичных стадиях может привести к развитию таких осложнений как:

• Лимфаденит;
• Лимфангит;
• Рожа;
• Тромбофлебит;
• Сепсис.

В результате распространения процесса на окружающие участки может развиться гнойный артрит, тендовагинит и другие гнойные заболевания.

В случае появления флегмоны на лице может развиться осложнение в виде тромбофлебита лицевых вен и гнойный менингит.

Смертельно опасными осложнениями ангины Людвига являются сепсис, абсцесс лёгкого, медиастинит, септический шок. Умереть больной может и от удушья по причине блокирования опухолью дыхательных путей.

При отсутствии антибактериальной терапии нарастают слабость, упадок сердечной деятельности, наблюдается гипоксия организма. На фоне таких явлений может наступить смерть уже к 8-14 дню с начала болезни.

Лечение

Ангина Людвига требует комплексного подхода к лечению. Терапию, в первую очередь, начинают с хирургического удаления крупных очагов некроза, обеспечения дренирования и аэрации поражённых тканей, обработки их антисептическими растворами. Хирургическое лечение обязательно включает в себя наложение трахеостомы.

Специфическое лечение проводят посредством антигангренозных сывороток. Параллельно выясняют тип конкретного возбудителя, после чего вводят уже одноименную сыворотку. Возбудителя устраняют с помощью назначения антибиотиков (пенициллиновый и тетрациклиновый ряд).

• Внутривенные вливания изотонических растворов;
• Введение кровезаменителей, обладающих дезинтоксикационным действием (Реополиглюкин, Гемодез);
• Переливание крови на основе белковых кровезаменителей.

Больному рекомендуют постельный режим, покой, полноценное питание, симптоматическая помощь при необходимости. Часто ангина Людвига требует назначения сердечно-сосудистых препаратов. Для скорейшего очищения и заживления раны применяют протеолитические ферменты, местную оксигенацию тканей.

При подобном подходе к лечению заживление проходит без осложнений.

Больному рекомендуется молочно-растительная диета, так как организм серьёзно ослаблен и не может тратить силы на переваривание высококалорийной пищи.

При раннем начале лечения прогноз благоприятен. Через 2-6 дней температура и интоксикация постепенно исчезают, состояние больного приходит в норму, ещё через 1-2 недели раны заживают.

Народные методы лечения могут дополнить медикаментозное лечение и способствуют скорейшему выздоровлению и восстановлению сил больного.

Потребуется: 50 г зверобоя, 25 г прополиса,150 мл водки.

В измельчённый в ступке прополис влейте водку, добавьте мелко порубленный зверобой и тщательно перемешайте. Настой плотно закройте и оставьте на неделю, периодически встряхивая бутылку. Через неделю состав процедите, а получившийся раствор используйте для полоскания полости рта. Раствор готовьте непосредственно перед полосканием. 50 капель настойки разведите в стакане воды и полощите им рот 4-5 раза в день.

В стакан воды засыпьте 1 ст. ложку гвоздики. Доведите до кипения и кипятите 2-3 минуты на медленном огне. Полученный отвар оставьте для настаивания на 1 час, а затем процедите. Отвар гвоздики используйте в качестве компресса, а также принимайте внутрь по 1 ст. ложке 3-4 раза в день.

В 1 литр кипящей воды всыпьте 3 ст. ложки гвоздики (травы и соцветия). Настаивайте в течение часа и процедите. Применяйте в качестве компресса и внутрь 1 стакан тёплого настоя.

В термос засыпьте 2 ст. ложки эвкалипта голубого, залейте кипящей водой в количестве 500 мл. Настаивайте в течение часа. Настой принимайте 2-3 раза в день по одной трети стакана.

Возьмите базилик мятолистный (4 части), зверобой продырявленный (3 части), листья берёзы белой (2 части). Перемешайте данное сырьё. 1 ст. ложку полученного сбора залейте 2 стаканами кипящей воды и кипятите в течение часа. Настаивайте 1 час. Принимайте данный настой 5-6 раз в день по 30 мл внутрь.

Профилактика

Для предупреждения этой страшной болезни следует вовремя лечить кариес и пульпит, не допускать запущенных патологий дёсен и миндалин. Регулярные визиты к стоматологу и отоларингологу, а также ежедневная чистка зубов помогут поддерживать состояние полости рта на должном уровне и снизят риск ангины Людвига до минимума.

Амоксиклав при ангине – описание препарата, применение и дозировки описаны здесь.

Видео

Выводы

Итак, ангина Людвига – это очень опасное заболевание инфекционного характера, которое необходимо своевременно лечить. В ином случае через 8-14 дней может наступить летальный исход. Чтобы не допустить развития патологии, регулярно наведывайтесь к стоматологу и вовремя лечите болезни зубов и дёсен.

Заболевание встречается сравнительно редко. В клинике в течение последних 17лет( по данным на 1988г.) лишь однажды наблюдали больного с ангиной Женсуля-Людвига. Вместе с тем в литературе за последние годы по-явились сообщения М. Ш. Шадыева и соавт. (1982)о 9наблюдениях и Н. И. Иващенко и соавторами (1980)о 2наблюдениях над больными с поражением газовой анаэробной инфекцией тканей челюстно-лицевой области. О 43наблюдениях за период 25лет над больными с гнилостно-некротическими флегмонами челюстно-лицевой области сообщили Г. В. Старень-кова и Д. И. Голикова (1984),причем у 22больных развились тяжелые осложнения, закончившиеся в 8случаях летальным исходом.

По данным Н. Williams (1940),смертность при ангине Женсуля-Людвига в доантибиотическнй период достигла 54 %. С появлением сульфаниламидных препаратов она снизилась до 10 %.R.Houghtи соавт. (1980),обобщив данные английской литературы за 1945-1979гг., обнаружили сообщения о 75случаях заболеваний ангиной Женсуля-Людвига; в 7случаях (9,3 %)были отмечены неблагоприятные исходы.

Одонтогенная природа этого заболевания составила 70 % от общего числа наблюдений.

Возбудителем ангины Женсуля-Людвига является анаэробная микрофлора, о наличии которой свидетельствуют неприятный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану. Анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др. микроорганизмами.

Патологическая анатомия: мышцы дна полости рта значительно утолщаются, некротизируются на всем протяжении или в отдельных участках; никакого гноеобразования нет, образуются лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при разрезе выделяется значительное количество ихорозной жидкости грязно-коричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащими, как бы сваренными. Никаких признаков экссудации или пролиферации не отмечается.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией больного, сопровождающейся быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии. Температура тела повышается до 39-40 °С, пульс слабый, резко увеличивается до 130-140уд/мин, артериальное давление падает до 90/60мм рт. ст., тоны сердца становятся приглушенными. Возникающее возбуждение больного, а иногда -эйфория, быстро сменяется апатией. Как следствие интоксикации развиваются бессонница, головные боли, рвота, бред. Резко меняется гемограмма:выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60мм/ч.

На обзорных рентгенограммах шеи в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях.

В течение первых 1-3 суток кожные покровы лица и шеи бледные, с землистым оттенком, в цвете могут оставаться не измененными, но затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат мало болезнен, не имеет четких границ и распространяется на несколько клетчаточных пространств; происходит омертвение пораженных тканей с отсутствием гноя. Контакт с больным нарушен. Движения его языка затруднены, дыхание прерывисто, резко затруднено и глотание.

В последующие сроки наблюдений на коже появляются багровые пятна с синюшным и бронзовым оттенком. При пальпации плотно инфильтрированных и умеренно болезненных тканей определяется крепитация; изредка можно выявить флюктуацию. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить смерть.

При ангине Людвига припухлость, появляющаяся в подчелюстной или подъязычной области, быстро распространяется на соседние клетчаточные пространства. Развитие воспалительного процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, возбуждением, нередко бредом. Однако эти явления могут отсутствовать и тогда заболевание вначале протекает довольно благоприятно.

Голова больного при этом заболевании обычно слегка наклонена вперед, он избегает двигать ею. Лицо бледное, иногда землистого оттенка; нередко имеет желтушную окраску.

Из подчелюстных треугольников и подподбородочной области возникший здесь значительный отек распространяется на щечные области и шею. При ощупывании припухшие ткани очень плотны, болезненны. Инфильтрат не имеет отчетливых границ и захватывает всю толщу дна полости рта, в результате чего отечный и увеличенный в размерах язык оттесняется кверху и назад. Движения языка затруднены, глотание почти невозможно, дыхание стеснено. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает слюна. В то же время и открывание рта может быть ограничено.

Слизистая оболочка подъязычной области бывает резко приподнята и выбухает в виде валика выше уровня коронок зубов; она покрыта фибринозным налетом.

Таково течение процесса в первые 3-5дней. В дальнейшем цвет кожи над припухлостью изменяется, на ней появляются синевато-багровые пятна, иногда пузыри. Некоторые участки слизистой оболочки дна полости рта покрываются сероватым налетом.

Общее состояние больного непрестанно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура значительно повышена и часто дает большие колебания в течение суток. Временами появляется проливной пот.

Прогноз при гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта очень серьезен, во многом зависит от своевременного начала терапии. Такие больные нуждаются в срочном оперативном вмешательстве на фоне общей интенсивной терапии. Оперативное вмешательство необходимо осуществлять под общим обезболиванием. Оно заключается в широком раскрытый клетчаточных пространств всех пораженных и смежных с ними областей. Наиболее рациональным при вскрытии этой флегмоны является воротникообразный разрез. Рассекают карманы, устраняют затёки, иссекают некротизированные ткани. В большинстве случаев из раны выделяется зловонная ихорозная жидкость с пузырьками газа.

Лечение -комплексное. Оперативное вмешательство, учитывая его объемность, должно осуществляться в условиях полноценного обеспечения анестезиологического пособия. Широко раскрывают пораженные клетчаточные пространства, чем достигаются дренирование и аэрация тканей. Раскрытые клетчаточные пространства обрабатывают антисептическими растворами. При наличии больших участков некроза тканей проводят некрэктомию. При показаниях накладывают трахеостому.

Назначают специфическое лечение. Оно заключается в применении смеси антигангренозных сывороток, а по мере выяснения возбудителя заболевания, вводят только одноименную сыворотку. Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т. е. по 50 000MEкаждой (всего150тыс.ME). Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150мл крови. Кроме внутривенного введения, обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено.

Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100)вводят внутрикожно 0,1мл жидкости; если образуется папула диаметром 1см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30мин вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или капельно внутривенно.

Кроме того, назначают антибактериальную, антитоксическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммуно-корригирующую терапию.

Антибактериальная терапия должна включать полусинтетические пенициллины, тетрациклины. Дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей (до 4л/сут): кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), белковых кровезаменителей, переливанием крови, назначением обильного питья.

К патогенетической терапии относится гипербарическая оксигенация тканей тканей или, при отсутствии возможности ее применения -местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода в рану через катетер [Бажанов Н. Н. и др., 1980;Шадеев М. Ш. и др., 1982,и др.].Для очищения раны от остатков некротизированных масс используют протеолитические ферменты (Ермолаев И. И., 1980;Кац А. Г., 1980,и др.]. Больному должны быть обеспечены покой, полноценное питание;он должен получать сердечно-сосудистые средства и необходимую симптоматическую терапию.

Таким образом, антибиотикотерапии, применению противогангренозной сыворотки и гипербаротерапии отводится важная роль в комплексе осуществляемого лечения ангины Женсуля Людвига. Однако ни один из видов прменяемого в настоящее время консервативного лечения не снизил значения раннего широкого хирургического вмешательства.С целью повышения эффективности антибактериальной терапии в послеоперационном периоде проводят регионарную инфузию антибиотиков, назначают метровидазол (трихопол), проводят гипербарическую оксигенацию и местную оксигенотерапию раны в сочетании с другими лечебными мероприятиями. Показано так-же проведение местного раневого диализа растворами перекиси водорода, других антисептиков. Для ускорения очищения раны от некротизированных тканей местно применяют протеолитические ферменты.