Фурункул шеи история болезни

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка 4 курса МПФ

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество: --

Домашний адрес: г. Москва

Дата поступления в клинику: 22 февраля 2007 г.

Пациентка предъявляет жалобы на болезненный инфильтрат подбородочной области, недомогание, повышение температуры тела до 38 0 С.

Anamnesis morbi

Впервые отметила появление подобных болезненных инфильтратов в левой щёчной и левой лобно-височной области в 2005 году. Лечилась самостоятельно мазью Вишневского (с положительным эффектом). 16 февраля 2007 г. вновь возник инфильтрат в левой коленной области. Применяла мазь Вишневского (с положительным эффектом). 19 февраля 2007 г. отметила появление крупного болезненного инфильтрата в подбородочной области, который со временем распространился на область шеи, повышение температуры тела до 38 0 С. Самостоятельное лечение оказалось неэффективным и пациентка была доставлена СМП в клинику ЧЛХ..

Перенесённые заболевания

Детские болезни не помнит. Операций, гемотрансфузий не было. Контакты с инфекционными больными отрицает.

Аллергологический анамнез

Аллергических реакций не отмечает.

Anamnesis vitae

Родилась г. Росла и развивалась нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Семейное положение – не замужем. Детей нет. Условия быта удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

Общий осмотр

Общее состояниена момент обследования удовлетворительное.

Положение в постели:активное.

Выражение лица:доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов.

Рост, масса тела, телосложение, конституция:телосложение нормостеническое. Рост 156 см, вес 52 кг.

Кожа и слизистые оболочки:бледно-розового цвета.

Подкожная клетчатка:развита удовлетворительно. Отёков нет.

Лимфатические узлы:регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система:развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме. Деформаций суставов не наблюдается.

Состояние по органам и функциональным системам

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка конической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 15 дыхательных экскурсий в минуту. Границы лёгких в пределах возрастной нормы. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание.

Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастной норме.

При аускультации сердцатоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 88 уд/мин. Шумов в сердце нет.

Исследование сосудов:осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 88 уд/мин. АД 110/70 мм. рт. ст.

Система пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык слегка обложен налётом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Печень пальпируется по правому краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Органы мочевыделения

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis

Конфигурация лица изменена за счёт инфильтрата в подбородочной области размерами 5*7 см, консистенция – плотно-эластическая, виден гнойно-некротический стержень в центре, из которого отходит умеренное гнойное отделяемое. Симптом флюктуации положительный. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком. Пальпируются увеличенные подбородочные л/у (до 1 см), слабо болезненные. Открывание рта ограничено из-за боли, слизистая бледно-розового цвета, чистая.

Диагноз: карбункул подбородочной области, фурункулёз.

Показания к оперативному вмешательству: наличие гнойно-воспалительного процесса.

Протокол экстренного оперативного вмешательства (вскрытие карбункула):

Премедикация не проводилась. Под местной анестезией раствором лидокаина 1%-20 мл произведено два продольных разреза в подбородочной области. Произведена некрэктомия, разрезы соединены, задренированы, наложена марлевая повязка.

Дифференциальный диагноз:

-актиномикоз (клинические проявления – твёрдый, малоболезненный инфильтрат, свищевые ходы и т.д.; обнаружение актиномицет в гное, серологические реакции позволяют подтвердить диагноз актиномикоза).

Лечение: метронидазол, кетонал, супрастин, иммунал.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Карбункул подбородочной области, фурункулёз

Фамилия, имя, отчество: -
Возраст: 20 лет
Домашний адрес:
Дата поступления в клинику:

Впервые отметила появление подобных болезненных инфильтратов в левой щёчной и левой лобно-височной области в 2005 году. Лечилась самостоятельно мазью Вишневского (с положительным эффектом). 16 февраля 2007 г. вновь возник инфильтрат в левой коленной области. Применяла мазь Вишневского (с положительным эффектом). 19 февраля 2007 г. отметила появление крупного болезненного инфильтрата в подбородочной области, который со временем распространился на область шеи, повышение температуры тела до 380С. Самостоятельное лечение оказалось неэффективным и пациентка была доставлена СМП в клинику ЧЛХ..

Детские болезни не помнит. Операций, гемотрансфузий не было. Контакты с инфекционными больными отрицает.

Аллергических реакций не отмечает.

Общее состояние на момент обследования удовлетворительное.
Положение в постели: активное.
Выражение лица: доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов.
Рост, масса тела, телосложение, конституция: телосложение нормостеническое. Рост 156 см, вес 52 кг.
Кожа и слизистые оболочки: бледно-розового цвета.
Подкожная клетчатка: развита удовлетворительно. Отёков нет.
Лимфатические узлы: регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система: развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме. Деформаций суставов не наблюдается.

Состояние по органам и функциональным системам
Система органов дыхания

При осмотре область сердца без видимых изменений. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастной норме.
При аускультации сердца тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 88 уд/мин. Шумов в сердце нет.
Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 88 уд/мин. АД 110/70 мм. рт. ст.

О С О
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
О С П П О

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диагноз: карбункул подбородочной области, фурункулёз.

Показания к оперативному вмешательству: наличие гнойно-воспалительного процесса.

Протокол экстренного оперативного вмешательства (вскрытие карбункула):

22.02.07 г, 23.30
Премедикация не проводилась. Под местной анестезией раствором лидокаина 1%-20 мл произведено два продольных разреза в подбородочной области. Произведена некрэктомия, разрезы соединены, задренированы, наложена марлевая повязка.

Дифференциальный диагноз:
-актиномикоз (клинические проявления – твёрдый, малоболезненный инфильтрат, свищевые ходы и т.д.; обнаружение актиномицет в гное, серологические реакции позволяют подтвердить диагноз актиномикоза).

Лечение: метронидазол, кетонал, супрастин, иммунал.

В каких только областях человеческого тела ни появляются фурункулы! Кроме подошв и ладоней — везде. Это своего рода напоминание о наших родственных связях с животными — нет шерсти и меха, а волосяные фолликулы остались. Мужчинам повезло меньше, у них еще и щетина в виде бороды. Именно поэтому фурункулы шеи чаще появляются у мужчин.

Непосредственная близость к голове, общность кровотока, особенности лимфооттока возводят эту локализацию фурункула в ранг очень опасных болезней.

Взглянув на фото фурункула на шее, познакомимся с причинами и лечением поближе.

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ10) код фурункула на шее L 02.1. Это находится в рубрике болезней кожи и подкожной клетчатки.

Причины фурункула шеи

Как и фурункулы других локализаций шейный фолликул вызывается чаще всего золотистым стафилококком. Он в свою очередь, может находиться на коже любого здорового человека без вреда для него. Организм имеет свою систему защиты от этого микроба. Однако, внешние и внутренние причины создают для стафилококка благоприятные условия для проникновения в фолликул, сальную железу и вызвать гнойное воспаление.

К внешним причинам, способствующим инфекции, относится:

возможность травмирования во время бритья, натирания воротничком рубашки;
работа в горячих цехах, усиливающая потливость, с дополнительным риском попадания пыли, промышленных загрязнений;
ненадлежащая гигиена.

Внутренние причины зависят от состояния здоровья пациента:

носительство стафилококка в носу или хроническая патология носоглотки;
малокровие;
эндокринная патология;
гормональные расстройства;
паразитарные и глистные инвазии;
соматические системные заболевания.

Весь комплекс факторов риска можно свести к поводам для снижения иммунитета.

Стадии вызревания фурункула на шее

Инфильтративная — покраснение и отек участка кожи на шеи, появление плотной болезненной папулы.

Самопроизвольное вскрытие гнойника — фурункул прорывается, гной, стержень, кровь выходят наружу. на его месте образуется язвочка.

Заживление — в язвочке появляются грануляции, дефект кожи закрывается. Формирование рубца зависит от размера гнойника и особенностей организма.

Общая продолжительность всех стадий около 7- 10 дней. Особенностью фурункула на шее является укорочение стадий по времени.

Симптомы фурункула шеи

Рассмотрим типичное течение фурункула шеи на примере истории болезни.

Мужчина, 42 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли, небольшой зуд и жжение в задней поверхности шеи на границе с волосистой частью головы, появление опухолевидного образования с лесной орех, болезненность при повороте головы.

Заболел 3 дня назад. Связывает заболевание с посещением парикмахерской, где получил небольшую царапину при бритье головы.

В анамнезе частые простудные заболевания, хронический гастрит, последнее обострение 3 месяца назад, диету не соблюдает. Вредные привычки — курит с 17 лет, по пачке в день, алкоголь — раз в неделю литр пива. Профвредности — работа в литейном цехе, металлург.

Соматический статус без особенностей, давление 120\80 мм.рт.ст., пульс 76 в минуту, ритмичный. Температура 37,6.

Мочеиспускание не нарушено, стул раз в 3 дня, дефекация затруднена.

Локальный статус: на задней поверхности шеи справа определяется участок гиперемии размером 5х6 см, кожа отечна, уплотнена. На фоне гиперемии определяется опухолевидное образование в виде конуса до 0,5 см в диаметре, возвышающееся над кожей на 0,7 см, ярко-красного цвета, резко болезненное. На вершине конуса видна беловатая точка.

В анализе крови повышение СОЭ, лейкоцитов, снижение гемоглобина. Сахар крови в норме.

На основании жалоб больного, истории заболевания, анамнеза жизни (предположительно снижение иммунитета из-за частых простудных заболеваний, курения, употребления алкоголя, возможного дисбактериоза, наличия вредных факторов, вызывающих загрязнение кожи и повышение потливости, данных осмотра, воспалительных изменений со стороны крови, анемии) можно поставить диагноз Фурункул шеи, гнойно-некротическая стадия. На фото хорошо видно, как выглядит такой фурункул на шее.

Как врач начал лечить этот фурункул на шее, рассмотрим ниже, а сейчас обсудим возможные осложнения при отсутствии или несвоевременном лечении.

Распространение инфекции по коже, переход в фурункулез.
Слияние нескольких фурункулов в один большой гнойник, называемый карбункулом.
Гнойное воспаление окружающей клетчатки с образованием абсцесса.
Переход гнойного воспаления на межмышечные пространства шеи, это флегмона шеи, с возможностью прорыва в средостение. Прогноз крайне неблагоприятный.
При попадании микроба в кровь возможно развитие тромбоза вен головного мозга, менингита, сепсиса.
Лимфатическая ткань отвечает лимфангитом или лимфаденитом.

Чтобы предотвратить эти осложнения нельзя отпускать ситуацию на самотек или заниматься самолечением.

Только врач специалист знает, как правильно лечить фурункул на шее.

Лечение фурункула на шее

Вернемся в нашу историю болезни.

После обработки раствором хлоргексидина под местной анестезией произведено вскрытие фурункула, пинцетом извлечен гнойно-некротический стержень, рана промыта раствором перекиси. В рану введен резиновый дренаж, сверху салфетка с Левомеколем. На кожу наложена асептическая повязка.

Больному оформлен листок нетрудоспособности. Назначено продолжить лечение фурункула на шее в домашних условиях:

обезболивающее и противовоспалительное средство Диклофенак в таблетках;
продигиозан внутримышечно с целью стимуляции иммунитета;
УФО на область шеи;
витаминный комплекс;
консультация гастроэнтеролога;
ежедневные перевязки.

Один из этапов лечения фурункула шеи изображен на фото.

Учитывая риск серьезных осложнений со смертельным исходом вопрос как лечить фурункул на шее сзади, как и спереди, неуместен. Допустимо применение общеукрепляющих сборов трав внутрь.

В самые первые дни болезни при появлении покраснения лучше применять протирания кожи хлоргексидином или другим антисептиком несколько раз в день. Полезно применить повязку для предотвращения генерализации инфекции.

Это самые первые действия до обращения в больницу. При первой возможности следует обратиться за медпомощью.

Медикаментозная терапия назначается строго индивидуально в зависимости от клинических особенностей, наличия осложнений и исходного состояния больного.

Основные принципы лечения сводятся к следующему:

местная или системная антибиотикотерапия, индивидуализированная под каждый конкретный случай;
дезинтоксикационная терапия по показаниям;
неспецифическая десенсибилизирующая терапия;
иммунокоррегирующие средства;
адаптогены и другие общеукрепляющие средства;
витамины и минералы;
протеолитические ферменты;
симптоматическая терапия.

Врачи хирурги разрабатывают новые и усовершенствуют традиционные методы лечения фурункулов лица и шеи ввиду их особой опасности.

Например, иммобилизированный на полиметилсилоксан гентамицин и контрикал позволяет уменьшить дозу антибиотика и количество манипуляций в очаге, обеспечив концентрацию антибиотика после однократного применения в течение 5-6 суток, сокращаются сроки лечения.

В лечении гнойной хирургической инфекции применяется стафилококковый бактериофаг. Условием его назначения является определение чувствительности выделенных от больного штаммов к бактериофагу. Этот вид лечения относится к иммунотерапии. Стафилококковый бактериофаг выпускается в виде мази, свечей и таблеток. Препарат назначают в лечебных и профилактических целях как местно, так и внутрь. Местно препарат используют в виде орошений, повязок, тампонов, мазей. Эффект усиливается при сочетании с пероральным приемом.

При фурункулах и карбункулах стафилококковым бактериофагом обкалывают инфильтрат, вводя препарат под основание и непосредственно в очаг. На курс приходится 3-5 инъекций.

Ярославская Государственная Медицинская Академия

заведующий кафедрой –

профессор А.И. Варшавский

преподаватель –

доцент В.Л. Нечаев

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Иванвова Ивана Ивановича, 30 лет

Клинический диагноз:

ОСНОВНОЙ: Карбункул верхней губы слева.

Куратор: студент Иванов И.И.

1 группы, IV курса, леч.фак-та

Дата курации: 27.03.2007

Ярославль, 2007

Паспортная часть

ФИО: Иванов Иван Иванович.
Возраст: 30 лет.
Пол: мужской.
Домашний адрес:
Социальное положение: не работает.
Дата поступления в клинику: 26 марта 2007 года в 13 ч 35 мин.
Время курации: 27.03.2007
ФИО куратора: Иванов И.И.

Жалобы больного

На момент курации больной предъявлял жалобы на припухлость верхней губы, незначительную болезненность в области верхней губы, повышение температуры до 37,3ºС, общую слабость.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 23 марта 2007 года, когда в области верхней губы слева образовался небольшой инфильтрат с гнойно-некротическим очагом в центре, его появление больной связывает с простудой. Утром 23 марта больной его выдавил, а вечером заметил незначительную припухлость на его месте. Последующие два дня припухлость увеличивалась в размере при этом появились болевые ощущения в области верхней губы. Состояние ухудшилось вечером 25 марта – боль в области верхней губы стала интенсивной, температура повысилась до 37,5ºС, появилась головная боль и слабость. Утром 26 марта больной обратился в поликлинику МСЧ ЯЗДА, откуда его на скорой помощи по экстренным показаниям госпитализировали в стоматологическое отделение ЯОКБ. За сутки нахождения в стационаре после предпринятого лечения (физиотерапия, в/в капельные вливания растворов антебиотиков) состояние больного улучшилось – снизилась интенсивность болей в области верхней губы, температура снизилась до 37,1-37,3ºС.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родился 10 декабря 1976 года в Ярославле. В детские и школьные годы в развитии от сверстников не отставал. После окончания школы поступил в училище, по окончании которого отслужил в армии. Во время службы в армии оперирован по поводу панариция пальца ноги. В настоящее время свои материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Курит полпачки сигарет в день, алкоголь употребляет редко (по праздникам). Наличие в анамнезе венерических заболеваний, туберкулёза, гепатита С, ВИЧ отрицает. В детстве перенёс хронический бронхит, был перелом костей правого предплечья. Аллергических реакций и непереносимости лекарственных средств не выявлено.

Настоящее состояние больного (STATUS PRAESENS)

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Температура тела 37,1 ºС.

Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.

Видимые слизистые. Цвет бледно-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.

Подкожная клетчатка. Толщина кожной складки под лопаткой 1 см. Отеков не наблюдается.

Мышцы. Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Кости. Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей не обнаружено. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Ограничения движений нет.

Суставы. Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей. Дыхание свободное, осуществляется через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненны. Осиплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая, патологических изменений и асимметрии нет. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1 см. Направление рёбер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, симметричное с обеих сторон, глубина дыхания не снижена. Частота дыхательных движений – 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание на поверхности грудной клетки проводится одинаково с обеих сторон. Шум трение плевры не определяется.

Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными областями легких ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон. Границы лёгких в пределах нормы.

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Над областью проекции трахеи и главных бронхов выслушивается бронхиальное дыхание. Крепитация, шум трения плевры, шум плеска и симптом “падающей капли” отсутствуют. Бронхофония: выслушивается неразборчивая речь, умеренной силы, одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Система кровообращения

Осмотр и пальпация в области сердца. Патологических выпячиваний в области сердца не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок положительный, пальпируется слева в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, нормальной силы и ширины. Систолическое дрожание в области сердца не определяется.

Перкуссия сердца. Границы сердца в пределах нормы.

Аускультация сердца. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 в минуту; раздвоения и расщепления тонов нет. Шумов нет.

Система пищеварения

Исследование живота.

Осмотр. Живот правильной конфигурации, правая и левая половины симметричны, не вздут. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Наличия грыж, видимых пульсаций, расширенных подкожных вен не обнаружено. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация. Передняя брюшная стенка мягкая, податливая. Болезненность при пальпации не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация. При глубокой пальпации патологии со стороны органов ЖКТ не выявлено.

Перкуссия живота. Над всей областью живота выслушивается тимпанический звук. Свободная жидкость в животе не определяется. Шум плеска не выявлен.

Печень и селезенка. Границы в пределах нормы.

Система мочеотделения

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров, выбухание области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Выведение мочи через катетер.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Развитие вторичных половых признаков соответствуют возрасту и полу.

Нервная система и органы чувств

Умственное развитие соответствует возрасту. Способность к запоминанию в норме. Мышление логичное. Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели и зрачки одинаковы. Нистагма, косоглазия, анизокории нет. Реакция на свет положительная. Острота слуха и зрения не снижена. Расстройства речи нет. Координация движений не нарушена.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCASLIS)

При осмотре лица ассиметрии не наблюдается.

В области верхней губы имеется инфильтрат, который занимает всю верхнюю губу, кожа над инфильтратом гиперемирована, в некоторых местах покрыта корками из засохшего экссудата, имеется 7 гнойно-некротических стержня. При пальпации инфильтрат плотный, болезненный, с чёткими границами, отмечается локальное повышение температуры кожных покровов над инфильтратом. В области клыковой ямки слева пальпируется уплотнение, размером до 1,5 см.

В поднижечелюстной области пальпируются лимфатические узлы диаметром до 1,5 см слева и до 1 см справа. Поверхность лимфоузлов гладкая, с окружающими тканями не спаяны, свободно смещаются, безболезненны.

Полость рта: ограничения подвижности нижней челюсти нет, прикус ортогенический. Слизистые бледно-розовые, умеренной влажности, на зубах обильные отложения.

Проживает в трехкомнатной квартире вместе с женой, детьми: двумя дочерями (22года и 14 лет), сыном (16 лет) – и внуком. Питается дома и на работе, питание регулярное, трехразовое, достаточное. Наличие привычных интоксикаций: злоупотребление алкоголем, курение и употребление наркотических веществ – отрицает.

Из перенесённых заболеваний и травм отмечает паротит (13 лет), ЧМТ (в армии во время драки), вирусный гепатит А (24 года), аллергическую реакцию на холод, проявляющуюся появлением пузырьков с серозным содержимым на коже. Наличие венерических заболеваний и туберкулеза отрицает. Из болезней ближайших родственников отмечает лучевую болезнь и злоупотребление алкоголем у отца (умер в 64 года), артериальную гипертензию III степени у сестры матери (умерла в 50 лет), сахарный диабет у брата матери (умер в 62 года). Наличие других заболеваний, в том числе туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, гемофилии отрицает.

Непереносимости лекарств, продуктов, запахов не отмечает. Переливания крови не проводились.

Настоящее состояние больного

(status praesens).

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 75 кг. Рост 175 см. Температура тела 36.7°С.

Цвет кожных покровов бледно-розовый, влажность умеренная, тургор тканей сохранен.

Сыпи, эрозий, трещин, язв, сосудистых звёздочек, геморрагий, расчесов, видимых опухолей не обнаружено. На коже предплечий имеются множественные, небольшие, подвижные относительно подкожной клетчатки рубцы от ожогов вследствие попадания на кожу искр во время сварки.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренной влажности. Высыпаний на них не обнаружено.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное (толщина складки ниже лопатки 1,5см). Отёки, пастозность тканей отсутствуют. Болезненности при пальпации не отмечается, наличие крепитации не выявлено.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) не увеличены. Состояние кожи над ними не изменено.

Мышцы развиты умеренно, симметрично, равномерно. Тонус мышц и их сила сохранены.

Величина окружности

При осмотре конечностей нарушения их осей, деформации в области суставов не выявлено.

Конфигурация суставов правильная, припухлости нет, состояние кожи над суставами не изменено. При пальпации повышения местной температуры, болезненности, наличия костных выступов не выявлено. Движения в суставах свободные, активные, в полном объеме.

Система дыхания. Дыхание через нос, свободное. Дыхание ритмичное с частотой 16 в минуту. Тип дыхания – смешанный. Одышки нет. Грудная клетка нормостеническая по форме, симметричная. Направление ребер умеренно косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка эластична, податлива. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см. выше ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Нижняя граница легких по парастернальной линии – V межреберье, по срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра, по передней подмышечной – на уровне VII ребра, по средней подмышечной линии – на уровне VIII ребра, по задней подмышечной линии – на уровне IX ребра, по лопаточной линии – на уровне X ребра, по паравертебральной линии – на уровне XI ребра. Подвижность нижнего края правого легкого по срединно-ключичной линии на вдохе и на выдохе 2 см., по средней подмышечной линии – 4 см., по лопаточной – 3 см. Подвижность нижнего края левого легкого по задней подмышечной линии 4 см, по лопаточной линии – 3 см. При аускультации над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре сосудов видимой пульсации не обнаружено; при пальпации артерии умеренно-плотные, пульсируют; «пляска

Читайте также: