Формирование костного блока позвонков

Орлов В.П., Дулаев А.К.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Лечение пострадавших с травмами и заболеваниями позвоночника продолжает оставаться актуальной проблемой современной нейрохирургии, травматологии и ортопедии. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению удельного веса хирургических технологий в структуре методов лечения больных с патологией позвоночника [11, 12, 18].

Одними из наиболее важных элементов хирургического лечения пострадавших и больных с травмами и заболеваниями позвоночника являются реконструкция опорных структур, пораженных патологическим процессом, и надежная стабилизация позвоночного столба в правильном положении, позволяющая в ранние сроки эффективно восстанавливать утраченные функции [4, 5, 12]. Основным методом реконструкции опорных структур позвоночника до настоящего времени остается передний спондилодез по типу частичного или полного замещения тела пораженного позвонка [6, 7, 10].

В большинстве случаев нейрохирурги и травматологи-ортопеды для этой цели используют костные ауто- или аллотрансплантаты. Однако, несмотря на многие очевидные преимущества костная ауто- и аллопластика имеет и целых ряд существенных недостатков, которые заставляют многих специалистов искать альтернативные возможности восстановления опороспособности позвоночника. К таким недостаткам большинство исследователей относит: травматичность операций по забору аутотрансплантатов, нередко возникающую необходимость брать аутотрансплантаты из нескольких донорских областей, сопряженные с этим косметические дефекты и риск инфекционных осложнений, сложности заготовки, хранения, транспортировки аллотрансплантатов, риск их зараженности, прежде всего, вирусными инфекциями (СПИД и др.), возможность реакций тканевой несовместимости, прогрессирование деформаций позвоночника вследствие потери механических свойств ауто- и аллотрансплантатов в процессе их перестройки [3, 4, 12-14, 17].

В связи с этим использование при реконструктивно-восстановительных операциях на позвоночнике биосовместимых искусственных материалов приобретает большую значимость. В клиническую практику внедрены имплантаты из керамики, биополимеров, металлов, углеродосодержащих и композитных материалов.

Искусственный материал, замещающий кость, должен по своим физико-химическим и биологическим свойствам приближаться к нормальной костной ткани, быть остеосовместимым, способствовать оптимальному протеканию репаративных процессов [1, 2, 8]. В настоящее время широко применяются биодеградирующие остеозамещающие материалы на основе природных полимеров ("Bioos", "Interpos", "Osteo-Set"). Однако гранулированная форма этих материалов не позволяет полноценно восстанавливать опорные структуры тел позвонков, а их высокая стоимость в значительной степени ограничивает возможности их применения в нашей стране [9]. В ходе выполнения в Санкт-Петербургском технологическом институте федеральной программы "Биоситаллы" были получены перспективные образцы имплантатов для замещения дефектов костной ткани тел позвонков. Биологические свойства и возможность применения этих материалов в клинической практике ранее не были изучены.

Цель исследования. Разработать и внедрить в клиническую практику новые виды реконструктивно-восстановительных операций с использованием предложенных имплантатов у пострадавших и больных с травмами и заболеваниями позвоночника.

Материалы и методы

В ходе клинической апробации применяли исследуемые имплантаты из биоситалла для замещения дефектов тел позвонков при травмах (82 пациента) и заболеваниях позвоночника (39 пациентов). В исследуемой группе преобладали мужчины 82 (67.8%), женщины - 39 (32.2%). Все пострадавшие и больные (121 человек) были разделены на 3 группы по виду имплантата, который использовался при переднем спондилодезе: 1 группа - аутотрансплантат; 2 - биоситалл и 3 группа - аутотрансплантат + биоситалл (рис.1).

В 1 группе было выделено две подгруппы: первая подгруппа - пластика аутотрансплантатом из ребер, вторая подгруппа - аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Во 2 и 3 группе все пострадавшие и больные были разделены также на две подгруппы: первая - с использованием низкопористого имплантата (N 216), вторая - с применением пористых биоситаллов (М-12 и М-31), а в 3 группе: первая - с использованием комбинированной пластики из аутотрансплантата и низкопористого биоситалла; вторая - из аутотрансплантата и пористого биоситалла.

Пациентам 1 группы (49 пациентов) пластику тел позвонков выполнили аутотрансплантами из ребер (18 наблюдений, 1 подгруппа) и из крыла подвздошной кости (31 наблюдение, 2 подгруппа).

Пластику тел позвонков с использованием биоситалла выполнили у 72 больных (59.6%), из них у 37 биоситалл применяли изолировано (51.4%) (2 группа) и у 35 пациентов выполняли комбинированную пластику дефектов тел позвонков (48.6%) (3 группа).

Низкопористые имплантаты N 216 применяли для переднего спондилодеза у 10 пациентов (13.9%), пористые биоситаллы М-12 и М-31 у 19 (26.4%) и 43 (59.7%) соответственно. При этом во 2 группе пластику дефектов тел позвонков низкопористым биоситаллом выполняли у 3 пациентов (8.1%), а пористыми имплантатами - у 34 (91.9%). В 3 группе пострадавших и больных, комбинированную пластику применяли только в грудном и поясничном отделах позвоночника. В этой группе распределение низко- и пористых образцов биоситаллов было следующим 7 больных (20.0%) первая подгруппа и 28 пациентов (80.0%) вторая подгруппа. Низкопористые имплантаты использовали преимущественно при травмах тел позвонков. Пластику костных дефектов при заболеваниях позвоночника выполняли в основном пористыми имплантатами (М-12 и М-31) В качестве критериев оценки эффективности оперативного лечения использовали динамику неврологического статуса, сроки и характер формирования переднего костного и костно-биоситаллового блока, величину интраоперационной коррекции деформации позвоночника и её сохранность в течение всего времени формирования костного и костно-биоситаллового блока, частоту и характер послеоперационных осложнений, анатомо-функциональный результаты к исходу реабилитационного периода. Сроки наблюдения составили в среднем от 6 месяцев до 8 лет.

Статистическую обработку, описательную статистику (М, s2, m, процентное распределение и пр.), оценку достоверности различия показателей между группами с вычислением t-критерия Стьюдента и критерия c2 проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Windows (Microsoft Excel, Ver. 7.0). Различия считали достоверными при значении p

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А. М. Чиркова, Л. О. Марченкова, К. П. Кирсанов

В работе представлены результаты гистологического изучения процесса репаративной регенерации при создании переднего спондилодеза путем формирования костного дистракционного регенерата . Результаты исследования показали, что формирование межпозвонкового костного регенерата подчиняется тем же закономерностям, которые выявлены на моделях удлинения конечности, но при этом отмечается замедленная эндостальная реакция в преддистракционном периоде и менее интенсивный десмальный остеогенез в периоде дистракции. Через 42 дня фиксации регенерат состоял из пластинчатой костной ткани, а после снятия аппарата претерпевал органотипическую перестройку, что гарантировало устойчивость костного блока к статико-динамическим нагрузкам.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А. М. Чиркова, Л. О. Марченкова, К. П. Кирсанов

Морфологические аспекты формирования переднего костного блока позвонков аппаратом внешней управляемой

А.М. Чиркова, Л.О. Марченкова, К.П. Кирсанов

Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ В.И. Шевцов)

В работе представлены результаты гистологического изучения процесса репаративной регенерации при создании переднего спондилодеза путем формирования костного дистракционного регенерата. Результаты исследования показали, что формирование межпозвонкового костного регенерата подчиняется тем же закономерностям, которые выявлены на моделях удлинения конечности, но при этом отмечается замедленная эндостальная реакция в преддистракционном периоде и менее интенсивный десмальный остеогенез в периоде дистракции. Через 42 дня фиксации регенерат состоял из пластинчатой костной ткани, а после снятия аппарата претерпевал органотипическую перестройку, что гарантировало устойчивость костного блока к статико-динамическим нагрузкам.

Ключевые слова: позвоночник, спондилодез, гистология, регенерат.

Передний спондилодез является наиболее эффективным, патогенетически обоснованным и радикальным оперативным пособием при лечении травматических повреждений и заболеваний позвоночника, сопровождающихся нарушением его опорной функции [2].

В настоящей работе представлены результаты гистологического изучения процесса репара-тивной регенерации при создании переднего спондилодеза, путем формирования дистракци-онного регенерата аппаратом внешней фиксации. Эксперименты выполнены на 21 взрослой

беспородной собаке в возрасте от 1 до 3 лет. Оперативное вмешательство заключалось в выполнении клиновидной дискэктомии, фиксации поясничного отдела позвоночника аппаратом с последующим сопоставлением сформированных раневых поверхностей тел стабилизируемых позвонков. Дистракцию начинали через 6-7 суток после операции и осуществляли в течение 14 дней, после чего аппарат переводили в режим фиксации, которая продолжалась 42 дня.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Непосредственно после эвтаназии, осуществляемой с соблюдением требований инструкции МЗ СССР № 12000-496 от 02.04.80 г., забирали анатомический препарат, включающий два стабилизируемых поясничных позвонка и сформированный между ними регенерат.

После соответствующей обработки материал заливали в целлоидин, изготовляли сагитталь-

ные (вертикальные) гистотопографичечкие срезы, которые окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.

Сроки наблюдения: 7 дней до дистракции, 7 и 14 дней дистракции, 14, 28, 42 дня фиксации, а также 90, 180, 360 дней, 4 и 6 лет после снятия аппарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На препаратах животных, выведенных из опыта до начала дистракции (7 дней после операции), в щели между сопоставленными телами позвонков обнаружены участки гиалинового хряща, пучки волокон, свернувшаяся кровь. В отдельных костномозговых пространствах на протяжении 0,5-1,0 мм от линий остеотомий тел позвонков отмечалась пролиферация клеток скелетогенной ткани. В дорсальной части блока сохранились разорванные пластины фиброзного кольца с некрозом клеточных элементов.

Через 7 дней дистракции между телами ста-

билизируемых позвонков определялся клиновидный диастаз, высота которого по вентральной поверхности составляла 2,5-3,0 мм. Он был заполнен фибрином, нити которого образовывали стенку центрально расположенных немногочисленных кистозных полостей. В просвете полостей содержались эритроциты или плазма. Со стороны тел позвонков в диастаз врастали фибробластоподобные клетки. В костномозговых пространствах, прилежащих к линиям опила, располагалась скелетогенная ткань с формирующимися костно-остеоидными трабекулами

К концу периода дистракции (14 дней) высота диастаза увеличивалась до 5-6,5 мм. В нем содержалась рыхлая соединительная ткань с очажками свободных эритроцитов, одиночными кистозными полостями. На опиленных поверхностях обоих позвонков образовался тонкий слой продольно ориентированных грубоволок-нистых костных трабекул, вершины которых составляли пучки коллагеновых волокон, продолжающиеся в диастазе (рис. 2).

Рис. 1. Врастание скелетогенной ткани в диастаз. Собака №1512/5774, срок наблюдения - 14 дней, дистрак-ция - 7 дней. Микрофото, ув. 6,3х10, окраска гематоксилином-эозином.

Рис.2. Гистотопо-грамма тел L4 и L5 позвонков собаки №1501/5773. Заполнение клиновидного диастаза соединительно-тканным регенератом. Срок наблюдения - 21 день, дистракция -14 дней. Увеличение лупное, окраска гематоксилином-эозином.

После прекращения дистракции, в периоде фиксации регенерат приобретал зональное строение. Так, через 14 дней фиксации в нем определялись два костных отдела высотой 0,51,5 мм и центрально расположенная соединительнотканная прослойка - "зона роста", состоящая из прямолинейных пучков коллагено-вых волокон, клеток фибробластического ряда, тонкостенных венозного типа капилляров. К 28 дню процесс костеобразования усиливался, о чем свидетельствовало увеличение высоты костных отделов до 2,0-4,5 мм, а также появление очажков оссификации в толще соединительно-

тканной прослойки (рис. 3).

Через 42 дня фиксации регенерат состоял из пластинчатой с небольшими участками сетчато-волокнистой (незрелой) костной ткани. Костные трабекулы в регенерате располагались более плотно по сравнению с прилежащими позвонками (рис. 4). По вентральной поверхности регенерата формировалась надкостница.

Рис.3. Гистотопограмма тел L4-L5 позвонков собаки № 6859/5508. Клиновидный регенерат с выраженными костными отделами. Срок наблюдения- 49 дней, ди-стракция 14 дней, фиксация - 28 дней. Увеличение лупное, окраска гематоксилином-

Рис.4. Гистотопограмма тел L4-L5 позвонков собаки № 1106/5721. Костный регенерат между телами поясничных позвонков. Срок наблюдения-63 дня, дистракция - 14 дней, фиксация - 42 дня. Увеличение луп-ное, окраска гематоксилином-эозином.

В периоде после снятия аппарата регенерат, как и прилежащие тела позвонков, состоял из мелкопетлистой губчатой костной ткани, меж-трабекулярные пространства которой содержали кроветворно-жировой костный мозг. В дорсальной части блока сохранившиеся пластины фиброзного кольца были гомогенны, базофиль-но окрашены и со стороны регенерата подвергались оссификации (рис. 5а). В отдаленные сроки наблюдения (4 года и 6 лет после снятия аппарата) достигнутая за счет костного блока стабилизация тел позвонков сохранялась (рис. 5б).

Рис.5. Костный блок между телами L4-L5 позвонков: Гистотопограмма:

а) собака № 6336/5336, срок наблюдения - 1 год после снятия аппарата;

б) собака № 1609/6518, срок наблюдения - 4 года после снятия аппарата. Увеличение лупное, окраска гематоксилином-эозином.

При изучении задних структур позвонков отмечены слабо выраженные эндостальная и периостальная реакции по ходу спицевых каналов, проходящих через остистые отростки. Каких-либо изменений в строении дужек и суставных отростков не выявлено. В периоде дистрак-

ции и первые дни фиксации наблюдалась деформация смежных межпозвоночных дисков, обусловленная смещением пульпозного ядра в дорсальном направлении. К концу периода фиксации диски имели обычную форму. В отдаленные сроки наблюдения в дисках обнаружены дегенеративно-дистрофические изменения, связанные со старением животного.

Результаты проведенного нами гистологического исследования показали, что формирование дистракционного регенерата при создании межпозвоночного костного блока подчиняется тем же закономерностям, которые выявлены на моделях удлинения конечности. Однако, по сравнению с длинными трубчатыми костями отмечается замедленная эндостальная реакция в преддистракционном периоде и менее интенсивный десмальный остеогенез - в периоде дистракции. Это объясняется, на наш взгляд, особенностями кровоснабжения концевых отделов позвонков и непродолжительным (14 дней) ди-стракционным периодом. Известно, что пик репаративной регенерации приходится на 3-4 недели [1].

Полученный межпозвонковый регенерат, полностью возместивший высоту удаленного диска, уже через 42 дня фиксации состоял из пластинчатой костной ткани, а после снятия аппарата (90 дней) претерпевал органотипиче-скую перестройку, что гарантировало устойчивость костного блока и невозможность обратной трансформации с течением времени.

1. Стецула В.И., Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез в травматологии - Киев: Здоровья, 1987.- 159с.

2. Цивьян Я.Л. Костная пластика на передних отделах позвоночника // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов УССР. -Киев, 1971.- С. 133-138.

Блок позвонков – порок развития позвоночника, который выражается в слиянии двух или большего количества позвонков. Это слияние носит название синостоз, при котором кости соединяются между собой в области хряща или связок. А жёсткое слияние основано на отложении в этом месте костной ткани.

Типичным примером блока позвонков можно назвать заболевание, которое носит название синдром Клиппеля-Фейля, он же — синдром короткой шеи. Здесь соединёнными воедино оказываются позвонки всего шейного отдела позвоночника. Причём болевые ощущения, которые испытывают пациенты, исходят не от этого образования, а от тех областей, что расположены выше или ниже такого блока. Сопутствующими заболеваниями при этом могут выступать как сколиоз, так и заметный кифоз.

Здоровые позвонки могут иметь нормальную подвижность. Но организм всегда пытается компенсировать ограниченную подвижность слитых частей, поэтому здоровым суставам приходится двигаться больше и чаще. При этом скованности при движениях пациент не ощущает.

Причины

Блок шейных позвонков появляется ещё в период внутриутробного развития, формируясь примерно на 3 – 8 неделе беременности. Процесс образования позвоночника и спинного мозга довольно сложен, поэтому здесь не всегда обходится без сбоев. И одним из таких сбоев как раз и является синостоз в шейном отделе. Таким образом формируется синдром короткой шеи и слияние нескольких позвонков.

Причём на дефекты строения позвоночного столба приходится до 60% всех пороков развития, в то время как пороки развития сердца встречаются только в 15% всех диагностированных случаев. Чаще пороков сердца встречается неправильная постановка лопаток, которая занимает до 30%. Причём этот симптом может быть одновременно диагностирован с синдромом Клиппеля-Фейля.

Этот дефект не всегда носит врождённый характер. В некоторых случаях могут быть диагностированы и приобретённые формы этой патологии. Причём происходить такое может практически в любой области позвоночника, а не только в шейном отделе. Например, блокирование может развиться в результате воспалительного процесса в позвонках или межпозвоночных дисках. Такое воспаление нередко имеет инфекционный характер, и на первом месте здесь выступает туберкулёз.

Также причиной могут быть травмы спины, дегенеративно-дистрофические патологии, например, остеохондроз, вырождение хрящевой и костной ткани. Риск срастания существенно повышается с возрастом. Особенно часто такое состояние встречается у пожилых людей, имеющих лишний вес.

Кроме срастания позвонков, могут встречаться и другие аномалии в строении позвоночника. Это, например, переходный позвонок. При этом один позвонок может располагаться на границе сразу двух отделов, например, шейного и грудного, или грудного и поясничного. Или встречается лишнее ребро, расположенное чаще всего в шейном или поясничном отделе спины.

Консервативная терапия

Лечение этой патологии должно быть направлено не только на устранение самого блока, но и на ту болезнь, которая стала его причиной, если блокирование является приобретённым. В незапущенной форме патологию довольно легко исправить. И это не обязательно делается оперативным путём. В некоторых случаях хватает и правильно подобранного консервативного лечения.

Да и диагностировать сросшиеся позвонки при помощи современных методов стало намного проще. А использование в диагностике компьютерной томографии позволяет не только выявить сам блок, но и места, где может произойти защемление нервных корешков, которое и вызывает болевые ощущения.

Для детального исследования в детском возрасте чаще всего используется такой метод, как МРТ, так как компьютерная томография несёт в себе большую лучевую нагрузку.

Если был диагностирован синдром Клиппеля-Фейля, и при этом нет прогрессирующего сколиоза, а также болезненности во время движения, то какого-либо лечения этот дефект не требует. Однако могут потребоваться общеукрепляющие мероприятия – массаж, закаливание, лечебная физкультура, правильное питание. Дети с лёгкой формой этого заболевания растут и развиваются ничем не хуже своих сверстников.

Трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF).

Введение:

Методика одностороннего заднего трансфораминального межтелового спондилодеза (Тransforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF), была впервые описана на примере спондилолистеза поясничного отдела позвоночника в 1982 году, благодаря работам выдающегося хирурга Jürgen Harms. Профессор Jürgen Harms всю свою жизнь посвятил исследованию и хирургическому лечению пациентов с патологией позвоночника. Разработанная профессором оперативная техника в лечении нестабильных спондилолистезов, сколиотической деформации позвоночника используется и актуальна по сей день.

TLIF является наиболее эффективным методом лечения пациентов с нестабильным позвоночно-двигательным сегментом позвоночника. Дискэктомия с последующей установкой межтелового кейджа через одно из межпозвонковых отверстий, путем резекции сустава между позвонками, приводит к стабильности передней колонны и создаёт условия для формирования костного блока. Используемый костнопластический материал для создания сподилодеза, заполняет свободные пространства вокруг межтелового стабилизатора и внутри него. Межтеловая стабилизация дополняется транспедикулярной фиксацией, что увеличивает сегментарную стабильность позвоночно-двигательного сегмента и приводит к формированию костного блока позвонков в 98% случаев по данным различных авторов. Цель данной методики — декомпрессия невральных структур и создание косного блока между позвонками.

Методика TLIF позволяет предотвратить и снизить риски повреждения корешков снинного мозга, дурального мешка, желтой и межостистой связок, а так же уменьшить вероятность развития фиброза эпидурально пространства. Минимальная резекция связочного и костного аппарата позвоночника сохраняет стабильность оперированного сегмента и смежных уровней позвоночного столба.

Показания:

• Дегенеративный комбинированный стеноз позвоночного канала с клиникой односторонней радикулопатии. Рисунок 1.
• Рецидивирующая грыжа межпозвонкового диска.
• Грыжа межпозвонкового диска с широким основанием вследствие протяженного дефекта фиброзного кольца.
• Спондилез, спондилолиз, спондилолистез с корешковым и вертеброгенным синдромом. Рисунок 2.
• Рубцово-спаечный процесс после микродискэктомии.
• Несостоявшийся спондилодез после задней транспедикулярной фиксации.

Рисунок 1. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L3-L4

Рисунок 2. Спондилолизный спондилолистез L4 позвонка.

Техника заднего трансфораминального межтелового спондилодеза:

• Укладка пациента на операционный стол.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. В операционной пациент переворачивается на живот и укладывается таким образом, чтобы давление на живот было минимальным, в результате уменьшается внутрибрюшное давление и, как следствие, депонирование крови в венах эпидурального пространства. Это снижает риски интраоперационной кровопотери. Рентгенпрозрачный операционный стол позволяет выполнять рентгенконтроль в необходимых проекциях. (Рисунок 3.)

Рисунок 3. Положение на операционном столе.

Определение необходимого уровня хирургического вмешательства под контролем передвижного С — арочного рентген-аппарата с высококонтрастным цифровым монитором. Уровень определяется по боковой проекции с С-аркой, расположенной под операционным столом. Это необходимо для быстроты и удобства работы операционной бригады. (Рисунок 4).

Рисунок 4. Разметка.

• Доступ и скелетирование позвонков.

Срединным разрезом в проекции остистых отростков выполняется доступ к позвонкам. Паравертебральные мышцы мобилизуются поднадкостнично до поперечных отростков. Устанавливается метка (пин, спица) в проекции нужного позвоночно-двигательного сегмента. Метка может устанавливается в межпозвонковый сустав или дугу позвонка (на усмотрения хирурга). Рисунок 5.

Рисунок 5. Доступ и интраоперационный рентген контроль.

• Односторонний доступ к межпозвонковому диску.

После скелетирования позвонков устанавливается ранорасширитель. Доступ к межпозвонковому диску осуществляется с той стороны, где у пациента имеется клиническая картина радикулопатии. Если клиники радикулопатии нет, то сторона доступа значения не имеет. На примере дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка будет разобран метод стабилизации. При помощи костных кусачек и долота удаляется межпозвонковый сустав L4-L5 справа. Рисунок 6. На противоположной стороне временно тампонируют рану после скелетирования.

Рисунок 6. Резекция межпозвонкового сустава L4-L5 справа.

После резекции межпозвонкового сустава становится виден корешок L4, межпозвонковый диск и с медиальной части дуральный мешок. Далее выполняется тщательная коагуляция расположенных в области межпозвонкового отверстия эпидуральных сосудов. Дуральный мешок аккуратно смещается медиально и начинается этап дискэктомии и межтеловой стабилизации. Рисунок 7.

Рисунок 7. Резекция сустава на уровне L4-L5 справа

• Дискэктомия и межтеловая стабилизация

Скальпелем рассекается фиброзное кольцо межпозвонкового диска, далее при помощи кюреток и кусачек Керрисона выполняется дискэктомия. С замыкательных пластинок тел позвонков удаляется хрящевая часть при помощи кюреток. (Рисунок 8).

Рисунок 8. Дискэктомия

В подготовленное межтеловое пространство устанавливается пробный межтеловой спейсер. Высота и длина пробного спейсера, плотно установленного в межтеловое пространство, соответствуют кейджу, который будет имплантироваться. Выполняется рентгенологический контроль в боковой проекции.

Перед установкой кейжда межтеловое пространство заполняется аутокостью полученной на предыдущих этапах операции или аллокостью. Пространство кейджа так же заполняется ауто- или аллокостью. Под рентгенологическим контролем выполняется установка межтелового импланта: PEEK или титановый кейдж имеющий форму межпозвонкового диска. (Рисунок 9, 10, 11).

Рисунок 9. Заполнение PEEK-кейджа аутокостью.

Рисунок 10. Схема установки и рентгенологический контроль PEEK-кейджа.

Рисунок 11. 1- PEEK-кейдж; 2- Титановый кейдж производство Медбиотех, Беларусь.

• Транспедикулярная фиксация

Перед установкой транспедикулярных винтов, на противоположной от резецированного сустава стороне, выполняется декортикация дуг, поперечных отростков для создания условий формирования спондилодеза. С помощью общепринятых анатомических и рентгенологических ориентиров выполняется транспедикулярная фиксация. (Рисунок 12).

Рисунок 12. Траектория установки винта в аксиальной плоскости (а), проекция точки введения винта на задние отделы позвоночника (б), траектория установки винта в сагитальной плоскости (в).

Для введения транспедикулярных винтов используется наиболее доступная и распространенная методика freehand, однако требует от хирурга соответствующего мастерства. С целью более безопасного введения винтов и избежание их мальпозиции используется навигационное оборудование и интраоперационный нейрофизиологический мониторинг. (Рисунок 13,14).

Рисунок 13. Использования навигационной станции.

Рисунок 14. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг.

Последний этап транспедикулярной фиксации состоит в создании межтеловой компрессии при помощи специального инструмента и затягивания винтов. На ранее подготовленные декортицированные дуги и поперечные отростки выкладывается алло-или аутотрансплантат. Трансплантат используемый для создания спондилодеза можно смешивать с нативной смесью полученной в результате фильтрации интраоперационного отделяемого во время работы высокоскоростного бора. В конце операции выполняется рентгенологический контроль в 2-х проекциях. (Рисунок 15,16).

Рисунок 15. Нативная смесь с аутотрансплантацией костной ткани.

Рисунок 16. Интраоперационная рентгенография поясничного отдела позвоночника после трансфораминального межтелового спондилодеза.

Операционная рана дренируется и послойно ушивается. (Рисунок 17).

Рисунок 17. Дренаж и кожный шов.

• Послеоперационной введение пациентов:

В день операции пациентам не запрещено сидеть, вставать, ходить. Использование корсета поясничного отдела позвоночника допустимо при многоуровневой стабилизации, при одноуровневом TLIF ношение корсета не требуется. Дренажи удаляются через 48 часов после операции. К более активной реабилитации пациенты приступают через 2 суток после операции, выполняется физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура. На 5-7 сутки с момента операции пациент выписывается и наблюдается амбулаторно. До формирования костного блока, а именно до 3 месяцев, пациентам запрещено поднимать тяжести, выполнять ротационные движения и слишком сильно наклонятся вперед. Через 1, 3 месяцев выполняется контрольная рентгенография уровня хирургического вмешательства в 2-х проекциях. Рисунок 18.

Средний срок нетрудоспособности пациентов после данного метода хирургического вмешательства составляет 3-4 месяца.

Рисунок 18. КТ контроль через 6 месяцев после операции.

Сформированный спондилодез на уровне L3-L4.

Видео обзор метода: