Фармакотерапия болей в спине

Ан.Б.Данилов
Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Механизмы боли

Представления о механизмах боли при поражении нервного корешка за последние годы значительно изменились. В настоящее время рассматривается несколько гипотез формирования боли при компрессионной радикулопатии [1, 3, 7]. Механическая компрессия корешка приводит к развитию очагов эктопической патологической импульсации, избыточной экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов, периферической сенситизации. На этом фоне развивается центральная сенситизация - повышенная чувствительность и избыточная активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов. При длительном персистировании боли снижается активность нисходящих антиноцицептивных влияний, что трактуется как дизингибиция. Указанные механизмы характерны для нейропатической боли и потому боль при радикулопатии стали называть нейропатической [3, 7, 16]. Однако при радикулопатии источником боли могут быть и повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска. Кроме того, определенную роль играет воспалительный процесс, когда медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений. В таком случае говорят о ноцицептивном компоненте боли.

Таким образом, в формировании боли при радикулопатии принимают участие как нейропатические (эктопическая активность, экспрессия натриевых каналов, центральная сенситизация, дизингибиция), так и ноцицептивные механизмы (активация ноцицепторов, воспаление). Разумеется, нельзя забывать и о существенной роли психогенных и социальных факторов в развитии и хронификации болевого синдрома, что детально обсуждается в специальной литературе [1,12]. Структурные повреждения, вероятно, играют роль тригерра, или запускающего фактора, и в дальнейшем хроническая боль персистирует при доминирующей роли нейропатических механизмов патогенеза (нейропластичности) и психосоциальных факторов, а не морфологических изменений в структурах позвоночника.

С учетом указанных механизмов патогенеза боли при радикулопатии в последние годы все чаще обсуждается целесообразность дифференцированной рациональной фармакотерапии, под которой подразумевают использование препаратов, действующих на нейропатический, ноцицептивный и психогенный компоненты боли [3, 8]. Хорошо известно, что ноцицептивные боли успешно поддаются лечению НПВП, тогда как при нейропатической боли наиболее эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики. При психогенном компоненте целесообразны психотерапия и психотропные средства. Таким образом, уточняя представленность нейропатического, ноцицептивного и психогенного компонентов, можно составить индивидуальную схему лечения, комбинируя препараты с различными механизмами действия.

Клиническая оценка и ее особенности

Лечение

Традиционно терапия БС в большинстве случаев сводится к применению фармакологических средств и методов нелекарственного лечения, таких как массаж, мануальная терапия, чрескожная электронейростимуляция, акупунктура, лазеротерапия и др. Из инвазивных методов широко используются лекарственные блокады с новокаином, кортикостероидами или ботулиническим токсином в различные мышечные точки или суставы. Что касается фармакотерапии, то накоплен большой практический опыт по применению простых анальгетиков, НПВП, мышечных релаксантов, пластин с лидокаином, антидепрессантов, антиконвульсантов, опиоидов. Однако эффективность этих методов в терапии нейропатической БС в большинстве случаев не является очевидной с точки зрения принципов доказательной медицины.

Хорошо известно, что НПВП высоко эффективны в отношении лечения ноцицептивной боли. Для лечения неспецифической БС они являются препаратами выбора первого порядка. Однако при нейропатической боли НПВП, а также парацетамол оказались неэффективными и поэтому не рекомендуются для лечения и не включены в международные рекомендации по лечению нейропатической боли [11]. Только при смешанном типе боли (туннельные синдромы, радикулопатии, онкологическая боль), когда присутствуют как нейропатический, так и ноцицептивный компоненты, они могут быть использованы для целенаправленного воздействия на ноцицептивный компонент, чаще всего воспалительного характера. Таким образом, НПВП при БС могут использоваться главным образом для лечения неспецифической БС, когда нет повреждения нервного корешка, а также в составе комплексной терапии корешкового болевого синдрома в сочетании с антиконвульсантами, местными анестетиками и антидепрессантами.

Антидепрессанты

Антидепрессанты давно используются в терапии хронической боли и, в частности, нейропатической боли [23, 30—32, 35]. В основном применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран). Это связано с их влиянием на нисходящие антиноцицептивные системы (норадренергическую, серотонинергическую), функцию ионных каналов, N-метил-D-аспартат (NMDА)-рецепторы. Важно подчеркнуть, что обезболивающий эффект этих препаратов не зависит от их антидепрессивного действия и наступает несколько раньше, что следует учитывать при назначении и оценке эффективности лечения. Рекомендуется всегда начинать с малых доз (амитриптилин 12,5 мг на ночь, дулоксетин 30 мг/сут) и медленно увеличивать, контролируя возможные побочные реакции. Большинство авторов указывают, что при хронической боли антидепрессанты следует назначать при неэффективности антиконвульсантов и местных анестетиков.

Недавно опубликованный метаанализ девяти крупных исследований ставит под сомнение преимущества антидепрессантов по сравнению с плацебо в терапии хронической БС [33]. Справедливости ради следует отметить, что в анализируемых исследованиях не проводился анализ влияния антидепрессантов в отношении ноцицептивного и нейропатического компонентов боли.

Многими исследователями подчеркивается низкая эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин) при хронической БС [10, 23]. Поэтому эти препараты не включены в международные рекомендации по лечению [11].

Лидокаин

Работ по применению лидокаинового пластыря при БС немного. В целом они показывают позитивное влияние как на ноцицептивный, так и нейропатический компоненты боли [6, 15]. В нерандомизированном открытом исследовании W.White и соавт. (2003 г.) показана более высокая эффективность сочетания лидокаиновых пластырей и габапентина, нежели их самостоятельное применение, на протяжении 2 нед лечения хронической БС [37]. Общее мнение экспертов сводится к необходимости большего числа исследований с улучшенным дизайном.

Опиоиды

Опиоидные анальгетики используются при болях высокой интенсивности. Метаанализы показывают, что они одинаково эффективны в лечении как ноцицептивного, так и нейропатического компонентов боли [8, 25, 34]. Серьезные побочные реакции являются главной проблемой при применении этих средств. В широкой практике чаще используют трамадол, который показал высокую эффективность в лечении как ноцицептивного, так и нейропатического компонентов боли при приеме от 200 до 400 мг/сут [34].

Антиконвульсанты

Среди антиконвульсантов наиболее признанными препаратами для лечения нейропатической боли являются габапентин и прегабалин [3, 11, 16, 20]. Механизм их действия связан с влиянием на центральные механизмы боли: уменьшение центральной сенситизации, улучшение нейромедиаторного баланса в сторону усиления антиболевых ГАМК-ергических влияний и редукции эффектов глютамата - главного нейротрансмиттера боли.

Целью другого нашего исследования была оценка болевого синдрома при хронической радикулопатии с точки зрения выраженности нейропатического компонента боли и оценка клинической эффективности препарата габапентин для целенаправленной терапии этого компонента [5]. Группу пациентов составили 37 человек с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией. Лечение габапентином проводилось в дозе 1800 мг/сут (по 600 мг 3 раза в день) в течение 6 нед с предварительным титрованием. В целом лечение оказалось более эффективным у пациентов с изначально более высокими баллами по данным опросников DN4 и PainDETECT, т.е. с выраженным нейропатическим компонентом. Результаты работы показали высокую эффективность габапентина в отношении редукции именно нейропатического компонента боли. Это, с одной стороны, свидетельствует о том, что в формировании боли при радикулопатии нейропатический компонент играет существенную роль, а с другой - указывает на возможность эффективного воздействия на этот компонент с помощью габапентина.

Прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой, имеет преимущество по сравнению с габапентином в отношении быстроты наступления эффекта. В специальных работах изучалась эффективность прегабалина при нейропатических БС. Было показано, что прегабалин более эффективен при использовании в комбинации с НПВП или опиоидными анальгетиками, нежели в качестве монотерапии [13, 26, 29].

В исследовании топирамата при радикулопатии была показана его эффективность, однако по причине частых побочных реакций (тошнота, седация, прарестезии, амнезия) он рассматривается только как средство выбора второго порядка и показан пациентам при условии его хорошей переносимости [21].

Комбинированная терапия

Главным принципом фармакотерапии нейропатической боли является принцип рациональной полифармакотерапии. Сегодня решить проблему этой разновидности боли, применяя только один препарат или один класс препаратов, практически не удается. Но выбор тех или иных фармакологических средств лечения должен основываться на знании разных патофизиологических механизмов и их участии в формировании болевого синдрома у конкретного пациента. Как было отмечено, фармакотерапия пациентов с радикулярной болью должна быть комбинированной, с учетом вклада ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов, так как все они с определенным удельным весом присутствуют у больных с хронической болью.

К сожалению, пока проведено мало рандомизированных контрольных исследований по комбинированной терапии. В этом плане показательно плацебо-контролируемое исследование по применению одновременно целекоксиба и прегабалина у 36 пациентов с хронической БС [26]. Одна группа принимала только целебрекс, другая - прегабалин, третья - целебрекс и прегабалин одновременно. Показана достоверно более высокая эффективность комбинированной терапии, чем монотерапии этими препаратами, при одинаковой переносимости. При этом доза каждого из препаратов при комбинированной терапии была в среднем ниже, чем при монотерапии.

В исследовании прегабалина в сочетании с оксикодоном приняло участие 409 больных с корешковыми БС, которых лечили на протяжении 3 мес, начиная с малых доз, постепенно увеличивая до уровня оптимального обезболивания и переносимости лекарств [13]. По влиянию на боль и качество жизни комбинация прегабалина с оксикодоном была достоверно более эффективной, чем монотерапия этими препаратами. При комбинированной терапии количество оксикодона составило на 22% меньше, чем при монотерапии. В группе на комбинированной терапии отмечено меньше случаев прекращения лечения из-за побочных явлений. Наиболее частым побочным явлением были запоры.

В другом исследовании у больных с хронической БС изучался прегабалин в сочетании с бупренорфином в виде трансдермальной терапевтической системы [29]. Показана достоверно более высокая эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией бупренорфином.

Комбинация стандартных доз парацетамола и трамадола в 1 таблетке - 37,5 мгтрамадола, 325 мг парацетамола (в России аналогом такого препарата является Залдиар) изучалась при хронической БС в двух исследованиях [27, 28]. В этих работах было продемонстрировано достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома. В исследовании одновременного применения парацетамола и оксикодона при хронической боли в суставах и спине была показана высокая эффективность такого сочетания, однако не было отмечено преимуществ этой комбинации в отношении нейропатичсекого компонента боли [14].

При использовании морфина с нортриптилином у 61 больного с радикулярной болью не было получено статистически значимого влияния на боль, а побочные явления были зарегистрированы в 89% случаев [22].

Эти результаты еще раз подчеркивают тезис о том, что радикулярная боль является смешанной и в терапии следует использовать одновременно препараты, действующие на разные механизмы боли. Подобные исследования указывают на важность и необходимость проведения дальнейших исследований по комбинированной терапии нейропатической боли. Например, сегодня уже очевидно, что монотерапия прегабалином значительно уступает по эффективности его комбинациям с целебрексом, оксикодоном или бупренорфином.

Заключение

Фармакотерапия пациентов с радикулярной болью должна быть комбинированной с учетом вклада ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов, так как все они с определенным удельным весом присутствуют у этих больных. Для подбора конкретных препаратов для лечения боли важно знание патофизиологических механизмов. Диагностика только структурных изменений позвоночника является недостаточной для выбора терапии. Наряду с очень важной оценкой всех изменений, происходящих в позвоночнике, необходимо учитывать, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание со своими периферическими и центральными механизмами патогенеза. Клиницист должен подходить к фармакотерапии БС через понимание таких важных периферических механизмов, как нейрогенное воспаление, периферическая сенситизация, экспрессия натриевых каналов нейронов и эктопическая активность. Также нужно оценивать влияние этих периферических изменений на процессы в центральной нервной системе: активация NMDA-рецепторов, феномен взвинчивания, центральная сенситизация, вторичная гипералгезия, нарушения в нисходящем супрасегментарном контроле боли (дизингибиция).

Таким образом, при наличии нейропатического компонента следует отдавать предпочтение специальным препаратам для лечения нейропатической боли (габапентин, прегабалин, лидокаин, антидепрессанты). Однако очевидно, что лонгитудинальные контрольные исследования по лечению именно нейропатического компонента БС должны быть продолжены. Разумеется, мы будем ждать результатов новых контрольных исследований по применению моно- и полифармакотерапии в лечении нейропатической БС, на основании которых будут выработаны более точные рекомендации по лечению, основанные на принципах доказательной медицины.

Боль является наиболее распространенным симптомом, причиняющим страдания миллионам людей во всем мире.
По оценкам экспертов, боль является спутником 70-90% всех заболеваний, а распространенность хронических болевых синдромов составляет 45-68%. Боли являются характерным признаком воспалительных и дегенеративных заболеваний позвоночника, а анализ их особенностей имеет не только диагностическое и прогностическое значение, но и определяет терапевтическую тактику.

Наиболее частыми причинами болей в спине (дорсопатий) являются анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) и другие (симптоматические) спондилоартриты, межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез, миофасциальный болевой синдром, остеопороз позвоночника. Они могут быть проявлением опухолей позвонков, инфекций с локализацией в позвонках и дисках. Боль, которая локализуется между 12-й парой ребер и ягодичной складкой, обозначается как поясничная или боль в нижней части спины (low back pain). Основными источниками ее болевой афферентации являются фиброзное кольцо, надкостница, связки позвоночника, межпозвонковые (фасеточные) суставы и мышцы. Боли в пояснице встречаются у 58-84% взрослой популяции, причем у 17% имеют место хронические боли и примерно у каждого десятого из них наблюдается социальная дезадаптация. Пик болей в спине падает на трудоспособный возраст, и эта патология занимает лидирующее положение по количеству дней нетрудоспособности среди работающего населения. В генезе этих болей имеют значение такие факторы, как воспаление, компрессия корешковых окончаний спинно-мозговых нервов, рефлекторный болевой синдром, нарушения микроциркуляции и изменения в эмоциальной сфере.
В формировании болевого синдрома прослеживается этапность его развития. В самом начале имеет место повреждение фиброзного кольца, мышц, суставов и нервных стволов. В ответ на это повреждение происходит выброс альгогенных соединений, например гистамина, серотонина, простагландинов, брадикинина, субстанции Р, который способствует нарушению локальной микроциркуляции. Эти биологически активные вещества способствуют центральной и периферической сенситизации, т.е. повышению возбудимости ноцицепторов в фиброзном кольце диска, задней продольной связке, суставах позвоночника, корешках, ганглиях, паравертебральных мышцах, и формированию вторичной гиперальгезии поврежденной ткани. Наличие болей усиливает тонус мышц, приводит к спазму сосудов, гипоксии и вазоактивному отеку тканей, которые, в свою очередь, также вызывают боль, образуя порочный круг боль–спазм–боль. Весь каскад этих изменений способствует хронизации патологического процесса.
Боли в спине характеризуются чрезвычайным полиморфизмом. В частности, выделяют висцерогенные, васкулярные, психогенные, нейрогенные, спондилогенные и миофасциальные синдромы. Кроме того, выделяют вертеброгенные и невертеброгенные боли. Определение ведущего механизма развития болей играет большую роль в выборе адекватной терапии. В генезе дорсопатий определенное значение имеют миофасциальные болевые синдромы. Их ведущим симптомом является мышечная боль, которая чаще локализуется в пояснично-крестцовой области. Для этих синдромов характерны: четкая связь боли с провоцирующим фактором и ее отраженный характер, болевое ограничение движений, наличие триггерных точек, т.е. зон гипервозбудимости мышцы или ее фасции. При раздражении таких точек наблюдается локальный гипертонус мышц и их резкая болезненность. Причинами миофасциального синдрома являются аномалии развития костно-мышечного скелета, длительная иммобилизация мышцы, ее сдавление и переохлаждение, болезни внутренних органов и суставов, а также воздействие психических факторов.
Дорсопатия может быть связана с компрессией спинальных корешков и их ишемией (невропатическая или радикулярная боль), позвоночным стенозом, стенозом латерального канала, спондилолистезом, повреждением межпозвонковых суставов, сегментарной нестабильностью позвоночника. При компрессии корешков, которые обычно сопровождаются их отеком, наблюдается диссонанс между клинической картиной и выраженностью дегенеративных изменений, выявляемых рентгенографически, а также размером и локализацией межпозвоночных грыж. Сегментарная нестабильность позвоночника характерна для женщин среднего возраста с ожирением. Боль в спине при этом усиливается при нагрузке, ограничение подвижности позвоночника выражено незначительно, редко наблюдается неврологическая симптоматика. Следует иметь в виду и наличие психогенной боли с локализацией в нижней части спины, которая возникает на фоне актуальной или хронической психотравмы. Для нее типичны тревожно-депрессивные расстройства, умеренно выраженный мышечно-тонический синдром, боль в пояснице при аксиальной нагрузке, несоответствие сенсорных расстройств зоне иннервации корешка.

При диагностике дорсопатий следует обращать внимание на факторы, провоцирующие боль, ее характер, иррадиацию и время появления, возможное нарушение функции тазовых органов, наличие общих симптомов (лихорадка, снижение массы тела). Тщательное обследование пациента требуется при наличии стойких болей в спине, их воспалительном ритме и постепенном нарастании; онкологическом анамнезе, течении болезни на фоне лихорадки, наличии симптомов поражения спинного мозга или лабораторных показателей воспалительной активности.

Терапия вертеброгенной боли требует индивидуального и комплексного подхода с учетом фазы патологического процесса. Основными ее принципами являются: исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок, стимулирование активности мышц позвоночника, воздействие на вертебральные и экстравертебральные очаги поражения, назначение противовоспалительных препаратов, щадящий характер лечебных воздействий. При развитии острой боли в первые три дня рекомендуется строгий постельный режим и быстрое купирование боли. В последующую неделю следует расширять постельный режим. В этот период также наиболее актуальным является купирование боли анальгетиками или блокадами, прием миорелаксантов, умеренные физические упражнения с подключением физиотерапевтических процедур. На 10-20-е сутки от начала появления эпизода острой боли режим должен быть существенно расширен, продолжена анальгетическая терапия и может проводиться лечебная физкультура. Правильное и адекватное лечение острой боли в первые дни рассматривается как профилактика снижения числа больных с хронической болью.
Купирование острой боли в позвоночнике проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), миорелаксантами, а также обезболивающими коктейлями. При продолжающихся интенсивных болях применяются более сильные обезболивающие средства, включая тримеперидина гидрохлорид, фенталин с НПВП, антидепрессанты и антиконвульсанты эпидурально. При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии показана нейрохирургическая коррекция.
Иная тактика лечения хронической дорсопатии. В этих случаях интенсивная анальгетическая терапия проводится редко, а основное место занимают НПВП с низким спектром побочных реакций, миорелаксанты, хондропротекторы, а в ряде случаев – антидепрессанты, методы локального воздействия. Если боль утихла, важное значение придается увеличению двигательной активности, немедикаментозным методам, коррекции двигательного стереотипа и психологического статуса.
На всех этапах развития вертебральных болей применяются миорелаксанты. Наиболее широко используется толперизона гидрохлорид, который является препаратом центрального действия. Толперизона гидрохлорид уменьшает гипертонус и спастичность, снижает интенсивность утренней скованности, ее продолжительность и при этом не влияет на мышечную силу и не обладает седативным действием. Нарастание выраженности болей в позвоночнике у больных спондилоартритами, которое обычно наблюдается при обострении заболевания, требует более активной противовоспалительной терапии, пересмотра тактики лечения. Что же касается больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника, прежде всего с деформирующим спондилезом, то им показаны НПВП, которые не обладают негативным влиянием на метаболизм хряща (ацеклофенак, кетопрофен, мелоксикам), а также лечение повторными курсами хондропротекторов, в частности хондроитина сульфатом натрия, пиаскледином, препаратом Дона или комбинированными хондропротективными препаратами.

Рассмотрены механизмы развития дорсалгий при ревматологических заболеваниях и подходы к лечению дорсалгий с использованием нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов. Комплексная терапия обеспечивает оптимальное обезболивание, предотвраща

Mechanisms of dorsalgias development in rheumatologic diseases were considered, as well as approaches to dorsalgias treatment using non-steroid anti-inflammatory medications and muscular relaxants. Complex therapy provides optimal anaesthetization and prevents joints and spine deformations.

В последние годы наблюдается значительный рост количества больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, часто приводящими к инвалидизации пациентов (рис. 1). По данным Всемирной Организации Здравоохранения, более 4% населения планеты страдает различными заболеваниями суставов и позвоночника, а боль, связанная с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата, встречается хотя бы раз у 20–45% людей во всем мире [1]. Особое место в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата занимает поражение позвоночника, вызывающее развитие болей в спине (дорсалгии). Дорсалгии являются одной из наиболее частых причин обращения больных к врачу, занимая пятое место среди всех обращений [2, 3]. Дорсалгии являются чрезвычайно актуальной проблемой современной медицины. Это вызвано их широкой распространенностью в популяции, частым поражением лиц молодого трудоспособного возраста, что обусловливает и социально-экономическую значимость данной проблемы. Так, эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у половины трудоспособного населения, чаще всего возникая у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. По данным эпидемиологических исследований, у 63,5% людей дорсалгии возникают в возрасте 35–45 лет, а по частоте развития временной нетрудоспособности занимают третье место после заболеваний органов дыхания и кровообращения [4], составляя примерно 25% от общих потерь рабочего времени [3].

Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине) [5]. Среди ревматологических заболеваний дорсалгии чаще всего возникают при воспалительных (серонегативных) спондилоартропатиях, в частности при анкилозирующем спондилите (АС) и дегенеративных заболеваниях позвоночника (спондилоартроз, остеохондроз) [6].

Основными механизмами развития дорсалгий при этих заболеваниях являются воспаление и мышечный спазм.

В группе воспалительных спондилоартропатий наиболее значимым в отношении поражения позвоночника является АС. Одним из симптомов этого заболевания является боль, в основе которой лежат воспалительный процесс и рефлекторный спазм паравертебральных мышц [8]. Имеются данные о том, что наличие воспалительного процесса в позвоночнике при АС вызывает рефлекторное напряжение мышц спины, что в свою очередь приводит к деформации позвоночника, изменению осанки и нарушению функции. При этом ограничение подвижности и деформация поддерживаются не только структурными изменениями в суставах и связках позвоночника, но и гипертонусом мышц. Повышение мышечного тонуса рассматривают как один из факторов неблагоприятного прогноза АС [9].

Не вызывает сомнений, что наличие различных механизмов развития дорсалгий определяет использование комплексного фармакологического подхода к лечению. Он основан на устранении боли в соответствии с наличием асептического неврогенного воспаления, сопровождающего дегенеративные процессы в структурах позвоночника, и хронического воспалительного процесса при серонегативных спондилоартропатиях. Учитывая формирование защитного напряжения мышц спины в ответ на боль, не менее важным компонентом лечения является купирование мышечного спазма [12, 13]. Таким образом, расширение представлений о генезе боли обусловливает новые подходы к проводимой терапии. Медикаментозная терапия включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и вспомогательных анальгетических средств (миорелаксанты) [14].

Основными лекарственными препаратами, используемыми при развитии боли и воспаления, являются НПВП, подавляющие синтез простагландинов. Простагландины ответственны за развитие локального отека, повышение проницаемости сосудов, нарушения микроциркуляции, хемотаксиса клеток воспалительного ответа и т. д. и непосредственно влияют на процесс возникновения и передачи болевого импульса, вызывая повышение чувствительности периферических ноцицепторов и афферентных нейронов задних рогов спинного мозга (рис. 4) [15]. НПВП являются основными препаратами для лечения дорсалгий различного генеза. Однако неселективные НПВП приводят к развитию побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы, почек, печени, а селективные НПВП, имеющие хорошую переносимость, могут обладать недостаточной эффективностью при воспалительных спондилоартропатиях.

Дополнительными фармакологическими препаратами для лечения дорсалгий являются центральные миорелаксанты. Эти препараты устраняют или уменьшают выраженность мышечного спазма как одного из важных компонентов боли. Применение миорелаксантов способствует уменьшению боли, увеличению объема движений, предотвращению образования контрактур, улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Важным аспектом использования миорелаксантов является то, что уменьшение мышечного спазма дает возможность пациенту полноценно выполнять программу физической реабилитации, показанной при этом заболевании, тем самым замедляя процесс анкилозирования у больных АС. Кроме того, использование миорелаксантов позволяет уменьшить дозу НПВП, что снижает риск возникновения побочных реакций [8, 11].

Одним из наиболее эффективных современных центральных миорелаксантов является тизанидин (Сирдалуд). Тизанидин относится к миорелаксантам центрального действия (селективным альфа-2-адренергическим агонистам) и реализует свой эффект на спинальном и супраспинальном уровнях. Стимулируя пресинаптические альфа-2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют рецепторы к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Это приводит к угнетению полисинаптических рефлексов головного мозга, ответственных за гипертонус мышц, и подавлению передачи возбуждения через них, что вызывает снижение повышенного тонуса и уменьшение мышечного спазма. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный анальгетический эффект (за счет снижения высвобождения возбуждающих нейромедиаторов в головном мозге) [16, 17]. В экспериментальных исследования на животных было показано, что тизанидин может реализовывать анальгетический эффект через снижение центральной сенситизации [18]. Полагают, что тизанидин может обладать гастропротективным эффектом, который связывают с его адренергической активностью и спазмолитическим действием. По мнению ряда авторов, препарат уменьшает базальную и индуцированную секрецию кислоты в желудке, устраняет дисбаланс гликопротеидов в слизистой оболочке желудка и желудочном секрете [18, 19].

Сирдалуд с успехом используется в клинической практике при дорсалгиях, связанных с воспалительными и невоспалительными заболеваниями позвоночника. При пероральном приеме препарат быстро и практически полностью абсорбируется. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа. Период полувыведения составляет 3–5 часов. Прием пищи не влияет на фармакокинетику препарата. С белками плазмы крови тизанидин связывается не более чем на 30%. Экскреция тизанидина и его метаболитов осуществляется с мочой [20].

Препарат принимают перорально, начальная дозировка составляет 2 мг один раз в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 6–12 мг/с (по 2–4 мг 3 раза в сутки). Достаточно широкий диапазон действующих доз позволяет использовать препарат для коротких и длительных курсов лечения. Эффект тизанидина является дозозависимым, и при его назначении эффективность постепенно нарастает, достигая своего максимума в первые 3 дня от начала терапии. При дорсалгиях диапазон терапевтически эффективных доз находится между 2 и 12 мг/с, продолжительность терапии определяется индивидуально. Следует учитывать, что после длительного применения отмену препарата необходимо проводить постепенно [17].

Сирдалуд обладает удовлетворительной переносимостью. Как при краткосрочном, так и при длительном применении малых доз препарата, которые обычно применяют в ревматологии, нежелательные явления возникают редко и купируются при отмене препарата [21]. Установлено, что побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы при использовании Сирдалуда в дозах, вызывающих миорелаксирующий эффект, выражены слабо и носят преходящий характер [20]. Наиболее частыми побочными эффектами являются сонливость, заторможенность, снижение концентрации внимания (пациентам следует рекомендовать воздержаться от видов работ, требующих концентрации внимания и быстрой реакции), головокружение, сухость во рту. Достаточно редко происходит повышение печеночных трансаминаз. Препарат обладает небольшим гипотензивным эффектом, который значительно усиливается при одновременном применении с ципрофлоксацином и флувоксамином. Необходимо принимать во внимание, что при сочетанном применении тизанидина с антигипертензивными препаратами и диуретиками возможно развитие выраженной гипотонии и брадикардии [16, 20].

К настоящему времени проведены многочисленные исследования по изучению биологических эффектов Сирдалуда. Результаты этих исследований продемонстрировали, что препарат снижает мышечный тонус, уменьшая лишь его тонический компонент, за счет чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря такому свойству, а также наличию анальгетического эффекта, Сирдалуд повышает повседневную активность больных и улучшает качество их жизни [17].

Интересные данные получены и в результате клинических исследований, изучающих эффективность и переносимость тизанидина. Сравнительное контролируемое исследование по оценке эффективности и переносимости тизанидина в суточной дозе 4 мг в сочетании с НПВП и монотерапией НПВП проводилось отечественными авторами у больных АС и остеоартрозом (ОА) крупных суставов в течение 14 дней. Результаты исследования показали, что на фоне комбинированной терапии у больных АС эффективность лечения была на 26,5% выше, чем в группе больных, получавших только НПВП, а у больных ОА — на 11,2% соответственно [22]. Эффективность и хорошая переносимость тизанидина подтверждена и результатами зарубежных исследований, в том числе и многоцентровым, с участием 2251 пациента с острой болью, вызванной мышечным спазмом в пояснице, шее или плече. 88% пациентов оценили результат лечения как хороший или очень хороший. При этом хорошую и очень хорошую переносимость препарата отметили 90% пациентов. Полученные результаты позволили авторам рекомендовать тизанидин как препарат выбора среди миорелаксантов для лечения боли, связанной с мышечным спазмом [23].

Данные о том, что применение тизанидина потенцирует эффект НПВП и улучшает их переносимость со стороны ЖКТ, также подтверждены результатами клинических исследований [19, 24]. Установлено, что у пациентов, получающих комбинацию тизанидина 12 мг/с и ибупрофена 1200 мг/с эффективность лечения оказалась достоверно выше. Частота ЖКТ-побочных эффектов, включая кровотечения, была достоверно ниже на комбинированной терапии, чем у пациентов, получающих только ибупрофен: 20% и 6% соответственно (р = 0,002) [24]. Интерес представляют и результаты многоцентрового (12 центров), проспективного двойного слепого, плацебо-контролируемого рандомизированного исследования, включавшего 405 больных с острыми локальными болевыми синдромами и клинически выраженными мышечными спазмами. Суммарная частота побочных реакций со стороны ЖКТ была зарегистрирована у 12% пациентов, получающих комбинацию диклофенака 100 мг/с и тизанидина 4 мг/с, и у 32%, получавших диклофенак 100 мг/с (p

Г. Р. Имаметдинова, кандидат медицинских наук
Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Читайте также: