Есть подозрения на перелом позвоночника что делать

Перелом позвоночника относят к числу тяжелых патологий. Подвержены развитию травмы пациенты различного возраста, в группу риска входят дети и пожилые люди. Наиболее часто встречаются сочетанные травмы, которые осложняют оказание первой помощи при любом переломе позвоночника.

p, blockquote 1,0,0,0,0 -->

Причины перелома позвоночника

В основе причин переломов позвоночного столба лежат травматические воздействия. К основным видам травм относят:

Реже в качестве причины выступает остеопороз. Данное прогрессирующее заболевание сопровождается снижением плотности костной ткани.

p, blockquote 3,0,0,0,0 -->

Внимание! Наиболее часто он развивается у пациентов пожилого возраста.

Реже, сталкиваются с его развитием женщины, которые перенесли операцию по удалению яичников в молодом возрасте без последующей заместительной терапии. Остеопороз приводит к появлению компрессионного перелома на любом отделе позвоночника. Провоцирующим фактором может выступать незначительное падение, легкий удар. Реже компрессионный перелом возникает в покое.

p, blockquote 5,0,0,0,0 -->

Виды травм позвоночника

К основным видам травм позвоночного столба относят:

p, blockquote 6,0,1,0,0 -->

Ушиб или разрыв связочного аппарата. Данный вид травматического воздействия является наиболее легким. Пациент может ощущать болевой синдром и дискомфорт при смене положения тела. Заболевание характеризуется быстрым восстановлением.
Дисторсию. Надрыв или разрыв связочного аппарата без смещения позвонков приводит к ограничению двигательной подвижности со стороны поражения. Для лечения пациентов назначают физиотерапевтические процедуры или согревающие компрессы. Они позволяют ускорить сращение связок. Дисторсия характеризуется частым рецидивированием.
Вывих или смещение позвонка. Нарушение целостности позвоночного столба сопровождается разрывом связок и мышц. Данный вид травмы требует проведения оперативного вмешательства, направленного на предотвращение сдавления спинного мозга, а также сосудов и нервных сплетений. Для фиксации используют металлические штифты.
Перелом позвоночника. Повреждение данного структурного элемента может сопровождаться различными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации. Нарушение целостности дуги позвонка приводит к дискомфорту и боли в момент движения. При отсутствии терапии возможно развитие эпилепсии. Временное ограничение двигательной активности происходит при повреждении дуги. Потеря двигательной функции возникает при переломе тела.
Повреждение спинного мозга с возможным сотрясением, ушибом, контузией или разрывом.

Симптомы перелома позвоночника

Для оказания первой помощи необходимо оценить признаки перелома позвоночника. Это поможет избежать ошибок и предотвратить развитие осложнений. К основным проявлениям заболевания относят:

p, blockquote 7,0,0,0,0 -->

Развитие болевого синдрома. Боль при повреждении позвоночного столба может локализоваться в непосредственной зоне получения травмы. Нарушение целостности спинного мозга или вовлечение нервных волокон в патологический процесс сопровождается иррадиацией боли на различные участки. Усиление жалоб наблюдается во время движений или при надавливании на позвоночник. Если пациента беспокоит болевой синдром, причиной которого стал перелом позвоночника, первая доврачебная помощь сводится к ограничению двигательной активности.
Ограничение двигательной активности. Перелом позвоночника может сопровождаться развитием пареза или паралича. Травма грудного или поясничного отдела проявляется нарушением двигательной активности в нижних конечностях. Если в патологический процесс вовлечён шейный или грудной отдел, двигательная активность нарушается в области верхних и нижних конечностей. Обширная травма приводит к полной парализации пациента.
Внешнюю деформацию позвоночника. На участке травматического воздействия можно выявить деформацию позвоночного столба, припухлость, покраснение, а также отек окружающих тканей. При повреждении сосудов образуется гематома, которая усугубляет клиническую картину за счёт сдавления нервных волокон.
Неврологическую клинику с онемением, повышением или снижением кожной и температурной чувствительности, а также атрофией мышечных волокон.

Правила оказания первой помощи

Учитывая тяжесть заболевания, вся помощь должна осуществляться незамедлительно с последовательным выполнением всех этапов.

p, blockquote 8,0,0,0,0 -->

Оказание первой помощи при возможном переломе позвоночника сводится к:

p, blockquote 9,0,0,0,0 -->

Укладыванию пострадавшего на поверхность с ровным и твёрдым покрытием. Стоит учитывать, что все действия при переломе позвоночника должны быть согласованы.
Вызову бригады скорой медицинской помощи.
Оценке состояния пострадавшего. Для этого проверяют пульс, дыхание и болевое ощущение. При нарушении работы легких и сердца проводятся реанимационные мероприятия.
Обездвиживанию пациента.
Прикладыванию сухого льда или любого холодного предмета к посаженному участку без давления на него.
Предупреждению аспирации рвотными массами при потере сознания.

На этапе оказания доврачебной помощи необходимо соблюдать основные правила, которые предотвратят осложнения. При переломе позвоночника запрещено:

p, blockquote 10,0,0,0,0 -->

Пытаться присаживать пациента.
Поднимать пострадавшего или придавать ему вертикальное положение различной степени выраженности.
Отдельно поднимать конечности, тянуть за них или сгибать.
Поднимать или поворачивать голову. Поворот головы возможет только при рвоте с целью предотвращения аспирации дыхательных путей рвотными массами.
Самостоятельно пытаться вправить позвоночник.
Без медицинского назначения давать лекарственные средства, особенно при нарушении сознания пострадавшего.
Самостоятельно транспортировать пациента в медицинское учреждение.

Дети могут сталкиваться с переломами позвоночника ввиду высокой подвижности и возможной неосмотрительности. Кроме того, костный материал в детском возрасте достаточно хрупкий и легко подвергается повреждению. При этом необходимо отметить, что в данном возрасте процесс выздоровления происходит намного быстрее, а риск последствий минимальный.

p, blockquote 11,0,0,0,0 -->

К особенностям оказания первой помощи детям относят психологическую помощь и надежную фиксацию с целью предупреждения движений конечностями или подъемов. Для этого необходимо зафиксировать шею пострадавшего с помощью воротника Шанца или подручных средств, а также обездвижить руки и ноги.

p, blockquote 12,1,0,0,0 -->

Неотложная помощь пожилым людям

Люди в пожилом возрасте могут часто сталкиваться с переломами позвоночника. Это объясняется снижением плотности костной ткани, нарушением подвижности в результате сопутствующих заболеваний, а также нарушением координации.

p, blockquote 13,0,0,0,0 -->

Поэтому, при первых признаках появления перелома у близких родственников необходимо немедленно обратиться за помощью к врачу. В общественных местах при падении пожилого человека необходимо исключить перелом.

p, blockquote 14,0,0,0,0 -->

Доврачебная помощь при возможном переломе позвоночника у пациентов в пожилом возрасте не отличается от общих правил.

p, blockquote 15,0,0,0,0 -->

Возможные последствия неправильных действий

При подозрении на перелом позвоночника важно оказывать только правильные действия, так как ошибки могут привести к тяжелым последствиям для пострадавшего. К основным осложнениям неправильных доврачебных мероприятий относят:

p, blockquote 16,0,0,0,0 -->

Деформацию позвонка, спинного мозга или межпозвоночного диска. Последующие неправильное срастание поврежденных частей приводит к нарушению работы опорно—двигательной системы или возможной инвалидности.
Нарушение передачи нервных импульсов с последующей потерей чувствительности и онемением различной степени выраженности.
Деформацию позвоночного столба с появлением косметического дефекта.
Кровопотерю с возможным геморрагическим шоком. Повреждение внутренних органов или крупных сосудов костными отломками приводит к развитию кровотечения, которое возможно остановить только после транспортировки пациента в стационар.
Длительную иммобилизацию с последующим нарушением работы внутренних органов, мышц, а также центральной нервной системы.
Разрыв спинного мозга. Нарушение иннервации жизненно—важных структур приводит к перебоям работы сердца и легких.

Отсутствие своевременной помощи заканчивается летальным исходом.

p, blockquote 17,0,0,0,0 -->

Реанимация пострадавшего

На этапе оказания доврачебной помощи необходимо регулярно контролировать самочувствие пациента с оценкой работы жизненно—важных органов. Для этого проверяют ритмичность сокращения сердца и дыхание. При нарушении сознания, отсутствии дыхания или пульса приступают к оказанию реанимационных мероприятий. Предпочтительно оказывать неотложную помощь двум людям. Это позволит синхронизировать мероприятия и быстрее восстановить самочувствие.

p, blockquote 18,0,0,1,0 -->

К основным этапам реанимационных действий относят:

p, blockquote 19,0,0,0,0 -->

Проверку проходимости дыхательных путей. Для этого обматывают два пальца бинтом или платком, открывают рот пострадавшего и совершают круговые движения в нем. В результате очищается не только ростовая полость, но и освобождаются дыхательные пути.
Выполнение искусственного дыхания. Рот пациента закрывают марлевой салфеткой. Во время вдоха пациенту зажимают ноздри для увеличения поступления воздуха к легким. Во время пассивного выдоха нос разжимают.
Непрямой массаж сердца в перерыве между искусственным дыханием. Для этого один из участников располагается сбоку, укладывает руки друг на друга в области сердца. При этом необходимо помнить, что руки нельзя спускать до нижней трети грудины и сгибать в локтевых суставах.

Внимание! Глубина нажатия должна не превышать 3 сантиметров, при меньшей глубине процедура также будет неэффективной.

Выполнение реанимации проводится до приезда скорой помощи или появления признаков смерти пациента.

p, blockquote 21,0,0,0,0 -->

Правила транспортировки при переломе

Транспортировка пациента в лечебное учреждение должна проводиться в максимально короткие сроки. Это объясняется высоким риском развития осложнений, которые часто несут необратимый характер. На догоспитальном этапе требуется соблюдать максимальную статичность для предотвращения смещения позвонков и спинного мозга. Для этого следует объяснить пациенту необходимость занятия неподвижного положения и подобрать материал для транспортировки.

p, blockquote 22,0,0,0,0 -->

К основным правилам относят:

p, blockquote 23,0,0,0,0 -->

Осуществление переноса пациента на носилки или подручные средства с помощью нескольких человек. Для этого собирают минимум три человека, чтобы обеспечить максимальную неподвижность приглашают пять или шесть человек для синхронного подъема всех отделов.
Использование твёрдых предметов для транспортировки. Чтобы предотвратить пробивание позвоночника можно воспользоваться жесткими носилками, дверью или широкими досками. При наличии мягких носилок пострадавшего укладывают на живот.
Фиксацию шейного отдела и конечностей. Из подручных мягких материалов изготавливают имитацию воротника Шанца, который ограничит двигательную активность в шейном отделе. Верхние и нижние конечности привязывают для ограничения двигательной активности.

Все движения должны быть согласованными с регулярным контролем за самочувствием пациента.

p, blockquote 24,0,0,0,0 --> p, blockquote 25,0,0,0,1 -->

Раннее обращение за медицинской помощью, а также выполнение всех рекомендаций повысит шанс благоприятного исхода заболевания. Ошибки на догоспитальном этапе могут привести к тяжелым последствиям для пациента, среди которых инвалидность или летальный исход.

Перелом позвоночника является опасным повреждением скелета человека, происходящим по причине механической травмы. Тяжесть последствий осложняется повышенной хрупкостью костей, что характерно для людей пенсионного возраста.

Причины

Признаки перелома позвоночника в большинстве случаев зависят от характера и степени полученных повреждений, так как может быть травмирован один позвонок или сразу несколько. Позвоночник состоит из разных отделов (шейный отдел, грудной отдел, поясничный отдел, крестцовая зона), что влияет на симптоматику и течение заболевания. Повреждение шейного отдела часто сопровождаются параличом части или всего тела полностью, иногда приводит к летальному исходу.

Сломать позвоночник можно при падении с высоты, при неудачном и неправильном нырянии в воду, при резком сгибании шеи, при сильном ударе головой и другими частями. Распространенной причиной повреждения является автотранспортное происшествие, при резком торможении или перевороте машины корпус водителя или пассажира зафиксировано ремнем безопасности, а голова по инерции движется в другом направлении.

В результате позвонки раздавливаются, функции позвоночника нарушаются. Сила удара и характер механического воздействия влияют на то, сможет ли ходить человек после оказания медицинской помощи.

Повреждение целостности позвоночного столба возникает при большой силе воздействия и слабой костной системе. Даже при одинаковом падении у двух людей различаются характер и степень травмирования.

На снижение прочности костной ткани влияют следующие факторы:

наличие опухолей;
нарушения в работе эндокринной системы;
туберкулез;
остеопороз и другие болезни.

Классификация

Все виды переломов позвоночника подразделяются на:

травмы без повреждения спинного мозга;
механическое травмирование, которое сопровождается повреждением спинного мозга.

Сочетание травмы спины с изменением структуры межпозвонковых дисков и нервных корешков усугубляет ситуацию.

По количеству пораженных при переломе позвонков выделяют изолированные (один позвонок) и множественные (два и более позвонка) переломы. Расположение позвонков при множественной форме может быть смежным и несмежным (различные уровни позвоночника).

По механизму повреждения:

компрессионный перелом;
флексионно-экстензивные повреждения;
ротационные травмы.

По другой классификации различают переломы:

стабильные — при них происходит механическое повреждение только передних или только задних отделов позвонка, что сохраняет стабильность позвоночного столба;
нестабильные — это повреждение передних и задних частей позвонка с вероятным смещением позвоночника.

Наиболее часто в травматологии встречается компрессионная форма травмы, характеризующаяся уменьшением высоты тела пациента по причине сдавливания позвонков. При нарушении целостности кости возникает закрытый или открытый оскольчатый перелом, когда образуются два и более обломка кости.

Симптомы

Симптомы при переломе позвоночника:

болезненные ощущения, усиливающиеся при поворотах головы, при незначительных движениях, легком надавливании на поврежденную часть спины;
ограничение физических движений в зависимости от характера травмирования;
внешняя деформация;
сотрясение головного мозга;
неврологические симптомы;
онемение, атрофирование и паралич мышц и конечностей.

Когда получен перелом позвоночника, симптомы постепенно проходят, но могут развиваться периодические обострения, нарушения в работе опорно-двигательного аппарата, искривления (сколиоз, кифоз), патологии внутренних органов и т.д.

Первая помощь

Первая помощь при переломе позвоночника, скорость и правильность ее оказания определяют исход лечения пациента. Предварительно врач оценивает внешнее состояние человека и исключает другие заболевания, которые имеют похожую симптоматику (растяжение, ушиб, разрыв связок).

Этапы оказания помощи пострадавшему:

Необходимо обеспечить неподвижность больного и транспортировать его для медицинского обследования и диагностики перелома. Категорически запрещено переворачивать или двигать человека, при травме шейного отдела рекомендуется из подручных материалов закрепить зону плотной повязкой или специальным воротником.
При сильной боли нужно дать пострадавшему обезболивающее средство. Но важно учитывать, что препараты нельзя давать человеку в полубессознательном и бессознательном состоянии. В противном случае возникает удушье по причине попадания медикаментозных веществ в дыхательные пути.

Дальнейший осмотр больного происходит в медицинском учреждении. Для подтверждения диагноза необходимо провести рентген. Для выявления точной локализации повреждения рекомендуется сделать прямую и боковую проекцию. При подозрении на патологию спинного мозга нужно провести компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию и пункцию для анализа спинной жидкости.

Лечение

После диагностики заболевания необходимо вовремя начать лечить полученный перелом позвоночника, лечение определяется сложностью и характером травмы. При неосложненных травмах допустима консервативная терапия, которая включает в себя прием медикаментозных препаратов для уменьшения болезненных ощущений, фиксацию поврежденного отдела, соблюдение специального режима.

Что же запрещается, что нельзя делать в первые недели? Врачи категорически запрещают резкие движения, наклоны вперед, поднятие тяжестей и физическую активность. Данное правило не относится к занятиям лечебной физкультурой. С ее помощью пациент постепенно возвращает активность мышцам и суставам, что способствует снятию нагрузки на пораженные позвонки и быстрому сращению их.

На первоначальном этапе лечения показана только дыхательная гимнастика. Постепенно подключаются руки, ноги и все части тела. Комплекс упражнений подбирается индивидуально с учетом особенностей травмы, физического развития пациента и стадии лечения заболевания.

Для укрепления костной ткани и быстрого восстановления принимают:

препараты с кальцием (Кальцемин, Кальций Д3);
препараты против разрушения хрящевой ткани (Алфлутоп, Дона);
противовоспалительные средства (Диклофенак, Кеторол, Нимесулид);
средства для местного обезболивания (Фастум гель, Вольтарен, Капсикам).

Сильные повреждения со смещением требуют оперативного вмешательства. Цель проведения хирургического лечения — защита спинного мозга от возможных осложнений, восстановление поврежденного сегмента. Операция при компрессионном переломе позвоночника необходима для стабилизации позвонков при помощи специальных фиксаторов или имплантатов из искусственных материалов. В постоперационный период соблюдается постельный режим, назначается дополнительное консервативное лечение специальными препаратами и физиотерапевтическими методами.

Этот вид травмы представляет серьезную угрозу жизни и здоровью пострадавшего, и от того какими будут действия, находящихся рядом с ним в момент перелома людей, зависит очень многое. Крайне важно до приезда врачей и оказания человеку квалифицированной медицинской помощи все делать согласно ниже, изложенной рекомендации. Упущение какого-либо важного фактора, может привести к осложнениям и ухудшению здоровья пострадавшего, а в некоторых случаях, и к его смерти. Каждый человек должен владеть самыми простыми и необходимыми для оказания первой помощи знаниями.

Виды переломов

Опасность перелома позвоночника заключается в том, что с первого взгляда довольно трудно определить, насколько тяжела и опасна, полученная травма. Явных признаков перелома на теле может и не быть. Следы незначительных ушибов и царапин могут ввести в заблуждение окружающих. Пострадавший человек может пребывать в полном сознании и адекватно реагировать на окружающих людей, мало того, он даже может попытаться самостоятельно подняться с земли.

Такие переломы можно разделить на три основных вида:

Представляющие, пожалуй, наибольшую опасность, оскольчатые переломы. При этом кости позвоночника дробятся на отдельные куски. Этот вид перелома обычно очень болезненный;
Переломы механизм повреждения, которых представляет собой сдавливание одного позвонка другим с одной стороны называются клиновидными;
Если же позвонок поврежден во всех направлениях, то такой перелом называется взрывной. Этот вид перелома намного опасней, чем клиновидный, так как при нем увеличивается вероятность повреждения обломками костей спинного мозга пострадавшего.

Наиболее частыми причинами возникновения переломов позвоночника у людей являются:

Автомобильные или железнодорожные аварии;
Трудовая деятельность, связанная с риском для жизни, например, работа монтажников на строительных работах;
Занятия спортом;
Активные виды отдыха.

Если Вы решили покататься на лыжах, попрыгать в воду с трамплина или же Вы ведете автомобиль – Вам необходимо приготовиться к тому, что может произойти несчастный случай, и быть может, помощь придется оказывать не Вам, а Вашим спутникам, друзьям или случайным людям.

Если Вы повстречали в обыденной жизни упавшего на землю престарелого человека, не будьте равнодушны, окажите ему помощь. Часто люди преклонного возраста страдают таким заболеванием, как остеопороз, делающим их кости очень хрупкими. И даже обычное падение для пожилого человека может представлять опасность и привести к перелому позвоночника.

Что следует сделать в первую очередь, если есть подозрение на перелом позвоночника?

Наиболее важным в таких случаях является то, чтобы пострадавший не шевелился. Вам необходимо пресечь любую его попытку поменять положение, а тем более Вы не должны позволять ему самостоятельно встать. Это будет первое, что Вам необходимо сделать. Лишь только после проведения рентгенологического обследования станет ясно:

Получил ли пострадавший перелом или ушиб позвоночника;
Какая конкретно область позвоночного столба повреждена;
О каком типе перелома идет речь;
Если есть перелом, то затронул ли он спинной мозг.

Эти сведения наиболее важны, для того, чтобы врач принял решение о том, что необходимо сделать для излечения травмы. Исходя из этого, Вам необходимо позаботиться о том, чтобы к пострадавшему прибыла скорая медицинская помощь.

Позвонить в скорую – это будет второе, что Вы должны сделать.

Моменты, важные для запоминания в случае, если Вам придется оказывать первую помощь самостоятельно до приезда врачей.

Иногда бывает так, что у медицинских работников нет возможности быстро добраться до пострадавшего. В таком случае Вы должны все делать сами.

Выясните, находится ли пострадавший в бессознательном состоянии или же он пребывает в сознании;
Дышит ли пострадавший;
Вам необходимо прощупать его пульс, и убедиться в том, что он имеет нормальный, равномерный ритм в пределах от 60 до 80 ударов в минуту;
Если человек находится в сознании, поинтересуйтесь у него о том, имеют ли он какие-либо болевые ощущения.

Если на все эти вопросы Вы имеете положительные ответы, значит все не так страшно, и Вам необходимо позаботиться о том, чтобы пострадавший был уложен на носилки для дальнейшей транспортировки. В случае, если даже слабое движение причиняет человеку боль, Вам нужно поискать в аптечке любые обезболивающие средства и сделать пострадавшему укол. Это могут быть наркотические медицинские средства, такие, как морфий, или, в крайнем случае, какие-нибудь анальгетики. Можно сделать местные уколы новокаина или подобных ему замораживающих препаратов.

Если у пострадавшего нарушена чувствительность или его сознание не стойкое, таблетки ему давать не рекомендуется из-за возможного расстройства акта глотания.

Как реанимировать пострадавшего в тяжелых случаях?

Если у человека с подозрением на перелом отсутствует пульс и если он не дышит необходимо проведение срочных реанимационных действий. Первое, что нужно сделать:

Открыть человеку рот и проверить наличие рвотного составляющего;
Далее нужно проводить искусственное дыхание. Это нужно делать постоянно, вплоть до того времени, пока не появятся врачи;
Чтобы возобновить сердечные сокращения необходимо проводить массаж сердечной мышцы. При этом нужно быть максимально осторожным. Чтобы избежать большего повреждения уже полученной травмы позвоночника, нужно под область грудной клетки подложить мягкую материю.

Если пульс есть, но он слабый это свидетельствует о пониженном давлении. Наличие в аптечке препарата гептамила может помочь в этой ситуации, так как это медицинское средство повышает давление.

Как транспортировать пострадавшего?

В этом действии должны принимать участие как минимум три человека, но лучше, если это будут делать пятеро людей, чтобы каждый мог осуществлять контроль, за определенной частью тела.
Носилки должны иметь жесткую поверхность. В случае, если жесткость недостаточна, то нести пострадавшего придется животом вниз;
Необходимо плотно зафиксировать тело пострадавшего, и особое внимание обратить на его шею. При транспортировке голова не должна шевелиться. Лучше, если ее кто-то будет постоянно придерживать.

Ни в коем случае нельзя пытаться усадить пострадавшего, переворачивать на бок или тянуть за конечности.

Правила укладки пострадавшего:

Действия всех участников процесса должны быть согласованы;
Любые действия с поворотом пострадавшего на бок или другим каким-либо перемещением должны выполняться одновременно по команде.
Необходимо следить за тем, чтобы во время процесса все отделы позвоночника были в правильном положении.

Как без рентгена определить возможный перелом?

Если речь идет о переломе позвоночного столба в районе шеи и груди, не задевшего спинной мозг, то это проявляется сильным болевым синдромом в месте повреждения, который может отдаваться в другие области тела.

Если перелом в этих местах привел к повреждению спинного мозга, то у потерпевшего могут возникнуть такие симптомы, как:

Обморочное состояние, с приступами тошноты и головокружения;
Нарушения в дыхательном процессе, вплоть до полного паралича дыхания;
Нарушения частоты и ритмичности сердцебиения (аритмия), учащенное (тахикардия) или замедленное сокращение сердца (брадикардия);
Нарушение чувствительности в конечностях.

Повреждения позвоночного столба в районе поясницы менее опасны, по той причине, что спинной мозг практически заканчивается на этом уровне. При переломе в этой области позвоночника могут быть такие симптомы как:

Болевой синдром, который может отдаваться в ягодицы и нижние конечности;
Дисфункция органов, расположенных в области таза;
Онемение и нарушение чувствительности в ногах.

Если же перелом произошел в районе двух верхних позвонков поясничного отдела, в которых присутствует спинной мозг, то возможны такие явления как:

Полный паралич нижних конечностей;
Недержание мочи и кала, по причине невозможности контролировать данные процессы пострадавшим.

Но что касается последнего, то такой симптом может проявляться при переломах в любом месте позвоночного столба. Исходя из этого, делать, какие-либо выводы о месте перелома на основании этого симптома не следует. Только полная диагностика в медицинском учреждении сможет дать представление о характере и месте травмы.

Читайте также: