Эпидуральная стимуляция при синдроме оперированного позвоночника
Метод лечения хронического болевого синдрома, спастики, нарушения функции тазовых органов.
Эффект достигается при помощи электрических импульсов, которые доставляются электродами, имплантированными в эпидуральное пространство.
- Электрические импульсы активируют тормозящие боль нейроны в заднем роге спинного мозга, в результате чего чувство боли уменьшается;
- Стимуляция также вызывает парестезию (ощущение мягкой приятной вибрации) в зоне, откуда происходит боль, и ее округе;
- Применение SCS считается успешным, если удалось достичь более чем 50%-ного уменьшения боли по визульно-аналоговой шкале;
- Однако 30%-ное уменьшение боли также является клинически значимым
- Ежегодно более 15 000 пациентам во всем мире имплантируются нейростимуляторы для лечения хронической невропатической боли;
Электроды соединяются с нейростимулятором, который имплантируется подкожно.
На сегодняшний день консервативные методы лечения не всегда обеспечивают достаточное обезболивание.
- Фармакотерапия, как правило, является первым и главным методом лечения, однако;
- Более 50% пациентов остаются недовольными фармакотерапией, независимо от применяемого лекарства.
- Многие лекарства вызывают различные побочные эффекты.
Невропатическая боль (НБ) может быть фармакорезистентной (лекарства не приносят желаемого облегчения или вызывают непереносимые побочные эффекты).
Нейростимуляция является альтернативным методом лечения пациентов с НБ, в случае если традиционные консервативные методы лечения не приносят желаемого результата.
ТН предполагает имплантацию электрода, который является частью системы для проведения теста. Введение электрода осуществляется под местной анестезией. Благодаря ТН уже на операционном столе удается получить анальгетический (обезболивающий) эффект, а также с большей долей вероятности прогнозировать эффективность нейростимуляции еще до имплантации всей системы.
Тестовый период в течение 7-10 дней проводится в амбулаторных условиях, приближенных к повседневным, для лучшей оценки больным динамики болевого синдрома и влияния его на повседневную активность. В тестовом периоде проводится подбор оптимальных параметров электростимуляции.
Если по результатам ТН удалось достичь 50% - го снижения боли по Визуально-аналоговой шкале (шкала оценки интенсивности боли), то пациенту может быть имплантирована система нейростимуляции полностью. В случае же неудачи, встанет вопрос о переходе на следующую ступень.
Отдельно следует отметить, что при некоторых болевых синдромах, например при травматическом отрыве корешков нервного сплетения пациентам производятся хирургические вмешательства, например DREZ-операция. При грыже межпозвоночного диска - соответствующее иссечение грыжи. А при онкологических болях - хордотомия.
Обязательное условие: Перед установкой нейростимулирующей системы проводится тестовая стимуляция (см. выше), при которая позволяет врачу убедиться в эффективности методики.
Система для неиростимуляции состоит из трех базовых имплантируемых компонентов, которые могут использоваться унилатерально или билатерально:
- Нейростимулятор
- Удлиннитель
- Чрезкожный цилиндрический или хирургический электрод
Нейростимулятор, или имплантируемый генератор импульсов.
Нейростимулятор представляет собой изолированное устройство, похожее на кардиостимулятор, состоящее из батареи и электроники. Он имплантируется подкожно, и вырабатывает электрические импульсы, необходимые для унилатеральной или билатеральной стимуляции. Эти импульсы проводятся по удлиннителям и электродам в спинной мозг.
Удлиннитель
Удлиннитель - это тонкий изолированный провод. Удлиннители имплантируют подкожно, соединяя электрод с нейростимулятором.
Электрод представляет собой тонкий изолированный четырехжильный провод с четырьмя, восемью или 16-ю контактами на кончике. Электрод имплантируется в эпидуральное пространство, чтобы проводить туда электрический ток, осущевляющий нейростимуляцию. Оптимальное положение электрода всегда находится в корреляции с зоной боли пациента. Для стимуляции спинного мозга электроды имплантируются в эпидуральное пространство (между позвонком с твердой мозговой оболочкой), при этом контакты электродов находятся достаточно близко к заднему рогу спинного мозга, чтобы осуществлять стимуляцию толстых миелиновых нервных волокон.
Неимплантируемые компоненты системы
К неимплантируемым компонентам системы относятся пульт пациента и программатор врача, которые используются для управления нейростимулятором.
Программатор врача N'Vision. Используется для программирования нейростимуляторов. Параметры импульсов, вырабатываемых нейростимулятором, могут быть неинвазивно изменены при помощи программатора врача. Программатор передает настройки нейростимулятору дистанционно при помощи радиочастотной связи.
Пульт пациента. Пульт пациента-это портативное устройство, которое позволяет пациенту самостоятельно включать и выключать нейростимулятор,когда это необходимо, а также проверять уровень заряда батареи нейростимулятора.
К преимуществам стимуляции спинного мозга SCS относятся:
- обратимость
- возможность коррекции лечебного эффекта в зависимости от самочувствия пациента
- отсутствие серьезных побочных эффектов и их преходящий характер
- Рефрактерную стенокардию
- Заболевания сосудов/критическую ишемию нижних конечностей, сопровождающиеся сильной болью (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит)
- Боль в культе
- Боли вследствие травмы позвоночника
- Стенозы позвоночного канала
- Тяжелая сопутствующая соматическая патология
- Инкурабельная лекарственная зависимость
- Неблагоприятные результаты психологического обследования
- Наличие в прошлом суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию
- Психические нарушения с явными признаками соматизации
- Недостаточность интеллектуального развития пациента, препятствующая использованию системы для ЭС
- Активная инфекция в зоне планируемой операции
- Риск инфекции
- Отсутствие стимуляции или прерывистая стимуляция
- Изменение локализации ощущений при нейростимуляци
- Снижение противоболевого эффекта нейростимуляци, что может привести к возобновлению болей
Приглашаем Вас принять участие в следующих циклах тематического усовершенствования.
В 2020 году увеличилось количество бюджетных мест в ординатуру по специальностям.
«По поручению Департамента общественного здоровья, коммуникаций и экспертной деятельности МЗ РФ .
В настоящее время боль в спине (дорсалгия) является одной из актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает более чем у 60% населения. Как правило, эпизод боли в спине оказывается кратковременным, но у значительной части пациентов дорсалгия служит причиной временной или стойкой утраты трудоспособности.
Основные причины боли в спине можно разделить на две группы: вертеброгенные и невертеброгенные. К невертеброгенным относятся: миозиты, миофасциальные синдромы, растяжения мышц, связок, заболевания внутренних органов и некоторые другие.
К вертеброгенным - дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, травмы, аномалии развития, спондилиты, опухоли и т.д. Одной из ведущих вертеброгенных причин дорсалгии является наличие грыжи диска. Позвонки в позвоночнике соединены между собой при помощи межпозвонковых дисков. Эти диски имеют плотную структуру, состоят из эластичного ядра и прочных колец, образованных из соединительной ткани, окружающих ядро.
Межпозвонковые диски придают позвоночнику гибкость и прочность, являясь природными амортизаторами. Причиной возникновения грыжи диска могут быть самые разные факторы и условия: неправильная осанка, чрезмерные нагрузки на позвоночный столб, травмы, неразвитость мышечного корсета, возрастные изменения. Под действием дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах изменяется довольно сложная структура фиброзного кольца, в нем образуются радиальные трещины, что снижает его прочность. Диск, как воздушный шарик при сжатии, выпячивается в разные стороны. Так возникает грыжа межпозвоночного диска.
Во всем мире существует приоритет консервативного лечения грыжи диска над хирургическим. Все-таки, выражаясь популярно, лучшей операцией считается та, которая не сделана. Существует алгоритм лечения этой патологии, который надо просто соблюдать. Этот алгоритм предусматривает только комплексное лечение курсом от 10 дней, где обязательно должны применяться, наряду с капельными инфузиями, массажем, физиотерапией и т. д., специалистами неврологами и нейрохирургами методы локальной терапии, то есть селективного введения лекарства непосредственно к грыже диска. Если эти ключевые техники введения лекарств в лечебном комплексе отсутствуют, пациент просто не выздоровеет.
В нашей клинике используется целый ряд современных методик селективного введения лекарственных средств к межпозвоночным грыжам любых локализаций и размеров, даже в случаях осложнённых секвестрированных мигрирующих грыж. В нашей практике давно присутствуют технологии лечения многоуровневых межпозвоночных грыж, где есть своя специфика лечения. Практикуемые нами методы амбулаторной нейрохирургии дают при таком прогностически сложном заболевании, как грыжа межпозвоночного диска, хороший и длительный терапевтический эффект.
Чрезкожная чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия является одной из немногих эффективных техник консервативного лечения межпозвоночной грыжи. Метод заключается в ведении лекарственного средства через катетер, который проводится через иглу путём прокола в коже под местной анестезией (аэрозоль) в эпидуральное пространство к месту выпадения межпозвоночной грыжи, определяемой на МРТ. Суть метода заключается в селективном введении лекарственного средства непосредственно к выпавшей грыже диска под контролем УЗИ-навигации. Лекарственная смесь подаётся через катетер в эпидуральное пространство (к месту выпадения грыжи диска) под давлением с помощью медицинской помпы - инфузомата, в котором предусмотрен контроль за дозировкой и давлением подачи лекарственного средства.
Возникает вопрос, а что потом происходит с грыжей диска, она рассасывается? Практикующий в вертебрологии невролог или нейрохирург может ответить, что да, если лечить в соответствии с мировыми стандартами, где обязательно должно присутствовать селективное введение лекарств непосредственно к грыже, то происходит лизис. По крайней мере, это доказывает клиническая картина и данные МРТ в катамнезе через полгода – год после лечения. Выпавшее за пределы фиброзного кольца пульпозное ядро обладает раздражающим действием на эпидуральную клетчатку и на все, что рядом, и это вызывает асептический эпидурит, который не определяется на МРТ, но обуславливает перифокальный отёк, в том числе и нервного корешка за счет компрессии.
А если не лечить, грыжа сама рассосется? В профессиональной литературе такие работы встречаются, да и на практике тоже, хотя редко. Но всё- таки, если есть возможность, лучше лечить именно в острой фазе.
Все-таки, к какому специалисту идти и в какое учреждение? При любом заболевании надо стараться идти в профильное учреждение к специалисту, имеющему опыт и наработанные методики. В данном случае лучше обратиться к подготовленному неврологу-вертебрологу, владеющему навыками локальной (селективной) терапии или нейрохирургу-вертебрологу. Визит к врачу, в том числе неврологу или нейрохирургу общего профиля, может закончиться банальным назначением лекарств, гимнастики или оперативным вмешательством. И надо помнить следущее, и это важно, сам по себе диагноз межпозвоночной грыжи, не является показанием к операции.
Несмотря на высокую эффективность консервативного лечения, у некоторых пациентов на консультации нейрохирурга определяются показания к проведению хирургического вмешательства. Обычно о хирургическом лечении встает вопрос в тех случаях, когда консервативное лечение не позволяет достичь желаемого эффекта в течение нескольких месяцев, а также в случаях появления грубого неврологического дефицита.
Сегодня доступно множество мини-инвазивных методик. С их помощью удается сократить сроки пребывания пациента в стационаре и ускорить период восстановления. Однако следует помнить, что у этого метода лечения есть серьёзные недостатки: в результате операции позвоночник травмируется, теряет гибкость; велика вероятность появления болевого синдрома вновь из-за развития спаечного процесса. Не нужно забывать, что операция — это крайняя мера лечения.
В любом случае, при лечении боли в спине, и тем более в случае установленного диагноза межпозвоночной грыжи, необходимо следовать только рекомендациям лечащего врача и не прислушиваться к советам друзей или знакомых, у которых было или есть в данный момент такое же заболевание.
Лечение и реабилитация синдрома оперированного позвоночника.
Большую актуальность в настоящее время приобрело лечение целого ряда расстройств, объединенных в одно медицинское понятие "синдром оперированного позвоночника". Это связано, в первую очередь, с чрезмерно большим количеством проводимых в России операций на позвоночнике по поводу межпозвоночной грыжи, что уже не характерно для развитых стран, где нейрохирурги оперируют малоимущие слои населения с недорогой страховкой и по социальным показаниям, то есть тогда, когда боль уже не снимается, а помощь оказывать надо. Представители же респектабельного общества во всем мире предпочитает получать при межпозвоночной грыже, все-таки, консервативное лечение.
Синдром оперированного позвоночника проявляет себя хроническими болями в спине после успешной, с анатомической точки зрения, операции на позвоночнике. Сохранение болевого синдрома после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков довольно частое явление. Рецидив боли в спине после хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска в среднесрочной перспективе от года до 5 лет после проведенной операции возникает от 20 до 80% случаев оперированных больных. На основании послеоперационных ревизий позвоночного канала было высказано предположение, что рецидив болевого синдрома в 36% случаев вызван рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и корешковую артерию. В большинстве случаев, особенно после микродискэктомии, когда нейрохирургом не выполняется кюретаж, при ревизии эпидурального канала видны рубцово-спаечные процессы и рецидив грыжи диска. Можно сказать, если беспокоят боли в спине после проведеной операции, то причину недомогания выяснить не представляется возможным.
Причины развития синдрома оперированного позвоночника:
- Стеноз спинального канала,
- Рецидив грыжи диска,
- Рубцово-ишемическая компрессия корешка или сосуда,
- Перемежающаяся сосудистая хромота,
- Спондилолистез,
- Нестабильность позвоночника после резекции дужек во время операции,
- Псевдоартроз,
- Псевдоменингоцеле,
- Арахноидит,
- Ликворея при повреждении дурального мешка во время операции с ликворо-динамическими расстройствами и головными болями,
- Хронический гнойный эпидурит,
- Рубцово-спаечный эпидурит,
- Остеомиелит позвоночника и сепсис,
- Спондилодисцит,
- Хронический гнойный эпидурит с образованием свищей,
- Рефлекторно симпатическая дистрофия,
- Фасеточный синдром,
- Эпидуральный фиброз.
К профилактике синдрома оперированного позвоночника, рано или поздно приводящему к инвалидности, можно отнести не только просветительскую работу среди населения о приоритете консервативной терапии при этой патологии, но и административный запрет на агрессивную маркетинговую политику государственных и частных нейрохирургических и травматологических центров, насаждающих среди медицинского сообщества и пациентов мнение о неотвратимости хирургического вмешательства при межпозвоночной грыже.
При выраженном болевом синдроме или уже имеющемся неврологическом дефиците, вследствие компрессии нервных образований грыжей диска, например парезы, параличи, стойкие нарушения чувствительности, а также тазовых расстройствах (неконтролируемое мочеиспускание и дефекация), катетер можно оставлять на несколько дней. В более легких случаях катетер удаляется, после того, когда при помощи специального прибора - инфузомата (помпы) , подающего раствор под давлением через катетер, будет достаточно хорошо проинфильтрировано эпидуральное пространство.
Выпавшее за пределы фиброзного кольца в эпидуральное пространство пульпозное ядро, что собственно и называется грыжей диска, само по себе обладает раздражающим действием на оболочки нервного волокна и эпидуральную клетчатку, вследствие чего развивается отёк, который характеризует асептический эпидурит, локальное воспаление эпидурального пространства с отёком нервного корешка и компрессией дурального мешка, представляющий из себя герметичный "чехол", в котором "плавает" в спинномозговой жидкости спинной мозг. 
Если лечение не своевременно, то давление грыжевым выпячиванием на спинной мозг и нервный корешок может вызвать радикуломиелоишемию и паралич. Селективное введение противовоспалительного кортикостероидного препарата непосредственно к грыже диска с развившимся уже асептическим эпидуритом и отёком нервного корешка, позволяет локализовать воспаление, убрать отёк и освободить нервный ствол, после чего болевой синдром регрессирует и утраченные функции восстанавливаются.
Чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия чаще приеменяется при высоких грыжах дисков L1L2, L2L3, L3L4, реже L4L5 и L5S1. При нижних грыжах обычно заводится игла со стороны копчика по Катлену и лекарственный раствор нагнетается вручную, в чём есть преимущество, потому, что врач чувствует сопротивление поршня шприца и может контролировать введение раствора. При парамедианных (заднебоковых) или фораминальных (латеральных) грыжах дисков, когда на МРТ отчётливо определяется вектор выпавшей грыжи, целесообразно нагнетать лечебную смесь сакроспинально трансфораминальным доступом со стороны грыжи, что позволяет, плюс ко всему, механически за счёт нагнетаемого раствора "тупым" путём убрать диско-радикулярный конфликт, произведя "отслойку" грыжи от корешка. В этом случае, например, парамедианная грыжа может, сменив локализацию, трансформироваться в медианную, отпустив нервный ствол.
В конечном итоге, при селективном введении лекарства в очаг воспаления, вызванный грыжей диска, этот очаг локализуется, отёчность уходит и происходит лизис "рассасывание" грыжевого выпячивания, что хорошо видно на МРТ в динамике. При секвестрированных больших грыжах МРТ можно повторить уже через 3-4 месяца, при небольших грыжах в 5-7 мм через год в большинстве случаев визуализируется протрузия.
Описанные методики не являются панацеей при лечении такого сложного заболевания, как межпозвоночная грыжа, это всего лишь ключевые процедуры в лечебном комплексе. Алгоритм лечения грыжи диска включает в себя, кроме описанных техник, в разном сочетании, внутривенное капельное введение лекарств, специальные виды массажа, физиотерапевтические процедуры, ВТЭС, ИРТ, локальную терапию с различными видами, в зависимости от клинической картины, лечебных блокад и инфильтраций, инактивацию триггерных зон и паттернов отражённой боли, а также многое другое, что позволяет пациентам долгие годы чувствовать себя хорошо. Повторных полноформатных курсов лечения, как правило, не требуется. Единственно необходимо следить за собственным весом, меньше сидеть и стоять, а больше и разнообразнее двигаться, делать гимнастику, плавать в бассейне, меньше нервничать. При обострении болевого синдрома или вновь выпавшей грыже , что, как правило бывает в другом позвоночно-двигательном сегменте, лечение будет протекать в более короткие сроки и меньшим объёмом, а значит и значительнее дешевле.
Данное направление сформировалось на стыке неврологии, нейроанатомии, нейрофизиологии и нейропсихологии, поэтому в большинстве клиник мира в ходе функционального нейрохирургического вмешательства непосредственное участие помимо нейрохирурга принимают неврологи, нейрофизиологи и нейропсихологи. Функциональная нейрохирургия не является альтернативой консервативного неврологического лечения. С помощью таких методик можно устранить наиболее тягостные симптомы заболевания, расширить возможности консервативного лечения, снизить выраженность и тяжесть побочных эффектов действия медикаментов, а в некоторых случаях даже отказаться от приема препаратов. При этом функциональная нейрохирургия относится к минимально инвазивным методам хирургического лечения.
Современная функциональная нейрохирургия охватывает большое количество заболеваний нервной системы. Это хронические болевые синдромы, болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, торсионная мышечная дистония, в том числе ее локальная форма – спастическая кривошея, некоторые формы рассеянного склероза, сирингомиелия, детский церебральный паралич (ДЦП), последствия травм головного и спинного мозга и др.
Ранее эти заболевания лечились только консервативными методами. Больные с нарушениями движений, жестокими болями, порой приводящими к суицидальным попыткам, грубыми нарушениями тазовых функций длительное время принимали множество разных лекарственных препаратов, которые часто оказывали выраженные побочные действия или даже приводили к ухудшению течения основного заболевания. С развитием современных методов функциональной нейрохирургии у таких больных появились новые перспективы для значительного уменьшения или полного избавления от страданий.
На современном этапе лечения болевых синдромов не существует единственного эффективного метода – лечение должно быть комплексным. В комплексе лечения тяжелых болевых синдромов функциональная нейрохирургия играет важную и часто незаменимую роль. Современная хирургия болевых синдромов привлекает не только своей минимальной инвазивностью, эффективностью и безопасностью. Ее основным достоинством является контролируемость и длительность обезболивающего эффекта при своевременном применении [1].
Боль сопровождает 70 % всех известных заболеваний и патологических состояний [Gureje O., Simon G.E., Von Korff M.A. cross-national study of the course of persistenthfin in primary health care // Pain. 2001. Vol. 92. P. 195–200]. Согласно данным эпидемиологических исследований, той или иной болью страдают до 64 % в популяции. Среди пожилых пациентов распространенность боли достигает 78 % [Павленко С.С., Эпидемиология боли // Неврологический журнал. 1999. № 1. С. 41–46].
В Европе от 20–70 пациентов на 100 тысяч населения в год также подвергаются операциям на позвоночнике по поводу вертеброгенных болевых синдромов. От 20 до 40 % пациентов, подвергшихся операции, продолжают испытывать персистирующую или рецидивирующую боль после таких операций. У многих из них со временем развивается медикаментозно-резистентные формы болевого синдрома. Ежегодно в США регистрируется около 50 тысяч случаев, а в Великобритании – 6000 новых пациентов с болевым синдромом оперированного позвоночника.
Не менее актуальной проблемой современной нейрохирургии и неврологии являются симптомы повреждения спинного мозга в результате травмы. По этой причине тяжелый хронический болевой синдром развивается в 18–63 % случаев [Balazy T.E. Clinical management of chronic pain in spinal cord injury // Cli J. Pain. – 1992. Vol.8, № 2. P. 102–110], высокий мышечный тонус в конечностях – в 70 % случаев.
Самой частой причиной травматического повреждения спинного мозга является ДТП – 40–70 % закрытых повреждений позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга.
Разные авторы отмечают, что в России наблюдается неуклонный рост доли повреждений спинного мозга в структуре сочетанной травмы. По данным литературы за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают более 8 тыс. человек, в США – 10 тысяч.
Развитие болевого и спастического синдромов при повреждении спинного мозга также отмечаются при воспалительных заболеваниях позвоночного канала – 25–40 % случаев, при нарушении спинального кровообращения – 10–15 % пациентов, в 1–3 % случаев нейродегенеративные заболевания требуют терапевтической и хирургической коррекции боли и спастики.
Реабилитация больных с повреждением спинного мозга остается недостаточно эффективной, о чем свидетельствует установление I и II групп инвалидности у 80 % больных.
Совершенствование системы мероприятий по реабилитации больных с повреждением спинного мозга – это решение задач по восстановлению или компенсации нарушенных функций, коррекции сопутствующих синдромов, максимальной адаптации (социальной, профессиональной) данных пациентов в обществе, достижения максимальной независимости, в том числе экономической и профессиональной, улучшение качества жизни.
На сегодняшний день существуют различные консервативные и хирургические способы снижения мышечного тонуса и болевого синдрома. Одним из методов хирургической коррекции, позволяющим расширить возможности реабилитации пациентов с болевым и спастическим синдромами, является хроническая эпидуральная нейростимуляция спинного мозга. Это метод воздействия на функцию нейронов спинного мозга в определенной зоне с помощью микротоков – нейромодуляции.
– электрофизиологическая блокада проведения болевых импульсов [Campbell J.N., Davis K.D., Meyer R.A. / The mechanism by which dorsal column stimulation affects the pain: Evidence for a new hypothesis / Pain 5:S228,1990 020–40.; Linderoth B., Dorsal Column Stimulation and Pain: Experimental studies putative Neurochemical and Neurophysiological Mechanisms. Stockholm: Kongl Carolinska Medico Chirurgiska Institutet; 1992];
– выработка эндогенных антиноцицептивных веществ и усиление нисходящих влияний антиноцицептивной системы [Gardell L.R., Wang R., Burgess S.E. et al. Sustained morphine exp. Induces spinal dynorphin-dependent enhancement of excitatory transrelease from primary afferent fibers // J. Neyrosci. 2002. Vol. 22. 6747–6755];
– периферическая вазодилатация вследствие воздействия на симпатическую нервную систему [Linderoth B., Fedorcsak I. and Meyerson B.A. / Periheral vasodilataition after spinal cord stimulation: animal studies of putative effector mechanisms / Neurosurgery 28: 187–195, 1991.; Linderoth B., Gherardini G., Ren B., and Lundeberg T / Preemptive spinal cord stimulation reduces ischemia in an animal model of vasospasm / Neurosergery 37:266–271, 1991];
– модуляция тормозящих надсегментарных влияний на периферические мотонейроны.
Показаниями для проведения стимуляции являются различные заболевания:
– Нейропатическая боль вследствие поражения одного или нескольких периферических нервов.
– Комлексный регионарный болевой синдром I и II типов.
– Послеампутационные боли в культе конечности.
– Боль в конечностях, связанная с вазоспастическими состояниями и нейроваскулярными синдромами (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит).
– Боли в области малого таза и половых органов, не связанные с патологией внутренних органов.
– Повышение мышечного тонуса более 2 баллов по шкале ASHWORTH.
Основными критериями отбора пациентов являются:
1. Тяжесть болевого синдрома и его влияние на качество жизни больного.
2. Нейрогенный характер болевого синдрома.
3. Неэффективность медикаментозного и др. методов консервативного лечения в течение 3 месяцев.
4. Отсутствие показаний к прямому хирургическому вмешательству.
5. Положительные результаты тестовой стимуляции.
Вместе с тем имеются и противопоказания, наиболее частые из которых следующие:
1. Тяжелая сопутствующая соматическая патология.
2. Инокурабельная лекарственная зависимость.
3. Наличие в анамнезе суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию.
4. Психические нарушения с явными признаками соматизации, интеллектуальная ограниченность пациента, препятствующая использованию системы для ЭС.
Одним из самых важных условий является осведомленность больного о возможностях метода, его ограничениях, возможных осложнениях и ожидаемых результатах. В случае, когда пациенты неадекватно расценивают полученный результат и он не соответствует их завышенным ожиданиям, качество жизни не улучшается.
Материалы и методы исследования
Исследованы результаты лечения 28 больных, 19 мужчин и 9 женщин, в возрасте от 22 до 75 лет. У всех больных отмечалось поражение спинного мозга. Последствия спинно-мозговой травмы отмечены в 14 наблюдениях, последствия нарушения спинального кровообращения – у 4 больных, FBSS (постламинэктомический синдром) отмечался в 7 случаях наблюдений, воспалительные заболевания позвоночного канала ‒ у 2 пациентов и рассеянный склероз ‒ у 1 больного.
Среди исследованных больных у 10 имелось повреждение спинного мозга на шейном уровне, у 14 – на грудном уровне и 4 пациента имели повреждение поясничного отдела спинного мозга. В комплексной терапии у этих больных использовался метод хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга (SCS).
Имплантация системы для стимуляции осуществлялась в 3 этапа. На 1 этапе проводилась имплантация эпидурального электрода в условиях рентген-операционной. На этом этапе обязательным условием являлось проведение рентгеновского контроля во время пункции эпидурального пространства и введения электрода. В большинстве случаев пункция проводилась на уровне L2 или L3 позвонков.
На следующем этапе проводилось программирование генератора импульсов и подбор оптимальной программы стимуляции с учетом эффективности и энергозатратности батареи генератора.
Всем пациентам имплантировались 4-контактные цилиндрические электроды и коннекторы, соединяющие электрод с генератором импульсов ITREL3 Medtronic (USA).
Критериями отбора для хирургического лечения являлись следующие:
– неэффективность консервативных методов лечения;
– повышение мышечного тонуса по шкале ASHWORD более 2 баллов;
– наличие частых спазмов в конечностях;
– болевой синдром, не купирующийся медикаментозно.
Противопоказаниями для стимуляции служили:
– наличие грубых фиксированных контрактур;
– отсутствие эффекта на этапе тестовой стимуляции;
Результаты исследования и их обсуждение
Все больные обследовались по стандартному протоколу, который включал исследование качества жизни пациента и объективные показатели.
Обследование проводилось до операции имплантации электрода и начала стимуляции. Повторное обследование осуществлялось через 1 месяц стимуляции. Третий и четвертый протоколы обследования больные проходили через 6 месяцев и 1 год после начала стимуляции.
Качество жизни оценивали с применением опросника SF-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни, т.е. показатели варьировали от 0 до 100, где 100 представляло полное здоровье.
1. Физическое функционирование (Physical Functioning – PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).
3. Интенсивность боли (Bodily pain – BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
4. Общее состояние здоровья (General Health – GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
5. Жизненная активность (Vitality – VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.
6. Социальное функционирование (Social Functioning – SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role – Emotional – RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и др.).
8. Психическое здоровье (Mental Health – MH) характеризует настроение: наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.
1. Физический компонент здоровья (Physical health – PH).
• Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием.
• Общее состояние здоровья.
2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH).
• Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием.
При анализе полученных данных в общей группе пациентов в течение 1 года стимуляции мы получили улучшение качества жизни по всем показателям в среднем на 8,039 балла. В сравнении с группой пациентов с выраженными двигательными нарушениями, которым не проводилась стимуляция спинного мозга увеличение показателей качества жизни в среднем составило 9,8 балла.
В группе пациентов с повреждением грудного отдела спинного мозга показатели качества жизни по большинству параметров повышались более значительно в сравнении с другими пациентами в среднем на 19,027 балла от исходного уровня в течение 1 года стимуляции. Показатели качества жизни пациентов в этой группе прогрессивно увеличивались в течение года.
В группе пациентов с повреждением поясничного отдела позвоночника исследуемые показатели увеличились в среднем на 4 балла от дооперационного уровня. Вместе с этим самые незначительные изменения отмечались в группе пациентов с повреждением шейного отдела спинного мозга, в среднем на 0,34 балла на фоне стимуляции. Следует отметить, что исходные показатели качества жизни в этой группе пациентов были выше в сравнении с пациентами с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника.
Болевой синдром исследовался с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), где 0 баллов соответствует отсутствию боли и максимальное значение 100 баллов – нетерпимой боли. Пациент совместно с врачом самостоятельно определял уровень суммарной боли за последние 24 часа. На фоне стимуляции отмечалось уменьшение болевого синдрома у всех пациентов в среднем на 35–40 % на фоне стимуляции в течение 1 года.
Мышечный тонус оценивался по модифицированной шкале ASHWORTH от 0 до 4 баллов.
0 – мышечный тонус не повышен.
1 – легкое повышение тонуса, периодически со схватыванием и расслаблением или с легким сопротивлением в конце движения.
1+ – легкое повышение тонуса с феноменом схватывания, после чего сохраняется небольшое сопротивление до конечной точки движения.
2 – более значимое повышение тонуса практически на протяжении всего объема движения, но пассивное движение выполняется легко.
3 – значительное повышение тонуса, пассивные движения затруднительны.
4 – ригидность, невозможность пассивных движений.
Во всех группах на фоне стимуляции отмечалось снижение мышечного тонуса в сравнении с уровнем до операции в среднем на 1,5 балла. Следует отметить, что в группе пациентов с повреждением грудного отдела спинного мозга на фоне стимуляции мышечный тонус снижался больше, в среднем на 1,8, при этом у пациентов с повреждением шейного отдела мышечный тонус снижался в среднем на 1,2 балла.
На основании проводимой работы мы пришли к следующим выводам. Исследование качества жизни пациентов с грубыми двигательными нарушениями и хроническими болевыми синдромами позволяет комплексно оценить эффективность проводимой терапии, в том числе эффективность хронической нейростимуляции спинного мозга, программ реабилитации и консервативных методов лечения. Исследуя объективные показатели у пациентов с болевым и спастическим синдромами, следует отметить, что хроническая стимуляция спинного мозга эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома и снижает мышечный тонус. Эффективность стимуляции находится в прямой зависимости от определения правильных показаний на дооперационном этапе. Наилучшая эффективность хронической стимуляции спинного мозга отмечалась в группе пациентов с повреждение на уровне грудного отдела позвоночника, при этом наихудшие результаты были получены у пациентов с повреждением спинного мозга на уровне шеи.
Рецензенты:
Иванов С.А., д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета, врач-хирург отделения общей хирургии СОКБ им. Калинина, г. Самара;
Новикова Н.П., д.м.н., профессор кфедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета, г. Самара.
Читайте также:
