Доступ к шейному отделу позвоночника по кловарду

В случае проведения операции у детей, больных молодого возраста до 20 лет, особенно при интрамедуллярных опухолях применяют ламинопластику. Существует несколько типов ламинопластики применимых для операций удаления опухолей шейного отдела спинного мозга ( Kawahara N и соавт. 1999). Наиболее приемлемой является резекция дуг с остистыми отростками блоком с использованием пересечения дуг детским краниотомом. После завершения основного этапа блок укладывается на место и фиксируется минипластинами с шурупами. С одной стороны пластина крепится шурупом к дуге, а с другой к суставному отростку ( Casha S и соавт. 2004).

Задне-боковые доступы к содержимому позвоночного канала. Наиболее известной из данной группы операций является гемиляминектомия с фасетэктомией. Этот доступ дает хорошее обозрение вентролатеральных и латеральных субарахноидальных пространств спинного мозга. Доступ показан для удаления латерально и вентролатерально расположенных неврином, менингеом.

Техника доступа. Оптимально расположение больного на боку с согнутой головой. Доступ выполняется сверху. Проводится скелетизация остистых отростков, полудуг и суставных отростков со стороны доступа. Выполняется ляминэктомия, фасетэктомия. Костные резекции считаются достаточными если визуальзируються латеральные отделы дурального мешка и дуральные вывороты шейных корешков. После этого проводится вскрытие твердой мозговой оболочки в ее вентролатеральных отделах. Латеральный край оболочки подшивается к паравертебральным мышцам, что существенно увеличивает пространство хирургического обозрения. Интрадуральная экстрамедуллярная опухоль удаляется по частям, с использованием хирургического микроскопа. В дальнейшем ушиваются послойно оболочка и мягкие ткани ( Jho HD и соавт. 1998). Обычно костная резекция при этом доступе не требует фиксации. В наших наблюдениях послеоперационной нестабильности не отмечено.

Боковые доступы . Из них наиболее известен доступ ключично-сосцевидный (по проекции заднего края кивательной мышцы, между лестничными мышцами и сосудисто-нервным пучком) описанный Verbiest H . (1968). Этот доступ удобен для удаления опухолей распространяющихся через межпозвонковое отверстие или в области позвоночной артерии.

Техника доступа.

Больной расположен на спине, голова повернутой на 10 градусов в сторону. Разрез проводят по задней поверхности кивательной мышцы до сосцевидного отростка. Кивательная мышца пересекается у места своего крепления к сосцевидному отростку, также пересекается мышца splenius capitis . В дальнейшем выделяется сосудисто-нервный пучок и смещается медиально, что обеспечивает более тангенциальный подход к позвоночнику. Мышцы longus colli смещаются медиально. После этого обеспечивается прямой вид унковертебрального сочленения, поперечных отростков, наружной поверхности межпозвонкового отверстия. В глубине между поперечными отростками расположена позвоночная артерия, под ней из межпозвонкового отверстия выходят корешки которые следуют в латеральном направлении. Для выделения и смещения позвоночной артерии необходимо провести фораминотомию поперечных отростков и сместить позвоночную артерию медиально. После ее смещения, возможно визуализировать корешки и межпозвонковые отверстия. После удаления опухоли рана зашивается послойно ( Barrey C и соавт. 2005, Bruneau M и соавт. 2005, Sato K и соавт. 2006).

Переднебоковой доступ для подхода к C2-С7 позвонкам. Обеспечивают широкий обзор передней и переднебоковой поверхности тел шейных позвонков. Доступ добен как для удаления опухолей тел позвонков, так и для получения доступа к вентральным эпидуральным пространствам. После вскрытия твердой мозговой оболочки доступ позволяет достичь вентральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей, а также интрамедуллярных опухолей расположенных у вентральной поверхности спинного мозга ( Banczerowski P и соавт. 2003, Nishikawa M и соавт. 2006, Payer M . и соавт. 2005, Steinmetz MP и соавт. 2001). Существует множество модификаций этих доступов ( Succo G и соавт. 2001).

Техника доступа. При вмешательствах на шейном отделе позвоночника больной находился в положении на спине с небольшим валиком под поясом верхних конечностей, голова в состоянии разгибания, слегка отведена в противоположную сторону стороне операционного разреза под углом 15 градусов. Возможен и право-, и левосторонний доступ. Продольный разрез производился по линии, которая представлена биссектрисой угла между средней линией и медиальным краем кивательной мышцы. Если необходимо обнажить тела на уровне 1-2 позвонков предпочтительнее проводить поперечные разрезы кожи шеи по ее складкам. В дальнейшем используется так называемый передний паратрахаельный доступ. Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажается внутренний край m.sternocleidomastoideus. По ее внутреннему краю часто проходит довольно крупная вена, соединяющая переднюю яремную вену с лицевой. В большинстве случаев эту вену удается отвести, но при необходимости она может быть коагулирована. Иногда эта вена может быть очень крупной – диаметр ее может достигать 1 см. В этом случае внутренняя яремная вена имеет небольшой диаметр. Поэтому препаровка переднего края m.sternocleidomastoideus должна проводиться осторожно. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под m.sternoclenoidomastoideus располагается верхнее брюшко m.omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Иногда мышцу можно отвести вверх или вниз, но чаще всего, особенно при операциях с обнажением трех и более тел позвонков, ее пересекают. Для этого под мышцу вводят москит, мышцу выделяют на протяжении 1,5-2 см, под нее проводят две лигатуры, мышцу перевязывают и пересекают. В дальнейшем мышца может быть сшита, но и не сшивание ее не приводит к каким-либо функциональным потерям. Вторая и третья фасция шеи при паратрахеальном доступе тупо расслаиваются, что обеспечивает доступ в парафарингеальное пространство. M.omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, обнаруживают переднюю поверхность тел позвонков. Этот момент важен, поскольку он позволяет ориентироваться в дальнейшем направлении доступа, чтобы не выйти слишком латерально на длинные мышцы шеи. Удобно сделать несколько продольных движений тупфером над телами позвонков в направлении оси позвоночника. Это позволит разъединить претрахеальную фасцию, окружающую щитовидную железу, пищевод и трахею от фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, лучше рассмотреть его и оттеснить латеральнее. Расширителями Фарабефа медиально отводятся трахея, глотка, пищевод и щитовидная железа, латерально – сосудисто-нервный пучок. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. На уровне С₄ позвонка и выше, С₆ позвонка и ниже могут встретиться соответственно верхняя и нижняя щитовидные артерии. Их необходимо аккуратно выделить вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязать и пересечь ( Lu CL и соавт. 2005, O ' Toole JE и соавт. 2003, Park JS и соавт. 2005, Steinmetz MP и соавт. 2001, Banczerowski P и соавт. 2003).

После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становится видна передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую мы предпочитаем раздвигать тупо тупфером, иногда пользуясь ножницами, при необходимости коагулируя имеющиеся в ней мелкие сосуды. Ассистент должен с определенным усилием отодвигать гортань, чтобы хирург имел возможность видеть переднюю поверхность тел позвонков. Необходимо четко видеть оба внутренних края m.longus coli с двух сторон, поскольку это позволяет ориентироваться относительно центра позвонков. При рассечении превертебральной фасции необходимо помнить, что над телами позвонков находится пищевод, который должен быть отведен. Устанавливается расширитель нашей конструкции – одна бранша на пищевод и трахею, вторая на сосудисто-нервный пучок. При необходимости увеличить обзор верхнего и нижнего угла раны второй идентичный расширитель устанавливаю сверху первого с поворотом на 90 градусов.

После того, как была обнажена передняя поверхность тел позвонков, осуществлялся рентгенологический контроль уровня операции. Сначала проводится удаление дисков выше и ниже от удаляемого тела или тел. Диски удаляются по частям конхотомом, кюреткой, ложкой. Затем удаляются тела позвонков. Опухоли тел позвонков удаляют конхотомом, кюреткой, ложкой. Осторожно удаляется задняя часть тел. После удаления тел обязательным является удаление задней продольной связки на уровне удаленного тела или тел. После этого проводится ревизия эпидуральных пространств. В случае латерального распространения опухоли превертебральные мышцы полностью отделялись от поперечных отростков. Диссекция продолжалась в латеральную сторону до выделения начальных отделов шейных корешков. В последующем разделялись связки между поперечными отростками, проводилось субпериостальное выделение поперечных отростков. Кусачками Керрисона проводилась резекция поперечных отростков и вскрытие канала вертебральной артерии. После вскрытия канала артерии на уровне 2-3 позвонков возможно выделение и смещение вертебральной артерии. Кровотечение с вертебральной вены контролировалось гемостатической губкой. Затем вертебральная артерия смещалась медиально и проводилось удаление опухоли в латеральных отделах поперечных отростков. Под вертебральной артерией из межпозвонковых отверстий выходят спинальные корешки. Обнаружение спинномозговых ганглиев обычно свидетельствовало, что за остатком тела сзади размещается межпозвонковое отверстие. После этого вертебральная артерия смещалась латерально и удалялся остаток латеральной части тела позвонка формирующего передний край межпозвонкового отверстия. Этим завершался этап передней фораминотомии - переднего вскрытия корешкового канала. После этого обнажалась передняя поверхность дурального мешка, с переднебоковой поверхности которого выходят спинномозговые корешки. На уровне спинальных ганглиев спереди от корешков проходила вертебральная артерия. Единственными костными структурами являлись остатки корней дуг расположенных латерально от дурального мешка, между спинальными корешками. Перед установкой протеза проводится удаление замыкательных пластинок смежных позвонков, возможно было также удалить до 1\3 смежных позвонков. Между позвонками внедрялся имплантат ( Heidecke V и соавт. 2003, Lu CL и соавт. 2005, O ' Toole JE и соавт. 2003, Park JS и соавт. 2005, Steinmetz MP и соавт. 2001, Banczerowski P и соавт. 2003).

9.2.1 Доступы к цервикоторакальному переходу.

Низкий передний доступ является простым продолжением вниз стандартного доступа Смис-Робинзона. Доступ аналогичен такому на среднешейному уровне. Исключением является то, что во время доступа перевязываются нижнещитовидная артерия и вена. При правостороннем доступе надо идентифицировать возвратный гортанный нерв. Грудной проток надо идентифицировать и сохранить при доступе слева. Доступ удобен у высоких и худощавых больных ( Stulik J и соавт. 2005, Le Huec JC и соавт. 2001). У таких больных ключицы расположены низко, Т1 позвонок как правило находится над ключицей, грудной кифиз невыраженный. Это делает удобным для достижения Т1 или даже Т2 позвонка. При применении обычного доступа Смис-Робинзона иногда даже трудно достичь С7 позвонка.

Надключичный доступ обеспечивает подход к верхушке легкого, нижней части плечевого сплетения, С7-Т1 позвонкам ( Mazel Ch и соавт. 2003, Kubo T и соавт. 2001).

Техника доступа. Больной расположен на спине, с головой повернутой в сторону, плечо на стороне доступа опущено. Такое расположение увеличивает надключичное пространство. При надключичном доступе проводится разрез на 2 см. выше над ключицей от средней линии до задней поверхности кивательной мышцы. Рассекается платизма, пересекаются ключичная головка кивательной мышцы. Внутренняя яремная вена, подключичная вена, сонная артерия должны быть тщательно предохранены во время пересечения головки кивательной мышцы. После этого рассекается фасция под кивательной мышцей. Mm . omohyoideus , sternohyoideus , sternothyroideus рассекаются и обнажается передняя лестничная мышца расположенная латерально от превертебральной фасции. Обнажается диафрагмальный нерв, расположенный на передней лестничной мышце. Сонная артерия расположена внутри от лестничной мышцы, она обнаруживаются и смещается медиально. Также обнаруживаются и смещаются медиально возвратный нерв, внутренняя яремная вена. Обнажается подключичная артерия и ее ветви – щитошейный ствол, надлопаточная, поперечная шейная артерия. Справа эти сосуды отходят от щитошейного ствола. Надлопаточную и поперечную шейную артерии при необходимости можно перевязать. Переднюю лестничную мышцу возможно пересечь. Фасция Сибсона покрывает переднюю лестничную мышцу и связывает поперечный отросток С7 с первым ребром. Эта фасция продолжается с внутренней грудной фасцией на внутреннюю поверхность первого ребра. Отделение этой фасции от поперечного отростка С7 позволяет войти в грудную полость и сместить легкое вниз. Обнажается купол легких. Плечевое сплетение и супраклавикулярные нервы расположены поверхностно у латерального края передней лестничной мышцы. После смещения верхушки легкого визуализируется задняя стенка грудной клетки, звездчатый узел, тела верхних грудных позвонков. Обнаруживается и предохраняется возвратный гортанный нерв, идентифицируют нижнюю щитовидную и позвоночную артерию. Позвоночная артерия обнаруживается в месте отхождения от подключичной артерии. Далее она следует медиально по переднебоковой поверхности тела С7. При левостороннем доступе опасность представляет лимфатический проток, где он впадает в угол образованный яремной и подключичной веной. Его можно перевязать по две лигатуры с каждого конца. Обычно этим доступом можно обнажить С7-Th1-2 позвонки. Он нежелателен у тучных и мускулистых больных, больных с короткой шеей.

Модифицированный передний доступ. Доступ позволяет широкое обнажение С7-Th1-4 позвонков. Разрез начинается на 2см. над ключицей от латерального края прикрепления кивательной мышцы и следует медиально. У средней линии он поворачивает вниз и следует на 5 см. ниже верхушки грудины. Рассекается платизма, у места крепления к ключице отсекается кивательная мышца. Субпериостально выделяется медиальный край ключицы и верхушка грудины. Ключица пересекается у своей медиальной трети. Затем проводится экзартикуляция грудины. В процессе это предохраняется подключичная вена идущая непосредственно под ключицей. Далее диссекция проводится между сонной артерией латерально и трахеей и пищеводом медиально. Обнажается плечеголовной ствол справа или общая сонная и подключичная артерии слева. После завершения удаления опухоли и фиксации позвоночника ключица укладывается на место и фиксируется пластиной ( Galler R . M ., Sonntag VKH 2006).

Трансстернальный доступ позволяет достичь от С3 до Th4 позвонка включительно. Разрез кожи проводится по переднему краю кивательной мышцы, а затем по центру грудины. После рассечения платизмы и поверхностной шейной фасции проводится тупое выделение между сосудисто-нервным пучком и висцеральными структурами (пищеводом, трахеей) на шее. Смещается загрудинный жир и тимус. Затем осторожно проводят срединную стернотомию, чтобы не повредить плевру. Выполняется тупая загрудинная диссекция с целью отделить от грудины плевру. Рассечение грудины мы проводим по собственной методике. Учитывая, что нет необходимости рассекать вдоль всю грудину, мы выполняем подгрудинное отделение плевры (между креплением 4-5 ребер) и на этом уровне проводим под грудиной в поперечном направлении проводник с пилой джигли. Перепиливаем грудину поперек. Затем под верхней частью грудины отделяем плевру, проводим проводник с пилой в продольном направлении и пересекаем верхнюю часть грудины вдоль. Верхние части грудины вместе с крепящимися ребрами разводятся ретрактором в стороны. Обнажаются трахея, пищевод, плечеголовная артерия и вена. Плечеголовные сосуды смещаются вправо, сонная и подключичная артерии смещаются влево. Грудоподязычную, грудощитовидную и двубрюшную мышцы можно пересечь. Проводится тупое выделение всех структур, пока не обнаружится левая брахиоцефальная вена. Ее можно перевязать и пересечь, однако после этого часто встречается отек руки. Избегают повреждения симпатических нервов, купола плевры (на уровне Th1), крупных сосудов, грудного протока (впадающего в левый венозный угол между подключичной артерией и внутренней сонной артерией). В дальнейшем выполняется удаление опухоли тел позвонков и ее паравертебрального распространения, фиксируется позвоночник. После вмешательства грудина укладывается на место и фиксируется металлическими швами ( Knoller SM и соавт. 2002, Luk KD и соавт. 2002).

Комбинированный шейный-трансторакальный-трансстернальный доступ.

При этом доступе необходима односторонняя интубация больного. Больной расположен на спине, голова повернута в противоположную сторону, противоположная рука отведена. Ипсилатеральная рука расположена вдоль туловища, что уменьшает опасность перелома ключицы во время вскрытия грудной полости и отведения грудины. Вначале проводится торакотомия по четвертому межреберью от латерального края грудины до передней подмышечной линии. Грудные мышцы отделяются монокоагулцией от места своего прикрепления к ребрам. Скелетируется грудина . Вскрывается грудная клетка . В дальнейшем пересекается грудина полулунным разрезом. Используется пила джигли и проводник проведенный под грудиной. В целом разрез клюшкообразный, клюшковидная часть проходит под грудными мышцами. Используется расширитель для отведения в сторону грудины и ребер. Этот доступ обнажает средостение и грудную клетку с одной стороны. Затем в шейной части доступа проводится типичное паратрахеальное выделение со смещением сонной артерии латерально, пищевода и трахеи медиально. Хирургическая диссекция переходит на средостение где выделяются и смещаются в нужном направлении брахиоцефальная, подключичная, позвоночная артерии, общая сонная артерия, дуга аорты а также брахиоцефальная, подключичная, яремные вены. При необходимости это доступ позволяет привлеченным торакальным хирургам выполнить резекцию легкого. После этого выполняется этап удаления опухоли, стабилизации позвоночника. В отличие от доступов с рассечением ключицы, рассечение грудины не сопровождается дестабилизацией плечевого пояса. После завершения основного этапа устанавливается торакальный дренаж, грудина сшивается металлической проволокой. Остальная рана ушивается обычно ( Sauvat F и соавт. 2006, Galler R . M и соавт. 2006).

Передние доступы к торакоцервикальному сочленению чреваты осложнениями. Это повреждение возвратного и диафрагмальных нервов, лимфатического протока. Повреждение плевры встречается весьма часто. С этой целью всегда необходимо проводить послеоперационною рентгенографию грудной клетки для исключения пневмо- или гемоторакса. Резекция ключицы чревата высокой частотой несростания и нестабильность плечевого пояса ( Galler R . M . и соавт. 2006).

Задне-боковые доступы к цервикоторакальному отделу позвоночника наиболее подходят к удалению интрадуральных экстрамедуллярных опухолей имеющих вентролатеральную локализацию. Однако при тяжелом состоянии больных доступ может применяться для удаления опухолей тел позвонков и выполнения последующей фиксации с заднебокового доступа ( Huch K и соавт. 2004). Удаление опухолей тел позвонков при таком доступе нерадикальное, оно ограничивается внутриопухолевым кюретированием.

В последние годы радикальное оперативное вмешательство (тотальная дискэктомия и передний спондилодез), устраняющее основную патологию и дающее надежную стабилизацию, завоевывает все больше сторонников (Cloward, 1959; Bailey, 1960; Robinson, 1962; Dereymacker, 1963; Risko, 1964; Я. Л. Цивьян, 1965; А. И. Осна, 1966; Euring, Murray, и др.).

Считается, что передний спондилодез на шейном отделе позвоночника был предложен Мюрандом в 1952 г. Однако в 1958 г. Scoville сообщает, что около 10 лет назад, т. е. в 1948 г., Raney на собрании Американской нейрохирургической академии впервые доложил о переднем доступе при латеральной грыже диска на шее. Ввиду серьезного осложнения (тромбоз передней спинальной артерии) автор в дальнейшем отказался от переднего доступа. В 1952 г. Abbott произвел передний спондилодез женщине в возрасте 21 года по поводу остеолиза С₄ и С₅ позвонков. Dereymacker в 1954 г. сообщил о 34 случаях, которые он собрал к этому времени.

Приоритет переднего доступа при шейных остеохондрозах принадлежит Робинзону и Смиту, так как операция, предложенная ими, была впервые теоретически обоснована. Принципы оперативного вмешательства формулировались следующим образом; 1) тотальная дискэктомия; 2) восстановление нормальной высоты межпозвонкового пространства; 3) устранение компрессии нервных и сосудистых элементов; 4) создание условий для наступления костного анкилоза.

В 1955 г. Робинзон и Смит сообщили о 8 операциях передним доступом с 2 неудовлетворительными результатами; в 1959 г. Робинзон проанализировал 59 операций, причем у 40 (75%) больных результат оказался отличным и хорошим. Продолжительность наблюдения составляла от 2 месяцев до 6 лет. В 1963 г. Робинзон располагал данными уже о 110 операциях, при которых было артродезировано 190 межпозвонковых промежутков. Результаты операции зависели от количества стабилизированных сегментов: в группе больных, которым стабилизирован один сегмент, отличные и хорошие результаты получены у 90%, при стабилизации двух сегментов - у 75%, трех сегментов и более - у 50%.

Техника операции по Робинзону и Смиту (рис. 80) заключается в следующем: наркоз эндотрахеальный; тракция за голову с грузом 2,3 кг; голова в слегка разогнутом положении. Для доступа к дискам С₄ - С₇ применяют поперечный разрез кожи длиной 10 см на 3 - 4 пальца выше ключицы; пересекают m. omohyoideus. Дискографию осуществляют на операционном столе. Предпозвоночную фасцию рассекают продольно по средней линии шеи. Иссекают переднее фиброзное кольцо диска на протяжении 1,5 см в поперечнике. Дисковое вещество удаляют острой ложечкой. Гиалиновый хрящ удаляют только из центральных частей во избежание смещения трансплантата в спонгиозу тел позвонков. Величина образовавшегося дефекта 1,5х1,5х0,6 см. Трансплантат берут из гребня подвздошной кости. Для лучшего ущемления трансплантата перед его введением расширяют межпозвонковый промежуток. Этого достигают дополнительным вытяжением за голову (6,8 кг).

Рис. 80. Схема операции переднего спондилодеза по Робинзону и Смиту (А), Бейли, Беджли и Дереймакеру (Б) и Кловарду (В). 1 - во фронтальной плоскости; 2 - в сагиттальной; 3 - в горизонтальной плоскости

Через одни - двое суток больному разрешают вставать. На 4-й день накладывают специальный корсет, который больной должен носить 3 месяца. Анкилоз наступает не ранее чем через 6 месяцев. Из осложнений автор отмечает временный парез голосовых связок, синдром Горнера.

У 48 больных (из 56) осложнений не было. Отличный и хороший результаты получены у 73%, плохой - у 3 больных. Из 108 артродезированных дисков сращение наступило в 95 случаях. Авторы наблюдали рассасывание задних остеофитов после наступления анкилоза.

Техника операции по Бейли и Беджли (Bailey, Badgley, 1960), Дереймакеру (Dereymacker, 1963) является модификацией операции Робинзона и Смита (см. рис. 80). Разрезом (слева) по внутреннему краю m. sternocleidomastoideus осуществляют подход к дискам и телам шейных позвонков. Диски очищают на глубину 5 мм; хрящевые пластинки снимают. Вырезают желоб шириной 12 мм и глубиной 5 мм по всей вертикальной высоте позвонков. Из крыла подвздошной кости берут трансплантат, который укладывают в приготовленный желоб; межпозвонковое пространство заполняют стружкой для усиления остеогенеза. После операции производят вытяжение 6 недель, затем иммобилизацию опорой Тейлора в течение 4 - 6 месяцев. Применяя такую технику, авторы добились у 70% больных выздоровления и улучшения.

Операция Кловарда предложена автором в 1956 г. Доступ обычный при скелетном вытяжении за череп. После обнажения передней поверхности позвоночника длинные мышцы шеи отделяют от дисков и смещают латерально. Передние остеофиты удаляют. Переднюю часть диска вырезают в виде клина как можно шире. Специальным инструментом типа роторасширителя расширяют межпозвонковое пространство, при этом создается возможность полного выскабливания диска острыми ложечками. Хрящевые пластинки удаляют до появления спонгиозного кровотечения. Специальной дрелью, укрепленной четырьмя шипами в тела смежных позвонков, просверливают округлое отверстие глубиной до 1 см. Опилки хряща (диска) и кости удаляют. Дополнительно удаляют задние отделы диска и повторно продвигаются дрелью на 2 - 4 мм до задней продольной связки. Удаляют задние остеофиты для достижения декомпрессии нервных элементов. При обнаружении на дискограммах эпидурального разрыва диска удаляют и заднюю продольную связку для ревизии твердой оболочки и корешка. Удаляют дисковые секвестры, если их обнаруживают. В качестве трансплантата используют консервированную кость или аутотрансплантат, взятые субперпостально из крыла подвздошной кости. Трансплантат должен быть округлой цилиндрической формы соответственно образованному дефекту, но на 2 мм больше в диаметре и на 2 - 4 мм короче, чем глубина дефекта.

Трансплантат забивают с некоторым усилием (молотком) с таким расчетом, чтобы он не выступал кпереди от передней поверхности тел позвонков. После удаления распорки трансплантат ущемляется. При необходимости удаления двух дисков, во избежание слияния дефектов автор рекомендует еще больше расширять межпозвонковые промежутки, при этом удаляют меньшее количество костного вещества. Рану зашивают наглухо с оставлением дренажа на 24 часа.

Через день после операции больному разрешают вставать. Затруднение глотания из-за отека пищевода продолжается 1 - 2 дня. Больного выписывают на 3 - 4-й день после предварительной рентгенографии. Никакой иммобилизации, по мнению автора, не требуется. Через месяц после операции разрешают приступить к тяжелой физической работе. Клинические симптомы регрессируют, а анкилоз наступает спустя 3 - 4 месяца.

Большой интерес представляют данные Cloward о применении переднего спондилодеза в случае переломовывихов при лечении тетраплегии, не связанной с анатомическим перерывом спинного мозга. Передний доступ позволяет произвести открытое вправление вывиха, а трансплантат создает механическую стабильность, предупреждающую рецидив вывиха. Внешняя иммобилизация необходима до наступления анкилоза. В последнее время при переломовывихах передний спондилодез в Советском Союзе применяют А. И. Осна, Я. Л. Цивьян и сотрудники нашей клиники.

Из 250 оперированных Cloward больных 28 человек были с переломовывихами, остальные - с шейным остеохондрозом. Операция на одном диске произведена 135 больным, на двух - 65 больным, на трех - 3 больным; 16 больных были ранее оперированы задним доступом; 20 больным требовалась повторная операция в основном из-за смещения трансплантата. Боли прекращались на 3 - 4-й день за исключением 16 больных (из-за отека), которым приходилось проводить новокаиновые блокады переднего отдела позвоночника. Полное исчезновение клинических симптомов отмечено у 91%, улучшение - у 4%, отсутствие улучшения - у 2% больных; 6 больных умерли, все они были с тяжелыми переломовывихами (квадраплегиями). Из 322 артродезируемых дисков анкилоз наступил в 315 случаях.

Herzberger (1963), обладая большим опытом переднего спондилодеза при шейном остеохондрозе, считает эту операцию методом выбора даже при настоящих грыжах с вклинением их в заднюю продольную связку.

Передний спондилодез при переломовывихах средних и нижнешейных позвонков применяют Verbiest (1969), Crellin, Maccabe и Hamilton (1970). По мнению этих авторов, данная методика позволяет добиться лучших результатов и менее травматична, чем ламинэктомия и задний спондилодез.

Авторы, осуществляющие иммобилизацию позвоночника передним доступом, считают, что эта методика имеет следующие преимущества перед операцией декомпрессии спинного мозга и корешков задним доступом: 1) технически проста и менее травматична; 2) менее вероятна возможность повреждения спинного мозга; 3) дает возможность сократить сроки иммобилизации; 4) устраняет возможность дальнейшей протрузии дисков и образование остеофитов; 5) при увеличении межпозвонкового промежутка одновременно увеличивается размер межпозвонкового отверстия и уменьшается компрессия корешка; 6) создаются условия для уменьшения подвижности шейного отдела позвоночника и вместе с этим уменьшается возможность микротравматизации мозга и корешков (цит. по И. М. Иргеру, 1965).

Интерес представляют данные А. И. Осна (1966) о хирургическом лечении унковертебрального артроза с резекцией унковертебрального остеофита по разработанной автором методике. Было оперировано 53 больных, из них 36 - по методике Робинзона и Смита в видоизменении операции Кловарда. У 8 больных корешковый синдром не исчез.

По мнению А. И. Осна, чисто "декомпрессирующие" операции не дают стойкого эффекта, поэтому автор сочетает их с передней стабилизацией. Операция заключается в тотальной дискэктомии, удалении унковертебрального остеофита, артериолизе позвоночной артерии (выделение ее из рубцов) и переднем спондилодезе по Кловарду. Из 8 больных, оперированных этим методом, отличный результат получен у 5 и улучшение - у 2 больных; у одного больного эффект не достигнут. Более поздние публикации из той же клиники (А. А. Луцик, И. Р. Шмидт, 1970) показали стойкость полученных результатов у 62 оперированных с преобладанием синдрома позвоночной артерии. У подавляющего большинства больных лечение оказалось эффективным. Факторы, снижающие эффективность операции, были обусловлены: 1) погрешностями в оперативной технике (неполное удаление замыкательных пластинок, отсутствие адаптации между трансплантатом и телами позвонков, частичная декомпрессия сосудисто-нервных образований), 2) недостаточной послеоперационной иммобилизацией, приведшей к фиброзному, а не костному анкилозу; 3) Рубцовыми процессами вокруг позвоночной артерии; 4) нерациональным трудоустройством больных.

Таким образом, по литературным данным (табл. 9), при шейном остеохондрозе разные хирурги пользуются в основном тремя методиками операций переднего спондилодеза; 1) Робинзона и Смитта; 2) Бейли, Беджли и Дереймакера, 3) Кловарда.

Авторы, год	Число случаев	Методика операции	Результаты				Процент положительных результатов
			отличные	хорошие	удовлетворительные	не удовлетворительные
Raud, Crandal, 1960	21	Кловард	4	11	2	4	81
Robinson, 1962	56	Робинзон	25	15	4	12	80
Abbott, 1963	101	Кловард	39	41	14	7	93
Herzberger, 1963	71	Робинзон, Смит	53	14	4	-	100
Cloward, 1963	84	Кловард	81	-	3	-	100
Connoly, 1965	63	Робинзон	50	-	-	13	81
А. И. Осна, 1966	35	Кловард	27	-	-	8	-
Harris, 1965	24	Кловард	19	-	-	5	80
Caron, 1966	19	Дереймакер, Кловард	6	6	3	4	79
Stuck, 1965	75	Кловард	38	13	23	1	98
Aronson, Filtzer, 1968	172	Робинзон, Смит	-	150	-	22	93
Riley, Walker, 1969	93	Робинзон, Смит	39	27	18	9	90
Grote, Bettag, 1970	212	Различные методы	-	108	63	41	81
А. И. Осна, A. A. Луцик, И. P. Шмидт, 1970	62	Кловард	16	22	20	4	91

Столь высокий показатель хороших исходов операций у некоторых авторов, особенно у Кловарда, объясняется тем, что сюда отнесены данные, касающиеся части больных, которые были повторно оперированы с хорошим результатом. Однако нельзя не отметить и некоторые ее недостатки:

1. Травматичность операции. При выполнении операции по методикам Робинзона и Бейли необходимо пользоваться долотами и молотком. Сотрясения от ударов неминуемо передаются на спинной мозг и расположенные в зоне операции сосудисто-нервные образования.

2. Дополнительная операционная травма, вызванная необходимостью взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной или болыпеберцовой кости. Она наносится при всех трех оперативных методиках.

В литературе имеются указания на осложнения, возникающие после взятия трансплантата. Так, по данным Connoly с соавторами (1965), из 69 шейных спондилодезов в 16 случаях отмечались гипальгезии и упорные боли, в 3 случаях развились нагноения на месте взятия трансплантата и в 2 случаях наступил парез малоберцового нерва. Abbott (1963) из 100 шейных спондилодезов в 7 случаях отметил кровотечение из ран, в 2 - остеомиелит подвздошной кости, в 12 - стойкое расстройство чувствительности и в одном случае упорные боли в тазобедренном суставе. Кроме того, взятие аутотрансплантата увеличивает продолжительность операции.

3. Несовершенство артродеза, обусловленное неточной адаптацией и недостаточной величиной соприкасающихся поверхностей трансплантата с воспринимающей его костью.