Доказательная медицина при острой боли в спине

Острые боли в спине обычно проходит самостоятельно за несколько недель, поэтому важно не переусердствовать с лечением. Главные цели: уменьшение (или купирование) болевого синдрома, коррекция мышечного тонуса, повышение повседневной активности пациента, обучение больного справляться с болью. Поскольку неспецифическая боль в спине (не связанная с опасной патологией) сама по себе представляет минимальный риск для больного, то и риск, сопряжённый с её лечением, также должен быть небольшим.

В старых рекомендациях звучало, что отдых должен длиться несколько недель. Но оказалось, что длительный охранительный режим связан с ухудшением клинических исходов (особенно при острой боли в спине).

Поэтому сейчас больному рекомендуют избегать постельного режима (уровень доказательности А). Надо поддерживать по возможности полный объём повседневной активности, избегая избыточной нагрузки на позвоночник (длительное сидение, подъём тяжести, изменение физиологической кривизны) и по возможности скорее приступить к обычной работе (уровень доказательства А). Чем раньше больной возвращается к работе, тем меньше вероятность развития хронического течения болезни.

Ношение специального эластичного шерстяного пояса или различных ортезов (пояс штангиста, защитные корсеты, реклинаторы, бандажи и т.п.) было очень распространённой рекомендацией несколько лет назад. Но в 2000 году это положение было пересмотрено, т.к. не было получено достоверных доказательств эффективности этой процедуры.

В настоящее время считается, что ношение корсета может быть назначено только по желанию пациента, в острый и подострый период болезни или в период максимальных нагрузок, на срок не более 2 часов в день.

Длительное ношение корсета вызывает ослабление связочного аппарата и мускулатуры туловища , что только усиливает нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Другие побочные эффекты: перегревание, раздражение кожи, возникновение ложного чувства безопасности, развитие неадекватного болевого поведения у предрасположенных к хроническим болям пациентов.

Нестероидные противовоспалительные средства являются препаратами выбора в случае острой боли в спине. Лечение назначают не по потребности, а через равные промежутки времени. Необходимо использовать наименьшую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Начинать желательно с инъекционного способа введения препарата, чтобы быстрее снять боль.

Перечень нестероидных противовоспалительных средств довольно обширен, из наиболее употребляемых в медицинской практике рекомендованы следующие:

• Ацеклофенак (аэртал) назначают в период обострения хронического болевого синдрома по 100 мг 2 раза в день после еды; поддерживающая доза составляет 100 мг (1 таблетка) в день.
• Диклофенак (волтарен, ортофен и пр.) применяют внутрь, в/м, в/в, ректально, местно. Внутрь по 150 мг/сут в несколько приёмов; ретард-формы — 1 раз в сутки (при необходимости — до 200 мг/сут). В качестве начальной терапии диклофенак вводят в/в или в/м (по 75 мг/сут в течение 1–5 дней, в дальнейшем переходят на приём таблеток или суппозиториев.
• Мелоксикам (мовалис, мирлокс и др.) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь, в/м, ректально. При комбинированном назначении (таблетки и раствор для в/м введения) общая суточная доза не должна превышать 15 мг.
• Нимесулид (найз, нимесил и др.) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь, после еды по 100 мг 2 раза в сутки.

Готовую комбинацию препаратов для лечения острой боли в спине представляет препарат Амбене. Он содержит сочетание фенилбутазона, дексаметазона, цианкобаламина и салициламидоацетата натрия. Специально подобранные дозы мощных противовоспалительных и анальгетических медикаментов в одной инъекции обеспечивают одновременное воздействие на различные механизмы патогенеза болевого синдрома. Действующие вещества, входящие в состав Амбене, расфасованы в две отдельные ёмкости. Препарат вводится внутримышечно 1 раз в сутки, на курс 3 инъекции в течение недели. Повторные курсы при необходимости могут проводиться с интервалом в несколько недель.

Основными представителями этой группы являются тизанидин, толперизон, баклофен. Они наиболее эффективны при преобладании мышечно-тонического компонента боли. Миорелаксанты применяют не более 7-14 дней.

• Тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант центрального действия. Препарат уменьшает лишь тонический компонент, за счёт чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря этой особенности и обезболивающему действию, на фоне приёма сирдалуда отмечается повышение повседневной активности больных. Сирдалуд отличается хорошей переносимостью, в том числе пациентами пожилого возраста. Есть данные о его способности защищать слизистую желудка от воздействия нестероидных противовоспалительных средств. Сирдалуд применяют внутрь, по 4-8 мг/сут. в 2-3 приёма.
• Толперизон (мидокалм) оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и лёгким сосудорасширяющим влиянием. Толперизон назначают внутрь по 150 мг 2-3 раза в сутки.

Потенциально эффективными в случае хронической боли в спине считаются местные блокады триггерных точек (хлорэтилом, новокаином и пр.), точечный и классический массаж, аппаратная физиотерапия (ДДТ, СМТ, УЗТ).

Эффект чрескожной электронейростимуляции, магнитотерапии и гидротерапии, электромиографической обратной связи, инъекций склерозирующих веществ в связки и сухожилия не превысил эффекта имитации терапии или плацебо.

Доказана эффективность при хронической боли в спине постизометрической релаксации и ЛФК. Особенно эффективны упражнения, которые направлена на растяжение спазмированных мышечных сегментов и укрепление мышц спины и живота (формирование мышечного корсета, поддерживающего позвоночник). При острой боли в спине активные физические упражнения в первые 2 недели заболевания неэффективны.

Литературные сведения об эффективности и безопасности мануальной терапии противоречивы, хотя в последнее время появляется всё больше данных в пользу этого метода лечения.

Следует знать, что мануальная терапия может принести вред, особенно если лечение проводится малоквалифицированным специалистом. Наиболее тяжёлые побочные эффекты возникают при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. Смерть и инвалидность наступают в результате инсульта, острого расслоения стенок позвоночных артерий, образования грыжи межпозвонкового диска и др. По данным литературы частота возникновения тяжёлых побочных эффектов составляет 5-10 на 10 млн. манипуляций.

Мануальная терапия абсолютно противопоказана при тяжёлых и прогрессирующих неврологических нарушениях, злокачественных новообразованиях, вертебробазилярной недостаточности. К относительным противопоказаниям относятся: остеопороз, грыжи дисков, врождённая дисплазия костно-хрящевой части позвоночника.

С позиций доказательной медицины не получено убедительных данных о целесообразности проведения тракций. Кроме того, на ранних стадиях (когда мышечная контрактура играет роль стабилизирующего фактора) тракция ведёт к нестабильности. Другие побочные эффекты вытяжения: снижение мышечного тонуса, уменьшение минеральной плотности костной ткани, тромбофлебит.

Оперативное вмешательство показано, когда, несмотря на проводимое в течение 3-4 месяцев консервативное лечение, у больного сохраняются интенсивные, инвалидизирующие боли или наблюдаются компрессионные осложнения (нарастающий парез, тазовые нарушения). Простого обнаружения грыжи диска недостаточно для окончательного решения об операции. До 85% больных с грыжами дисков среди больных с корешковыми симптомами после консервативного лечения обходятся без операции.

• Нейрохирургические операции: декомпрессионные методы, срок лечения 2-4 недели.
  • Лигаментэктомия — иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков, удаление грыжи и кюретаж диска.
  • Ламинэктомия — удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков. Кюретаж диска не производится — наружная декомпрессия.
  • Фенестрация (самый щадящий метод — делается вообще одно окошко).
• Ортопедические операции: стабилизирующие методы (передний спондилодез, расклинивающий корпородез), срок лечения 4-6 месяцев и целый год надо будет ходить в корсете.

Прогноз более благоприятный после хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника, чем шейного отдела (чаще возникают нарушения кровоснабжения спинного мозга). Операции на грудном отделе позвоночника вообще технически сложны из-за узости позвоночного канала.

• Лечение боли в спине с позиций доказательной медицины.

содержание файла
Дорсопатия и боли в спине

Остеопат Гуричев Арсений Александрович

Фото: Cristian Newman

Боли в спине, поясничные боли испытывали практически все люди в течение своей жизни. В большинстве случаев эти боли проходят за несколько дней — несколько недель. Часто этим болям приписывают ту, или иную причину, которую либо придумывают пациенты (“продуло”, “сидел под кондиционером”, “был в бассейне”), либо придумывают медики (“протрузия”, “остеохондроз”, “блок сегмента”, “дисфункция”).

Придумывают, потому, что доказательств связи боли с событиями, предшествующими им, или с какими то рентгенологическими или иными находками нет. Наименование специальности, опыт работы, должность, принадлежность к какой то социальной, или профессиональной группе также не являются доказательствами причин болей.

Оценка эффективности лечения

Наиболее полно из немедикаментозных способов лечения болей в спине, с точки зрения доказательной медицины исследована эффективность мануального воздействия на область спины, которое используется в мануальной терапии, хиропрактике, остеопатии.

Так, в 2009 году в Великобритании (Gert Bronfort; Mitch Haas; Roni Evans; Brent Leininger; Jay Triano) было проведено большое исследование эффективности мануального воздействия на позвоночник при болях разной локализации, в частности при поясничных, грудных и шейных болях.

В этом исследовании оценке подвергалась эффективность манипуляций и мобилизаций позвоночника, а также мягкотканных техник при разных состояниях — по результатам 49 последних (не позже 10 лет) систематических обзоров и 46 исследований эффективности, не включенных в систематические обзоры.

Под болями в данном контексте понимаются неспецифические боли, то есть болезненность, напряжение и/или жёсткость в областях спины (поясничной, грудной) и шеи для которой невозможно определить конкретную причину боли.

Для таких болей существует термин “неспецифическая боль в спине”, а также “боль внизу спины”, или “поясничная боль” (Low back pain). Это боли при отсутствии механической травмы (ушиба, перелома), опухоли, инфекционного процесса и др.

В большинстве случаев конкретная причина таких болей не устанавливается. Мало того, под термином боль в спине, или поясничная боль понимается не какая то причина боли, а собственно симптом — боль, с указанием локализации — поясничная, или боль в спине. В 40% — 90% случаев такие боли проходят в течение 6 недель, невзирая на лечение.

Установлено, что поясничные боли часто сопровождаются симптомами депрессии, тревоги и нарушениями сна…

Красные флажки

Красные флажки — это признаки, позволяющие заподозрить более серьёзное заболевание, скрывающееся под симптомом болей. Такие состояния требуют дообследования.

• Онкологическое заболевание в анамнезе
• Необъяснимая быстрая потеря веса
• Недержание мочи или кала
• Значительная мышечная слабость
• Нарушения чувствительности
• Факт механической травмы в пожилом возрасте
• Длительный приём кортикостероидов
• Признаки остеопороза
• Операция в недавнем времени
• Признаки инфекционного процесса
• Признаки иммунодепрессии

Имеется большое количество работ, показывающих эффективность манипуляции на позвоночнике при поясничных болях, превосходящих эффективность ложных (плацебо) вмешательств.

Получены доказательства эффективности при использовании манипуляций при ишиасе (болях обусловленных вовлечением седалищного нерва). Показано высокое качество доказательств эффективности манипуляции/мобилизации на позвоночнике при подострых и хронических поясничных болях у взрослых. Отмечено умеренное качество доказательств эффективности такого лечения пожилых людей и лечения острой неспецифической поясничной боли у взрослых.

Стельки

Работами Steffens, Danie и др. показано, что стельки не предотвращают поясничных болей, а эффективность использования стелек в качестве лечения острых поясничных болей мало убедительна.

Иглоукалывание

Показано, что лечение иглоукалыванием не эффективнее обычного ухода при острых болях, но у страдающих хронической болью иглоукалывание уменьшает боль примерно так же, как лекарства. Таким образом иглоукалывание может быть методом выбора для тех кто не реагирует на медикаментозное лечение (Furlan AD, Yazdi F, Tsertsvadze A и др).

Ударно-волновая терапия

Ультразвуковая и ударно-волновая терапия не являются эффективными и не рекомендуются для лечения болей в спине (Seco J, Kovacs FM и др). Согласно работ Chou, Roger; Deyo и др. поясничное вытяжение недостаточно эффективно для лечения корешковых болей в пояснице.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия может быть полезна для улучшения восприятия существующей боли. Когнитивно-поведенческая терапия помогает людям выявлять и исправлять негативное мышление и поведение, что может изменить физиологический ответ человека на боль.

Прежде чем рассказать о преимуществах и недостатках различных подходов к лечению болей (дорсалгий) в пояснице, необходимо разобраться с диагностикой. В предыдущей медицинской заметке я пояснил, что в подавляющем большинстве случаев такие боли являются неспецифическими, т. е. вызваны различными острыми и хронически повторяющимися травмами мышц и связок спины (растяжения, микронадрывы, ушибы и т. п.). Именно такие процессы, а вовсе не пресловутые грыжи дисков, являются причиной 70% всех непсихогенных дорсалгий (психогенных тоже, впрочем, немало). Важно понимать, что такие неспецифические патологии не визуализируются на рентгене или на снимках магнитно-резонансного топографа (МРТ), поэтому без особой надобности такие исследования не рекомендуется проводить вовсе, дабы пациенты не зацикливались на тех самых грыжах дисков, которые встречаются и у большинства здоровых пациентов.

Сказанное отнюдь не означает, что мы должны игнорировать возможность какой-либо специфической причины дорсалгии! Боль в спине действительно могут вызывать и грыжи дисков (до 4% случаев), и сужение спинномозгового канала = спинальный стеноз (3%), и компрессионные переломы позвоночника при остеопорозе (4%). Иногда боль в спине вызвана опухолью, различными инфекциями, артритическими состояниями позвоночника и иррадиацией болей из внутреннихорганиов (мочекаменная болезнь, панкреатит и др.) - суммарно около 2% всех непсихогенных болей в спине.

Так что если ваша боль в пояснице вызвана специфической причиной, ее необходимо выявить и назначить соответствующее лечение, что может сделать только специалист.

На специфическую причину дорсалгии врача могут натолкнуть следующие признаки и симптомы:

Красные флажки:

• Боль возникла в возрасте до 20 или старше 55 лет

• Немеханическая симптоматика (боль не связана с физической активностью и положением тела)

• Боль в грудном отделе

• Рак, ВИЧ и другие фоновые состояния

• Структурная деформация позвоночника

Симптомы повреждения нервных корешков

• Односторонняя боль в ноге

• Иррадиация боли в стопу

• Парестезии (чувство онемения или покалывания в ноге)

Бывают и другие симптомы, позволяющие доктору заподозрить специфическую причины болей в пояснице и тогда-то он должен направить вас на МРТ и другие исследования для уточнения диагноза.

Я же сегодня буду говорить о лечении неспецифических, т. е. самых обычных острых и хронических поясничных болях, знакомых большинству из нас.

У нас как-то принято игнорировать данные доказательной медицины и больным часто рекомендуют мало- или даже неэффективные, зато весьма дорогостоющие методы лечения.

Например, серьезные исследования показывают, что:

- лечебная физкультура эффективна только при хронических болях (длятся более 3 месяцев) (ссылка)

- лечебный массаж не доказал своей эффективности при поясничных болях (ссылка)

- вытяжения (тракции позвоночника) неэффективны вовсе (ссылка)

В случае острой боли в спине (не более 3 месяцев) не имеют никакого преимущества перед нормальной медикаментозной терапией такие методы как:

- мануальная терапия (манипуляции костоправов, отличные от массажа) (сылка )

Зато эти методы значительно затратней эффективной медикаментозной терапии и по деньгам, и по времени!

Пиявок (гирудотерапию) и прочее дуримарство не стану даже поминать.

Некоторый кратковременный эффект могут оказать методы отвлекающей терапии типа перцового пластыря, банок, жгучей мазюкалки ( Финалгон , Капсикам и пр.). Здесь эффект достигается за счет переключения мозга с очага боли на новый очаг раздражения. В итоге мозг не фокусируется на одном месте и боль утихает.

А что же действительно помогает при неспецифических дорсалгиях?

Всего 3 вещи доказали свою неопровержимую эффективность:

1) препараты из группы НПВС (нестероидные противовоспалительные средства);

2) препараты из группы центральных миорелаксантов (например, Сирдалуд), назначеные вместе с НПВС;

3) сохранение активной деятельности (постельный режим не только не помогает, но, напротив, - препятствует выздоровлению!) ( ссылка)

И это все! Все прочее может идти лишь альтернативным дополнением к лечению . Хотя сразу оговорюсь, что пожилым людям можно рекомендовать походить в поликлинику на любые плацебо-процедуры, лишь бы они не залеживались. Сама по себе ходьба оказывает на таких больных оздоровительный эффект.

Эффективность метода

Острая боль в пояснице
(до 3 месяцев)

Хроническая боль в пояснице
(> 3 месяцев)

эффективный

сохранение физической активности;

интенсивные мультидисциплинарные программы: когнитивная психотерапия, биопсихосоциальная и др.

эффективный по показаниям

cкорее эффективный

когнитивно-бихевиоральная психотерапия для подострой боли

Подчуфарова Е. В.

Под болью в пояснично-крестцовой области подразумевается боль в спине, локализующаяся ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки. Она может иррадиировать в ногу. Боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель – подострой и более 12 недель – хронической. Большинство современных клинических рекомендаций предлагают объединять подходы к обследованию и лечению пациентов с острой и подострой болью в пояснично-крестцовой области, несмотря на несколько различный прогноз при данных состояниях. В таблице 1 приведена частота возвращения пациентов к труду в зависимости от длительности инвалидизации (ограничения повседневной активности), связанной с болью в спине [12].

Диагностический поиск в случаях острой боли в спине, согласно современным клиническим рекомендациям, целесообразно проводить между:

По степени доказательности диагностические методы, применяемые при острой боли в пояснично-крестцовой области, могут быть разделены на 4 степени:

Составление систематического обзора подразумевает применение научной методики, ограничивающей ошибки к систематическому объединению, оно необходимо для критической оценки и синтеза всех существенных исследований на определенную тему.

Показано, что в хронизации боли в спине определенную роль играют низкие доходы, низкий уровень образования, ограничение физической активности, личностная тревога, депрессия, неудовлетворенность работой. Факторами, трансформирующими острую боль в хроническую, также являются иррациональные представления о природе боли, ощущение беспомощности и безнадежности [8].

Для определения прогноза возвращения к труду канадскими исследователями разработан специальный опросник (рис. 1) [12].

Клинические рекомендации, имеющиеся в большинстве развитых стран, базируются на данных систематизированных обзоров или качественно проведенных рандомизированных контролируемых исследований. Степень доказательности метода лечения также представляет 4-х уровневую систему, где уровню А соответствуют воспроизводимые данные (систематические обзоры) качественно проведенных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, В – воспроизводимые данные (систематические обзоры) менее качественных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований или нерандомизированных исследований с применением контрольных групп, С – данные одного рандомизированного контролируемого исследования или противоречивые данные многочисленных рандомизированных контролируемых исследований или нерандомизированных исследований с применением контрольных групп, D – отсутствие данных контролируемых исследований.

Опубликованные систематические обзоры, включающие 50 рандомизированных контролируемых исследований (4863 пациентов), показали эффективность НПВП при острой и хронической боли в нижней части спины [5,13]. Все НПВП условно можно разделить на группы, исходя из преимущественного воздействия на изоформы циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Нимесил широко применяется в ревматологической практике. В мультицентровых исследованиях, включивших около 23000 больных остеоартрозом, нимесулид назначался в дозах от 100 до 400 мг в сутки в течение 5–21 дня. Снижение выраженности боли по ВАШ и скованности отмечено более чем в 80% случаев, а общая оценка лечения, как очень хорошая и хорошая дана 70% врачей и пациентов. Следует отметить, что нимесулид используется в педиатрической практике. Показана его эффективность при лечении ювенильного ревматоидного артрита, реактивного артрита, системной красной волчанки [3]. В слепом сравнительном исследовании диклофенака и нимесулида при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов показана более высокая анальгетическая активность и меньшая частота побочных явлений при применении последнего [10].

НПВП – одни из наиболее широко применяющихся препаратов для местного лечения, ярким представителем этого класса является Фастум-гель. Биодоступность местных НПВП варьирует от 5 до 15% от той, которая достигается при системном применении. В экспериментальных исследованиях анальгетический эффект местно применяемых НПВП отмечен при боли, связанной с повреждением мышц и кожных покровов. Три обзора, посвященных локальному лечению боли, включавшие анализ 86 исследований и свыше 10000 пациентов с заболеваниями мягких тканей, ревматологической, скелетно–мышечной патологией, показали анальгетический эффект НПВП. При местном применении препаратов максимальная концентрация отмечается в дерме, концентрация в прилежащих мышцах сопоставима с таковой после системного применения НПВП. Желудочно-кишечные побочные эффекты отмечаются реже, чем при пероральном приеме препаратов; при этом риск их развития выше у тех, у кого они отмечались при системном применении НПВП [2,9].

Три систематических обзора, включившие 24 рандомизированных контролируемых исследования с участием 1662 пациентов, показали эффективность миорелаксантов при острой боли в спине и достоверное отсутствие преимуществ какого-либо отдельного препарата. Анализировались как бензодиазепиновые, так и небензодиазепиновые производные. Согласно современным клиническим рекомендациям миорелаксанты целесообразно назначать коротким курсом в виде монотерапии или в добавление к парацетамолу и НПВП при недостаточной эффективности последних. Эффективность вышеописанных методов лечения основана на высокой степени доказательности (А) [15].

1. Ананьева Л. П., Подчуфарова Е. В. Современные противоболевые средства в аптеке. – Москва. – МЦФЭР. – 2005. – 157 С.
2. Бадокин В. В. Вольтарен как эталон НПВП в современной ревматологии // Русский медицинский журнал.– 2007. – T. 15. – N.5. – C. 335–340.
3. Балабанова Р. М. Нимесулид – противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ-2 // Русский медицинский журнал.– 2001. – T. 9. – N.7–8. – C. 291–294.
4. Griffin G. Cochrane for clinicians: putting evidence into practice: do NSAIDs help in acute or chronic low back pain? // American Family Physician. – 2002.– Vol.65. – N.7. – P.1319–1321
5. Harwood M. I., Smith B. J. Low Back Pain: A Primary Care Approach // Clinics in Family Practice. – 2005. – Vol. 7. – N.2. – P. 279–303
6. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain // American Family Physician. – 2007. – Vol.75. – N.8. – P. 1181–1188.
7. Koleck M. Mazaux, J. M.; Rascle, N.et al. Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: A prospective study// European Journal of Pain – 2006.– Vol.10. – P.1–11
8. McCleane G. Topical analgesics. // Medical Clinics of North America. – 2007.– Vol. 91 – N.1 –P.125–139.
9. Omololu B., Alonge T. O., Ogunlade S. O. et. al. Double blind clinical trial comparing the safety and efficacy of nimesulide (100mg) and diclofenac in osteoarthrosis of the hip and knee joints // West. Afr. J. Med. – 2005. – Vol. 24. – N.2. – P. 128–133
10. Pohjolainen T., Jekunen A., Autio L. et al. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen // Spine. – 2000.– Vol. 25. – N.12. – P.1579–1585.
11. Rossignol M., Arsenault B., Dione C. et al. Clinic in low back pain in interdisciplinary practice (CLIP) guidelines. – 2007. – Direction de sante publique, Agence de la sante et des services sociaux de Montreal., Montreal – 41 P.
12. Schnitzer T. J., Ferraro A., Hunsche E. et al. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain // J. Pain Symptom Manage. – 2004. – Vol.28. – P.72–95.
13. Tassorelli C., Greco R., Sandrini G. et al. Central components of the analgesic/antihyperalgesic effect of nimesulide: studies in animal models of pain and hyperalgesia //Drugs. – 2003 – Vol.63. – Suppl. 1. – P. 9–22
14. van Tulder M., Becker А., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur. Spine J. – 2006. – Vol.15. – suppl. 2. – S.169–191.
15. Waddell G. The Back Pain Revolution ed. by G.Waddell – 2nd ed. – 2004 – Elsevier Edinburgh. – P.221–239

Источник: Русский Медицинский Журнал

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Блог Дмитрия Калашникова

С кем хотя бы раз в жизни не приключалась острая боль в пояснице или заклинившая шея? Ни поспать нормально, ни присесть! А ведь прихватывает на самом интересном месте — во время отпуска или командировки, на рабочей вахте, в разгар дачного сезона. 2/3 людей хотя бы раз в жизни обращаются к врачу с острой болью в одной только пояснице.

Наша страна самобытна во всем, в том числе в медицинской терминологии и в понимании патогенеза заболеваний. Отсюда и уникальные средства лечения и подходы к профилактике. Причем уникальность эта в отечественном эскулапстве, как правило, синонимична неэффективности, а то и сродни шарлатанству.

Интервью дал многоуважаемый мною доктор Павел Яковлевич Бранд — невролог по специальности, популяризатор доказательной медицины, медицинский директор сети клиник "Семейная". Послушайте специалиста.

Послушали? Тогда перечитайте мой пост для закрепления.

Чем вызваны боли в спине на самом деле?

• В подавляющем большинстве случаев боль в спине вызвана неспецифическими механическими причинами: чаще повреждением связок и мышц, поддерживающих позвоночный столб (70%), реже компрессионными переломами при остеопорозе (4%).
  
• С дегенеративными процессами межпозвоночных дисков и соединений, которые в российской терминологии принято называть остеохондрозом, удается как-то связать не более 10% случаев.
  
• Редко , хоть и метко, боль обусловлена выпячиванием = грыжей межпозвоночного диска, сдавливающей нервные корешки; тогда, например, начинает болеть и неметь бедро или голень (ишиас). Такой бедой, называемой вертеброгенной радикулопатией, обусловлены не более 1-3% острых поясничных болей (ссылка).
  
• Часто приходится сталкиваться с идиопатическими болями безо всякого органического повреждения (в основном психогенной природы).
  
• Совсем редко выявляются специфические причины: инфекции или опухоли (0,8%) или болезни внутренних органов, когда боль проецируется в спину (1,5-2%).
  
• Вопреки расхожему мнению врожденные искривления осанок (кифозы, сколиозы) сами по себе ведут к болевому синдрому исключительно редко ( Таким образом, чаще всего боль в спине не связана с самим позвоночником, а вызвана надрывом мышечных волокон и связок спины в результате физической перегрузки. Они подолгу не заживают, формируя вокруг себя очаг воспаления, который дополнительно поддерживает тканевую ишемию и боль по принципу порочного круга.

1) Рентген, МРТ, КТ при болях в спине и шее, как правило, не требуются. Врач может назначить такие исследования, если у вас имеются признаки серьезного повреждения спинного мозга и корешков в виде периферических нарушений (парезы или параличи мышц нижних конечностей, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов). В 90% случаев боли в шее и спине такие исследования совершенно не нужны и по умолчанию назначаться не должны.

Невролог все же может назначить вам такое исследование даже при отсутствии описанных нарушений, если боли не теряют своей интенсивности в течение 4-6 недель, несмотря на правильное медикаментозное лечение, или если есть подозрение на специфический процесс типа опухоли или туберкулеза в позвоночнике.

У нас в стране принято по умолчанию находить всякие грыжи (у кого их только нет!) и пугать всех болящих снимками, однако в развитых странах давно уже постулировали: корреляции между болью в спине без периферической симптоматики и картиной на рентгеновском снимке или томограмме нет.

Умные люди просто взяли 1000 людей с болями без периферической симптоматики и 1000 совершенно здоровых и всем сделали томограммы (КТ и МРТ). В итоге, в обеих группах количество людей с грыжами дисков и без таковых оказалось примерно одинаковым. Более того, среди обследованных были лица с самыми махровыми грыжами, которые не испытывали боли в спине, и наоборот — многие из страдающих дорсалгиями не имели никаких грыж! Этот эксперимент уже несколько раз повторили для особо упертых, так что сомнений никаких не остается — прежде всего учитываем жалобы и симптомы, и уж потом назначаем визуализирующие исследования, если появятся показания. Иными словами, лечим больного, а не его снимки!

Грыжа межпозвоночного диска вообще-то не так уж часто участвует в развитии дорсалгий! Только в 4% случаев болей в спине удается провести какую-то теоретическую связь с имеющейся грыжей, а уж серьезные выпячивания дисков, требующие рентгенологической визуализации и оперативного лечения, встречаются крайне редко.

Отчего же в нашей стране снимок или томограмму позвоночника не назначает только ленивый врач?

Основных причин две:

• Неграмотность некоторых врачей (см. вступление про самобытность отечественных медициснких школ).
  
• Экономическая заинтересованность медучреждения и/или лечащего врача.
  

В последние 10 лет основной статьей дохода деятелей из департаментов здравоохранения и главных врачей больниц стали откаты, получаемые от фирм-производителей медоборудования и расходных материалов. И здесь настоящей золотой жилой оказались аппараты МРТ (магнитно-резонансной томографии), КТ (компьютерной томографии), на худой конец, цифровые рентгенаппараты. Откат от средненького томографа составляет 100 тыс. баксов единовременно, доказать его факт практически нереально, так что грех манкировать. Вот и закупили повсюду, где нужно и не нужно! Приедешь в какой-нибудь крохотный сибирский городишко, а там тебе и МРТ, и КТ, и бог знает что, при том нередко нет ни одного специалиста, который бы умел компетентно всем этим добром пользоваться. А дальше возникает проблема: как это оборудование отбить, да еще и подзаработать на его обороте с учетом не большой популяции обслуживаемого населения. А выход тут один – гнать на диагностику всех подряд! Иные предприимчивые доктора обеспечивают такой поток, что на МРТ выстраиваются очереди на месяц вперед! Чтобы конвейер работал исправно, во многих коммерческих поликлиниках врачей посадили на процент от назначаемых исследований (анализов, УЗИ и, конечно же дорогостоящих КТ и МРТ).

2) Поясничная боль — нудная штука, но проходит, как правило, сама по себе. Исследования показывают, что боль в пояснице без какого-либо лечения проходит через неделю у 30-60% больных, через 6 недель здоровы уже 60-90%, а через год поправляются 95%.

Как же ускорить выздоровление?

А тут уже несчастных больных разводят — мама не горюй! И ведь дело какое благодарное! Боль, ведь она ж вся в мозгу анализируется, а значит, плацебо-эффект при дорсалгиях будет работать в любом случае — хоть пиявок ставь, хоть горячие камешки прикладывай, хоть лопухи лепи. Особо внушаемым помогут и заговоры, и благоприятные гороскопы и даже гомеопатия. Одно плохо — плацебо-эффект по определению ограничен.

При острой боли в спине не эффективны следующие популярные у нас методы лечения:

• лечебная физкультура (ссылка)
  
• лечебный массаж (ссылка)
  
• вытяжения = тракции позвоночника (ссылка)
  

В острой фазе эти методы не только не показаны, но и могут навредить!

Пиявок и прочее дуремарство не буду даже и поминать.

Не имеют никакого преимущества перед нормальной медикаментозной терапией такие методы как:

• мануальная терапия (манипуляции костоправов, отличные от массажа) — ссылки здесь, здесь и здесь.
  
• физиотерапия
  
• остеопатия
  
• акупунктура = иглорефлексотерапия (ссылка)
  

Зато они значительно затратней эффективной терапии по деньгам и по времени!

В остром периоде некоторый кратковременный эффект могут дать методы отвлекающей терапии типа перцового пластыря, банок, жгучей мазюкалки ( Финалгон® , Капсикам®, Бен-Гей®, Капсикам® и пр.). По тому же принципу работает и иглорефлексотерапия = акупунктура. Здесь эффект достигается за счет переключения мозга с очага боли на новый очаг раздражения. В итоге мозг не фокусируется на одном месте и боль утихает.

Неплохой эффект дает термическое согревание потянутых мышц. Эффект, правда кратковременный, но все же.

А что же действительно помогает при острых болях в спине/шее?

Всего 3 вещи доказали свою неопровержимую эффективность:

1. препараты из группы НПВС (нестероидные противовоспалительные средства);
   
2. препараты из группы центральных миорелаксантов (например, Сирдалуд® или Мидокалм®), назначенные вместе с НПВС;
   
3. поддержание активной деятельности во время болезни (постельный режим не только не помогает, но, напротив, препятствует выздоровлению!) — ссылка.
   

И это всё! Дешево и сердито! Всё прочее в остром периоде — плацебо-эффект или развод на деньги! Хотя сразу оговорюсь, что пожилым людям можно рекомендовать походить в поликлинику на любые плацебо-процедуры, лишь бы они не залеживались. Сама по себе ходьба до дохтура оказывает на них оздоровительный эффект.

Имеет ли значение какой НПВС пить? А может, сделать уколы? А может, лекарство лучше втирать в больное место?

Ответ на первый вопрос однозначен: боль эффективно снимается любыми НПВС, будь то ибупрофен (Нурофен®, Advil®), напроксен (Алив®), нимесулид (Найз®) или новомодные эторикоксиб (Аркоксиа®) и лорноксекамом (Ксефокам@). Но везде есть свои нюансы. Одни НПВС лучше воздействуют на боль, другие на воспаление. Различаются и побочные эффекты.

Я все это так долго разжевывал, чтобы вы понимали: не важно как именно вы примите противовоспалительный препарат — через рот или в виде укола, с едой или натощак — побочный эффект на желудок работает одинаково. Язва обостряется не оттого, что таблетка раздражает слизистую желудка при непосредственном контакте, а потому, что подавляется синтез ЦОГ-1 после того, как препарат уже оказался в крови.

Теперь что касается всяких мазей, кремов и гелей на основе НПВС типа Кетонала®, Фастум® геля, Долгита®, Вольтарен Эмульгеля® и т.п.

Здесь важно понимать следующее: то, что вы размажете гель или крем по коже над очагом боли, совершенно не значит, что весь препарат попадет прямо в этот очаг, особенно если очаг расположен глубоко . Если вы думаете, что размазанный по пояснице крем попадает прямо в позвоночник, как это красочно иллюстрирует вездесущая реклама, вы питаете иллюзию. За пределы подкожной клетчатки и прилежащих мышц и связок такие препараты почти не проникают, а то, что проникает, разносится кровотоком и равномерно распределяется по всему телу. Дажее при блокадах лекарства вводят длинной иглой, подводя ее прямо к нерву — не доведешь сантиметр и эффекта может не быть вовсе! Однако, если вы мажете густо и часто, в крови всего тела рано или поздно создастся достаточная концентрация НПВС и тогда обезболивающий эффект будет достигнут, как если бы вы этот препарат выпили или сделали инъекцию. Вот только таблетку выпить всё же проще, да и должная концентрация действующего вещества таким образом обеспечивается надежней. Такие лекарственные форсы с НПВС более эффективны при ушибах и растяжениях поверхностных мышц и связок.

Нюанс: старушкам вместе с таблетками все же рекомендую назначать мазюкалки. Все, что заставляет стариков двигаться, идет им на пользу! Опять же, мази, особенно жгуче-пахучие, неизменно оказывают на них плацебо-эффект, будь то барсучий жир или грязь из Мертвого моря. Будет и вовсе замечательно, если бабушка сама в лес сходит, лопушков-корешков надерет и собственными ручками чудодейственную мазюкалку замесит :). Когда бабушки делятся с нами своими чудо-рецептами, внимать им всегда следует с пиететом, ибо так повышается и плацебо-эффект, оказываемый на саму бабушку, и социализация происходит (одиночество и дефицит общения для стариков страшнее любой боли в спине и сами по себе способны вести к депрессии, гиподинамии и, как следствие, к дорсалгиям).

И еще: любят в наших поликлиниках назначать те же НПВС в форме внутрипопочных уколов. На деле, если вы способны принимать таблетированный препарат, инъекции вам совершенно ни к чему – хоть так, хоть этак, а препарат действует одинаково.

Что делать, когда острый период прошел?

Как правило, боли в спине возникают на фоне общей гиподинамии, ведущей к слабости мышц и связок, поддерживающих позвоночный столб. При слабой спине любые ее перегрузки (нарушение эргономики посадки и движений или некорректное поднятие тяжестей вручную) приводят к травмам связок и мышц или к деградации и выпячиванию межпозвоночного диска со всеми вытекающими.

Посему совет прост:

1. укрепляйте спину (если уже больны, посоветуйтесь со специалистам для подбора комплекса ЛФК, а если здоровы — делайте утреннюю зарядку, изометрические упражнения, плавайте и вообще ведите подвижный образ жизни с физиологическим задействованием всей мускулатуры тела);
   
2. обратите внимание на эргономику (как сидите в офисе, как таскаете инструмент на производстве, как копаете грядки на даче).
   

Укрепление спины и правильная эргономика в повседневной и бытовой деятельности являются единственным нехирургическим средством лечения хронических болей в спине вне обострения, а также эффективно предотвращают рецидивы.

Как-нибудь постараюсь дать конкретные советы по укреплению спины, на то требуются отдельные посты.

Советы путешественникам по профилактике перегрузок спины:

• Никогда не поднимайте тяжести в положении стоя. Присядьте, ухватитесь за ручку чемодана и встаньте вместе с ним. Поднимайте тяжести ногами, а не спиной!
  
• Ни при каких условиях ничего не поднимайте и не тяните под углом в 45° к оси позвоночника! Позвоночник под нагрузкой должен совершать движения лишь в 2 плоскостях – строго вперед-назад или влево-вправо!
  
• Нельзя сгибать и разгибать спину с одновременной ее ротацией! Особенно опасно при подъеме и переносе тяжестей.
  
• Когда несете тяжелую ношу в одной руке, вторую руку плотно прижимайте к бедру (этот прием позволяет правильней перераспределить нагрузку на мышцы спины).
  
• С тех пор как обезьяна встала на задние лапы, спина стала ее слабым местом. Не нагружайте спину без особой нужды! Приобретайте чемоданы на колесиках, пользуйтесь тележками в аэропортах и на вокзалах, не скупитесь на чай грузчикам. Если уж навьючиваетесь, имейте правильный ортопедичный рюкзак, распределяйте тяжесть равномерно по телу.
  
• Ну и, конечно, укрепляйте спину регулярными упражнениями, КАК ТОЛЬКО ОСТРАЯ БОЛЬ УТИХНЕТ. По возможности избавляйтесь от избыточного веса.
  

Эффективность и неэффективность тех или иных методов лечения болей в спине хорошо описана для хронических болей здесь и для острых состояний здесь.