Диссертации по шейному остеохондрозу

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Биктимиров Р. Г., Кедров А. В., Киселев A. M., Качков И. А.

правило, не возникают в присутствии медицинского персонала и резистентны к длительно проводимой противоэпилептической терапии.

Таким образом, пароксизмальные расстройства требуют тщательной дифференциальной диагностики, привлечения специалистов различных профилей, прежде всего - неврологов и эпилептологов. Залогом успешной терапии этих расстройств является определение их точной патогенетической и, по возможности, нозологической принадлежности.

Р.Г. Биктимиров, A.B. Кедров, A.M. Киселев, H.A. Качков

Вертикальная поза человека создает условия, когда гравитационные линии нагрузки пересекаются так, что в определенных сегментах возникает значительное скопление силовых линий. Так например, в вертикальной позиции на диск CV-CVI нагрузка может достигать 11 кг на 1 см2, на уровень Lv-St - около 9,5 кг на 1 см2. А наклон вперед или назад может изменять воздействие на определенный позвоночно-двигательный сегмент (ПДС), увеличиваясь от 10 до 20. раз, то есть 5 кг может превратиться в 110 кг.

часовое стекло между поверхностями тел позвонков. ПДС укреплен связочным аппаратом: по передней поверхности - передняя продольная связка, которая заходит на боковую часть тел позвонков; задняя продольная связка, которая соединяет задние поверхности тел позвонков или переднюю поверхность позвоночного канала; желтая связка - соединяет между собой ножки дужки; межпоперечная связка, межостистая связка; надостная связка - в шейном отделе переходит в выйную связку, в каудальном отделе истончается и представляет тонкую пластинку на уровне Ц^-Э,.

Важна роль следующих мышц и мышечных групп: трапециевидной - нижняя и средняя порция; поднимающей лопатку, ромбовидной мышцы, лестничной - передняя и средняя порция; надостной и подостной, малой грудной, дельтовидной, интеркостальных, подвздошно-поясничной, мышцы тазового дна, брюшных мышц и некоторые другие. В этих мышечных группах, чаще чем в других, развиваются нейродистрофические изменения-нейроостеофиброзы. Чаще всего это происходит за счет патологической импульсации в местах плохого кровоснабжения, в брадитрофных участках мышц -местах прикрепления к костным структурам. Мышцы теряют свою эластичность, и в них развиваются дистрофические узелки Мюллера, Корнелиуса, миогилозы Шадэ, которые мы легко пальпируем.

Следует напомнить, что дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника условно можно разделить на четыре группы:

2. При патологии гиалиновой пластинки под воздействием сил пульпозного ядра образуются грыжевые узлы в телах позвонков, которые носят название грыжи Шморля. Одна-две грыжи Шморля не дают клиники. Множественные обозначаются как юношеский кифоз Шеерман-Мау.

3. При первозданном страдании пульпозного ядра развивается остеохондроз.

4. При патологии межпозвонковых суставов - развивается спондилоартроз.

Остеохондроз относится к группе дегенеративно-дистрофических поражений, а деформирующий спондилез - к группе дегенеративно-дистрофических изменений.

Этиология остеохондроза неизвестна. Важная роль принадлежит изменениям метаболизма диска, которые характеризуются деполимерализацией полисахаридов с развитием дегидратации диска (пульпозное ядро в молодом возрасте содержит 88% воды, а с

возрастом ее содержание уменьшается до 60%). Важную роль в патофизиологии остеохондроза и его клинических проявлений играют особенности спинального кровообращения (усиление спинального бассейна или обеднение критических зон, высокая чувствительность интрамедуллярных сосудов к гипоксии). Изменения чаще возникают в возрасте 35-40 лет, но не редкость и более раннее развитие, особенно если имеет место травма, обменные нарушения, инфекции.

В основе этого заболевания лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. В каждом отделе позвоночного столба остеохондроз имеет типичную локализацию и особенности. Клинические проявления остеохондроза в зависимости от локализации сводятся к статическим, неврологическим, вегетативным и висцеральным расстройствам, которые чаще всего сочетаются с соответствующей рентгенологической картиной, однако постоянного параллелизма между ними нет. Было предложено много теорий этиологии заболевания, объясняющих причину возникновения дистрофических изменений в межпозвонковом диске: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционная, инфекционно-аллергическая, механическая, аномалийная, функциональная, наследственная.

Инволюционно в организме происходят нарушения трофики, в первую очередь - в тех тканях, которые не имеют сосудистой сети. К таким тканям также относится и межпозвонковый диск. Известно, что в детском возрасте данное образование имеет сосудистую сеть, но к 20-25 годам сосуды полностью облитерируются. В последующем, по мере нарастания изменений в организме, возникают трофические нарушения, которые выражены преимущественно в братитрофных тканях, это приводит к качественному изменению состава пульпозного ядра. Дистрофические изменения затрагивают не только пульпозное ядро, фиброзное кольцо, но и гиалиновые пластинки. В них происходит уплотнение и утолщение, что не может не отражаться на процессах диффузии.

Гормональная теория более спорна. По всей вероятности, у части больных гормональные дисфункции играют определенную роль в развитии дистрофических изменений, но для возникновения остеохондроза этого недостаточно. Сосудистая, инфекционная и инфекционно-аллергическая теория имеют право на существование, но серьезно их рассматривать не стоит. Сторонники механической теории возникновения остеохондроза вероятно правы в том, что установили влияние перегрузок определенных ПДС на локализацию дистрофических проявлений в межпозвонковом диске.

Аномалийная теория является частным случаем механической теории возникновения остеохондроза позвоночника. Аномалии тел позвонков, расположения суставных отростков, сращения тел, незаращение дужки и т.д. могут способствовать перегрузкам дисков и вызывать дистрофические нарушения в нем.

Каждая из этих теорий имеет как сторонников, так и противников. Но ни одна из них не может претендовать на роль всеобъемлющей. Поэтому более правильно говорить о многофакторной природе остеохондроза позвоночника. Согласно этому для развития заболевания необходима предрасположенность, а для его проявления - воздействие различных факторов, как внутренних так и внешних. Так, само развитие возможно при наличии явлений декомпенсации в трофических системах и локальных перегрузок ПСД. Развитие дистрофических изменений в межпозвонковом диске может клинически не проявляться и случайно диагностироваться при рентгенологическом исследовании.

Течение остеохондроза разделяется на стадии.

III стадия,- разрыв диска с постепенным врастанием в него окружающих структур. За пределы диска нередко выпадает пульпозное ядро, образуя задние, заднебоковые, боковые грыжи дисков. Эта стадия характеризуется обилием неврологических нарушений, к числу которых относятся компрессионные расстройства:

сдавление корешка в межпозвонковом отверстии или позвоночном канале;

сдавление спинного мозга на шейном (реже грудном) уровнях; сдавление конского хвоста на верхнепоясничном уровне; пережатие корешково-медуллярной артерии с различными синдромами в зависимости от уровня поражения;

ирритативный синдром с раздражением соматических и чувствительных структур и проявляющихся болями, парастезиями, вегетативно-висцеральными и трофическими нарушениями.

Ирритативные нарушения могут сочетаться с компрессионными

или предшествовать им. В зоне пораженного диска, особенно при наличие грыжи диска, нередко возникает асептический воспалительный процесс по механизму иммунологического конфликта по типу арахноидита, эпидурита. Местный воспалительный процесс может вовлекать сосудистую сеть, провоцируя явления отека и застоя, что может несколько усугубить компрессионно-регионарную ишемию.

IV стадия - распространение дегенеративно-дистрофического поражения и на другие элементы межпозвонкового сочленения. В суставах позвонка важной особенностью является неправильное расположение суставных поверхностей. Поэтому при снижении высоты межпозвонкового диска происходит сближение тел позвонков и соответственно смещение суставных поверхностей. При сколиозах и других статико-динамических нарушениях происходит неравномерное и асимметричное смещение, дополнительная травматизация сосудистой сети, растяжение суставных капсул, что также способствует развитию артрозов и анкилозов. Изменения в суставах приводят к сужению межпозвонковых отверстий, что также является одной из причин компрессии корешков.

Принципы обследования, дифференциального диагноза различны для шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе.

Важную дисциплинирующую клиническое мышление роль играет

четкость формулировки диагноза. Строгие требования включения в диагноз: 1) точная локализация дегенеративного поражения по длиннику и поперечнику; 2) определение синдрома; 3) выраженности клинических проявлений. Такие требования обеспечивают возможность довести до минимума грубые диагностические ошибки. Если не представляется возможным сформулировать диагноз согласно указанным требованиям, врачу следует подумать, с вертеброгенным ли заболеванием он имеет дело.

Следует отметить основные векторы дифференциальной диагностики остеохондроза позвоночника. Естественно, не всякую боль в шее, спине или пояснице следует считать вертеброгенной. Зоны позвоночника могут быть лишь местами отраженной боли из различных внутренних органов и внутричерепных образований.

Так, при опухолях задней черепной ямки (ЗЧЯ) возможны и боль в области шеи, и болезненность типичных точек, и зависимость краниалгии или вестибулярных нарушений от положения головы, движениях в шее. Думать об опухоли следует тогда, когда признаки органического поражения мозга нарастают и появляются дополнительные симптомы. Мучительная головная боль, изнурительная рвота, выраженные вегетативные нарушения, мозжечковые симптомы, поражения черепных нервов не характерны для шейного остеохондроза. Следует помнить о единой связи процессов как шейного, так и интракраниальных отделов мозга. Опухоль ЗЧЯ может давать клиническую картину синдрома позвоночной артерии, у таких больных болезненность точки позвоночной артерии или ограничение подвижности в краниовертебральном переходе не является поводом для окончательного диагноза остеохондроза.

Недиагностированные опухолевые и воспалительные процессы на уровне шеи (но не в позвоночнике) могут длительное время имитировать первичный вертебральный процесс. Верхушечный рак легкого может прорастать в надключичную область, раздражать ткань позвоночника и I ребро. При этом происходит вовлечение нижнего ствола плечевого сплетения или С8 корешка, реакции передней лестничной мышцы - на первых этапах клиническая картина сходна с шейным остеохондрозом. Однако прогредиентное течение, выраженность симптомов, нарастание синдрома Горнера (неэффективность лечения, включая блокаду скаленуса), общий вид больного должны насторожить врача в отношении поражения верхушки легкого опухолью. Боль в области шеи встречается иногда при заболеваниях печени и желчного пузыря, с развитием боли в правой руке, лопатке, имитируя скаленус-синдром. При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отраженная боль нередко локализуется в пояснице, реже в верхнем квадранте тела. При панкреатите и холецистите нередко отмечается болезненность в шестом - восьмом межреберьях. При патологии мочеполовой сферы отраженные боли локализуются в области поясничного и нижнегрудного уровней, при

мочекаменной болезни боли могут иррадиировать в половые органы. Процессы в области малого таза (матка, придатки, мочевой пузырь, кишечник) вызывают боли с локализацией в пояснично-крестцовой области. Нередко, правда, возникают вторичные мышечно-тонические синдромы (рефлекторные нарушения в малой и средней ягодичных мышцах, синдром грушевидной мышцы, синдром тазового дна, симфизо-стернальный синдром) в сочетании патологии поясничного отдела позвоночника с хроническими процессами в органах и тканях малого таза. Такие больные нуждаются в коллегиальном лечении невролога-нейрохирурга, уролога, гинеколога, проктолога.

Опухоли костей таза, особенно в начале заболевания, могут имитировать люмбоишиалгию, а при наличии сопутствующего вертеброгенного процесса больные иногда подвергаются нейрохирургическому вмешательству по поводу грыжи на нижнепоясничном уровне. Это касается хондросаркомы, саркомы Юинга, ретикулосаркомы, остеобластокпастомы и некоторых других. Обязательное рентгенологическое обследование обычно решает диагностическую задачу. Не следует забывать, что общесоматическое и гематологическое состояние больного может определить онкологический аспект заболевания.

Отмечаются затруднения дифференциальной диагностики при латентном течении туберкулеза костей таза, когда нет повышения температуры и СОЭ, и боль может имитировать люмбоишиалгический синдром поясничного остеохондроза. Процесс может протекать скрытно с детского и юношеского возраста и выявиться у взрослого в виде сакроилеита. В последние годы проблема туберкулеза вновь

стала актуальной, и врач должен помнить и об этих проявлениях заболевания.

Из полисегментарных поражений, наряду с остеохондрозом или спондилоартрозом определенного ПДС, весьма значимы спондилолистез, туберкулезный спондилит (в пределах одного и двух смежных позвонков). Спондилолистез - соскальзывание позвонка вперед по отношению к нижележащему. Такое в норме невозможно, так как каждая пара позвонков фиксирована в передних отделах диском, в задних - межпозвонковыми суставами. Чаще соскальзывают 1_|У или Ц, позвонки. Соскальзывание назад происходит, обычно, из-за слабой капсулы межпозвонкового сустава, в условиях лордоза. Оно занимает лишь несколько миллиметров, и его определяют как ретро- или псевдоспондилолистез. Истинный спондилолистез различных степеней может на протяжении всей жизни оставаться бессимптомным. Часть носителей этой патологии страдают от боли в пояснице и ногах. В дальнейшем возникает сужение межпозвонкового отверстия и гипертрофия желтой связки, которые могут привести к компрессии корешков с наличием соответствующей клиники. Диагностика -рентгенологическая, обычно не вызывает затруднений.

Опухоли позвоночника чаще метастатические, их диагностика требует учета общесоматического состояния, изменений в крови, данных о первичном очаге. Возможно метастазирование из молочной железы, легкого, бронхов, желудка, предстательной железы, кишечника, матки и придатков. Обычно оно поражает тело позвонка, не затрагивая дужки, отростки и переходит с одного позвонка на другой. На рентгенограммах обнаруживаются светлые пятна в телах, их сплющивание, дугообразное искривление. Чаще метастазы вызывают остеолитические изменения.

Некоторые трудности при дифференциальной диагностике с остеохондрозом представляют первичные доброкачественные опухоли позвонков. Они встречаются реже злокачественных, но их продолжительное существование в пределах одного ПДС, длительное бессимптомное течение с наблюдающимися иногда проявлениями клиники требуют дифференциальной диагностики с остеохондрозом. Исключение составляет гемангиома, которую некоторые авторы вообще рассматривают как врожденную аномалию развития сосудов. Она долго, иногда всю жизнь, остается бессимптомной, если нет переломов. О ней нельзя забывать и при упорной и рецидивирующей боли и болезненности в любом отделе позвоночника, чаще - в грудном и поясничном. Часто гемангиома является находкой при магнитно-резонансном исследовании позвоночника.

Туберкулезный спондилит поражает наиболее часто грудной и поясничный отделы позвоночника. Процесс часто ограничивается двумя смежными позвонками. При распространении кариеса в вентролатеральном направлении образуются паравертебральные натечные абсцессы. Чаще поражаются два смежных позвонка, один

из них несколько больше. Люмбалгия и дорсалгия могут исчезать в покое, но всякое движение, сотрясение, чихание вызывает острую боль. Постепенно развивается локальная миофиксация, со временем возникают деформации: выстояние остистого отростка, лежащего выше пораженного, кифосколиоз. Развитие вертебрального синдрома сопровождается общим недомоганием, утомляемостью, субфебрилитетом; положительными пробами Пирке, Манту.

Повседневная практическая деятельность врача требует знакомства с соответствующими материалами по многочисленным вертеброгенными синдромам, дифференциальной диагностике и лечению.

Для работы практического врача важны и вопросы предупреждения и правильной тактики введения такой многочисленной группы больных. Следует особо обратить внимание на чрезмерное, а очень часто вредное, некомпетентное использование мануальной терапии в процессе якобы лечения данной категории пациентов.

Лица, перенесшие приступ заболевания, особенно до формирования устойчивой ремиссии, нуждаются в соблюдении определенных инструкций по профилактике:

1. Не наклонять туловище без опоры на руку; поднимать предметы с пола, согнув ноги в коленях.

2. Чаще менять положение тела, длительно не стоять, не сидеть.

3. Работать у стола или рабочего места, сохраняя вертикальное

положение, для этого одну ногу, полусогнутую в колене, ставить впереди другой.

4. Остерегаться выполнять специфические упражнения йогов, аэробики без рекомендации врача ЛФК или специалиста вертебролога.

5. Остерегаться переохлаждения, сквозняков, а также длительного прогревания в горячей ванне, так как расслабление мышц лишает на некоторое время иммобилизирующей защиты мышечного корсета.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Е.А. Шевцов, H.H. Шевцова

Главный пограничный клинический военный госпиталь ФСБ РФ, ФУ В МОНИКИ

Осмотр области головы и шеи. Правильно организовав рабочее место, вы обеспечите возможность тщательного и подробного осмотра любого больного. Проведение осмотра требует практики и терпения. Прежде чем вы приступите к нему, ознакомьтесь с оториноларингологическими инструментами, разложите их по порядку. Врач и больной сидят друг против друга. Столик с инструментами слева от врача. Источник света помещается на нем с правой стороны от больного, на уровне его уха, несколько сзади от него. Для направления света на осматриваемую область пользуются лобным рефлектором, закрепленным на лбу так, чтобы имеющееся в его центре отверстие находилось против левого глаза врача.

Методика отоскопического исследования. Г олову больного необходимо наклонить к плечу, противоположному осматриваемому уху; взяться за ушную раковину, оттянуть ее вверх и назад, одновременно вводя внутрь зеркало. Таким способом выпрямляется слуховой проход,

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

Сорока Андрей Владимирович

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА и

динамика рефлекторных синдромов шейного

остеохондроза под влиянием КИНЕЗОТЕРАПИИ

14.01.11 – нервные болезни

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Надеждина Маргарита Викторовна

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь совета

д.м.н., профессор Базарный Владимир Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОП) стоит на первом месте среди социально значимых заболеваний в период активной трудовой деятельности и занимает третье место в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности, на его долю приходится до 40% неврологической и ортопедической патологии. Более половины населения страдает от болевого синдрома, возникающего в результате дисфункции суставно-хрящевого аппарата позвоночника [Веселовский В.П., 1993; Попелянский Я.Ю. и др., 1994, 2003, 2005; Иваничев Г.А., 1998; Епифанова В.А. и др., 2000]. Это вынуждает искать новые методы лечения и реабилитации пациентов с шейным остеохондрозом.

В развитии остеохондроза отмечена важная роль генетически детерминированных или приобретенных двигательных стереотипов [Соломатов В.Г., 1999], возрастания нагрузки на сегменты позвоночного столба в сочетании с детренированностью мышц [Solovieva S. et al., 2002; Bejia I., 2004; Coban Y.K., 2005; Cole J.S., 2007; Min J.H. et al., 2008]. Напряжение миотомных сегментов во многом определяет клиническую картину неврологических проявлений остеохондроза [Лобзин С.В., 2001]. Ноцицептивная пульсация определяет появление саногенетической биомеханической реакции, которая проявляется изменением двигательного стереотипа [Антонов И. П., 1996; Falla D. et al., 2007]. По мнению Н.Ф. Филипповича [2000], новый стереотип может оказаться порочным, при нем происходит перегрузка костно-суставного, связочного аппаратов других позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). При развитии болевого синдрома биомеханическая саногенетическая реакция способствует миофиксации в пораженном двигательном сегменте, а мануальная терапия, воздействуя на вертеброгенную неврологическую симптоматику, позволяет быстрее увеличить объем движений в пораженном отделе позвоночника [Афошин С.А., 2006]. Выявлено, что тренировка силы изометрического сокращения мышц способствует не только увеличению силы мышц шеи, но также уменьшает их истощаемость [Portero P. et al., 2001].

Целесообразность включения биологической обратной связи (БОС) в комплексную терапию больных с различной патологией показана в работах ряда авторов [Van den Hout J.H. et.al., 2001; Pincus T., Newman S., 2001]. Психоэмоциональные нарушения обусловливают возникновение напряжения мышц, ишемии, отека и химических изменений в них, сужение артерий, усугубляющих данный процесс [Вейн А.М., 1996]. Применение БОС способствует коррекции психоэмоционального состояния, уменьшению рефлекторных мышечно-тонических синдромов, улучшению микроциркуляции, мобилизации волевого потенциала пациентов [Пузин М.Н., Шубина О.С., 2001; Сметанкин А.А., 2008].

Функциональный подход к лечению остеохондроза является одним из распространенных и с успехом применяется многими авторами [Maeda A. et al., 1994; Ylinen J. et al., 2003, 2006]. Однако в отечественной литературе имеются немногочисленные упоминания о тренировке мышечного корсета с целью восстановления функций. В то же время этот метод терапии остеохондроза ШОП представляется перспективным, поскольку в его основе лежит патогенетический подход к проблеме. Все это обосновывает цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования – выявить клинико-нейрофизиологические особенности, динамику рефлекторных мышечно-тонических синдромов разной степени тяжести и адаптационные реакции вегетативной нервной системы у больных с шейным остеохондрозом под влиянием лечебной методики на аппарате MCU для обоснования дифференцированного подхода к тактике лечения и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-нейрофизиологические особенности вертебральных рефлекторных синдромов (хронической цервикалгии и синдрома нижней косой мышцы головы) у больных шейным остеохондрозом в зависимости от степени тяжести мышечно-тонического синдрома (МТС).

2. Оценить динамику клинико-нейрофизиологических особенностей рефлекторных МТС разной степени тяжести (хронической цервикалгии и синдрома нижней косой мышцы головы) у больных шейным остеохондрозом после проведения лечебной методики на аппарате MCU.

3. Определить адаптационные особенности реагирования вегетативной нервной системы на основании изучения ВРС у больных шейным остеохондрозом с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами разной степени тяжести (хронической цервикалгией и синдромом нижней косой мышцы головы).

4. Выявить адаптационные особенности и оценить динамику реагирования вегетативной нервной системы на основании изучения ВРС у больных шейным остеохондрозом с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами разной степени тяжести (хронической цервикалгией и синдромом нижней косой мышцы головы) после применения лечебной методики на аппарате MCU.

5. Установить зависимость эффективности методики лечебного воздействия на аппарате MCU у больных шейным остеохондрозом от разной степени тяжести рефлекторных мышечно-тонических синдромов (хронической цервикалгии и синдрома нижней косой мышцы головы).

6. Дать сравнительную оценку эффективности методики лечебного воздействия на аппарате MCU по результатам нейропсихологического обследования у больных шейным остеохондрозом при разной степени тяжести рефлекторных мышечно-тонических синдромов (хронической цервикалгии и синдрома нижней косой мышцы головы).

Научная новизна

Впервые с использованием диагностических возможностей аппарата MCU дана клинико-нейрофизиологическая характеристика вертебральных рефлекторных мышечно-тонических синдромов трех степеней тяжести (хронической цервикалгии и синдрома нижней косой мышцы головы) у больных шейным остеохондрозом. Выявлена четкая корреляция между степенью выраженности МТС и показателями миотонометрии, тензиальгометрии.

Изучены адаптационные особенности реагирования вегетативной нервной системы на основании результатов ВРС при фоновой регистрации и выполнении нагрузочных проб у больных шейным остеохондрозом с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами разной степени тяжести (хронической цервикалгией и синдромом нижней косой мышцы головы) до и после применения лечебной методики на аппарате MCU. Установлено, что ареактивность вегетативной нервной системы (ВНС) независимо от типа реагирования ВНС коррелировала со степенью выраженности болевого и степенью тяжести МТС при синдроме нижней косой мышцы головы (СНКМГ).

Впервые лечебная методика на аппарате MCU применена у больных шейным остеохондрозом с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами разной степени тяжести (хронической цервикалгией и синдромом нижней косой мышцы головы). Показано, что создание адекватного двигательного стереотипа и использование БОС при методике на аппарате MCU реализуют патогенетический механизм лечебного воздействия на регресс рефлекторных МТС у больных ШОХ с синдромами хронической цервикалгии и нижней косой мышцы головы и характеризуется положительной динамикой нейропсихологических показателей.

Практическая значимость

1. Диагностические возможности аппарата MCU позволяют адекватно оценивать силу мышц шеи, подвижность шейного отдела позвоночника, степень выраженности болевого синдрома и мышечного напряжения у больных с шейным остеохондрозом при МТС различной степени выраженности. Тонкая объективизация клинических проявлений при лечении на аппарате MCU способствует адекватному воздействию на вовлеченные в патологический процесс мышцы и более быстрому регрессу мышечно-тонического синдрома.

2. В результате лечебной методики, проводимой на аппарате MCU, осуществляется адекватное воздействие силы на соответствующую группу мышц с последующим устранением их дисфункции. Постепенное, дозированное, контролируемое наращивание силы на мышцы шейного отдела позвоночника позволяет сформировать и закрепить правильный мышечный стереотип и обеспечить стойкий лечебный эффект.

3. В результате лечебной методики, проводимой на аппарате MCU, реализуется принцип биологической обратной связи вследствие контроля пациента за восстановлением двигательной функции мышц шеи в процессе лечения по экрану монитора, что создает положительный эмоциональный фон, позволяет купировать тревожный синдром, усиливая этим лечебный эффект.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-нейрофизиологическая характеристика вертебральных рефлекторных синдромов (хронической цервикалгии и синдрома нижней косой мышцы головы) у больных шейным остеохондрозом имеет принципиальные различия в зависимости от степени тяжести МТС.

2. Адаптационные особенности реагирования вегетативной нервной системы у больных шейным остеохондрозом с рефлекторными синдромами (хронической цервикалгией и синдромом нижней косой мышцы головы) до и после применения лечебной методики на аппарате MCU обусловлены характером и степенью тяжести МТС.

3. Эффективность лечебной аппаратной методики определяется клинико-нейрофизиологической характеристикой и степенью тяжести мышечно-тонического синдрома при синдромах хронической цервикалгии и нижней косой мышцы головы.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки задач до теоретических обобщений и выводов. Лично автором сформулирована идея и цель исследования, разработаны методологические подходы, самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала. Проведены клинические и инструментальные исследования и их анализ у 100 пациентов шейным остеохондрозом с рефлекторными синдромами, сгруппирован весь фактический материал и проведена статистическая обработка полученных данных.

Формы внедрения в практику

Апробация работы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 160 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, Список литературы, содержит 228 источников, включая 133 работы отечественных и 95 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 30 рисунками, 4 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и дизайн исследования

Критерием отбора служили пациенты с верифицированным шейным остеохондрозом с вертебральными рефлекторными синдромами (хроническая цервикалгия, СНКМГ) [Попелянский Я.Ю., 2003]. Основную группу составили 100 (45% мужчин и 55% женщин) больных ШОХ (средний возраст - 43,9 ± 1,3 года); контрольную - 30 (по 50% мужчин и женщин) практически здоровых человек (средний возраст - 44, 3 ± 1,2 лет). Клинический и нейрофизиологический анализ 100 пациентов с рефлекторными синдромами остеохондроза, дополненный гемодинамическими исследованиями позволил выделить - 60 пациентов с синдромом хронической цервикалгии (I группа) и 40 - с СНКМГ (II группа).

Критериями исключения пациентов из исследования были: тяжелая депрессия по CES-D, наличие тяжелых соматических заболеваний, краниовертебральных аномалий, синдрома Меньера, по данным УЗДГ наличие атеросклеротических изменений, патологической извитости, гипоплазии в сосудах, по данным рентгенографии ШОП наличие деформирующего унковертебрального артроза, подвывиха по Ковачу, непосредственно воздействующих на ПА.

Для улучшения сбора анамнеза, стандартизации клинических и инструментальных данных, выработки единой тактики ведения больных разработана и введена единая формализованная амбулаторная карта. Клиническое обследование включало пальпаторные и визуальные методы, при которых оценивались контуры обследуемых мышц, наличие атрофий, консистенции и тонус мышц, наличие узелков нейроостеофиброза. Определялось наличие болезненности в 14 стандартных точках на шее и мышцах верхнего плечевого пояса [Попелянский Я.Ю., 2003]. Субъективная оценка силы мышц проводилась по 5 бальной шкале. Субъективная оценка болевого синдрома осуществлялась в баллах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Всем больным II группы производились оценка спонтанного нистагма, калорических проб, характера шума в ухе и аудиометрия [Лопотко А.И. и др., 2006]

Объективизация МТС проводилась на основании индекса мышечного синдрома (ИМС). После суммации баллов степень тяжести мышечного синдрома определялась по трем степеням: I (или легкая) степень - при ИМС до 5; II (или средняя) степень тяжести - от 5 до 12; III (или тяжелая) степень тяжести при ИМС более 12 баллов [Маркин С.П., 2005].

Методика обследования и принципы лечения на аппарате МСU. Напряжение мышц определялось при помощи динамического миотонометра, принцип действия которого основан на измерении глубины погружения металлического стержня в исследуемые в стандартных точках мышцы. Измерения проводились в состоянии покоя и максимального напряжения. Тонус мышц оценивался по шкале миотонометра в абсолютных единицах – кг/см. Количественная оценка болевых ощущений проводилась с помощью тензиальгометра. Измерение величины давления регистрировалось при помощи штока с резиновым наконечником, связанного с датчиком давления, входящего в состав аппарата МСU. Данные альгезиметрии выражаются в абсолютных единицах – кг/см. Сила мышц шеи оценивалась в килограммах с точностью до 100 граммов на аппарате МСU при наклоне головы вперед, назад, влево и вправо. Подвижность шеи оценивалась в градусах при наклоне головы вперед, назад, вправо, влево и при поворотах. За норму принимались показатели, определенные у 30 практически здоровых людей.

Согласно программе аппарата МСU проводился компьютерный анализ полученных данных и на экран выводились мышцы шеи с изменением цвета и указанием мышц со сниженной силой. Результаты обследования пациент воспринимал в виде визуальной информации на экране монитора или в распечатанном виде. При составлении программы тренировок учитывались нормативные величины для шести возможных движений в шейном отделе позвоночника в соответствии изменения угла движения и возраста пациента. Измерения производились трижды при движении в каждую сторону. После компьютерной обработки и вычисления средней величины для наклона в каждую сторону получалось графическое изображение, которое и предъявлялось пациенту. В соответствии с выявленной силой мышц шеи устанавливалась индивидуальная нагрузка на мышцы, исходя из расчета 30% от диагностированной силы при наклоне вперед, вправо, влево и при вращении в стороны и 35% - при наклоне головы назад (по 30 повторений в каждую сторону). Весь комплекс выполняемых движений повторялся через день в течение трех недель. За правильностью выполнения процедуры велось наблюдение на мониторе компьютера в режиме реального времени, где строился график каждого движения. Через каждые 4 процедуры добавлялась нагрузка по 500 г для мужчин и 250 г для женщин.

Для исследования функционального состояния эмоционально-личностной сферы проводилась оценка реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности по тесту Ч.Д. Спилберга, адаптированного Ю.Л. Ханиным [Ханин Ю.Л.,1975; Батаршев А.В., 2005]. Оценку депрессии проводили по госпитальной шкале депрессии СES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) [Андрющенко А.В., и др. 2003]. Для объективизации нарушения трудоспособности применялся опросник Роланда-Мориса в модификации Н. Vernon, J.Mior (1991) [Vernon H., Mior S., 1991]

Уровень функционирования регуляторных систем и адаптационных возможностей организма определяли методом вариационной кардиоинтервалографии (ВКИГ) по Р.М. Баевскому (1979).Измерение вариабельности ритма сердца (ВРС) в положении лежа, стоя и после выполнения функциональных проб (повороты головы влево, вправо, наклоны назад и вперед). На основании соотношения LF/HF выделено 3 группы: при соотношении LF/HF, равном 1,5 – нормотоники; 1,5 - симпатотоники. На основании соотношения LF/HF среди лиц контрольной группы выявлено 22 нормотоника (73,3%) и по 4 (13,3%) ваготоника и симпатотоника.

Всем больным произведена рентгенография шейного отдела позвоночника рентгеновским аппаратом Philips (1993) в прямой; боковой; косой (под углом 45°) слева и справа проекциях; функциональные снимки (максимальное разгибание и сгибание в шейном отделе позвоночника) и снимки через рот. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и спинного мозга выполнена 40 пациентам II группы на аппарате MAGNETOM Concerto (2002г.) с использованием постоянного магнита с напряженностью поля 0,2 теслы с трехсторонним доступом к пациенту.

Рис. 1. Распределение (в %) различных жалоб у пациентов обеих групп (I - n=60; II - n=40)

с рефлекторными синдромами шейного остеохондроза.

Фоновые скоростные показатели в позвоночных артериях у пациентов II группы (n=40)