Дискогенная боль в спине

Боль в поясничном отделе позвоночника остается актуальной проблемой современной медицины. Ежегодно от боли в нижней части спины страдает каждый пятый взрослый [1]. Более чем 70–80% людей испытывают хотя бы раз в жизни боли в пояснично-крестцовой области. Пик заболеваемости приходится на средний возраст, частота случаев остается высокой до 60–65 лет, затем постепенно снижается [2].

Выделяют острые (до 12 недель) и хронические (свыше 12 недель) боли. У большинства пациентов боль регрессирует в течение одного – трех месяцев. Однако 60–80% пациентов, перенесших острую боль, в течение года периодически испытывают боль или дискомфорт. Среди тех, кто из-за болевого синдрома утратил трудоспособность, до 40% имеют повторные периоды нетрудоспособности. Следует отметить, что именно сохранение трудоспособности, согласно рекомендациям Британского общества по изучению боли (British Pain Society), является важнейшей задачей лечения и главным показателем его эффективности [3].

1) на неспецифические (скелетно-мышечные);
2) связанные с серьезной патологией (опухоли, травмы, инфекции и др.);
3) вызванные компрессионной радикулопатией.

Именно неспецифическая (скелетно-мышечная, механическая) боль чаще всего (в 85% случаев) встречается в клинической практике [10]. Корешковая компрессия наблюдается в 4–7% случаев, синдром конского хвоста – в 0,04%, другие причины (опухолевое поражение, травма, инфекции, ревматическое поражение) суммарно составляют менее 7% случаев [4, 7, 10]. Исключить потенциально опасные состояния (выявить так называемые красные флажки) позволяют анализ жалоб пациента, данные анамнеза, стандартное неврологическое обследование (для выявления признаков радикулопатии, компрессии корешков конского хвоста, миелопатии) [3, 7, 8].

В соответствии с приведенными принципами вызывать боль могут [10, 13]:

• межпозвоночный диск (нервные окончания обнаружены в наружной трети кольца);
  
• капсулы суставов (дугоотростчатых, крестцово-подвздошных сочленений);
  
• связки и фасции;
  
• позвонки (ноцицепторы обнаружены в надкостнице и кровеносных сосудах);
  
• твердая мозговая оболочка, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань;
  
• мышцы.
  

R. Deyo и J.N. Weinstein (2001) отмечали, что чаще всего (70%) боль в спине развивалась в результате микротравматизации мышц [14]. По другим данным, основанным на использовании малоинвазивных диагностических процедур, боли носили дискогенный (25–42%), фасеточный (18–45%) характер, в 10–18% случаев источником боли явилось крестцово-подвздошное сочленение, при этом мышечный фактор вообще не упоминался [11]. В ряде работ подчеркивается, что группа пациентов с неспецифическими болями в спине весьма гетерогенна и пациенты нуждаются в дифференцированном лечении [15].

Традиционно проблему болей в спине рассматривали в рамках дегенеративно-дистрофических изменений межпозвоночного диска. По современным данным, дискогенная патология считается самой частой причиной боли в спине (15–42% случаев) [5, 16, 17]. К факторам риска развития дискогенной патологии относятся возраст (пик заболеваемости приходится на 40–50 лет), избыточная физическая нагрузка, а также длительная работа в неудобном положении, высокий рост, ожирение, курение [16, 18]. Активно обсуждается роль генетических факторов, особенно при возникновении грыж диска в молодом возрасте у лиц с признаками мезенхимальной дисплазии и повышенной растяжимостью связок. В качестве потенциальных генетических маркеров для поражения дисков рассматривают гены, кодирующие коллаген 9А2 и 11А1, рецептор витамина D, матриксные металлопротеиназы разных типов, протеин промежуточного слоя хряща, тромбоспондин (THBS2), sickle tail, аспорин и сульфотрансферазу углеводов [19].

В 2014 г. D. Steffens и соавт. опубликовали систематический обзор, в котором обсуждались МР-изменения, влияющие на прогноз болей в спине. В отдельных исследованиях в качестве прогностических факторов указывались изменения типа Modic 1 и Modic 2, снижение высоты диска более чем на 40%, грыжи диска, но из-за малой численности выборки, недостаточного качества и гетерогенности исследований нельзя сделать выводы об ассоциации МР-изменений и прогноза болей в спине [22].

В настоящее время отсутствует единый подход к описанию патологических изменений межпозвоночных дисков. Широкое распространение получила классификация, разработанная объединенной целевой группой (Combined Task Forces – CTF) Северо-Американской ассоциации спинальных хирургов (North American Spine Society – NASS), Американского общества спинальной радиологии и Американского общества нейрорадиологии (вторая, обновленная версия вышла в 2014 г.).

Согласно классификации CTF выделяют нормальные поясничные диски, протрузии (фокальные и на широком основании) и экструзии. В отличие от предыдущей версии исключено понятие выбухания диска (disc bulges), оценка которого рождала многочисленные разногласия среди специалистов, сейчас это состояние отнесено к варианту нормы. В классификации также описаны виды трещин фиброзного кольца межпозвоночного диска (концентрические, радиальные и поперечные). Протрузией считается выпадение фрагментов диска менее 25% окружности, при котором длина выпавшего фрагмента меньше ширины основания. Экструзией считается выпадение фрагмента диска, при котором размер выпавшего фрагмента в любой плоскости превышает основание. Для экструзии характерно наличие непрерывной линии низкоинтенсивного МР-сигнала вокруг грыжи, что отражает отсутствие механических факторов сдерживания к распространению (предполагается разрыв связочных структур). Секвестрированная грыжа является подтипом экструзии, при котором выпавший фрагмент теряет связь с основанием. В классификации оценивают направление миграции материала диска в сагиттальной и фронтальной плоскостях, изменения окружающих тканей, генез грыжи [23].

В классификации, разработанной в Мичиганском университете (Michigan State University), учитывается размер грыж (до половины расстояния от границы тела позвонка до линии межсуставной щели дугоотростчатых суставов – 1, доходящие до межсуставной щели – 2, большие грыжи, заходящие за эту линию, – 3) и их направление (медианные – А, латеральные – В, фораминальные – С). Эта классификация позволяет определить целесообразность нейрохирургического вмешательства. Отмечено, что большинство грыж типа 2-В сопровождаются симптоматикой радикулопатии, типу 3-А часто сопутствуют симптомы компрессии конского хвоста [24]. Необходимо отметить, что клиническая симптоматика и изменения на МРТ не всегда соотносятся. При сравнении результатов МРТ и клинической картины у 57 пациентов с поясничной радикулопатией грыжа диска на стороне поражения была выявлена в 74% случаев. Уровень поражения по клиническим данным и по данным МРТ соотносился в 30% случаев, но при этом асимптомные грыжи на противоположной стороне выявлялись у 33% пациентов, а у 23% была обнаружена бессимптомная компрессия корешка [25].

Дискогенная патология приводит к развитию двух видов поясничных болей:

1) люмбалгии – аксиальной дискогенной боли, варианту неспецифической скелетно-мышечной боли в спине, связанной с раздражением ноцицепторов наружных отделов фиброзного кольца и задней продольной связки;

2) люмбоишиалгии с развитием корешковой симптоматики вследствие диско-радикулярного конфликта.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статья посвящена актуальной проблеме – роли дискогенного фактора в развитии поясничных болей. Использование диагностической триады (боли неспецифические; боли, связанные с серьезной патологией; компрессионная радикулопатия) для выявления биологической составляющей боли в спине является достаточным для врача общей практики, однако в условиях работы специализированного отделения боли, у пациентов с затянувшимся и рецидивирующим болевым синдромом определение основного источника боли является принципиальной задачей для выбора последующей тактики лечения с использованием блокад, мануальной терапии, при необходимости нейрохирургического вмешательства. Группа пациентов с неспецифическими болями в спине гетерогенна, в 25–42% случаев боли носят дискогенный характер. В настоящее время появляются новые эффективные методики лечения, позволяющие дифференцированно воздействовать на основной источник боли. Приведена обновленная CTF (2014 г.)-классификация описания патологических изменений дисков. Обсуждаются патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики и дифференцированное лечение (консервативное и оперативное) одного из частых проявлений дискогенной патологии поясничного отдела позвоночника – аксиальной дискогенной боли. Подчеркивается роль воспаления в развитии, поддержании дискогенных болей. Обсуждаются вопросы применения кеторола.

Ключевые слова: боль в спине, дискогенная аксиальная боль, CTF-классификация, Модик-I, -II, воспаление при грыже диска, лечение грыжи диска.

Для цитирования: Исайкин А.И., Иванова М.А., Кавелина А.В. и др. Дискогенная люмбалгия. РМЖ. 2016;24:1599-1605.

Discogenic low back pains
Isaykin A.I., Ivanova M.A., Kavelina A.V., Sergeeva D.S., Yakhno N.N.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

The paper focuses on the role of discogenic factor in low back pains. Diagnostic triad, i.e., non-specific pains, pains associated with serious conditions, and compression radiculopathy, is sufficient for a general practitioner to recognize the biological component of low back pains. However, the identification of major pain source is of crucial importance for patients with long-term or recurrent pains to develop treatment strategy which includes blockades, manual therapy, and neurosurgery (as necessary). A cohort of patients with non-specific low back pains is heterogeneous. In 25-42% of patients, these pains are of discogenic origin. Novel effective treatment approaches provide differentiated effects on major pain source. Updated (2014) CTF classification system of lumbar disc hernation is reviewed. Pathogenesis, clinical manifestations, additional diagnostic methods, and differentiated treatment (conservative therapy and surgery) of axial discogenic pain, one of the common manifestations of low back discogenic pathology, are described. The role of inflammation in the development and maintenance of discogenic pains is highlighted. Ketorol use for low back pain relief is discussed.

Key words: back pain, axial discogenic pain, CTF classification system, Modic type 1, Modic type 2, inflammation in disc herniation, disc herniation treatment.

For citation: Isaykin A.I., Ivanova M.A., Kavelina A.V. et al. Discogenic low back pains // RMJ. 2016. № 24. P. 1599–1605.

Статья посвящена вопросам дискогенной люмбалгии

Представлен клинический случай острой дискогенной люмбалгии.
Пациент, 44 года, поступил с жалобами на интенсивные боли в поясничном отделе (до 8 баллов по ВАШ), ограничивающие движения, вынужденное положение с деформацией позвоночника. Боли провоцируются сгибанием, латерофлексией, резко усиливаются при кашле. Заболел остро после подъема тяжестей. Соматически здоров. Анализы крови, мочи – в пределах нормы. В неврологическом статусе – без патологии. Корешковой симптоматики не определяется. При нейроортопедическом исследовании: грубая S-образная кифосколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника с усилением боли при сгибании, латерофлексии, защитное напряжение паравертебральных мышц на поясничном уровне. Пальпация паравертебральных мышц, проекции фасеточных суставов, крестцово-подвздошного сочленения (КПС) безболезненна. Пробы на дисфункцию КПС, фасеточных суставов отрицательные. При глубокой пальпации и перкуссии на уровне сегментов L4-5 – воспроизведение типичного паттерна боли. МРТ поясничного отдела позвоночника выявила больших размеров экструзию межпозвоночного диска L4-5, расположенную медианно, без признаков компрессии нервного корешка (рис. 1).

Таким образом, у пациента имелись клинические признаки дискогенных болей. МРТ-картина медиальной грыжи диска без выраженного воздействия на корешковые структуры подтвердила клинические данные.
На фоне проведенного комплексного лечения с использованием Кеторола (первые 3 дня в/м по 30 мг 2 р./сут, затем пер-орально по 10 мг 3 р./сут, побочных эффектов не отмечалось), мануальной терапии и лечебной гимнастики (упражнения по McKenzie, ходьба) уже в течение первых 7 дней наблюдались положительная динамика в виде значительного уменьшения болевого синдрома (до 1–2 баллов по ВАШ), увеличения объема активных движений, регресс вертебрального синдрома. При осмотре через 3 мес. возобновления болей не отмечалось, при нейроортопедическом обследовании – без патологии.
Таким образом, эффективность и хорошая переносимость кеторолака позволяют применять его в комплексной терапии дискогенной люмбалгии в амбулаторной и стационарной практике.

Любой болевой синдром, причиной которого является какое-либо поражение межпозвонкового диска, и называется дискогенной болью (дискогенным болевым синдромом).

Многие люди страдают болями в спине, вызванными проблемами с межпозвоночными дисками, и данная тенденция растет очень быстро. Особенно попадают под эту группу межпозвоночные диски шейной и поясничной частей позвоночного столба.

Каждый диск имеет внешнюю и внутреннюю структуры. Внешнюю структуру представляет фиброзное кольцо, а внутреннюю – студенистое ядро. Эти принципиально различные структуры, ведь кольцо представляется плотными коллагеновыми волокнами, а студенистое ядро оправдывает свое название желеобразной структурой с высоким содержанием воды (ядро похоже на водяную подушку) и является остатком хорды.

Функции межпозвонковых дисков обусловлены их строением, а значит одной из основных задач данных образований является устойчивость к нагрузкам и защита позвонков от такой нагрузки. Стоит сказать, что пагубное влияние на межпозвонковые диски может оказываться не только внешней нагрузкой (физические усилия), а и собственными мышцами. В данном случае речь идет о Musculus erector spinae (выпрямляющая позвоночник мышца). Очень вредна для межпозвоночных дисков продолжительная изогнутая поза, так как при этом не только растягиваются дисковые структуры, а и несколько повышается в них давление, диски ослабевают. Также уже установлен тот факт, что при возникновении резкой сильной непродолжительной нагрузки на позвоночник (но не экстремальной нагрузки, как, например, при автомобильной аварии), например, в результате падения на ягодицы, межпозвоночный диск практически никогда не принимает урон на себя, а часто страдают фасеточные суставы и отростки позвонков.

Симптоматика повреждения межпозвонковых дисков чрезвычайно разнообразна. А все дело в том, что при большом количестве заболеваний могут повреждаться диски. Также из-за различной их локализации и имеем различную симптоматику (в зависимости от того, на каком уровне произошло его повреждение).

Уже видно, что для синдрома дискогенная боль лечение может быть достаточно обширным, особенно при наличии сразу нескольких вредоносных факторов.

При поражении межпозвонковых дисков на уровне поясницы, симптоматика может развиться не сразу, а нарастает часто постепенно. Часто на такие симптомы даже не обращают внимания. Такие пациенты часто чувствуют себя уставшими, быстро устают мышцы и тяжелее выполняются привычные физические нагрузки. Несвоевременное обращение к специалистам может затруднить диагностику и дальнейшее лечение заболевания, а дискогенная боль может стать просто первым этапом инвалидизации.

Важным и серьезным фактом является то, что если диск подвергся серьезному повреждению, то практически невозможно восстановить его амортизирующую функцию, рубцовая ткань появляется в данном образовании довольно медленно. По окружности межпозвоночного диска также образуются спайки, причем не просто из соединительной ткани, как при заболеваниях многих внутренних органов, а костные – остеофиты, что компенсирует некоторые утраченные функции диска и ограничивает объем движений на этом уровне.

Грубо говоря, все, что каким-либо образом может повредить структуру или функциональную способность межпозвонкового диска, может стать причиной развития данного болевого синдрома. Это могут быть как заболевания непосредственно позвоночника, близких к нему структур, так и системные заболевания, травмы. Причины дискогенной боли можно описать следующим образом:

• нарушение регенерации межпозвонковых дисков;
• нарушение их кровоснабжения, питания;
• развитие дистрофических изменений.

А к этому могут привести:

• дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника (ДДПП) – или остеохондроз позвоночника;
• протрузия, грыжевое выпячивание, а также секвестрация межпозвонкового диска;
• различные травмирования позвоночника: более заметные крупные травмы, а также хронические, постоянные микротравмы, микротрещины;
• нарушение осанки, что проявляется появлением искривлений позвоночника в различные стороны, а также кпереди и кзади;
• аномалии позвоночного столба, возникшие еще до рождения ребенка;
• различная наследственная предрасположенность может привести к возникновению патологий межпозвонкового диска (у детей появляется дискогенная боль);
• воспалительные процессы (вирусного, бактериального характера), происходящие в межпозвонковом диске;
• дискогенная боль может стать следствием близких или более отдаленных заболеваний внутренних органов, например, менингита, остеомиелита и т.д.;
• длительные нахождения в некомфортной позе (работа за компьютером, операционным столом, при выполнении ремонтных работ и так далее);
• некоторые другие причины.

Группа риска по дискогенной боли является достаточно обширной. К сожалению, межпозвоночный диск является слабо защищенной структурой. Возникновению в нем проблем могут поспособствовать:

• Тучность человека (его лишний вес): дополнительная нагрузка.
• Ненормированное питание, включающее вредные и даже опасные продукты с дефицитом действительно полезных компонентов.
• Ненормированная физическая нагрузка, которая либо вовсе отсутствует, либо является недостаточной, а иногда и избыточной (часто при занятиях спортом на профессиональном уровне). Сюда, в принципе, можно отнести и переноску тяжестей.
• Если человек неправильно держит осанку при работе, будь это застольная работа, или какие-либо физические усилия.
• Большая или постоянные мелкие травмы позвоночника.
• Длительно протекающие инфекционные болезни.

• Нормированное питание человека, заключающееся в употреблении продуктов, содержащих лишь полезные питательные вещества, желательно ограничение жирной пищи, а также различных вредностей (газировок, слабоалкоголок, энергетиков, различных сухариков, кетчупов и так далее).
• Подбор индивидуальной физической нагрузки. Разные люди требуют и могут осуществить выполнение разной физической нагрузки, что связано с возрастом, различными заболеваниями, а также уровнем подготовки. В этом помогут на начальном этапе специалисты, ну а далее человек уже сам определяет какая физическая активность для него полезна (прогулки, спортзал, плавание и так далее). Для устранения дискогенная боль лечение часто требует применения физической нагрузки (обычно это легкая нагрузка).
• Также рекомендовано следить за своей осанкой, не запускать другие заболевания, при необходимости сразу обращаться к врачу за лечением или простой консультацией.

Что касается диагностических мероприятий, то в данном случае важное значение будут иметь все этапы обследования, начиная с простого опроса и заканчивая высокими диагностическими технологиями.

Важно при подозрении на патологию "дискогенная боль" правильно опросить пациента, чтобы он как можно точнее и подробнее описал симптомы своей болезни, все болевые места, а также предположил, что могло вызвать такое заболевания. Очень часто пациенты забывают о том, что когда-либо у них была травма или не обращают внимание на неправильность осанки во время работы за компьютером и так далее. Очень внимательно осматривается опорно-двигательная и нервная система. Далее приходит очередь специальных методов исследования, которые выбираются в зависимости от, установленного врачом, предварительного диагноза. Для позвоночника наиболее информативными считаются рентген диагностика (можно подробно рассмотреть костные структуры позвоночника), а на компьютерной и магнитно-резонансной томографиях прекрасно проявляются мягкие структуры, в том числе и сами диски между позвонками. Иногда приходится прибегать и к люмбальной функции для подтверждения или исключения инфекционного характера заболевания.

Дискогенная радикулопатия обусловлена компрессией спинно-мозгового корешка грыжей межпозвоночного диска.

Дискогенная радикулопатия является достаточно редкой причиной боли в спине. Согласно статистике, не более 7 % болей в спине связаны с дискогенной радикулопатией.

Грыжей межпозвоночного диска называют смещение фрагмента межпозвоночного диска в позвоночный канал. В большинстве случаев грыжи диска не вызывают боли в спине. Это значит, что выявление грыжи диска ещё не означает, что причина боли в спине установлена.

Какие грыжи диска имеют значение в развитии болевого синдрома?

Согласно современной классификации, выделяют несколько степеней грыжи диска.

Протрузей межпозвоночного диска называют выпячивание небольшого фрагмента диска в позвоночный канал. При протрузии длина выпавшего фрагмента меньше ширины его основания; структура фиброзного кольца диска сохранена.

Об экструзии говорят, когда размер выпавшего фрагмента диска превышает размер его основания. В этом случае происходит разрыв фиброзного кольца диска.

Секвестрированной называется грыжа диска в случае, если выпавший в позвоночный канал фрагмент теряет связь с межтеловой частью диска.

По локализации в позвоночном канале выделяют:

• медианные грыжи диска (находятся по центру канала);
• парамедианные грыжи диска (располагаются между центром и латеральным каналом);
• латеральные (боковые) грыжи диска (находятся в латеральном канале);
• фораминальные грыжи диска (располагаются в межпозвонковом отверстии);
• экстрафораминальные грыжи диска (располагаются кнаружи от межпозвонкового отверстия).

В патогенезе болевого синдрома при грыже диска имеют значение следующие патологические изменения:

• асептическое воспаление и отёк окружающих тканей;
• сдавление корешков спинномозговых нервов;
• усиление подвижности позвоночно-двигательногоо сегмента.

При этом возможны следующие клинические проявления:

Латеральная и фораминальная грыжи дисков больших размеров – наиболее частая причина сдавления корешков спинно-мозговых нервов.
Грыжи Шморля, распространяющиеся в тело позвонка, и небольшие медианные грыжи, направленные в центр позвоночного канала, не вызывают сдавления корешка и не могут быть причиной радикулопатии.

Клиническая картина поясничной радикулопатии

К развитию дискогенной радикулопатии предраспологают такие факторы, как возраст (40-50 лет), генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), повышенная масса тела, интенсивная физическая нагрузка, длительная работа в неудобном положении, курение.

При поясничной радикулопатии боль носит острый, простреливающий характер, распространяется из поясничной области в ногу, стопу или пальцы, усиливается при кашле, чихании, наклоне вперёд, облегчается в положении лёжа. В отличие от неспецифической (нерадикулярной) причины боли, при радикулопатии боль в ноге выражена больше, чем боль в спине.

Боли сопутствуют ощущения онемения, покалывания в соответствующих дерматомах. В тяжёлых случаях отмечаются слабость в индикаторных мышцах, изменение соответствующих рефлексов. Например, при радикулопатии S1 корешка боль и парестезии распространяются от поясничной области в ягодицу, по задней поверхности бедра, задне-наружной поверхности голени, по наружному краю стопы, выпадает ахиллов рефлекс, в тяжёлых случаях развивается слабость сгибателей стопы и пальцев.

Диагностика радикулопатии

Симптомы корешкового натяжения, нарушения чувствительности, парезы и выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации корешка выявляются при неврологическом осмотре.

Для подтверждения диагноза дискогенной радикулопатии проводится магнитно-резонансная томография (МРТ), при наличии противопоказаний к МРТ – компьютерная томография (КТ) позвоночника. Главную роль в диагностике играет МРТ спинного мозга в Т2 режиме, где размеры и локализация грыжи оценивается на сагиттальных, аксиальных и фронтальных срезах.

Анализ данных МРТ не позволяет дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от компрессионной радикулопатии. Возможны несоответствия между клиническими проявлениями и изменениями, выявляемыми при МРТ позвоночника (например, латерализация радикулопатии может не соответствовать локализации грыжи диска). В связи с этим, данные, полученные с помощью МРТ или КТ, обязательно сопоставляют с клинической картиной.

Лечение дискогенной радикулопатии

В большинстве случаев дискогенной радикулопатии эффективно консервативное лечение. В 95 % случаев симптомы радикулопатии исчезают в течение года без проведения нейрохирургического вмешательства. Это обусловлено не только уменьшением в размере грыжи диска (по данным МРТ в течение года отмечается уменьшение грыжи диска более чем в два раза в 60-70 % случаев), но и уменьшением воспаления.

Консервативное лечение дискогенной радикулопатии подразумевает комплексное воздействие, что возможно только при лечении пациента в специализированном центре по лечению боли.

При дискогенной радикулопатии рекомендуется ограничить (но не прекратить!) двигательную активность, избегать быстрых движений, исключить подъём тяжестей, скручивания.

Для уменьшения боли в положении лёжа рекомендуется спать на полужёстком ортопедическом матрасе; подкладывать небольшую подушку под колени в положении лёжа на спине и между коленей при положении лёжа на боку.

Рекомендуется возвращение к работе ещё до прекращения болевого синдрома. Однако следует оптимизировать рабочее место.

Из медикаментозных средств в лечении дискогенной радикулопатии используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты, прегабалин, антидепрессанты (см. статью хроническая боль в спине).

При выраженном болевом синдроме используют эпидуральные блокады с глюкокортикостероидами или анестетиком.

К недостаткам консервативного лечения дискогенной радикулопатии относят длительное ожидание результата с возможностью развития депрессии и сенситизации центральных алгических структур (см. статью хроническая боль в спине).

Относительным показанием к оперативному лечению дискогенной радикулопатии является стойкий (продолжительностью более 12 недель) корешковый болевой синдром. В этом случае основное преимущество оперативного лечения – возможность купировать болевой синдром в более короткие, по сравнению с консервативным лечением, сроки. Условием является наличие грыжи диска не более чем на двух уровнях.

В результате тщательного отбора кандидатов на оперативное вмешательство оказывается, что в оперативном лечении нуждаются менее 15 % пациентов с дискогенной радикулопатией.

При дискогенной боли без радикулопатии хирургическое лечение не показано.

Способы хирургического лечения дискогенных радикулопатий (лечения грыжи межпозвоночного диска):

• пункционное внутридисковое вмешательство (нуклеотомия);
• микродискэктомия;
• эндоскопическое удаление грыжи диска;
• микродискэктомия с последующей установкой стабилизирующей системы;
• ламинэктомия с последующей установкой стабилизирующей системы.

В большинстве случаев компрессионной радикулопатии на фоне грыжи диска (в т.ч. секвестрированной) выполняется микродискэктомия или эндоскопическая дискэктомия. Данные операции по лечению грыжи межпозвоночного диска выполняются из небольшого разреза. В ходе операции не производится резекция опорных структур позвоночника, поэтому сама операция не повышает риск развития нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.
Менее травматичные пункционные внутридисковые вмешательства (нуклеотомии) имеют множество противопоказаний, таких как секвестрация, эпидуральный фиброз, нестабильность, грубые клинические проявления.

После операции клинический регресс болевого синдрома отмечается более чем в 85 % случаев. Осложнения встречаются в 6-31 % случаев, до 22 % пациентов требуется повторная операция.

Недостаточная эффективность хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска чаще всего обусловлена тем, что не учитывается роль психологических и социальных факторов, определяющих хроническое течение боли в спине. Прогноз хуже у пациентов, имевших тревожно-депрессивные расстройства до операции.

Альтернативными методами лечения дискогенной радикулопатии являются нейростимуляция (спинного мозга, ганглиев спинномозговых корешков, двигательной коры, глубинная стимуляция головного мозга) и интратекальная установка помп с анальгетиками и опиоидами. Эти методы используются в случае, если консервативное лечение и операция оказались неэффективны.

Лечение дискогенной радикулопатии в Нижнем Новгороде проводится в Центре лечения боли в спине ТОНУС ЛАЙФ. Наши специалисты по лечению боли подберут для Вас индивидуальный комплекс консервативного лечения, благодаря которому симптомы радикулопатии (грыжи диска) купируются без проведения оперативного вмешательства. В случаях, когда нейрохирургическое вмешательство неизбежно, наши специалисты помогут Вам с выбором клиники для проведения операции. Центр лечения боли в спине ТОНУС ЛАЙФ сотрудничает с ведущими нейрохирургическими клиниками г.Н.Новгорода, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга.