Дифференциальная диагностика пояснично-крестцового отдела позвоночника

Диагностика остеохондроза – это комплекс методов обследования, в результате которых удается установить состояние хрящевой ткани межпозвоночных дисков и исключить другие возможные заболевания со схожей клинической картиной.

Начинается диагностика остеохондроза позвоночника с посещения врача. Это может быть вертебролог или невролог. Как правило, участковый терапевт в городской поликлинике не обладает достаточной компетенцией и профессиональным опытом для того, чтобы дифференцировать это заболевание от других возможных патологий опорно-двигательного аппарата человека. Он так же не может разработать эффективный и безопасный индивидуальный курс лечения, поскольку руководствуется в своей работе в первую очередь медико-экономическими стандартами.

Диагностика остеохондроза позвоночника включает в себя несколько этапов:

осмотр специалистом в области вертебрологии и проведение функциональных диагностических тестов;
рентгенографическое исследование позвоночного столба в нескольких проекциях;
КТ или МРТ обследование;
УЗИ внутренних органов и окружающих позвоночный столб мягких тканей;
УЗДГ назначается при шейном и поясничном остеохондрозе.

После проведения всех необходимых обследований врач устанавливает точный диагноз. У остеохондроза существует несколько стадий и очень важно в процессе обследования провести не только дифференциальную диагностику с другими потенциальными патологиями, но и установить степень разрушения хрящевой ткани межпозвоночных дисков.

Предлагаем узнать о том, что такое остеохондроз, как он развивается и через какие стадии проходит. Итак, это заболевание представляет собой дегенеративное дистрофическое разрушение хрящевой ткани межпозвоночных дисков. Каждый из них состоит из плотной фиброзной оболочки (кольца) и внутреннего студенистого тела (пульпозного ядра). У этих структур нет собственной кровеносной и лимфатической сети. Поэтому поступление жидкости и питательных веществ в хрящевые ткани возможно только при диффузном обмене.

Он осуществляется с окружающими позвоночный столб паравертебральными мышцами и замыкательными пластинками, которые отделяют тела позвонков от дисков. При сжатии эти структуры выделяют жидкость, обогащенную кислородом и питательными веществами. Хрящевая ткань фиброзного кольца эту жидкость усваивает и передает пульпозному ядру.

При нарушении диффузного обмена происходит следующее:

фиброзное кольцо обезвоживается, покрывается сеточкой трещин и отложением солей кальция, что влечет за собой невозможность полноценно усваивать жидкость при диффузном обмене с окружающими мышцами;
увеличивается амортизационная и механическая нагрузка на замыкательные пластинки, в них запускается процесс склерозирования капиллярного кровеносного русла, они также утрачивают способность осуществлять диффузное питание хрящевых тканей диска;
фиброзное кольцо начинает забирать жидкость из тканей пульпозного ядра, оно теряет свой объем и уже не способность обеспечивать достаточную высоту межпозвоночного диска и равномерное распределение амортизационной нагрузки (стадия протрузии);
в дальнейшем происходит разрыв фиброзной оболочки, если не произошло выпадение части пульпозного ядра, то это стадия экструзии, если произошло – то межпозвоночной грыжи;
последняя стадия остеохондроза – секвестрование грыжи (отделение части и полностью всего пульпозного ядра от фиброзного кольца, требует немедленного хирургического вмешательства).

На каждой стадии остеохондроза возможно применение тех или иных методов лечения. Поэтому в процессе проведения диагностики очень важно установить степень разрушения диска и присутствие осложнений.

Особенности диагностики остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Диагностика остеохондроза поясничного отдела имеет свои отличительные особенности. Здесь важно исключить вероятность выпадения межпозвоночной грыжи диска L5-S1. Это условный центр тяжести человеческого тела. На него приходится максимальная физическая нагрузка во время совершения любого движения тела. Поэтому даже в молодом возрасте может произойти разрыв фиброзного кольца данного диска и выпадет межпозвонковая грыжа.

В процессе первичной консультации опытный врач собирает данные анамнеза – они позволяют точно установить причину развития остеохондроза. Так, поясничный остеохондроз часто развивается под влиянием следующих факторов риска:

ведение малоподвижного сидячего образа жизни без регулярных и адекватных физических нагрузок на мышечный каркас спины и поясницы;
избыточная масса тела, при которой каждый лишний килограмм создает значительное увеличение уровня давления на межпозвоночные диски;
тяжелый физический труд сопряженный с подъемом и переноской тяжестей, длительным нахождением в статичной позе;
нарушение правил эргономики при организации рабочего и спального места;
ношение неправильно подобранной обуви;
неправильная постановка стопы в виде плоскостопия и косолапости;
искривление нижних конечностей и позвоночного столба;
нарушение обмена веществ и замедление метаболизма.

Диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника после сбора анамнеза может включать в себя и ряд дополнительных обследований. Например, если у пациента выявлен избыточный вес, то ему будет рекомендована консультация эндокринолога и диетолога, показана сдача биохимического анализа крови с определением уровня холестерина и глюкозы.

Основные методы диагностики остеохондроза позвоночника

Современные методы диагностики остеохондроза включают в себя пальпацию, рентгенографический снимок, КТ м МРТ обследование. Есть и другие виды лабораторных клинических исследований. Поговорим о них боле детально.

Начнем с визуального осмотра и пальпации. В ходе осмотра пациента помимо сбора анамнеза, врач:

оценивает внешний вид пациента, необходимость занимать им вынужденное положение, состояние кожных покровов, подкожной жировой клетчатки;
проводит пальпацию остистых отростков и оценивает степень натяжения паравертебральных мышц;
проверяет симптом Пастернацкого с целью исключения почечной патологии;
может пальпировать переднюю стенку живота с целью исключения патологии внутренних органов, дающей болевой синдром в области поясницы;
проводит ряд функциональных диагностических текстов, позволяющих локализовать патологические изменения в позвоночном столбе;
проверяет кожную чувствительность и сухожильные рефлексы и т.д.

По результатам осмотра врач может поставить лишь предварительный диагноз. Затем будут проведены обследования, которые позволят дифференцировать остеохондроз от других заболеваний и установить точный диагноз.

Рентгенографический снимок при диагностике поясничного остеохондроза имеет важнейшее значение. С его помощью можно исключить деформацию тел позвонков, образование на их поверхностях остеофитов (костных наростов), возникновение трещин и компрессионных перелом. На рентгенографическом снимке видны косвенные признаки развития остеохондроза – снижение высоты межпозвоночных промежутков. Также это обследование позволяет увидеть смещение тел позвонков по типу ретролистеза и антелистеза, искривление позвоночного столба и разрушение межпозвоночных суставов.

Новые методы диагностики остеохондроза позвоночника, такие как магнитно-резонансная томограмма (МРТ) позволяют визуализировать в режиме реального времени состояние хрящевых тканей межпозвоночных дисков. Это позволяет установить точную локализацию протрузии или грыжи диска, их размеры.

При шейном остеохондрозе дополнительно может проводиться УЗДГ. Это сканирование сосудов шеи и головы позволяет исключить вероятность развития такого серьезного осложнения как синдром задней вертебральной артерии. При поясничном остеохондрозе УЗДГ показано в случае, если есть подозрение на тромбоз вен и развитие нарушения гемодинамики в полости малого таза.

УЗИ внутренних органов брюшной полости и малого таза показано в том случае, если у врача есть подозрение на патологии печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Их поражение часто дает острый болевой синдром в области поясницы, имитируя остеохондроз.

Дифференциальная диагностика остеохондроза поясничного отдела

Дифференциальная диагностика при остеохондрозе в первую очередь проводится с почечной патологией. Отличительные признаки заболеваний почек и мочевыделительной системы:

общая интоксикация и слабость;
повышение температуры тела при инфекционном воспалительном процессе;
задержки мочевыделения и болезненность в его процессе;
положительный симптом Пастернацкого;
отеки на лице или ногах.

При постановке диагноза поясничный остеохондроз дифференциальная диагностика также проводится с остеоартрозом пояснично-крестцовых сочленений. Эти суставы обеспечивают прикрепление нижних конечностей к позвоночному столбу. На них оказывается огромное амортизационное воздействие. Поэтому даже в возрасте 30 – 40 лет у пациента может развиваться деформирующий артроза подвздошно-крестцового сустава. Дифференцировать это состояние очень сложно. Врач невролог для этих целей может провести диагностическую блокаду суставной полости.

Помимо этого дифференциальная диагностика остеохондроза поясничного отдела проводится с плекситом, невритом, синдромом грушевидной мышцы и конского хвоста, искривлением позвоночника, смещением тела позвонка, болезнью Бехтерева, системной красной волчанкой и т.д.

Как видите, с подобными симптомами может развиваться большое количество разных заболеваний. Поэтому настоятельно рекомендуем вам не заниматься самостоятельной диагностикой и лечением. Подыщите хорошую клинику мануальной терапии по месту жительства и обратитесь за помощью туда.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Одна из самых частых причин болей в спине – дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, традиционно обозначаемые как остеохондроз позвоночника. Развитию дегенеративных изменений способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность.

Наиболее часто боль наблюдается при рефлекторных синдромах и компрессионных корешковых синдромах.

Рефлекторные синдромы представлены мышечно-тоническими, нейрососудистыми и нейродистрофическими проявлениями, могут локализоватся в области позвоночника (вертебральные синдромы) и в области нижних конечностей (пельвиомембраные).

Хроническая люмбалгия может возникать после регресса острой боли или независимо от нее. Ее причиной часто служат нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, миофасциальный синдром, артроз фасеточных суставов, спондилолиз – щель в задней части дужки позвонка – этот дефект встречается у 5-6% людей и проявляется клинически у молодых спортсменов; спондилолистез – смещение позвонка кпереди, чаще на уровне L5-S1 и сопровождается подвывихом в пояснично-крестцовом сочленении.

Кокцикодиния, боль в копчике, часто появляется вследствие травмы (падения на ягодицы) или после родов. Боль воспроизводится при давлении на это сочленение или верхушку копчика, но нередко боль в данном случае может быть связана с грыжей нижних поясничных дисков или с опухолью позвоночника или аноректальной инфекцией.

Люмбоишалгия может иметь как вертеброгенный, так и невертеброгенный характер. Различают рефлекторную (отраженную) боль, в генезе которой важную роль играет раздражение нерва, иннервирующего структуры позвоночно-двигательного сегмента, мышечный спазм, и боль, вызванную вовлечением спинномозгового корешка (радикулопатией).

Основной причиной вертеброгенной боли у лиц возраста 30-50 лет является грыжа межпозвонкового диска. В большинстве случаев поражаются два последних диска L5-S1и L4- L5, реже L3- L4. Грыжа поясничного диска сдавливает корешок, обычно выходящий на один уровень ниже. Развиваются радикулопатии. На поясничном уровне компрессии подвергаются чаще всего корешки L_V и S_I. Другие корешки компрессируются реже.

Боль иррадиирует из поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до стопы и пальцев стопы. В этой же зоне выявляется гипестезия. Определяется снижения силы мышц, снижение ахиллова рефлекса. Больной испытывает затруднение при стоянии, усиливается при движении натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. Симптомы натяжения неспецифичны для корешкового поражения, но пригодны для оценки тяжести и динамики вертеброгенного болевого синдрома. Если боль при проверке симптома Ласега появляется при подъеме ноги выше 70º и не проходит при сгибании в коленном суставе, то скорее она обусловлена патологией тазобедренного сустава. На фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать выраженный парез стопы – парализующий ишиас. У пожилых радикулопатия часто бывает результатом сдавления корешка суставной фасеткой при артропатии межпозвонковых суставов, остеофитом или гипертрофированной желтой связкой. В этом случае боль нарастает медленно, постепенно приобретая корешковую иррадиацию (ягодица-бедро-голень-стопа), усиливается при стоянии, ходьбе, облегчается при сидении.

Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста) возникает редко, вследствие срединной грыжи нижнепоясничного диска. Проявляется нарастающими асимметричными болями в ногах, онемением и гипестезией промежности, вялым нижним парапарезом, нарушением функций тазовых органов. Эта клиническая ситуация требует неотложной консультации нейрохирурга.

Стеноз позвоночного канала может быть врожденным или приобретенным вследствие дегенеративных изменений дисков, связок или фасеточных суставов. Основное клиническое проявление стеноза – нейрогенная (каудогенная) перемежающая хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. Боли не сопровождаются трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов.

Некорешковая люмбоишалгия встречается чаще, чем корешковая и, помимо грыжи диска, бывает обусловлена другими дегенеративными изменениями в позвоночнике, миофасциальным синдромом, поражением тазобедренного сустава. При осмотре выявляются локальная болезненность и ограничение подвижности на указанных уровнях, усиление боли при нагрузке на сустав.

Острая боль в поясничном отделе может быть при эпидурите (воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга), которую нужно отличать от паранефрита. При эпидуральном процессе локализуется в заднем эпидуральном пространстве, то есть экстрадурально и, как правило, является своеобразным спинальным абсцессом. Первичным гнойным очагом может быть фурункул, абсцедирующая пневмония, флегмона, остеомиелит и другие. Как и острый гнойный паранефрит, острый гнойный эпидурит в поясничном отделе проявляется острой локальной болью, повышением температуры, воспалительными изменениями в крови. Объективно может определяться припухлость, располагающаяся по средней линии на уровне поражения. Пальпация этой области резко болезненна. При паранефрите припухлость и болезненность определяется латерально от позвоночника. При переходе воспалительного процесса на поясничную мышцу возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. При эпидурите поражается твердая мозговая оболочка, происходит сдавление спинного мозга с развитием пареза ног, поражается чувствительность, нарушается функция тазовых органов.

Боль в спине при поражении внутренних органов и органов малого таза. Отраженная боль при заболеваниях органов грудной клетки, брюшной полости или органов малого таза может ощущаться в области позвоночника. При интенсивной выраженности болевого синдрома может сложиться впечатление о его опоясывающем характере. Но отсутствует напряжение паравертебральных мышц и сохраняется обычно подвижность позвоночника.

Боли в спине при гинекологических заболеваниях. Если возникают в нижней части спины, распространяются на бедро – эти боли характерны для беременности, в пояснично-крестцовую область – при мензис. При поражении прямой кишки, маточных связок – (на фоне эндометриоза, опухоли матки), при раке органов малого таза в патологический процесс вовлекаются нервные сплетения. Боль при этом постоянная и постепенно нарастает, усиливается в ночное время, может также усиливаться после лучевой терапии.

Боли в спине при урологических заболеваниях. Причиной ноющей боли в крестце может быть хронический простатит, который сопровождается увеличением и нарушением функции предстательной железы, затруднением при мочеиспускания или учащением позывов к нему. Боль односторонняя, чаще иррадиирующая в ногу. Рак предстательной железы может давать метастазы в позвоночник, в частности в крестец. Метастазы опухоли могут инфильтрировать спинномозговые корешки, вызывать сдавление спинного мозга. При заболеваниях почек боль локализуется обычно в поясничной области на стороне пораженной почки. При поражении мочевого пузыря и яичек боли в области позвоночника нехарактерны.

Физическим перенапряжением может быть спровоцирована не только дискогенная люмбоишалгия, но и почечная колика (боль в пояснично-грудной области). Для люмбоишалгии характерна боль в пояснично-крестцовой области. При почечной колике нет напряжения мышц, характерно поведение больного – он мечется, а при люмбалгии затихает в удобной позе, нет тошноты, рвоты, дизурических явлений.

Хотя примерно в 90% случаев боль носит доброкачественный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить немногочисленные случаи, когда боль в спине вызвана более серьезными причинами – компрессионным переломом (обычно на фоне остеопороза), опухолью позвоночника, анкилозирующим спондилитом или гнойным эпидуритом и другими заболеваниями, требующими быстрого вмешательства. Это инфекционные заболевания (туберкулезный или неспецифический спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит), воспалительные заболевания (серонегативные спондилоартропатии, ревматическая полимиалгия), метаболические заболевания (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), неопластические заболевания (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), соматические заболевания (аневризма или тромбоз аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патология забрюшинного пространства, гинекологические заболевания).

Особая настороженность необходима в тех случаях, когда:

1) боль впервые начинается в возрасте до 15 и после 50 лет,

2) боль не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время),

3) интенсивность боли со временем нарастает,

4) имеется снижение иммунитета и склонность к повторным инфекциям,

5) в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование,

6) боль возникла на фоне лихорадки, снижение массы тела или других системных проявлений,

7) отмечается длительная скованность по утрам,

8) выявляются признаки поражения спинного мозга или конского хвоста (параличи, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые нарушения),

9) отмечаются изменения в анализе крови, мочи или других лабораторных тестах.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст начала и продолжительность заболевания, характер боли и факторы, ее спровоцировавшие, локализацию и иррадиацию боли, признаки соматических заболеваний. Начало болей в пожилом возрасте требует исключения онкологических заболеваний и остеопороза. Острые или подострые боли, возникшие после подъема тяжести или непривычной нагрузки, могут быть вызваны грыжей диска, растяжением мягких тканей, переломом позвонка. Рецидивирующие эпизоды острой боли характерны для грыжи диска. Постепенно нарастающий болевой синдром – возможный признак опухоли или спондилита. Усиление боли и корешковой иррадиации при наклонах, кашле, натуживании указывают на компрессию корешка. Боли, усиливающиеся при разгибании и уменьшающиеся при сгибании, - возможный признак спондилолистеза, артроза фасеточных суставов или стеноза позвоночного канала. Особо пристальное внимание должны привлекать случаи немеханической боли, которая может быть проявлением заболеваний брюшной полости, малого таза, спондилита, эпидурита, опухоли или спондилоартрита. Важно обратить внимание на признаки инфекции и состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстый кишечник, мочевой пузырь).

Вертебрологический осмотр начинают с оценки походки, затем его проводят в положении стоя и лежа. Важно выявить аномалии развития, асимметрию скелета (например, укорочение одной ноги), особенности осанки, выраженность физиологических изгибов позвоночника (шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза), сколиоз, оценить объем движений в позвоночнике (сгибание, разгибание, наклоны в стороны, ротация) и крупных суставах (крестцовоподвздошном, тазобедренном, коленном). Ограничение сгибания характерно для грыжи диска, боль при разгибании указывает на вовлечение фасеточных суставов. При осмотре позвоночника нужно обращать внимание на параспинальные образования, локальное повышение кожной температуры, локальную болезненность, напряжение паравертебральных мышц. Следует пальпаторно исследовать линию остистых отростков, места проекции межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов, крестцово-подвздошные сочленения. Выраженная локальная болезненность остистых отростков при перкуссии может указывать на опухоль, остеомиелит, эпидуральный абсцесс или грыжу диска. Важно выявить локализацию болезненных и триггерных точек, болезненных мышечных уплотнений, локальных изменений подкожных или сухожильно-периостальных тканей.

В качестве дополнительных методов обследования для подтверждения предварительного диагноза показаны: рентгенография позвоночника, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс позволяют диагносцировать дегенеративные изменения позвоночника, грыжу диска, стеноз позвоночного канала, инфекционные и опухолевые поражения позвоночника, патологию оболочек спинного мозга.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника

В этом отделе позвоночника наиболее часто встречаются различные аномалии развития, что располагает к раннему развитию дегенеративных изменений.

Клиника. Симптоматика поясничного межпозвоночного остеохондроза сложна, многообразна и зависит от степени выраженности дегенеративного процесса, локализации его в сегментах позвонка и распространенности.

Начальная стадия поясничного межпозвонкового остеохондроза имеет скудные клинические признаки. Больные жалуются на умеренные боли в пояснице, возникающие или усиливающиеся при движении, наклоне вперед, физической нагрузке, длительном пребывании в одном положении. Боли иррадиируют в ягодичную область, бедро, пах и голень.

В течение 1—2 лет (иногда до 10) боли локализуются в пояснично-крестцовой области. В дальнейшем они распространяются в ягодичную область, в ногу, чаще на одной стороне [Юмашев Г. С, Фурман М. Е., 1973]. Больные отмечают тяжесть, скованность и тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника. Осмотр больного в ранней стадии заболевания не позволяет определить какие-либо нарушения. Осанка в норме, деформаций нет, поясничные физиологические лордозы не нарушены, мышцы не изменены. В некоторых случаях отмечается напряжение мышц спины.

Заболевание медленно прогрессирует, дегенеративные изменения появляются в новых сегментах позвонка и охватывают другие позвонки. Периоды активации процесса наблюдаются все чаще и становятся все более продолжительными. При обострении нередко можно отметить кратковременное незначительное повышение температуры тела или увеличение СОЭ до 30 мм/ч.

Отмечаются болезненность при постукивании по костистым отросткам IV и V поясничных позвонков, слабость в мышцах ног, особенно в икроножных, спазм мышц спины. При вовлечении в патологический процесс III— IV поясничных нервных корешков больной ощущает боли при сгибании в коленном суставе, лежа вниз лицом, т. е. при натяжении бедренного нерва. Поражение V поясничного корешка сопровождается болями, иррадиирующими в наружную часть ноги до стопы. Может возникать потеря чувствительности наружной части ноги, икроножных мышц и трех средних пальцев стопы.

Сдавливание сакральных нервных корешков приводит к нарушению чувствительности и слабости в обеих ногах, реже к нарушению акта дефекации и мочеиспускания.

Многие ученые считают, что по выявленным нарушениям чувствительности можно определить место поражения межпозвонкового диска. По мнению других авторов, невозможно точно определить границы нарушения чувствительности при поражении различных нервных корешков [Арутюнов А. И., Бортман М. К., 1964].

Грыжа межпозвоночного диска с локализацией на уровне Lv — Si может обусловить картину невралгии седалищного нерва, как односторонней, так и двусторонней, не сопровождающейся расстройствами сфинктеров и пирамидальными признаками. В таких случаях во время операции выявляют отек спинномозгового конуса и узость позвоночного канала.

Нередко наблюдаются атрофия мышц, иногда их судорожные сокращения. При некорешковом поражении возникает мышечная гипотрофия диффузного, а при корешковом — избирательного характера. При локализации процесса на уровне Lv развивается атрофия передней большеберцовой мышцы, на уровне Si — икроножной мышцы. Электрическая активность мышц снижается на стороне поражения.

При поясничном остеохондрозе и одновременно нарушении кровообращения в нижних конечностях наблюдаются нарушения, подобные таковым в верхних конечностях. Механизм их остается неясным. Как правило, нарушение кровообращения на периферии носит обратимый характер.

У части больных с поражением поясничного отдела позвоночника нарушены рефлексы.

При рентгенографии межпозвонковых дисков и других сегментов позвонка, главным образом в поздней стадии процесса, выявляются изменения: уменьшение высоты межпозвонкового диска, уплотнение участка диска при его выпадении в просвет позвоночного канала, склеротические изменения в субхондральной части позвонков, неравномерность и склерозирование хрящевых пластинок, краевые остеофиты, сколиоз, кифосколиоз, сглаженность поясничного лордоза, обызвествление продольной передней связки позвоночника. (рис. 38).

Рис. 38. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больного межпозвонковым остеохондрозом.

Рентгенологический функциональный метод исследования позволяет обнаружить ранние признаки дегенеративного поражения позвоночника. При максимальном сгибании и разгибании рентгенограмма выявляет неподвижность межпозвонкового диска вследствие его рефлекторной фиксации или, наоборот, повышение подвижности

(гипермобильность) вследствие расслабления утративших эластичность тканей фиброзного кольца.

Дифференциальная диагностика. Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника приходится дифференцировать как от воспалительных заболеваний, так и аномалий развития позвоночника.

Изолированное поражение межпозвоночного диска или тела позвонка следует отличать от туберкулезного поражения, для которого характерна локальная боль при движении. На рентгенограмме видно уменьшение высоты межпозвоночного диска в отсутствие остеофитоза. Деструктивные изменения кривой поверхности позвонков и уменьшение их высоты трудно отличить от таковых при спондилите, но при последнем нет выраженного остеосклероза. Болезнь Бехтерева легко дифференцировать, поскольку развитию синдесмофитов или других изменений в поясничном отделе всегда предшествуют поражение крестцово-подвздошных сочленений, наличие клинико-лабораторных признаков воспаления.

Метастазы в позвоночнике сопровождаются уплотнением или участками уплотнения, чередующимися с участками прозрачности.

При дифференциальной диагностике следует помнить также о возможности опухоли крестца и копчика, так как в данной области опухоли часто возникают после травмы и при рентгенографии часто не выявляется четких изменений. При опухоли клинически отмечаются те же симптомы, что и при дегенеративном поражении: боли корешковой топографии, нарушение чувствительности и двигательной функции, снижение рефлексов.

В отличие от дегенеративных поражений при опухолях боли продолжительные, наблюдаются как при движении, так и в состоянии покоя. На рентгенограмме обнаруживаются участки деструкции костной ткани, окруженные склеротической полосой. Более точно определить ее границы позволяет томография. Пункционная биопсия дает возможность гистологически оценить характер поражения.

При дифференциальной диагностике поясничного остеохондроза также необходимо иметь в виду поражения мышц, фасции. В ягодичных мышцах под ретикулярным слоем имеются жировые дольки, покрытые нерастягивающейся фиброзной капсулой. В случае дефекта последней возникают грыжи жировых долек, которые могут вызывать выраженные боли в крестцово-подвздошной области с иррадиацией в поясницу, пах, по ходу седалищного нерва. Для их выявления следует тщательно прощупывать эти точки в указанных местах. Проба с прокаином снимает боли, что и помогает диагностировать грыжи. Нередко переломы поперечных отростков поясничных позвонков, возникающие вследствие прямой или косвенной травмы, могут сопровождаться симптомами, характерными для межпозвоночного остеохондроза, но с локальной болезненностью у места перелома. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

Ассоциация нейрохирургов России

Клинические рекомендации по диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (Москва, 2014)

Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России Казань 27.11.2014

Введение
В настоящее время по данным ВО 80-83% взрослого населения земли страдают от периодических болей в пояснично-крестцовом отдела позвоночника. При этом более 2% населения ну даются в хирургических вмешательствах по поводу грыж межпозвонковых дисков (данные ВО 2014 г.). Грыжа межпозвонкового диска является наиболее частой (более 80%) причиной поясничной радикулопатии [5], проявляющейся:
- болью, локализованной в соответствующем дерматоме;
- онемением;
- приходящей слабостью в стопе.

Клиническая картина

Анамнез и клиническая картина являются ключом в верификации диагноза и составлении плана лечебных мероприятий. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска, как правило, формируется из местного болевого синдрома (боль в области поясницы) и радикулярного (корешкового) болевого синдрома. Болевой синдром может сопровождаться нарушением чувствительности или слабостью в ноге стопе. Болевой синдром обостряется в положении сидя, стоя, при физической нагрузке [12].

• повреждением межпозвонкового диска и или его окружающих связок.

Радикулярный болевой синдром всегда связан с компрессией спино-мозгового нерва и четко связан с локализацией грыжи в области позвоночного канала. Грыжи межпозвонковых дисков фораминального и латерального расположения, как правило, вызывают симптоматику выходящего на этом уровне корешка. Парамедианного расположения могут вызывать симптоматику как выходящего, так и проходящего корешка. Грыжи дисков медианного (центрального) расположения или не вызывают неврологическую симптоматику вовсе или вызывают симптоматику одного или нескольких проходящих корешков.
Наиболее часто грыжи межпозвонковоых дисков формируются на уровне L5-S1 - 42%, ре е L4-L5 25% и L3-L4 – менее 10% [2]. По расположению в позвоночном канале выделяют центральные или медианные, парамедианные и латеральные фораменальные грыжи дисков [8].
Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 (схема 1-а) позвонков вызывает компрессию выходящего на этом уровне нервного корешка L4. Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1(схема 1-б) может вызвать компрессию корешка L5.

При парамедианном расположении (схема 2) в неврологическую симптоматику вовлекаются, как правило, 2 нерва – выходящий на этом уровне и образованный на этом уровне, то есть корешок ниже на 1 сегмент.

Выделяют 3 стадии развития грыж дисков в зависимости от сохранности фиброзного кольца и миграции дегенерированных элементов пульпозного ядра [4]:
· выбухание или протрузия
· пролапс или собственно грыжа диска
· секвестр или секвестрированная грыжа диска

Величина существующего выбухания секвестра не всегда является показателем тяжести заболевания, так как да е небольшие грыжи межпозвонковых дисков, расположенные парамедианно и латерально, а также в области муфты корешка могут иметь большую выраженность симптоматики и чаще сопровождаются симптомами радикулоишемии.
Радикулопатия L5 корешка (схема 3-а) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по заднебоковой поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени до стопы, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка L5, преимущественно по тыльной поверхности стопы к большому пальцу, слабостью тыльного сгибателя стопы [26].
Радикулопатия S1 корешка (схема 3-б) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по задней поверхности бедра и голени до пятки, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка S1, преимущественно по наружной поверхности стопы к мизинцу, слабостью подошвенного сгибателя стопы [26].

Схема 3. Расположение дерматомов на ногах. а – L5 дерматом, б - S1 дерматом.

Диагностика

Основным методом диагностики является МРТ (Стандарт). Только в комбинации с аксиальными снимками достигается максимальная информативность. В ряде случаев требуется выведение изображения в разных плоскостях для детальной визуализации. При отсутствии патологии на стандартных МРТ, но наличии стойкой симптоматики, возможно проведение функциональной МРТ с осевыми нагрузками и вертикализацией пациента во время исследования (Опция). МРТ имеет достаточно высокую разрешающую способность для визуализации мягких тканей, выявления отёка нервных структур, воспалительных процессов, наличия объёмных образований [17].

КТ также остаётся, в ряде случаев, важным методом диагностики (Рекомендация) позволяет оценивать плотность и структуру межпозвонковых дисков и грыжевых выпячиваний, определять наличие остеофитов и фораминальных стенозов, которые зачастую не могут быть адекватно расценены по МРТ [12]. Также применение КТ является единственным методом визуализации у пациентов, которых проведение МРТ невозможно в силу ряда причин.

Хотя наиболее информативными методами диагностики грыж межпозвонковых дисков являются МРТ и КТ, однако, не стоит забывать, что эти методы являются дополнительными методами к существующему неврологическому осмотру пациента, и топическому диагнозу у пациента. Эти методы позволяют идентифицировать возможную причину неврологических нарушений у пациента и подобрать наиболее эффективный метод лечения (Стандарт).

Учитывая распространённость дегенеративных изменений по данным рентгенографии и МРТ у бессимптомных лиц, оценка только этих данных, и непринятие во внимание клинического и неврологического статусов в решении вопроса о хирургическом лечении зачастую может приводить отрицательным результатам. В неврологическом статусе пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном отделе позвоночника, как правило, отмечаются стойкие болевые синдромы в поясничной области и ни них конечностях, чувствительные и двигательные нарушения в ни них конечностях, нарушения тазовых функций. При обследовании пациента требуется тщательно оценивать уровень поражения и клиническую картину. Только наличие некупируемого болевого синдрома или появление неврологического дефицита на фоне грубой компрессии нервных структур должны являться показанием к хирургическому лечению (Стандарт).

Помимо поясничного отдела позвоночника, при болевом синдроме в ни них конечностях сомнительной этиологии, клиническое обследование также должно включать в себя осмотр таза, крестцово – подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, магистральных сосудов брюшной полости и нижних конечностей соответственно (Рекомендация). Нередко при сомнительной симптоматике эти методы имеют высокую значимость в проведении дифференциальной диагностики. Информативными МРТ и КТ следует считать те , которые выполнены не более 6 месяцев до операции, а также при отсутствии изменений в симптоматике (Стандарт). При изменении локализации и или характера болевого синдрома, а также появление новых болевых и или других неврологических симптомов являются показаниями к проведению повторного обследования (Стандарт).

Применение ЭНМГ иногда позволяет уточнить уровень максимальной заинтересованности корешков, а также может быть использован для исключения повреждения периферического нерва на конечностях [7] (Опция). Проведение функциональной спондилографии даёт возможность оценить степень нестабильности сегмента и принять правильное решение в выборе метода хирургического лечения (Стандарт).

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (рекомендация).

Дифференциальный диагноз

Осложнения

1. Интраоперационное кровотечение обычно составляет 150-200 мл. При возникновении кровопотери более 500 мл расценивается как осложнение. Наиболее частым источником такого плохо-контролируемого кровотечения является центральная вена тела позвонка. Использование специализированных интраоперационных гемостатических средств позволяет справится с данным осложнением. При кровотечениях более 1,5-2 л необходимо использование плазмозамещающих средств и компонентов крови.

4. Повреждение содержимого брюшной полости является эксквизитным осложнением и, как правило, связано с резкими отклонениями от нормальной анатомии конкретного пациента (отсутствие передней продольной связки, наличие грубого спондилолистеза и тд)

Лечение

Для увеличения расстояния между дужками позвонков пояснично-крестцового уровня и создания лучшего угла атаки при хирургическом доступе, ноги пациента сгибаются в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом. Неправильная укладка пациента на операционном столе приводит к увеличению внутрибрюшного давления и, как следствие, тяжелое венозное интраоперационное кровотечение [25]. Как правило, разрез кожи и мягких тканей планируется соответственно уровню поражения ипсилатеральнее средней линии (рис 2).

Б – при правостороннем доступе

Декомпрессия осуществляется до восстановления физиологического положения спиномозгового нерва в области межпозвонкового отверстия. Подтверждением адекватной декомпрессии является свободная смещаемость нерва и восстановление пульсации в нем.

Целью хирургического вмешательства является проведение декомпрессии спиномозгового нерва, руководствуясь неврологической симптоматикой и данными нейровизуализационных методов (МРТ, КТ). Поскольку средний диаметр спино-мозгового нерва варьирует от 3 до 5 мм выполнение декомпрессии без систем увеличения (операционный микроскоп (стандарт), операционный эндоскоп (рекомендация)) сопряжено с высоким риском повреждения, находящихся в зоне хирургического интереса, образований, в связи с чем не рекомендуется.

Микродискэктомия из интраламинарного доступа с использованием операционного микроскопа на сегодняшний день является стандартным методом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (стандарт). Этот метод является надежным и безопасным методом для пациента. В зависимости от локализации грыж и диска доступ может быть расширен за счет резекции части выше или ниже лежащих дужек позвонков. Кроме того, компрессия спино-мозгового нерва может быть не только за счет наличия грыж и межпозвонкового диска, а в связи с наличием других компримирующих факторов (остеофиты, гипертрофия желтой связки, сужение позвонкового отверстия) и для достижения полноценной декомпрессии необходима частичная или полная их резекция.

На протяжении последних десяти лет ведется поиск менее инвазивной альтернативы микрохирургического метода (рекомендация). Это обусловлено желанием уменьшить операционную травму, минимизировать послеоперационные боли, сократить сроки госпитализации и нетрудоспособности, и, таким образом, расходы на хирургическое лечение [11]. Особое место в их ряду занимают эндоскопические вмешательства, которые во многих случаях стали операцией выбора. Целью эндоскопических технологий в хирургии позвоночника является уменьшение травматизации тканей, ятрогенных осложнений, сохранение подвижности и стабильности сегментов позвоночника.

Читайте также: