Дифференциальная диагностика и лечение боли в нижней части спины

Казанская государственная медицинская академия.

Боли в нижней части спины (БНЧС) очень часто встречаются в практике врачей различных специальностей: терапевтов, ревматологов, ортопедов, неврологов, гинекологов и др. В США, например, боли в нижней части спины являются самой частой причиной ограничения физической активности лиц в возрасте до 45 лет и третьей по частоте причиной (после сердечных и суставных заболеваний) в группе лиц от 45 до 64 лет. Согласно одной из оценок, в США около 8 млн. человек имеют жалобы и ограничения, связанные с БНЧС, а 5% из них получают пособия в связи с нетрудоспособностью. Приблизительно у 70% людей хотя бы один раз в жизни возникают БНЧС.
В России частота БНЧС в течение жизни составляет 48,2% без существенных различий между мужчинами и женщинами. При этом длительность болевого синдрома не превышала 2 недели у 88,9%, однако рецидивирующий характер БНЧС отмечен у 89,5% и при этом чуть больше чем у половины обследованных (53,4%) выявлены дегенеративные изменения в поясничном отделе при рентгенологическом исследовании. Таким образом, и в России БНЧС сохраняет значение медико-социальной проблемы. Более того, характерным для последнего десятилетия явилось выявление БНЧС у подростков. Так, по данным литературы, боли в нижней части спины выявляются у 7-39% подростков, причем причину их возникновения у большинства установить не удается.
Под нижней частью спины обычно понимают область, ограниченную сверху линией, соединяющей нижние границы пальпируемых ребер, а с боков — задними аксиллярными линиями. Анатомически в эту область попадают соответствующие структуры позвоночника, части подвздошных костей, крестцово-подвздошные сочленения, большое количество мышц и связок, крепящихся к этим структурам, часть поясничного отдела, нижележащие отделы спинного мозга и их корешки, поясничное и крестцовое сплетения, исходящие из них нервы, а также мочеточники.

В то же время, по оценкам различных авторов, имеются данные, что удельный вес болей, исходящих из крестцово-подвздошных сочленений, составляет от 30 до 90%. В структуре травматизма повреждения крестцово-подвздошного сочленения среди всех травм таза составляют 18%. Поражение указанного сочленения может быть важным (а иногда долгое время единственным) симптомом широкого круга терапевтических заболеваний. По исследованиям Российского центра мануальной терапии, функциональные блокады крестцово-подвздошного сустава встречаются практически у всех людей. А пренебрежение к устранению блокады крестцово-подвздошного сустава и напряжения в крестцово-подвздошных связках, сопровождающихся псевдокорешковыми болями, может привести к хронизации процесса и ошибочным ламинэктомиям.

По данным N. Bellmany и соавт. (1983), к заболеваниям и состояниям, сопровождающимся поражением КПС, относятся:
1. Структурные аномалии: врожденные аномалии сочлений, асимметрия таза, разная длина ног.
2. Воспалительные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, воспалительные заболевания кишечника, ювенильный ревматоидный и псориатические артриты, семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Бехчета, болезнь Уиппла.
3. Дегенеративные заболевания: остеоартроз.
4. Инфекция сустава: пиогенная, туберкулезная, бруцелезная.
5. Прочие заболевания и состояния: беременность, алкаптонурия, болезнь Гоше, конденсирующий остит подвздошной кости, болезнь Педжета.

Сюда же можно отнести статические и динамические перегрузки биокинематической цепи опорно-двигательного аппарата, а чаще тазового кольца, включающего в себя крестец и две тазовые кости.
Крестец является симметричной костью клиновидной формы, формирует основание позвоночника и соединяет две половины таза (подвздошные кости) при помощи крестцово-подвздошных суставов. С анатомической точки зрения эти соединения являются истинными суставами, а с функциональных позиций могут расцениваться как симфизы: мощные, окружающие кость связки, полулунная форма суставных поверхностей с нечеткими контурами существенно ограничивают подвижность в этих суставах. Однако недостаток подвижности может компенсироваться движениями в пояснично-крестцовом сочленении и суставах нижних конечностей. Ограничение движений или нестабильность крестцово-подвздошного сустава может развиваться как следствие асимметричной нагрузки на кости таза, травмы, вывиха или перелома таза. Боль при движениях может ощущаться в крестцово-подвздошной, ягодичной, паховой и тазобедренной областях. Обычно боль иррадиирует по задней поверхности в пределах S1 дерматома до коленного сустава. Симптомы в частых случаях могут напоминать ишиас. Часто пациенты ощущают боль внизу живота и в паху из-за натяжения подвздошно-поясничной мышцы. В практике при- меняются нейроортопедические, мануальные тесты для выявления функциональных нарушений в крестцово-подвздошном суставе, которые могут выполняться в положении пациента сидя, стоя, лежа на спине или на животе.
Существуют различные теории нутации крестца. Теория Фарабефа гласит о том, что наклон крестца происходит вокруг оси, установленной осевой связкой. Происходит угловое смщение, и мыс движется вниз и вперед вдоль дуги с центром, расположенным сзади от поверхности сустава. Иная версия у теории Боннера, наклон крестца происходит вокруг оси, кото- рая проходит через бугорок Боннера, к ушковидной суставной поверхности крестца. По исследованиям Вейзеля, получается теория чистого линейного смещения. Крестец скользит вдоль оси нижней части ушковидной суставной поверхности. Это может означать линейное перемещение крестца в том же направлении, что и движение мыса и крестца.

Количество теорий позволяет предположить, насколько трудно проанализировать низкоамплитудную подвижность и увеличивает возможность того, что у разных людей может быть разный тип подвижности. Эти теории носят не просто абстрактный характер, но и применяются на практике, поскольку движения тазового пояса имеют большое физиологическое значение в родовом акте.
Наш соотечественник Норец И.П. первым выделил два вида менискоидной ткани в просвете суставной щели крестцово-подвздошного сустава и тем самым объяснил механизм возникновения функционального блока в данном сочленении, вследствие ущемления менискоидов. Дал рентгенологические критерии функционального блока изучаемого сустава. Доказал, что спайн-тест и модифицированная проба феномена опережения задней верхней ости являются высокоинформативным показателем функционального блока крестцово-подвздошного сустава.

Люмбо-сакралгии изучены в работе Ахметсафина А.Н. Автор делает выводы, что исследование патобиомеханики у больных с люмбо-сакралгиями позволяет выделить различные клинические варианты патобиомеханических изменений позвоночника и тазового кольца, в особенности сакроилиакальных сочленений. Клинико-неврологические проявления артрогенных (илисакральных и сакрилиакальных) люмбосакралгий носят рефлекторно-мышечный характер и сопровождаются отчетливыми статико-локомоторными нарушениями. Применение нейро-мышечных методик мануальной терапии на фоне медикаментозно-физиопроцедурной терапии позволяет повысить эффективность лечения в фазе обострения в 1,5 раза, что подтверждается реовазографическими, тепловизионными, электронейромиографическими и рентгенологическими методами исследования. Нейро-мышечные методики мануальной терапии для лечения больных с люмбосакралгиями являются высокоэффективным, безопасным и экономичным методом лечения, легко внедряемым в повседневную клиническую практику для широкого применения.
Магомаев Ф.М. выявил в своих исследованиях, что частыми причинами сакралгий являются периартроз крестцово-подвздошных суствов, асептический эпидурит, заболевания органов малого таза, истинный спондилолистез поясничного отдела позвоночника, опухоли крестца.
Однако мы не нашли работ, указывающих на анатомо-биомеханические особенности, приводящие к возникновению постуральных и викарных перегрузок, которые могут служить преморбидом в возникновении и развитии патологии крестцово- подвздошного сустава. Не освещены функциональные изменения, возникающие при этом в области крестца и следующие за этим патоморфологические изменения крестцово-подвздошного сустава и мягких тканей. Между тем игнорирование патобиомеханических изменений, возникающих при сакралгиях, и отсутствие в лечебных мероприятиях методик их коррекции приводит к хронизации процесса. Это и послужило поводом для изучения и исследования данной патологии.

Нами в условиях поликлиники Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ были обследованы 192 пациента с направительным диагнозом: люмбалгия, люмбоишиалгия. Возраст исследуемых варьировал от 9 до 64 лет. Каждому пациенту было проведено общеневрологическое обследование, мануальное и нейроортопедическое тестирование с детальным изучением патобиомеханических изменений в регионе крестцово-подвздошного сустава и пояснично- крестцового перехода, а также (по показаниям) — рентгенографическое исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шостак Н.А., Правдюк Наталья Григорьевна

В представленной статье рассматривается дифференциальный подход к диагностике заболеваний, ассоциированных с болью в нижней части спины . Приводятся клинические наблюдения больных, получавших комбинированную терапию традиционными средствами в сочетании с НАНОПЛАСТ форте

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шостак Н.А., Правдюк Наталья Григорьевна

Low Back Pain: Differential Diagnosis and Treatment

The article deals with differential diagnosis of diseases associated with low back pain . Case reports of patients receiving conventional therapy and NANOPLAST forte are presented.

Боль в нижней части спины: дифференциальная диагностика и лечение

^ Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

В представленной статье рассматривается дифференциальный подход к диагностике заболеваний, ассоциированных с болью в нижней части спины. Приводятся клинические наблюдения больных, получавших комбинированную терапию традиционными средствами в сочетании с НАНОПЛАСТ форте.

Ключевые слова: боль в нижней части спины, люмбоишиалгия, коксартроз, миофасциальный синдром, периартикулярная патология, НАНОПЛАСТ форте.

Наблюдающееся во всем мире увеличение распространенности люмбалгии (боль в нижней части спины (БНС)) ставит решение этой проблемы в один ряд с важнейшими задачами современной медицинской науки и практики. Боли в нижней части спины объединяют различные специальности, однако в Международной классификации болезней 10-го пересмотра они отнесены к ХШ классу болезней костно-мышечной системы, что причисляет их к важным проблемам ревматологии. Под БНС понимают боль, локализующуюся между 12-й парой ребер и ягодичными складками. В случаях иррадиации боли в ногу говорят о люмбо-ишиалгии. Врач первичного звена часто сталкивается с необходимостью дифференцирования причин БНС/люмбоишиалгии.

Выделяют вертеброгенные и невертеб-рогенные причины БНС. Основные причины болевого синдрома в позвоночнике представлены в табл. 1.

Среди невертеброгенных причин БНС выделяют мышечно-связочные нарушения, к развитию которых могут приводить длительное напряжение мышц в нефизиологи-

Контактная информация: Правдюк Наталья Григорьевна, pravda547@yandex.ru

ческих позах, давление или переохлаждение мышц, перегрузка нетренированных мышц и т.д., а также проекционная боль при заболеваниях внутренних органов (язва или опухоль задней стенки желудка; воспаление, кисты или опухоль поджелудочной же-

Таблица 1. Основные причины вертеброгенного болевого синдрома

• Неспецифические (механические) причины (дисфункция дугоотростчатых и позвоночно-реберных суставов, протрузии и грыжи межпозвонкового диска, спондилез,

в том числе артроз фасеточных суставов)

• Травма (переломы позвонков, повреждение межпозвонковых дисков)

• Ревматические заболевания (серонегативные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, артриты

при воспалительных заболеваниях кишечника, синдром Рейтера), ревматоидный артрит, идиопатический диффузный гиперостоз скелета, остеопороз)

• Инфекционные заболевания (остеомиелит, туберкулезный спондилит, гнойный дисцит, эпидуральный абсцесс)

• Новообразования (первичные, метастатические, миелома)

• Эндокринные заболевания (болезнь Педжета)

• Другие заболевания (спондилолистез, стеноз позвоночного канала)

Случай из практики

Таблица 2. Основные признаки МФС грушевидной и ягодичной мышц

Вид патологии Характеристика

Синдром грушевидной мышцы • Ноющие, тянущие, "мозжащие" боли в ягодичной области, области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава и по задней поверхности ноги • Болевые феномены усиливаются после длительного сидения, в начале ходьбы, в положении стоя, полуприседании на корточках, при попытке приведения бедра • Боли уменьшаются в положении лежа, сидя с разведенными ногами, в процессе непродолжительной ходьбы

Синдром ягодичных мышц • Упорные боли в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги • Усиление боли при длительном сидении, переохлаждении • Выявление при пальпации значительного мышечного напряжения

лезы; расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты; опухоли, дивертикулиты, воспаление толстой кишки; заболевания мочеполовых органов (альгодисменорея, опухоль и нарушение расположения мочеточников, опухоль и воспаление простаты, мочекаменная болезнь)); остеоартроз тазобедренного сустава и периартикулярная патология области бедра и ягодицы.

Наиболее распространенным мышечно-связочным нарушением является миофас-циальный синдром (МФС), который может быть первичным или развиваться на фоне вертеброгенной патологии. Миофасциаль-ный синдром грушевидной и ягодичной мышц наиболее часто встречается при дегенеративных процессах на пояснично-крестцовом уровне (табл. 2) [1].

Коксартроз, а также периартикулярная патология бедра и области ягодицы могут служить причиной невертеброгенной люм-боишиалгии. Особого внимания заслуживают ситуации, когда симптомы люмбо-ишиалгии свидетельствуют о наличии фе-мороацетабулярного импинджмента (ФАИ), являющегося фоном для развития коксар-троза у лиц молодого возраста. Феморо-ацетабулярный импинджмент представляет собой патологический процесс хронической травматизации вертлужной впадины головкой или шейкой бедренной кости. Различают ацетабулярный ("ртсег") тип ФАИ, характеризующийся неправильной анатомией вертлужной впадины при неизмененном проксимальном отделе бед-

ренной кости, и бедренный ("сат") тип ФАИ, характеризующийся неправильной морфологией соединения головки и шейки бедренной кости при неизмененной вертлужной впадине. Бедренный тип характерен для мужчин молодого возраста. Предрасполагающими врожденными факторами у таких больных являются эллипсовидная форма головки бедренной кости, выступающее соединение головки и шейки бедренной кости, приобретенными факторами — эпифизеолиз, болезнь Легга-Каль-ве-Пертеса, асептический некроз головки бедренной кости, последствия переломов вертлужной впадины.

Характерные клинические проявления болевого синдрома при ФАИ следующие:

• локализация боли в паховой и ягодичной областях, а также в поясничном отделе позвоночника;

• внезапное возникновение боли в области тазобедренного сустава при крайних положениях;

• стойкое ограничение движений в тазобедренном суставе;

• односторонний характер поражения;

• усиление боли после длительного пребывания в положении сидя или после значительной нагрузки;

• ослабление боли в покое.

У пациентов с люмбоишиалгией необходимо проводить оценку функционального состояния тазобедренного сустава. Для ФАИ характерно появление болей при сгибании, приведении и внутренней ротации

в тазобедренном суставе. Положительным является тест "перекатывания бревна": пациент лежит на спине, врач перекатывает ногу снаружи внутрь и обратно. При наличии повреждения суставной губы характерно появление хруста.

Инструментальная диагностика ФАИ основывается на выполнении рентгенографии тазобедренных суставов, компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) с расчетом угла а, который дает объективное представление о передней поверхности сочленения головки и шейки бедренной кости (в норме он менее 43°) [2]. Чем больше угол а, тем выше предрасположенность к импинджменту. Угол более 55° указывает на cam-тип ФАИ. Дегенеративные изменения и повреждения суставной губы возникают уже на ранних сроках от момента появления болевого синдрома.

Периартикулярная патология бедра и ягодицы также играет немаловажную роль в происхождении люмбоишиалгии.

Так, при бурсите вертельной сумки средней ягодичной мышцы появляются боли жгучего характера преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра, усиливающиеся при ходьбе по ровной поверхности, подъеме и спуске по лестнице, сидении на корточках, у части больных они сопровождаются хромотой. Боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне. При пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела, объем движений в тазобедренном суставе умеренно ограничен.

Стратегия ведения больных с БНС определяется в ходе осуществления дифференциально- диагностического алгорит-ма. Универсальным подходом в лечебной тактике является купирование боли с учетом многообразия этиопатогенетических вариантов, лежащих в основе механизмов возникновения и прогрессирования болевого синдрома. Большое значение в комплексной терапии боли придается использованию локальных методов воздействия.

Наряду с аппликационным воздействием, использованием локальной инъекционной терапии широкое распространение имеет местное лечение физическими факторами. Уникальным средством физиотерапевтического воздействия является пластырь НАНОПЛАСТ форте, представляющий собой тонкую гибкую пластину, изготовленную на основе смеси мелкодисперсного порошка из редкоземельных магнитных металлов, уникального нанопорошка-про-дуцитора инфракрасного излучения. Излучение инфракрасных волн активизируется при нагревании до температуры тела и обеспечивает длительное, мягкое и глубокое тепловое воздействие на очаг боли и воспаления. Лечебный пластырь оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие. Основными показаниями к применению НАНОПЛАСТ форте являются дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, невралгии, миозиты, МФС, заболевания мягких тканей без признаков септических осложнений.

Для удобства применения выпускается пластырь трех размеров: 7 х 9, 9 х 12 и 11 х 16 см. После снятия защитного слоя он фиксируется на сухом участке кожи над болезненной зоной. Рекомендуется не снимать пластырь в течение 12 ч, а следующий пластырь использовать не ранее чем через 6 ч после снятия предыдущего. При лечении обострений хронических заболеваний суставов и позвоночника рекомендуется использование пластыря курсами в среднем до 9 дней с последующими перерывами на 1 нед, в случае острого болевого синдрома пластырь используют от 3 до 9 дней подряд. Пластырь может применяться в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения, а также с лечебной физкультурой и массажем. Появление ощущения легкого жжения и тепла в области лечебного воздействия пластыря является нормальной реакцией и не требует прекращения его использования. Пластырь может применяться в составе комплексной терапии, он совместим с лекарственными препаратами,

за исключением одновременного использования других наружных средств на одних и тех же участках кожи [3].

Приводим клинические наблюдения использования НАНОПЛАСТ форте.

Клиническое наблюдение № 1

Больной Р., 58 лет, наблюдается на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова с 2014 г. с диагнозом: генерализованный остеоартроз с преимущественным поражением позвоночника, II стадия; грыжа межпозвонкового диска (МПД) правосторонняя люмбоишиалгия острого течения I функционального класса (ФК).

Предъявляет жалобы на БНС с иррадиацией в правую ногу (показатель визуальной аналоговой шкалы в покое - 54 мм), усиливающиеся в положении сидя и стоя, уменьшающиеся в горизонтальном положении, ноющего, "грызущего" характера. Беспокоят боли "механического" характера в коленных, голеностопных и левом тазобедренном суставах.

Первый болевой эпизод в спине отметил в 48 лет после избыточной физической нагрузки, в последующем БНС рецидивировали с периодичностью 1 раз в год. Период временной нетрудоспособности ограничивался 2-4 днями на фоне приема анальге-тических препаратов. В последние 6 мес отмечалось выраженное ухудшение, болевой синдром в спине и ноге приобрел постоянный характер, усилению боли способствовало переохлаждение и длительное пребывание в положении сидя. При обострениях принимал диклофенак 100 мг/сут курсом до 2 нед перорально с кратковременным улучшением.

Данные объективного осмотра: рост 175 см, масса тела 85 кг. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, налетов нет. Сглаженность поясничного лордоза. Анталгический сколиоз влево. Тест Томайера 15 см, выраженные ограничения при разгибании из-за боли, тест Шобера

3 см. Отмечается болезненность при пальпации остистого отростка на уровне L5, напряжение ягодичных мышц справа. Синдром натяжения отрицательный с обеих сторон. Деформация коленных суставов, при сгибании — интраартикулярный хруст. Вальгусная деформация I пальца обеих стоп. Узелки Гебердена II и V пальцев обеих кистей, болезненная пальпация и ограничение движений в них из-за боли. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 66 в 1 мин, артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин 137 г/л, лейкоциты 4,7 х 109/л, скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Спондилография в прямой и боковой проекциях: правосторонний поясничный сколиоз, субхон-дральный склероз замыкательных пластин тел позвонков на уровне L4—L5, L5—Sp снижение высоты межпозвонкового промежутка на уровне L5—St. Данные МРТ по-яснично-крестцового отдела: выпрямление поясничного лордоза, снижение высоты МПД на уровне L5—Sp МР-сигнал от него на Т2-взвешенном изображении понижен. На уровне L5—St определялась правосторонняя парамедианная грыжа МПД (6 х 11 мм) без признаков компрессии нервных корешков. Отмечалось повышение интенсивности МР-сигнала от задней продольной связки (отек) на уровне L5—Sr

На рентгенограммах коленных и тазобедренных суставов — признаки остеоар-троза: субхондральный склероз, сужение суставных щелей.

На основании таких факторов, как алги-ческие ощущения (ноющие, "грызущие"), усиление боли в сидячем положении, изменчивость ее в зависимости от положения, отсутствие симптомов двигательных и чувствительных расстройств, можно судить о дискогенном болевом синдроме, ослож-

ненном мышечно-связочными нарушениями. Согласно данным физикального осмотра и инструментальных методов обследования, у больного с люмбоишиалгией настоящий болевой эпизод ассоциирован с грыжей МПД. Обращают на себя внимание правосторонняя ориентация парамедиан-ной грыжи МПД на уровне L5—S1, а также реакция задней продольной связки, свидетельствующая о возможном асептическом воспалительном процессе, сопровождающем дегенеративные изменения на этом уровне. Поддержание болевого синдрома обусловлено развитием вторичного МФС ягодичных мышц.

Клинический диагноз: генерализованный остеоартроз; двусторонний гонартроз, двусторонний коксартроз, II стадия; спон-дилоартроз с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника; грыжа МПД вторичный МФС гру-

шевидной мышцы; правосторонняя люм-боишиалгия хронического течения I ФК.

Больному проведен курс медикаментозной терапии (мелоксикам 15 мг внутримышечно № 5 с последующим переходом на пероральный прием — 10 дней, тизанидин 6 мг/сут — 10 дней), локальная терапия — пластырь НАНОПЛАСТ форте 11 х 16 см 1 раз в день на 12 ч — 9 дней на область правой ягодицы. Рекомендован прием симптоммодифицирующих препаратов замедленного действия курсами по 6 мес. Болевой синдром регрессировал в течение 12 дней с последующим восстановлением функциональной активности.

Клиническое наблюдение № 2

Больной Т., 52 года, пенсионер. Предъявляет жалобы на боли жгучего характера в ягодичной области и по боковой поверхности левого бедра, усиливающиеся при ходьбе, сидении на корточках, хромает на левую ногу. Боли уменьшаются в покое, усиливаются по ночам в положении лежа на больной стороне. Наблюдается у невролога с диагнозом: дорсопатия; остеохондроз по-

ясничного отдела позвоночника; левосторонняя люмбоишиалгия. Проводилась терапия анальгетиками, миорелаксантами, лечебный курс массажа на поясничную область с кратковременным улучшением.

Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное. Рост 182 см, масса тела 76 кг. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, налетов нет. Сглаженность поясничного лордоза. Пальпация остистых отростков безболезненная во всех отделах. Отмечается слабая болезненность при пальпации паравертебраль-ных мышц в поясничном отделе позвоночника. Движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях в поясничном отделе позвоночника не ограничены, проба Отта +4 см, тест Шобера +4,5 см, тест Томайера 0 см. Синдром натяжения отрицательный с обеих сторон. Боль в положении пронации и приведения бедра. Выраженная болезненность при пальпации в области большого вертела левого бедра. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 72 в 1 мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 4,0 х 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, скорость оседания эритроцитов 12 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Данные МРТ пояснично-крестцового отдела: выпрямление поясничного лордоза, снижение высоты МПД на уровне МР-сигнал на Т2-взвешенном изображении понижен, протрузии без признаков невральной компрессии.

Рентгенография тазобедренных суставов: кальцификаты в периартикулярных тканях вблизи большого вертела бедренной кости.

Случай из практики

Ультразвуковое исследование периар-тикулярных тканей: признаки вертельного бурсита.

Клинический диагноз: левосторонний вертельный бурсит I ФК.

Назначен мелоксикам на 5 дней в дозе 15 мг внутримышечно с последующим переходом на 7,5 мг/сут перорально, в качестве локальной терапии - пластырь НАНОПЛАСТ форте 11 х 16 см 1 раз в день на 12 ч — 9 дней на область левой ягодицы. На фоне лечения отмечен регресс боли, сохранялись незначительные болезненные ощущения при пальпации в области большого вертела. Пациенту рекомендовано ограничение физических нагрузок, наблюдение у ревматолога.

Таким образом, клинические наблюдения демонстрируют важность тщательного дифференциально-диагностического подхода у пациентов с люмбоишиалгией. Кроме того, использование комплексного подхода с применением современных методов локальной терапии у пациентов с вертеброгенной люмбоишиалгией, осложненной МФС, а также у пациентов с асептической периартикулярной патологией в рамках БНС сокращает период восстановления, увеличивает период ремиссии, а также улучшает функциональную способность пациента.

Low Back Pain: Differential Diagnosis and Treatment N.A. Shostak and N.G. Pravdyuk

The article deals with differential diagnosis of diseases associated with low back pain. Case reports of patients receiving conventional therapy and NANOPLAST forte are presented.

Key words: low back pain, lumboischialgia, coxarthrosis, myofascial pain syndrome, periarticular pathology, NANOPLAST forte.

Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" -периодическое учебное издание РНИМУ

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 240 руб., на один номер - 120 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Одна из самых частых причин болей в спине – дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, традиционно обозначаемые как остеохондроз позвоночника. Развитию дегенеративных изменений способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность.

Наиболее часто боль наблюдается при рефлекторных синдромах и компрессионных корешковых синдромах.

Рефлекторные синдромы представлены мышечно-тоническими, нейрососудистыми и нейродистрофическими проявлениями, могут локализоватся в области позвоночника (вертебральные синдромы) и в области нижних конечностей (пельвиомембраные).

Хроническая люмбалгия может возникать после регресса острой боли или независимо от нее. Ее причиной часто служат нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, миофасциальный синдром, артроз фасеточных суставов, спондилолиз – щель в задней части дужки позвонка – этот дефект встречается у 5-6% людей и проявляется клинически у молодых спортсменов; спондилолистез – смещение позвонка кпереди, чаще на уровне L5-S1 и сопровождается подвывихом в пояснично-крестцовом сочленении.

Кокцикодиния, боль в копчике, часто появляется вследствие травмы (падения на ягодицы) или после родов. Боль воспроизводится при давлении на это сочленение или верхушку копчика, но нередко боль в данном случае может быть связана с грыжей нижних поясничных дисков или с опухолью позвоночника или аноректальной инфекцией.

Люмбоишалгия может иметь как вертеброгенный, так и невертеброгенный характер. Различают рефлекторную (отраженную) боль, в генезе которой важную роль играет раздражение нерва, иннервирующего структуры позвоночно-двигательного сегмента, мышечный спазм, и боль, вызванную вовлечением спинномозгового корешка (радикулопатией).

Основной причиной вертеброгенной боли у лиц возраста 30-50 лет является грыжа межпозвонкового диска. В большинстве случаев поражаются два последних диска L5-S1и L4- L5, реже L3- L4. Грыжа поясничного диска сдавливает корешок, обычно выходящий на один уровень ниже. Развиваются радикулопатии. На поясничном уровне компрессии подвергаются чаще всего корешки L_V и S_I. Другие корешки компрессируются реже.

Боль иррадиирует из поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до стопы и пальцев стопы. В этой же зоне выявляется гипестезия. Определяется снижения силы мышц, снижение ахиллова рефлекса. Больной испытывает затруднение при стоянии, усиливается при движении натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. Симптомы натяжения неспецифичны для корешкового поражения, но пригодны для оценки тяжести и динамики вертеброгенного болевого синдрома. Если боль при проверке симптома Ласега появляется при подъеме ноги выше 70º и не проходит при сгибании в коленном суставе, то скорее она обусловлена патологией тазобедренного сустава. На фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать выраженный парез стопы – парализующий ишиас. У пожилых радикулопатия часто бывает результатом сдавления корешка суставной фасеткой при артропатии межпозвонковых суставов, остеофитом или гипертрофированной желтой связкой. В этом случае боль нарастает медленно, постепенно приобретая корешковую иррадиацию (ягодица-бедро-голень-стопа), усиливается при стоянии, ходьбе, облегчается при сидении.

Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста) возникает редко, вследствие срединной грыжи нижнепоясничного диска. Проявляется нарастающими асимметричными болями в ногах, онемением и гипестезией промежности, вялым нижним парапарезом, нарушением функций тазовых органов. Эта клиническая ситуация требует неотложной консультации нейрохирурга.

Стеноз позвоночного канала может быть врожденным или приобретенным вследствие дегенеративных изменений дисков, связок или фасеточных суставов. Основное клиническое проявление стеноза – нейрогенная (каудогенная) перемежающая хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. Боли не сопровождаются трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов.

Некорешковая люмбоишалгия встречается чаще, чем корешковая и, помимо грыжи диска, бывает обусловлена другими дегенеративными изменениями в позвоночнике, миофасциальным синдромом, поражением тазобедренного сустава. При осмотре выявляются локальная болезненность и ограничение подвижности на указанных уровнях, усиление боли при нагрузке на сустав.

Острая боль в поясничном отделе может быть при эпидурите (воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга), которую нужно отличать от паранефрита. При эпидуральном процессе локализуется в заднем эпидуральном пространстве, то есть экстрадурально и, как правило, является своеобразным спинальным абсцессом. Первичным гнойным очагом может быть фурункул, абсцедирующая пневмония, флегмона, остеомиелит и другие. Как и острый гнойный паранефрит, острый гнойный эпидурит в поясничном отделе проявляется острой локальной болью, повышением температуры, воспалительными изменениями в крови. Объективно может определяться припухлость, располагающаяся по средней линии на уровне поражения. Пальпация этой области резко болезненна. При паранефрите припухлость и болезненность определяется латерально от позвоночника. При переходе воспалительного процесса на поясничную мышцу возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. При эпидурите поражается твердая мозговая оболочка, происходит сдавление спинного мозга с развитием пареза ног, поражается чувствительность, нарушается функция тазовых органов.

Боль в спине при поражении внутренних органов и органов малого таза. Отраженная боль при заболеваниях органов грудной клетки, брюшной полости или органов малого таза может ощущаться в области позвоночника. При интенсивной выраженности болевого синдрома может сложиться впечатление о его опоясывающем характере. Но отсутствует напряжение паравертебральных мышц и сохраняется обычно подвижность позвоночника.

Боли в спине при гинекологических заболеваниях. Если возникают в нижней части спины, распространяются на бедро – эти боли характерны для беременности, в пояснично-крестцовую область – при мензис. При поражении прямой кишки, маточных связок – (на фоне эндометриоза, опухоли матки), при раке органов малого таза в патологический процесс вовлекаются нервные сплетения. Боль при этом постоянная и постепенно нарастает, усиливается в ночное время, может также усиливаться после лучевой терапии.

Боли в спине при урологических заболеваниях. Причиной ноющей боли в крестце может быть хронический простатит, который сопровождается увеличением и нарушением функции предстательной железы, затруднением при мочеиспускания или учащением позывов к нему. Боль односторонняя, чаще иррадиирующая в ногу. Рак предстательной железы может давать метастазы в позвоночник, в частности в крестец. Метастазы опухоли могут инфильтрировать спинномозговые корешки, вызывать сдавление спинного мозга. При заболеваниях почек боль локализуется обычно в поясничной области на стороне пораженной почки. При поражении мочевого пузыря и яичек боли в области позвоночника нехарактерны.

Физическим перенапряжением может быть спровоцирована не только дискогенная люмбоишалгия, но и почечная колика (боль в пояснично-грудной области). Для люмбоишалгии характерна боль в пояснично-крестцовой области. При почечной колике нет напряжения мышц, характерно поведение больного – он мечется, а при люмбалгии затихает в удобной позе, нет тошноты, рвоты, дизурических явлений.

Хотя примерно в 90% случаев боль носит доброкачественный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить немногочисленные случаи, когда боль в спине вызвана более серьезными причинами – компрессионным переломом (обычно на фоне остеопороза), опухолью позвоночника, анкилозирующим спондилитом или гнойным эпидуритом и другими заболеваниями, требующими быстрого вмешательства. Это инфекционные заболевания (туберкулезный или неспецифический спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит), воспалительные заболевания (серонегативные спондилоартропатии, ревматическая полимиалгия), метаболические заболевания (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), неопластические заболевания (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), соматические заболевания (аневризма или тромбоз аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патология забрюшинного пространства, гинекологические заболевания).

Особая настороженность необходима в тех случаях, когда:

1) боль впервые начинается в возрасте до 15 и после 50 лет,

2) боль не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время),

3) интенсивность боли со временем нарастает,

4) имеется снижение иммунитета и склонность к повторным инфекциям,

5) в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование,

6) боль возникла на фоне лихорадки, снижение массы тела или других системных проявлений,

7) отмечается длительная скованность по утрам,

8) выявляются признаки поражения спинного мозга или конского хвоста (параличи, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые нарушения),

9) отмечаются изменения в анализе крови, мочи или других лабораторных тестах.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст начала и продолжительность заболевания, характер боли и факторы, ее спровоцировавшие, локализацию и иррадиацию боли, признаки соматических заболеваний. Начало болей в пожилом возрасте требует исключения онкологических заболеваний и остеопороза. Острые или подострые боли, возникшие после подъема тяжести или непривычной нагрузки, могут быть вызваны грыжей диска, растяжением мягких тканей, переломом позвонка. Рецидивирующие эпизоды острой боли характерны для грыжи диска. Постепенно нарастающий болевой синдром – возможный признак опухоли или спондилита. Усиление боли и корешковой иррадиации при наклонах, кашле, натуживании указывают на компрессию корешка. Боли, усиливающиеся при разгибании и уменьшающиеся при сгибании, - возможный признак спондилолистеза, артроза фасеточных суставов или стеноза позвоночного канала. Особо пристальное внимание должны привлекать случаи немеханической боли, которая может быть проявлением заболеваний брюшной полости, малого таза, спондилита, эпидурита, опухоли или спондилоартрита. Важно обратить внимание на признаки инфекции и состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстый кишечник, мочевой пузырь).

Вертебрологический осмотр начинают с оценки походки, затем его проводят в положении стоя и лежа. Важно выявить аномалии развития, асимметрию скелета (например, укорочение одной ноги), особенности осанки, выраженность физиологических изгибов позвоночника (шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза), сколиоз, оценить объем движений в позвоночнике (сгибание, разгибание, наклоны в стороны, ротация) и крупных суставах (крестцовоподвздошном, тазобедренном, коленном). Ограничение сгибания характерно для грыжи диска, боль при разгибании указывает на вовлечение фасеточных суставов. При осмотре позвоночника нужно обращать внимание на параспинальные образования, локальное повышение кожной температуры, локальную болезненность, напряжение паравертебральных мышц. Следует пальпаторно исследовать линию остистых отростков, места проекции межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов, крестцово-подвздошные сочленения. Выраженная локальная болезненность остистых отростков при перкуссии может указывать на опухоль, остеомиелит, эпидуральный абсцесс или грыжу диска. Важно выявить локализацию болезненных и триггерных точек, болезненных мышечных уплотнений, локальных изменений подкожных или сухожильно-периостальных тканей.

В качестве дополнительных методов обследования для подтверждения предварительного диагноза показаны: рентгенография позвоночника, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс позволяют диагносцировать дегенеративные изменения позвоночника, грыжу диска, стеноз позвоночного канала, инфекционные и опухолевые поражения позвоночника, патологию оболочек спинного мозга.