Что такое западение ребра при сколиозе

Рассказывает специалист ЦМРТ

Кабизулов Владислав Сергеевич

Невролог • Мануальный терапевт

При длительном течении сколиоза в грудном отделе возникает реберный горб. Это деформация грудной клетки с характерным выпячиванием со стороны поражения. Опасность состоит не только в косметическом дефекте, а также высокой вероятности нарушения функций соседних внутренних органов и систем. Больной нуждается в наблюдении и лечении у грамотного ортопеда до достижения нужного результата. В статье ниже обсудим, почему появляется реберный горб, что делать, к какому врачу обратиться, как лечить сколиоз при наличии реберного горба.

• Причины возникновения
• О чём говорит реберный горб при сколиозе
• С чем можно перепутать?
• Что делать?
• Когда нужно обращаться к врачу, и какому?
• Как лечить сколиоз при реберном горбе?
• Источники

Реберный горб при сколиозе — довольно запущенная ситуация. Это тот симптом, при котором нужно хорошо обследоваться. Один из эталонных типов исследования — оптическая топография позвоночника, ДИРС. Мы получаем 3D-модель с отклонениями по градусам. По итогам оптической топографии становится понятно, какой отдел надо посмотреть по рентгену прицельно при отсутствии противопоказаний.

Причины возникновения

Реберный горб появляется в условиях деформации грудной клетки при сколиозе. Вследствие изменения осанки, нарушения обмена веществ, инфекционных и неинфекционных заболеваний, разрушения патологическим процессом тел отдельных позвонков происходит боковое искривление позвоночника в левую или правую сторону относительно своей оси. По мере прогрессирования сколиотической болезни возникает вторичная деформация грудной клетки, как результат — формируется реберный горб. При развитии горба у детей и подростков выпячивание может достигнуть большой степени, так как дальнейшее развитие скелета идёт неправильно.

О чём говорит реберный горб при сколиозе

Реберный горб отражает активность и степень деформации грудной клетки, появляется в условиях быстрого прогрессирования сколиотической болезни или отсутствия лечебно-профилактических мер. Деформация в грудном отделе намечается при сколиозе 2 степени, и по мере развития болезни до 3-4 стадии горб становится заметным и четко очерченным. Может иметь разные конфигурации и размеры. Чаще определяется на выпуклой стороне искривления в задней части. Костное образование на правой стороне спины указывает на правосторонний сколиоз. При этом грудная клетка становится вогнутой, происходит западание рёбер, ослабление брюшных мышц.

Одновременно с деформацией грудной клетки возникают другие клинические признаки сколиоза:

• опущенная голова;
• ассиметричный треугольник талии и шеи;
• разная высота надплечий;
• выпирающие передние ребра;
• ограничение пассивных движений в верхних конечностях;
• растяжение мышц в области искривления.

С чем можно перепутать?

Формирование реберного горба возможно только при деформации грудной клетки при угле искривления более 25 градусов. Типичные для дефекта признаки больше не прослеживаются в клинике других болезней. Задача врача — точно определить причины развития, время возникновения, форму, место расположения и угол искривления.

Что делать?

При обнаружении первых признаков сколиоза и начертаний реберного горба незамедлительно потребуется консультация ортопеда. Болезнь имеет склонность к прогрессированию, и если своевременно не назначить адекватное лечение и не устранить провоцирующие факторы, симптомы сколиоза усиливаются, возникает угроза смещения, сдавления и нарушения функциональности внутренних органов и систем. В случае резкой интенсивной боли в спине перед визитом к специалисту разрешается выпить обезболивающее. При ухудшении общего самочувствия вызывайте бригаду скорой медицинской помощи.

Когда нужно обращаться к врачу, и какому?

Сколиоз развивается в период активного роста, наиболее часто обнаруживается у детей 6-7 лет. В это время родители должны максимально внимательны к формированию осанки у ребенка. При выявлении первых симптомов сколиотической болезни, как опущенная голова, разная высота надплечий, ассиметричные лопатки и треугольник талии, нарушение походки, ребенок нуждается в осмотре педиатром или ортопедом.

Сколиоз диагностируют по данным осмотра и рентгенографии. Искривления определяют тестом “стоя”, “в наклоне”, “лёжа”. Далее врач измеряет рост, объём лёгких, длину ног, проводит взвешивание, оценивает подвижность тазобедренного, голеностопного сустава, симметричность расположения лопаток, надплечий, треугольника талии. Также производит осмотр грудной клетки, области таза, поясницы, живота.

С помощью рентгенографии измеряют величину отклонения позвоночника. Чтобы оценить истинную деформацию рентгенографический снимок осуществляют в двух проекциях: стоя и лёжа с умеренным растягиванием. Угол скручивания вдоль оси тела позвонка рассчитывают по методике Раймонди, Нэша и Мо.

При необходимости установить причины развития сколиоза или подозрении на нарушение функций внутренних органов должна быть сделана магнитно-резонансная томография или компьютерная томография позвоночника, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, исследование дыхательных объемов, электрокардиография. При симптомах сдавления спинного мозга, нервных корешков необходима миелография.

Сколиоз — тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночника, характеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости и торсией позвонков вокруг вертикальной оси. Сколиоз определяется по той стороне, куда обращена дуга искривления. Он может быть простым, когда имеется только один изгиб вправо или влево (С-образный сколиоз), либо сложным, когда, кроме основного изгиба, возникает один или два менее выраженных — компенсаторных (S-образный сколиоз), направленных в противоположные стороны.

При сколиозе Iстепени клиническая картина представлена следующими симптомами: вялая осанка, надплечье на стороне искривления несколько выше, а угол лопатки отстоит дальше от средней линии, не большая асимметрия треугольников талии, мышцы туловища ослаблены. Определяется дуга искривления (до 5°), которая при наклоне вперед не исчезает. В положении стоя, при активном напряжении мышц спины, боковые изгибы позвоночника могут выравниваться. На рентгенограммах позвоночника можно выявить начальные явления торсии.

1 степень сколиоза является началом серьезного заболевания, и к ней следует подходить со строгой оценкой на основании клинико-рентгенологических исследований.

Сколиоз II степени характеризуется тем, что появляется торсия, определяющая клиническую картину: более выраженной становится асимметрия контуров шеи, линии надплечий и углов лопаток, неравномерность треугольников талии и отклонение туловища. Намечается нарушение параллельности линий плечевого и тазового пояса, таз на стороне поясничного искривления немного опущен. В результате торсии формируются мышечный валик в поясничном отделе на стороне искривления и реберное выпячивание в грудном отделе. В положении стоя — при активном напряжении мышц спины сколиотическое искривление не выравнивается. В положении лежа — деформация полностью не исправляется. Угол искривления на рентгенограмме — до 25°.

Сколиоз III степени чаще является фиксированной формой. Развиваются резкая торсия, реберный горб, западение ребер и формирование мышечных контрактур. Плечо на стороне грудного искривления в значительной степени приведено вперед от фронтальной плоскости и большая грудная мышца находится в состоянии сокращения. В поясничном отделе мышечный валик увеличивается в объеме, таз принимает более косое направление. На вогнутой стороне выявляется резкое западение мышц и сближение реберной дуги с гребнем подвздошной кости. Туловище резко отклоняется, треугольник талии на стороне поясничного искривления не определяется. Выявляется значительное выбухание передних реберных дуг и ослабление косых мышц живота. На рентгенограммах угол искривления дуги от 25 до 5°.

При развитии сколиоза с последующей торсией наступает смещение внутренних органов в сторону выпуклости. Эти изменения ведут к нарушению дыхательной функции и сердечной деятельности. В легочной ткани на выпуклой стороне искривления наблюдаются эмфиземотозные изменения, а на вогнутой — явления бронхоэктазии и ателектаза, что приводит к нарушению кровообращения. У больных часто возникает тахикардия, постепенно развивается легочное сердце.

Используя в занятиях сочетание массажных приемов с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера) и упражнениями, направленными на коррекцию деформации позвоночника, можно повысить функциональные показатели кардиореспираторной системы и опорно-двигательного аппарата больного.

Во всех периодах лечения развитие дыхательной функции всегда должно находиться в поле зрения массажиста (методиста ЛФК).

Массаж является одним из основных методов в комплексном лечении сколиоза, который используется не только как общеукрепляющее, но также как и корригирующее средство мышечных нарушений, характерных для данного заболевания. Они выражаются в асимметрии мышечного тонуса — повышении тонуса и укорочении мышц одной стороны (постуральные мышцы), в то же время перерастяжении и гипотрофии мышц (фазические мышцы) — другой. Устранение таких функциональных нарушений с помощью разнообразных массажных приемов и тем самым уменьшение асимметричной нагрузки на тела позвонков позволяют приостановить прогрессирование сколиоза.

Задачи массажа: укрепление растянутых мышц туловища и устранение локальных мышечных гипертонусов, уменьшение выраженности болевых синдромов, улучшение функции органов дыхания, повышение общего тонуса организма.

Дифференцированную методику при данном заболевании предложили A.M. Рейзман и Ф.И. Багров.

Положение больного — лежа на животе, лежа на боку (на противоположной стороне грудного искривления) и лежа на спине.

• Массаж при кифосколиозе позвоночника представляет собой сочетание массажных приемов с механическим воздействием на патологически измененные мышцы и деформации позвоночника. Применяются следующие массажные приемы: поглаживание, растирание, разминание и вибрации. Движения проводятся в направлении от периферии к центру по ходу тока лимфы и венозной крови.

• В зависимости от патологии мышц массажные приемы применяются избирательно, например: сокращенные (постуральные) мышцы расслабляются легкими вибрационными движениями и растягиваются, а там, где мышцы ослаблены и гипотрофированы, проводятся почти все приемы массажа, переходя от легкого воздействия к более сильному.

• Не рекомендуется допускать сильных поколачиваний в области реберного горба, более целесообразно применять легкое постукивание пальцами.

• В исходном положении больного — лежа на животе процедура массажа начинается с общего поверхностного и глубокого поглаживания всех мышц спины, после чего переходят к локальному (рис.) воздействию. Массажист стоит со стороны массируемого участка.

Рис. Схема клинического дифференцированного массажа при кифосколиозе II—III степени

А. Вид сзади: 1 — расслабление и растягивание верхней порции трапециевидной мышцы; 2 — укрепление длинных мышц в области грудного сколиоза, реберного выступа и снижение его высоты ритмическим надавливанием на ребра; 3 — расслабление и растягивание запавших мышц в области поясничной вогнутости; 4 — оттягивание крыла подвздошной кости; 5 — укрепление мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии; 6 — расслабление и растягивание межреберных мышц и связок в области грудной вогнутости; 7 — оттягивание угла лопатки; 8 — укрепление мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы.

Б. Вид спереди: 1 — укрепление мышц плечевого пояса и грудных мышц; 2 — укрепление мышц в области переднего реберного горба и выравнивание его надавливанием по направлению кзади; 3 — укрепление мышц брюшного пресса; 4 — выравнивание реберных дуг, захватывая их от позвоночника и направляя кпереди; 5 — расслабление грудных мышц и оттягивание плеча назад к плоскости

• Массаж при сколиозах I степени представляет собой совокупность обычных приемов и их вариантов. Во время массажа укрепляются мышцы спины и живота. В тех случаях, когда намечается реберное выбухание, особенно следует укреплять мышцы на стороне искривления.

• Массаж начинают с грудного искривления. В области реберного горба он носит тонизирующий характер. Кроме приемов поглаживания и растирания, применяются разминание, похлопывание и вибрация.

• Длинные мышцы спины на стороне искривления массируются приемами растирания и похлопывания основанием большого пальца. Мышцы массируются до западения в поясничной области.

• В области кифоза лопатка отведена кнаружи вследствие растяжения и слабости трапециевидной (средней и нижней порции) и ромбовидной мышц. Для их укрепления лопатка активно приводится к средней линии. Массажист удерживает левой рукой отведенное назад плечо или для фиксации его прикладывает валик и массирует мышцы межлопаточной области и вокруг лопатки.

• Верхняя порция трапециевидной мышцы сокращена, создавая асимметрию линий надплечья. Для нормализации этой порции мышцы необходимо ее расслабить легкими вибрационными движениями и за тем — растягивать, фиксировав один ее конец.

• Массаж выпуклого участка искривления. Кисть тыльной поверхностью располагают на вершине выступа и легкими вибрирующими движениями выполняют ритмическое надавливание на выступающие ребра. Далее кисть скользит от вершины выступа к боковой поверхности грудной клетки, продолжая надавливать и снижать тем самым высоту реберного горба. С этой же целью проводится надавливание на ребра вдоль выступа (рис.).

Рис. Ритмическое надавливание на выступающие ребра

Механическое воздействие на реберный выступ целесообразнее производить главным образом при нефиксированных формах сколиозов и в начале появления выбухания ребер.

• Массаж области западения ребер. Ребра в центре вогнутости искривления сближены и межреберные промежутки сужены. Мышцы в этой зоне сокращены (контрагированы). Задача массажа — расслабление сокращенных мышц, расширение межреберных промежутков. С этой целью используются приемы массажа, направленные на расслабление мышц, с направлением движений: от периферии к центру углубления, куда сдвигаются ребра и мышцы, а при движении рук в обратном направлении — мышцы растягиваются. По мере расслабления мышц следует проникать в углубление межреберных промежутков и растягивать их. Для оттягивания нижнего угла лопатки в области углубления ребер массажист вводит пальцы правой кисти под угол лопатки и оттягивает ее. Левой рукой массажист захватывает левое плечо больного и помогает выполнить основной прием (рис.).

Рис. Сближение ребер и мышц в области грудного нападения с последующим их растяжением: а — первая фаза; б — вторая фаза движения

• Мышцы в области надплечья и на лопатке этой стороны ослаблены и гипотрофичны. В этом случае применяются массажные приемы, направленные на их укрепление.

• Массаж поясничного отдела позвоночника. Вследствие косого расположения таза, поднятого на стороне поясничного западения. происходит сближение реберной дуги с крылом подвздошной кости. Это влечет за собой сближение точек прикрепления мышц поясничного отдела. На данном участке массаж аналогичен массажу верхнего запавшего грудного отдела и преследует цель — расслабления мышц, расширения промежутка между крылом подвздошной кости и реберной дугой. Это расширение способствует растягиванию сокращенных поясничных мышц. Процедура выполняется в положении больного — лежа на боку на стороне поясничного искривления.

Не рекомендуется при проведении процедуры массажа в области запавших ребер и мышц проводить надавливания.

• На стороне поясничного искривления выражен мышечный валик, появившийся в результате торсии позвоночника. Положение больного — лежа на животе. Проводятся следующие массажные приемы: расслабляющие движения (снизить мышечное напряжение), растирание, разминание, поколачивание подушечками пальцев. Заканчивается массаж в этой области корригирующим воздействием, т.е. применением на давливания на мышечный валик тыльной поверхностью основных и средних фаланг пальцев по направлению от позвоночника в сторону (рис.).

Рис. Надавливание и снижение высоты мышечного валика с одновременным формированием талии

• Массаж на передней поверхности грудной клетки. При II—III степени искривления позвоночника отчетливо выражена контрактура грудных мышц на стороне сколиоза, где они, сокращаясь, выдвигают плечо вперед. Задача массажа — расслабить и растянуть грудную мышцу с последующей коррекцией плеча.

а) при правостороннем грудном искривлении массажист приемами поглаживания и легкого растирания расслабляет эти мышцы, затем захватывает правой рукой плечо и по мере снижения их тонуса оттягивает его назад к плоскости кушетки, все время стремясь создать симметричное положение плечевого пояса (рис.).

Рис. Растягивание грудных мышц на стороне грудного искривления с отведением плеча к плоскости кушетки

б) на противоположной стороне искривления спереди образуется выбухание ребер. Пассивная коррекция и массаж этого отдела состоят в сглаживании реберных дуг надавливанием и растиранием ладонями по направлению расположения ребер. Пассивная коррекция заканчивается тонизирующим массажем мышц, покрывающим реберный выступ и грудную мышцу (рис.).

Рис. Одновременная двусторонняя коррекция реберных дуг: а) в положении лежа на животе; б) в положении лежа на спине

• Одновременное воздействие на задние и передние отделы грудной клетки. Это осуществляется захватом одной рукой реберного горба сзади, а другой — реберного горба спереди (перекрестный захват). Массажист задний выступ приводит кпереди, а реберный горб спереди под действием надавливания отталкивается кзади. При данной коррекции грудная клетка принимает правильное положение и уменьшается высота выступающих ребер. Кроме того, этот прием носит характер деторсии. При фиксированной деформации такая коррекция не всегда приносит положительный результат.

• Для укрепления брюшных мышц используются основные приемы массажа. Массаж при сколиотической деформации позвоночника является важным корригирующим и дополнительным методом в сочетании с физическими упражнениями. Примерные специальные упражнения приведены на рис.

Рис. Корригирующие упражнения: а — активная коррекция (выравнивание позвоночника и треугольников талии перед зеркалом); б — упражнения гантелями для грудного отдела; в — активно-пассивная коррекция позвоночника при правостороннем грудном и левостороннем поясничном сколиозе; г — пассивная коррекция на наклонной плоскости при правостороннем грудном и левостороннем поясничном сколиозе

Рис. Деторсионные упражнения: а - комбинированное упражнение при правостороннем грудном и б- упражнения при левостороннем поясничном сколиозе поясничном сколиозе (на наклонной плоскости)

Рис. Упражнения, направленные на вытяжение позвоночника: а - вис на гимнастической стенке- б - потягивание вверх, стоя на гимнастической палке: в - самовытяжение с опорой рук на крылья подвздошных костей; г- вытяжение позвоночника с отталкиванием мяча подбородком

Основная проблема и причина деформации позвоночника

Проблема деформаций позвоночника и их лечения остается одной из сложнейших в вертебрологии, но, несмотря на давность изучения проблемы, вопросов остается очень много. Механизм формирования деформации позвоночника хорошо изучен, известно, почему и как образуется реберный горб на выпуклой стороне кривизны.

Операция, направленная на уменьшение реберного горба, разработана давно, широко применяется и существует в многочисленных модификациях. Однако, до сих пор остается неясным, какую роль играет резекция реберного горба , являющаяся обычно частью этапного хирургического лечения, в какие сроки и в каком объеме она должна производиться.

Целью исследования специалистов Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии стало определение роли и места операции резекции реберного горба в комплексном хирургическом лечении деформаций позвоночника и грудной клетки при идиопатическом сколиозе.

Исследование включало 150 пациентов с идиопатическим сколиозом IV степени, которым в клинике вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО выполнялась первичная коррекция деформации позвоночника с применением различных типов корригирующего инструментария, задний спондилодез аутокостью выполнялся в 100%.

Были сформированы две группы: группа I (80 пациентов), у которых корригирующее вмешательство не дополнялось резекцией реберного горба и группа II (70 пациентов), которым в качестве завершающего этапа оперативного лечения деформации позвоночника в отдаленном после коррекции периоде была выполнена резекция реберного горба.

В обследовании применялись клинический, рентгенографический, компьютерно-оптический (KОMОT) методы исследования и анкетирование больных в до- и послеоперационном периодах.

В группе I 40 больных оперировались с применением инструментария Drummond (стержень Harrington с проволочными петлями, проведенными через основания остистых отростков): средний возраст на момент операции составил 16,1 (12.1 - 23.1) года; мальчиков было 5 (12.5 %), девочек - 35 (87,5 %); левосторонняя деформация была у 6 пациентов (15 %), правосторонняя - у 34 (85 %); грудная локализация основной дуги - у 30 пациентов (75 %), грудо-поясничная - у 6(15 %), поясничная - у 4 (10 %); дуга противоискривления имелась у 28 пациентов (70 %).

Основные способы коррекции деформации позвоночника

Коррекция деформации (в том числе, в условиях интраоперационного скелетного вытяжения за кости черепа и голеней) без вмешательства на вентральных отделах позвоночника выполнялась у 12 пациентов (30 %), коррекция деформации (в том числе в условиях интраоперационного скелетного вытяжения за кости черепа и голеней) в сочетании с мобилизирующей дискэктомией на вершине сколиотической деформации - у 28 пациентов (70 %).

Средний срок послеоперационного наблюдения составил 5,1 (1.5 - 8.4) года. В этой же группе 40 пациентов были прооперированы с применением инструментария Cotrel-Dubousset-Horizon (CDI): средний возраст на момент операции составил 15,3 (11.0 - 21,5) лет; мальчиков - 3 (7.5 %), девочек - 37 (92,5 %); левосторонняя первичная дуга отмечена у 3 пациентов (7,5 %), правосторонняя - у 37 (92,5 %); грудная локализация первичной дуги имела место у 33 пациентов (82,5 %), грудо-поясничная - у 4 (10 %), поясничная - у 3 (7,5 %), вторичная дуга выявлена у 25 пациентов (62,5 %).

Коррекция деформации CDI (в том числе в условиях интраоперационного скелетного вытяжения за кости черепа и голеней) выполнялась у 17 пациентов (42,5 %), коррекция деформации (в том числе о условиях интраоперационного скелетного вытяжения за кости черепа и голеней) сочеталась с мобилизующей дискэктомией на вершине сколиотической деформации у 23 пациентов (57,5 %). Средний срок послеоперационного наблюдения составил 4,2 (1.5 - 6) года.

В группе II 42 пациента были оперированы с применением инструментария Drummond и 28 - с применением инструментария (CDI). Все пациенты - девочки с правосторонними грудными сколиозами, средний возраст на момент выполнения резекции составил 19,8 (14.1 - 24.5) года.

Резекция реберного горба ни разу не выполнялась одномоментно с корригирующим этапом и не дополнялась вмешательством на ребрах вогнутой стороны. Период между основной операцией и выполнением резекции реберного горба составил от 1 года до 4 лет. Резецировалось от 4 до 8 (в среднем - 6) ребер в составе реберного горба, хирургический доступ - боковой по ходу послеоперационного рубца после торакотомии (35 случаев) или основного этапа по линии остистых отростков (35 случаев).

Можно утверждать, что только комплексная оценка формы позвоночного столба, рельефа дорсальной поверхности и положения в трехмерном пространстве туловища, а также учет собственного мнения пациента позволяют оценивать результаты корригирующего вмешательства при идиопатическом сколиозе.

Инструментарий III поколения (CDI) позволяет более надежно, чем стержень Harrington (дополненный проволочными петлями по Drummond) удерживать достигнутый корригирующий эффект (послеоперационное прогрессирование основной дуги в динамике до резекции составило 8° (Drummond) против 3,5° (CDI), а после выполнения резекции - 4,3°(Drummond) против против 2,4° (CDI)), при этом способствуя существенной нормализации нарушенного баланса туловища, при этом процесс ребалансировки туловища продолжается в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах (до 2-х лет после корригирующего вмешательства).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) при контрольном наблюдении до выполнения Резекции реберного горба в среднем составляла 1980,5 ± 495,3 мл., сразу после операции (5-10 сутки) ЖЕЛ снижалась на 330 мл., что в отдельных случаях достигало 47.4 % от предоперационного показателя, а в сроке 6-12 мес. после резекции Реберного горба величина показателя ЖЕЛ возвращалась к предоперационному Уровню или нарастала и составляла в среднем 2154,5 ± 462,3 мл.

Показатель высоты Реберного горба (в положении переднего наклона туловища расстояние в сантиметрах 0т горизонтальной линии, проведенной через вершину горба до остистого отростка апикального позвонка) претерпевал динамические изменения: в среднем до корригирующей операции - 65 мм., после корригирующей операции - 32 мм., далее в течение года нарастает до 47 мм., а резекцией реберного горба уменьшается до 30 мм.

Резекция ребер: основные рекомендации к применению

Резекцию ребер целесообразно выполнять не ранее, чем через год после основного этапа лечения, иссекая при этом участки 6-8 ребер (КОМОТ убедительно демонстрирует, что резекция недостаточного количества ребер может увеличить "крыловидность" лопатки и уменьшить косметический эффект вмешательства).

Операция экстраплевральной торакопластики при идиопатическом сколиозе закончилась положительно у 100 % пациентов. Устранение или уменьшение реберного горба оказывает благотворное влияние на нервно-психическое состояние больных: по результатам анкетирования SRS-24 по мере увеличения сроков послеоперационного наблюдения нарастает удовлетворенность результатами операции и постепенно снижается оценка интенсивности болевого синдрома, при этом удовлетворенность пациентов до резекции реберного горба - 75%, после - 100%.

Таким образом, резекция реберного горба у больных идиопатическим сколиозом - малотравматичная операция, не оказывающая отрицательного влияния на общее состояние пациента (изменение функции дыхания (оцененное по снижению ЖЕЛ) носит временный характер и полностью устраняется к 6-12-ти мес.) при этом до 30% увеличивающая уровень удовлетворенности больных результатами операции.

Операция резекции реберного горба должна производиться не ранее, чем через год после основного этапа оперативного лечения, при этом оптимально резецировать 7-8 ребер. Предоперационное анкетирование пациентов ведущей мотивацией согласия на оперативное лечения выявило "неуверенность в общении с окружающими, что требует дальнейшего изучения с привлечением специалистов в области психологии и психотерапии.

Сколиоз – это рефлекторная реакция мышечного аппарата. Обеспечивающая придание позвоночнику положения, которое способствует смещению корешка от места максимального выпячивания диска в противоположенную сторону (вправо или влево) и уменьшению боли: сторона формирования сколиоза зависит от локализации грыжи диска, ее размеров, подвижности корешка и характера резервных пространств позвоночного канала. Чаще возникает гомолатеральный сколиоз, выпуклостью обращенный в больную сторону, реже гетеролатеральный (выпуклостью обращенный в здоровую сторону), еще реже – альтернирующий. При альтернирующем сколиозе изменяется и сторона напряжения длинных мышц спины. Гетеролатеральный сколиоз развивается при расположении корешка к нутри, а гомолатеральный – к наружи от грыжи диска. Альтернирующие сколиозы характерны для небольших протрузий, чаще срединных, а также для синдрома нестабильности позвоночника. Сколиоз сопровождается напряжением мышцы-выпрямителя спины на выпуклой стороне и многораздельной на вогнутой. Он чаще носит угловой, реже – S-образный характер за счет присоединения компенсаторного искривления в грудном отделе к поясничному сколиозу.

Я Ю. Попелянский выделяет три степени сколиоза:

• Сколиоз возникает только при функциональных пробах (сгибание, разгибание, боковые наклоны);
  
• Хорошо определяется при осмотре в положении больного стоя, но непостоянен и исчезает при провисании на стульях и в положении лежа а животе;
  
• Стойкий сколиоз, не исчезающий при провисании на стульях и в положении лежа на животе.

Пальпацию остистых отростков позвоночника обычно производят большим и указательным пальцами правой руки. На уровне шеи их пальпируют в позе больного стоя или сидя с разогнутой шеей, на нижележащих уровнях – в любой позе, но лучше лежа.

Суставные отростки на шейном уровне пальпируются сзади и сбоку при наклоне больным головы чуть назад и в сторону пальпируемых суставов, по линии от точки позвоночной артерии вниз (соответствует суставу С₁-С₂). Точка пересечения этой линии с горизонтальной на уровне угла нижней челюсти соответствует суставу С₂-С₃. Поперечные отростки и передние отделы тел позвонков, начиная со II шейного позвонка, необходимо пальпировать сбоку-спереди. При пальпации остистого отростка С₇ больного просят нагнуться назад и, если отросток не исчезает, то это С₇, а если исчезает, следовательно, С₆. Важно также помнить, что С₇ позвонок в норме является малоподвижным по отношению к другим позвонкам цервикоторакального перехода. Болезненность латеральной части остистого отростка свидетельствует о повышении натяжения на этой стороне, особенно, если ротация в противоположную сторону ограничена.

В области шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и рук исследуют следующие основные болевые точки:

1) Малого затылочного нерва – у сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
2) Большого затылочного нерва – на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком.
3) Шейных межпозвонковых дисков. Врач кладет руку на переднебоковую поверхность шеи больного, погружает II-III пальцы между передней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и гортанью, отодвигает гортань и глубокие мягкие ткани медиально, нащупывая переднюю поверхность позвоночника.
4) Верхняя точка Эрба (надключичная) – на 2-3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
5) Надэрбовские – это уровень поперечных отростков позвонков. Они расположены выше точки Эрба. Врач стоит лицом к исследуемому, кладет большой палец кисти на передне-боковую поверхность шеи латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше точки Эрба. Радиальный край пальца передвигается медиально между указанной мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков.
6) Передней лестничной мышцы. Пальпируют над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пациент наклоняет голову в больную сторону. Врач отодвигает средним или указательным пальцем ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутрь. Больной производит глубокий вдох и поворачивает голову в здоровую сторону. Средний и указательный пальцы врач углубляет вниз и медиально, охватывая мышцу. Если ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы расставлены широко, то нижний конец лестничной мышцы прощупывается между ними.
7) Верхнего внутреннего угла лопатки.
8) Области гребня лопатки.
9) Прикрепления дельтовидной мышцы к плечу – на границе верхней и средней третьи плеча по наружной поверхности, между двуглавой и трехглавной мышцами.
10) Область четырехстороннего отверстия – место выхода подмышечного нерв (по задней поверхности плеча).
11) Область кубитального канала – место наиболее доступное для пальпации локтевого нерва (n. ulnaris).
12) Область пронатора предплечья (m. pronator teres), между двумя ножками которого проходит срединный нерв.
13) Область запястья (карпальный канал), путем пальпации и перкуссии.

Если остистые отростки пальпируют на грудном уровне в положении сидя, то необходима поза максимального сгибания. Обращают внимание на расстояние между отростками, болезненность их и подвижность при пальпации, на одинаковую высоту расположения, на отклонение с расхождением и выстоянием, на образование углублений и неровностей между двумя отростками в виде свободных промежутков, на наличие болезненности склеротомных точек и зон с напряжением мышц, что позволяет выявить блокированный или гиперподвижный сегмент. В норме остистые отростки расположены черепицеобразно, за исключением Т₁ и Т₂, Т_9-12 позвонков, которые приближаются к горизонтальному положению.

В нормальном состоянии при глубоком вдохе остистые отростки несколько отдаляются друг от друга, грудная клетка расширяется, а при выдохе они приближаются, грудная клетка спадает. При наличии боли и блокады в грудном сегменте позвоночника больной дышит поверхностно и динамика дыхательной экскурсии отсутствует.

Пальпация межостистых связок проводится в положении больного сидя в кифотической позе, остистые отростки при этом расходятся. Можно выявить многочисленные периостальные болевые точки на ребрах, лопатках и грудине.

Капсулы межпозвонковых суставов в грудном отделе позвоночника пальпируют тотчас латеральнее остистых отростков, капсулы суставов головок ребер – на 2-2,5 см латеральнее остистых отростков, а бугорков ребер с поперечными отростками (латеральнее на 5-6 см в положении больного на животе или сидя).
Пальпируя ребра и межреберные промежутки, можно выявить болезненность, выстояние или западение ребра.

Чаще болезненны остистые отростки L₄, L₅, S₁. Болезненность обусловлена передачей давления на дегенеративный диск и избыточной подвижностью (нестабильностью) позвоночного сегмента.

На поясничном уровне интервертебральные суставы находятся на расстоянии 2,5 см кнаружи от одноименных межостистых промежутков; передние края тел пальпируют через переднюю брюшную стенку.

Крестово-копчиковое сочленение и копчик исследуют в положении больного на животе. Врач, производя на копчик давление пальцами, определяет его болезненность и подвижность в сагиттальной плоскости, а также определяет болезненность расположенной в глубине мышцы, поднимающей анус. Копчик ощупывается указательным пальцем в коленно-локтевом положении или на левом боку, при этом большой палец расположен над копчиком. Определяют положение копчика, его деформацию и отклонение в сторону. Пальпируют также крестцово-копчиковое сочленение, мышцы тазового дна: поднимающую анус, выше – копчиковую, еще выше – грушевидную мышцы.

Основные болевые точки в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и нижних конечностях следующие:

1) Передняя точка Гара – около средней линии живота на уровне пупка (соответствует передней поверхности диска L₄-L₅, а на 3-4 см ниже – L₅-S₁).
2) Задние точки Гара – соответствуют межостистым связкам L₄-L₅, L₅-S₁ или паравертебрально на уровне L₃-L₅, а также по ходу седалищного нерва.
3) Точка на середине расстояния между крестцово-подвздошным сочленением и задне-верхней подвздошной остью.
4) Точки Валле: посредине между седалищным бугром и большим вертелом, под ягодичными мышцами, посредине бедра, в подколенной ямке, посредине икроножной мышцы, позади наружного мыщелка, позади головки молоберцовой кости, на подошве.
5) Сосудисто-нервного пучка бедра – по передне-внутренней поверхности бедра.
6) Гребня подвздошной кости.
7) Капсулы крестцово-подвздошного сочленения.
8) Большого вертела бедра.
9) Грушевидной мышцы. Из верхнего угла треугольника, вершины углов которого соответствуют верхне-задней ости, седалищному бугру и большому вертелу бедра, опускают биссектрису до основания и делят ее на три части. Точка находится на границе нижней и средней 1/3 этой линии.
10) Обтураторная – между седалищным бугром и краем нижней части крестца.
11) Выхода бокового кожного нерва бедра – на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.
12) Переднего отдела капсулы тазобедренного сустава – на 2 пальца ниже передней нижней ости подвздошной кости.
13) Длинной приводящей мышцы бедра – в середине или в верхней третьи мышцы.
14) Внутреннего края средней 1/3 двуглавой мышцы бедра.
15) Наружной и внутренней головок трехглавой мышцы голени – в подколенной ямке.
16) Передней большеберцовой точки – на середине верхней 1/3 передне-наружной поверхности голени.
17) Малоберцовая – позади и ниже головки малоберцовой кости.
18) Внутреннего края камбаловидной мышцы – кпереди от внутренней головки икроножной мышцы, в верхней ее половине.
19) Ахиллова точка Бирбраира – в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие (часто болезненна при поражении S₁ корешка).

Оценивают тургор и трофику тканей, эластичность, болезненность, выраженность и стойкость местного дермографизма в местах пальпации, выявляют наличие триггерных зон, отека, изменений температуры кожи.

Для суждения о состоянии мышечной системы используют общеклинические (пальпация, миотонометрия, динамометрия) и специальные нейроортопедические методики.

Общеклинические и специальные нейроортопедические методики

Исследования рефлекторной сферы

Сначала исследуют пястно-лучевой, затем локтевые сгибательные и разгибательные рефлексы. При расслабленных мышцах наносится короткий, отрывистый удар по сухожилию или надкостнице.

Локтевой сгибательный рефлекс вызывается ударом по сухожилию двуглавой мышцы, вначале одной, а затем другой руки больного. Сгибательно-локтевой и лопаточно-плечевой (Бехтерева) рефлексы изменяются при патологии корешков С₅-С₆.

Локтевой разгибательный рефлекс определяется ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы. При этом предплечье и кисть должны свисать свободно при полном расслаблении мышц. Локтевой разгибательный рефлекс изменяется при патологии корешков С₇-С₈.

Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по лучевой кости у шиловидного отростка. При этом происходит сгибание руки в локтевом суставе, легкая пронация и сгибание пальцев. Данный рефлекс изменяется при поражении корешков С₅-С₈.

Брюшные рефлексы вызываются при направлении штриха от периферии живота к средней линии.

Верхний брюшной рефлекс вызывается штрихом параллельно нижнему краю реберных дуг и соответствует сегментам Д₇-Д₈, средний – штрихом по горизонтальной линии на уровне пупка и соответствует сегментам Д₉-Д₁₀ и нижний – вызывается штрихом параллельно паховым складкам и соответствует сегментам Д₁₁-Д₁₂.

Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра и соответствует сегментам S₁-S₂.

Коленный рефлекс исследуется при ударе молоточком по связке надколенника, лучше в положении лежа или сидя. Он снижается при поражении корешков L₂-L₄.

Ахиллов рефлекс исследуется при ударе молоточком по ахиллову сухожилию. Снижается или исчезает при поражении корешка S₁.

В завершение синтезируют данные, полученные при расспросе больного и объективном исследовании, проводят синдромологическую диагностику, дифференциальный диагноз и планируют для уточнения клинического диагноза необходимые дополнительные рентгенологические, электрофизиологический и другие исследования.