Блокада пояснично крестцового сплетения

Miguel Moreno,
Arturo Garcia Casalia

Поясничное сплетение образовано вентральными ветвями L1- L4, и непостоянными ветвями от T12 и L5. Сплетение формируется в толще большой поясничной мышцы плюс периферические ветви, и продолжается на нижнюю конечность между поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы. Блокада на этом уровне вовлекает все периферические ветви поясничного сплетения. Для проведения метода требуется применение стимулятора периферических нервов. В сочетании с блокадой седалищного нерва блокада поясничного сплетения обеспечивает прекрасную хирургическую анестезию всей нижней конечности и является альтернативой для анестезии нижней конечности, если центральный нейроаксиальный блок противопоказан. Поясничный блок обеспечивает превосходную анестезию и анальгезию в зоне иннервации поясничного сплетения. Метод с применением длительного катетеризации увеличивает продолжительность блока и улучшает послеоперационную анальгезию.

Применение центральных блокад (эпидуральной-субарахноидальной) для проведения анестезии нижних конечностей – это процедура знакома всем анестезиологам. Если центральные блокады нежелательны, то в качестве альтернативы используются множественные блокады периферических нервов. Хотя последние обеспечивают одностороннюю анестезию, они требуют много времени для выполнения и повышают возможность системного неблагоприятного эффекта вследствие всасывания больших объемов анестетика. Блокада поясничного сплетения - это эффективная альтернатива с однократным введением, при которой можно блокировать все корешки в начале сплетения. Это позволяет включить в блокаду большой процент компонентов.

Все эти методы предшествовали первому описанию нейростимуляции, сделанному Dalens в 1988 году [4]. Описание Dalens утвердило метод стимуляции нерва как предпочтительную альтернативу. И она все еще применяется сегодня.

Поясничное сплетение формируется передними ветвями первых четырех поясничных корешков, дает начало кожному нерву бедра, бедренному и запирательному нервам, а также пояснично-крестцовому стволу, который соединяется с S1 и формирует часть седалищного нерва. В 50% случаев сплетение может получать ветви от T12.

Рисунок 1. Поперечный срез на уровне L4.

Длительная интра- и послеоперационная анальгезии в хирургии нижних конечностей, в качестве моно-процедуры или в сочетании с блокадой крестцового сплетения для обеспечения тотальной односторонней анестезии.

• Процедуры на передней, медиальной и латеральной поверхностях бедра (включая пересадку кожи/биопсию мышцы при диагнозе злокачественной гипертермии).
• Тотальное эндопротезирование коленного сустава.
• Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
• Переломы бедра .
• Восстановление крестообразной связки.

Блокада на этом уровне обеспечивает превосходную анестезию и анальгезию области, иннервируемой поясничным сплетением. Распространение до пояснично-крестцового ствола и в частности к его запирательной ветви является спорным [2].

При применении длительных методов (катетеры), эта блокада будет уместной для обеспечения анальгезии соответствующей области [5].

• 100-мм - 150-мм игла Teflon.
• Нейростимулятор.
• Демографический маркер.
• 20- мл шприцы .
• 18-G , 8,9-см, изолированная игла; 20-G катетер (для длительного метода).

Материалы и методы

Описаны несколько методов выполнения поясничного блока: оценка парестезии, потеря резистентности или локализация с помощью нейростимулятора ( таблица 1 ). Метод может быть выполнен как однократное введение, так и длительное введение с установкой катетера.

Таблица 1. Сравнение блокады пространства поясничной мышцы
и субарахноидального введения морфина.

Субарахноидальная блокада с морфином	Блокада поясничной мышцы
Продолжительность	24-48 часов	24-48 часов
Опиоидное обезболивание по ВАШ
Неблагоприятные эффекты: тошнота, рвота, зуд, задержка мочи	>

• L4 до L5 (Winnie).
• L3 до L4 (Dekrey).

• Потеря резистенстности (Chayane).
• Нейростимуляция (Dallens, Capdevilla).
• Эхографические, ультразвуковые.

Заслуживает внимание тот факт, что эффективность, показанная при применении нейростимуляции, позволяет отказаться от использования предшествующих методов. Однако, разработка новых методик, особенно связанных с развитием современных технологий, например, эхографии и ультразвуковых методов, остается открытой [6].

• Мы используем стандартные мониторы, ЭКГ, неинвазивный мониторинг АД, пульс-оксиметрию и соответствующую подготовку, так как это относительно болезненная процедура (по ВАШ 6-7 баллов).
• Седация комбинированным введением 1 мкг/кг фентанила с 0,03 – 0,04 мкг/кг мидазолама.
• Положение пациента - на боку, конечность, на которой будет проводиться блокада, вверху, бедро и колени фиксируются (положение Sims ) ( рисунок 2 ) [7].

Рисунок 3. ( А ) Положение больного и ориентиры поясничной мышцы и парасакральные доступы. ( В ) Поверхностные ориентиры. (EIPS : задняя верхняя подвздошная ость).

100-мм изолированная игла, присоединенная к нейростимулятору, вводилась перпендикулярно к коже ( рисунок 4 ).

Мы считаем, что, метод, предложенный Winnie , возможно является лучшей альтернативой для получения достаточного распространения анестетика, так как топографически введение приходится на середину поясничного сплетения. Авторы также подчеркивают легкость идентификации анатомических ориентиров и низкий процент осложнений.

Как мы указали ранее, в настоящее время мы не используем ни метод парестезии, ни метод потери резистентности. Мы считаем метод стимуляции периферического нерва более привлекательным и более безопасным. Он позволяет дать надежную локализацию верхушки иглы у пациентов с глубокой седацией [6].

Для длительных методов мы используем 18-G изолированную иглу Tuohy с 20-G катетером. Скос ориентирован также в направлении корешков блокированной стороны, чтобы установить катетер по направлению корешков сплетения между поясничной мышцей и поясничным квадратом.

Катетер слегка продвигается более чем на 3-4 см от верхушки иглы, так как следует помнить, что мы находимся между двух сильных мышц сгибателей бедра. Любая попытка дальнейшего продвижения будет вызывать сгибание катетера.

С помощью рентгеноскопии и используя контрастное вещество, можно верифицировать правильное расположение катетера.

В настоящее время на рынке появились катетеры, позволяющие проводить заднюю нейростимуляцию для определения правильного расположения катетера.

Мы предпочитаем вводить 10 мл 0,375% ропивакаина в определенное время (6 часов) или с помощью длительной инфузии насосом 2 мг-мл ропивакаина со скоростью от 6 до 10 мл в час для обеспечения пролонгированной анестезии.

Если есть в наличии: эластомерные насосы – являются другой альтернативой.

• Системная антикоагулянтная терапия (риск развития сдавливающей гематомы в ограниченном пространстве с длительными неврологическими нарушениями).
• Пациенты с нейропатиями (избежать ухудшения предшествующей патологии).
• Широкое распространение системной инфекции или инфекции места пункций (избежать бактериального заражения закрытого пространства).
• Аллергические реакции на местные анестетики (не очень часто для амидов без консервантов) [6].
• Отказ больного.

• Коагулопатии (риск развития компрессионной гематомы в закрытом пространстве с длительными неврологическими нарушениями) 10.

Осложнения блокады поясничного сплетения включают такие же нарушения как при применении других методов регионарной анестезии, а именно инфекционные осложнения, токсичность местных анестетиков и повреждения нервов.

Специфическими осложнениями являются :

• Пункция сосуда .
• Почечная гематома.
• Гематома поясничной мышцы.
• Двусторонняя блокада, перидуральное дренирование.
• Субарахноидальная блокада.
• Стойкие парестезии.

Сосудистые пункции обычно происходят вследствие пункции восходящего поясничного венозного сплетения. Неблагоприятно у больных с ростом внутрибрюшного давления: обструктивные заболевания легких, беременность, ожирение, заболевания печени. В этих случаях, мы рекомендуем прерывистую аспирацию на протяжении всей процедуры.

Пункция мочеточника или почек происходит более часто при правостороннем доступе, так как правая почка расположена ниже. Обычно это не вызывает дальнейших осложнений .

Двустороння блокада (эпидуральное распространение) является следствием сообщения между лево- и правосторонним влагалищами через межпозвонковые отверстия и эпидуральное пространство. Более высокая частота зарегистрирована при срединном методе (Chayen 15% против Winnie 10%) при назначении больших объемов и у более молодых пациентов, у которых межпозвонковые отверстия больше. Особое внимание следует уделять гипотонии, так как гипотония при поясничном блоке подобна гипотонии, которая возникает при центральной блокаде. Несмотря на то, что нет клиники противоположной блокады, некоторая миграция анестетика и гипотония всегда происходит вследствие более высокой чувствительности автономных волокон.

Субарахноидальная блокада может происходить при случайной пункции твердой мозговой оболочки на уровне выпячиваний при турникетной форме, которая сопровождает корешки. Вот почему аспирация и тест дозы являются важными компонентами как и при центральных блокадах.

Блокада поясничного сплетения обеспечивает анестезию-анальгезию при большом разнообразии хирургических процедур на нижних конечностях. Она позволяет значительно снизить потребность в анестетиках и в интраоперационных опиоидах, таким образом, предотвращая развитие их неблагоприятных эффектов.

Согласно авторам, регионарная анестезия должна включаться в понятие сбалансированной анестезии, когда сочетание различных процедур повышает преимущества и снижает токсические эффекты каждой из них.

У пациентов развивается прекрасная и длительная послеоперационная анальгезия (более 18 часов), которая значительно снижает необходимость введения анестетиков и опиоидов в течение этого периода. Возможно это основное преимущество данного метода.

Специфическая блокада только одной конечности избегает побочных эффектов центральных блокад (например, двусторонняя симпатическая блокада). Это дает быстрое восстановление, раннее вставание и физиотерапия (см. выше таблицу 1 ).

Этот тип метода должен быть включен в программу обучения каждого анестезиолога. Поясничная блокада требует только анатомических знаний и полного обучения методам нейростимуляции.

Мы считаем, что этот метод особенно привлекателен для проведения превентивной анальгезии и купирования послеоперационной боли, главным образом, у пожилых больных. Чтобы достичь полной анестезии нижней конечности, необходимо сочетать поясничную блокаду с блокадой крестцового сплетения (например, с паракрестцовой блокадой по Mansur ) из-за его двойной иннервации [10]. Блокада поясничного пространства, что касается эпидуральной группы, не дает убедительных данных. Но если возможные осложнения этих двух методов проанализировать, осложнения связанные с поясничной блокадой, субъективно, имеют меньший риск (только с одной стороны).

Глубина поясничного сплетения коррелирует с индексом массы тела больного и различается у мужчин и женщин, но глубина не отражает точное расстояние поясничное сплетение-поперечный отросток. С учетом новых ориентиров, длительный блок поясничного пространства способствует оптимальной анальгезии после артропластики, с небольшим числом побочных эффектов [11].

Mannion сравнивал подходы к блокаде поясничного пространства Winnie и Capdevila , выполненных одним оператором на основе противоположного распространения, блокады поясничного сплетения и эффективности послеоперационного обезболивания. Не было найдено различий по времени выполнения блокады, по оценкам боли, в 24-часовой потребности морфина или по времени до проведения первой анальгезии морфином [12].

Поясничное сплетение лежи в толще грушевидной мышцы, формируется из вентральных ветвей L1-L3 и большей части нерва L4. Оно разветвляется на:

• подвздошно-подчревный нерв (L1);
• подвздошно-паховый нерв (L1);
• бедренно-половой нерв (L1-L2);
• боковой кожный нерв бедра (L2-L3);
• бедренный нерв (L2-L4);
• запирательный нерв (L2-L4).

Применяется при операциях на бедре, колене и протезированиях тазобедренного сустава. В сочетании с блокадой седалищного нерва может быть использована при любых операциях на колене, голени и стопе, включая применение турникета. Ориентиры: верхняя задняя подвздошная ость (ВЗПО), линия, соединяющая подвздошные ости (линия Таффера), — межостистая линия.

• Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх, и проводят линию, параллельную остистым отросткам, проходящую через ВЗПО.
• Отмечают точку пересечения с межостистой линией.

• Вводят иглу 22G 100 мм с изолированной поверхностью перпендикулярно коже с небольшим каудальным отклонением. Введение иглы продолжают до достижения поперечного отростка L4 (в этом случае направление иглы изменяют так, чтобы пройти ниже поперечного отростка) или получения стимуляции четырехглавой мышцы — приблизительно 8-10 см.

Осложнения

• Сосудистое введение — вводить нужно медленно, с повторными аспирациями.
• Эпидуральное — интратекальное введение или затекание.

• Избегать медиального отклонения, так как при этом возможно попадание в паравертебральное/эпидуральное/субарахноидальное пространства.
• Если контакт с костью произошел глубже, чем началась стимуляция (тело позвонка), возможно, игла находится паравертебрально.
• Полезен для интра/послеоперационной анальгезии при операциях по поводу переломов шейки бедра.

Применяется при операциях на передней части бедра, колене и бедренной кости.

• Стимуляция портняжной мышцы в результате прямого контакта или через переднее ответвление нерва — неприемлемы для хорошего эффекта.
• Нерв разделяется на множество ветвей на уровне паховой складки или ниже.
• Обычно называемый блок 3:1 (бедренный, боковой кожный нерв бедра и запирательный), при котором применяют большой объем и дистальное давление для краниального распространения. Этот метод ненадежен в плане блокады запирательного нерва.

Осложнения

• сосудистое введение.

Применяется при спазме приводящей мышцы и операциях на колене. Ориентиры: сухожилие приводящей мышцы.

Применяется для анальгезии боковых разрезов на бедре (операции на тазобедренном суставе и по поводу переломов шейки бедра). Как правило, блокируется при блокаде бедренного нерва или бедренном блоке 3:1. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, паховая связка.

Методика

• Точка на 2 см медиальнее и 2 см ниже передней верхней подвздошной ости, ниже паховой связки.
• Иглу 22G 25-50 мм с коротким срезом вводят перпендикулярно коже.
• 10 мл раствора вводят под широкую фасцию.

Этот нерв блокируют в комплексе с поясничным сплетением при операциях на тазобедренном суставе (задний доступ). Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, подвздошный гребень.

Методика

• иглой 22G 80 мм выполняют подкожную инфильтрацию в направлении кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль подвздошного гребня с использованием 8-10 мл раствора.

Крестцовое сплетение формируется из пояснично-крестцового ствола (L4-L5), вентральных ветвей S1-S3 и, частично, S4. Сплетение лежит на грушевидной мышце в переднем пространстве крестца, покрывается париетальной фасцией таза. Дает несколько ветвей к тазу, но только два нерва покидают его и иннервируют ногу:

• задний кожный нерв бедра (S1 -S3);
• седалищный нерв (L4-L5, S1-S3).

Применяется при операциях на области голеностопного сустава и стопе. В сочетании с блокадой бедренного нерва может применяться при всех операциях на колене и ниже.

• Пациента укладывают в положение Сима (положение для пробуждения, оперируемой стороной вверх), так чтобы колено, большой вертел и ВЗПО были на одной линии.
• Проводят линию, соединяющую ВЗПО с большим вертелом. К ее средней точке проводят перпендикулярную линию до пересечения с другой линией, соединяющей большой вертел и ворота крестца.

• Иглу 22G 100 мм вводят перпендикулярно коже на глубину 8-10 см и получают либо парестезию, либо моторную стимуляцию — выворот (малоберцовый) или подошвенное сгибание (большеберцовый). Вводят 10-20 мл раствора.
• Описаны также и 3 других доступа к седалищному нерву: нижний доступ (по Радж), боковой (по Ичианги) и передний (по Беку).

• Большеберцовый и малоберцовый компоненты могут отделяться от седалищной вырезки и за пределами подколенной ямки; отдельная малоберцовая стимуляция не гарантирует анестезии зоны большеберцового нерва. Ориентироваться следует на инверсию и обратное сгибание.

• На уровне большого вертела седалищный нерв приобретает более стабильные взаимоотношения с седалищным бугром, лежащим на 1 -2 см латеральнее.
• Приблизительно у 25% пациентов заблокировать седалищный нерв из альтернативного переднего доступа трудно или невозможно. Нерв лежит под бедренной костью (может помочь наружная ротация бедра).

Ниже колена седалищный нерв обеспечивает всю сенсорную и моторную иннервацию, за исключением кожной полоски, идущей вдоль длинной подкожной вены к медиальному краю стопы (длинный подкожный нерв — терминальная ветвь бедренного нерва). Седалищный нерв обычно разделяется в верхнем углу подколенной ямки на:

• Большеберцовый нерв (L4-L5, S1-S3), ветвящийся на икроножный и большеберцовый нервы.
• Общий малоберцовый нерв (L4-L5, S1-S2), ветвящийся на поверхностный большеберцовый и глубокий большеберцовый нервы.

Подколенная ямка имеет форму ромба и ограничена внизу медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, а вверху длинной головкой двуглавой мышцы бедра и накладывающимися головками полумембранозной и полусухожильной мышц. Задняя кожная складка колена маркирует собой наиболее широкую часть ямки, и, при слегка согнутом колене, в ее середине можно пальпировать подколенную артерию.

Эта блокада применятся при операциях в области голеностопного сустава и на стопе. Ориентиры: подколенная кожная складка, подколенная артерия.

• У пациента, уложенного лицом вниз с согнутым коленом, маркируют подколенную складку и пальпируют подколенную артерию.
• Отмечают точку на 4 см проксимальнее подколенной кожной складки и на 1 см латеральнее подколенной артерии.
• Иглу 22G 80 мм (в зависимости от размеров пациента) вводят в этой точке, направляя ее проксимально, под углом 45′ к коже.
• Стимуляция седалищной или большеберцовой ветвей будет получена на глубине от 2 до 4 см.
• Введение 15 мл раствора блокирует седалищный нерв, но для гарантированной блокады обеих ветвей вводят 30-40 мл.

• Так как седалищный нерв вполне может начать ветвление в подколенной ямке выше обычного, может возникнуть необходимость идентифицировать его выше в подколенной ямке или блокировать общий малоберцовый и большеберцовый нервы индивидуально.
• Большеберцовый нерв сопутствует подколенной артерии и может быть локализован выше нее. Отклонение иглы в более верхнелатеральном направлении может потребоваться для идентификации малоберцового нерва.
• Если пальпировать подколенную артерию не удается, маркируют подколенную складку и опускают на нее линию с верхушки ямки к середине складки; эта точка подколенной артерии.

Применяется при артроскопии колена. Ориентиры: медиальный край надколенника.

• Полностью разгибают колено.
• Идентифицируют щель между медиальным краем надколенника и бедренной костью.
• Иглу 22G 50 мм вводят в коленный сустав.
• Вводят 30 мл местного анестетика.
• Инфильтрируют местным анестетиком точки введения инструментов.

• Стерильность — одно из наиболее важных условий выполнения введения в крупные суставы.
• Добавление 2-5 мг морфина может улучшить послеоперационную анальгезию.
• Содержащие адреналин растворы уменьшают вероятность внутрисуставных кровотечений.

Применяется в комбинации с блоком седалищного нерва при операциях на области голеностопного сустава и стопе. Ориентиры: бугристость и медиальный шиловидный отросток большеберцовой кости.

Методика

• Пациента укладывают на спину, с ногой, ротированной кнаружи.
• Идентифицируют бугристость большеберцовой кости и вводят подкожно 10- 15 мл с направлением от бугристости к медиальному шиловидному отростку большеберцовой кости.

Для обеспечения анестезии стопы необходимо блокировать следующие нервы области голеностопного сустава:

Методика

• 3 см дистальнее межмыщелковой линии пальпируют сухожилие длинного разгибателя большого пальца ноги (тыльное разгибание большою пальца ноги); латеральное него лежит артерия тыла стопы.
• Иглу 23G 25 мм вводят сразу латеральное артерии, до контакта с костью; слегка подтянув, вводят 2 мл.

Ориентиры: точка введения такая же, как и для глубокого малоберцового нерва.

Методика

• после блокирования глубокого малоберцового нерва, выполняют подколенную инфильтрацию латерально и медиально от подошвенного соединения стопы 10 мл местного анестетика. При этом блокируются медиальные и латеральные кожные ветви.

Методика

• Проводят линию от медиального мыщелка к задней нижней части пяточной кости.
• Пальпируют заднюю большеберцовую артерию.
• Иглу 22G 50 мм вводят сразу позади артерии. проводят ее до получения парестезии, либо стимуляции. При контакте с костью слегка подтягивают иглу и вводят 6-10 мл.

Ориентиры: боковой мыщелок. Ахиллово сухожилие.

Методика

• иглой 22G 50 мм подкожно вводят 5 мл между боковым мыщелком и латеральным краем Ахиллова сухожилия.

• Плюсневый доступ: 22G 50 мм на среднем плюсневом уровне. 6 мл.
• Пальцевой доступ: 22G 50 мм иглой дистальнее плюс нефалангеального сочленения. 3-6 мл.
• Межтканевое пространство: игла 22G 25 мм в межтканевое пространство. 6 мл.
• Адреналин применять нельзя.

Шейная паравертебральная блокада

Количество грудных нервов соответствует числу грудных сегментов. Каждый нерв отдает симпатическому стволу соединительную ветвь. Затем (аналогично шейным нервам) делится на дорсальную и вентральную ветви.
Дорсальные ветви идут в дорсальные мышцы позвоночного столба, в дорсальный зубчатый вдыхатель, ромбовидную мышцу и кожу. Вентральные ветви называются межреберными нервами. Они проходят в сосудистых желобах ребер и ветвятся в стенках грудной полости и частично брюшной полости. Вентральные ветви двух первых грудных нервов принимают участие в образовании плечевого сплетения (рис. 2).

Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху перпендикулярна продольной оси тела животного.

Анатомические ориентиры: для определения анатомических ориентиров лопатку отводим каудально. Пальпируем поперечный отросток шестого шейного позвонка и головку первого ребра.
Если ориентиры не определяются, блокаду выполнять нельзя (рис. 3)!

Техника блокады:

• Отводим лопатку каудально и пальпируем поперечный отросток С6 и первое ребро.
• Вкол иглы осуществляем дорсолатерально, далее проводим иглу каудально до встречи с поперечным отростком С6.
• Аккуратно ведем иглу вперед до появления мышечных сокращений.
• Вводим анестетик.
• Пальпируем головку первого ребра и проводим иглу каудомедиально до встречи с ребром.
• Далее осуществляем поиск нервов С8 и Т1.
• В каждом случае пороговый ток 0,4 мА.

Диафрагмальный нерв, иннервирующий диафрагму, образуется нервами C5, C6, C7 и корешками спинномозговых нервов, проходит вдоль вентральной границы лестничной мышцы. Следует быть осторожным при выполнении шейной паравертебральной блокады лестничной мышцы билатерально.

Осложнения:

• Непреднамеренная пункция грудной полости;
• Блок диафрагмального нерва (особенно при двусторонней блокаде);
• Непреднамеренная сосудистая пункция.

Поясничное сплетение формируется в поясничном отделе позвоночника (L3-L6) и проходит через подвздошно-поясничную мышцу. Эта мышца берет начало от поперечных отростков L2-L3 и проходит по вентральной и латеральной поверхности L4-L7. Поясничное сплетение формируется подвздошно-паховым, кожным латеральным бедренным, генитофеморальным, бедренным и запирательным нервами. Этот отдел ограничивается вентрально апоневрозом подвздошной фасции. Так образуется истинная оболочка, которая позволяет диффундировать местным анестетикам вокруг нервов. Как только корешки поясничного сплетения выходят из межпозвоночных отверстий, они становятся встроенными в подвздошные мышцы. Бедренный нерв образуется из верхней части поясничного сплетения (L4-L6), проходит через поясничную мышцу, а затем выходит через бедренный канал на четырехглавую мышцу бедра. Бедренный нерв сопровождается наружной подвздошной артерией и веной (рис. 4).

Количество поясничных нервов (nn. lumbales) соответствует числу поясничных сегментов. Первые 2–4 нерва отдают симпатическому стволу белую соединительную ветвь. От ствола все поясничные нервы получают серые соединительные ветви и делятся на дорсальные и вентральные ветви.
Дорсальные ветви идут в разгибатели поясницы, позвонки, связки и кожу, последние называются кожными краниальными ягодичными нервами – nn. clunium craniales.

Вентральные нервы образуют поясничное сплетение – plexus lumbalis. Из сплетения берут начало шесть нервов:

• Подвздошно-подчревный нерв – n. iliohypogastricus (I) – идет в поясничные мышцы, мышцы брюшной стенки, кожу брюшной стенки и наружных половых органов у самцов и вымени у самок. У свиньи и собаки два подвздошно-подчревных нерва – краниальный и каудальный.
• Подвздошно-паховый нерв – n. ilioinguinalis (II) – идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов и вымени у самок.
• Бедренно-половой (наружный семенной) нерв – n. genitofemoralis (III) – идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов, кожу и паренхиму вымени у самок.
• Латеральный кожный нерв бедра (пояснично-кожный) – n. cutaneus femoris lateralis (IV) – идет в поясничные мышцы и в кожу передней поверхности бедра и коленного сустава.
• Бедренный нерв – n. femoralis (V) – идет в разгибатели коленного сустава. На своем пути он отдает ветвь в подвздошную мышцу и подкожный нерв голени – n. saphenus (VI), следующий нерв – в кожу голени и стопы вместе с одноименными артерией и веной.
• Запирательный нерв – п. obturatorius (VII), пройдя через запирательное отверстие, разветвляется в запирательных мышцах и аддукторах тазобедренного сустава вместе с глубокой бедренной артерией.

Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху.
Анатомические ориентиры: остистые отростки L5-L6 и поперечный отросток L5, вентральная граница поясничной мышцы. Место пункции располагается парасагиттально к остистому отростку L5 (рис. 5).

• Выполняем окончательную стерилизацию места пункции.
• Для определения глубины вкола в качестве эталона используем вентральную границу подвздошно-поясничной мышцы.
• Стимулирующую иглу продвигаем в строго сагиттальном направлении с установленным нейростимулятором на 1,5 мА.
• Когда игла достигнет поперечного отростка, она должна уйти в каудальном направлении позади него до появления сокращений четырехглавой мышцы бедра (передние движения бедра, разгибание колена), что показывает на нахождение иглы в непосредственной близости от поясничного сплетения корней L5.
• Необходимо постепенно уменьшать ток до 0,8–1 мА с шагом в 0,2 мА, пока виден ответ.

Клинические советы

Рекомендуемый объем – 0,4 мл/кг.
Поясничная мышца относительно слабо уплотнена, поэтому разумно использовать большие объемы для заполнения этого пространства.
Большие объемы могут привести к полной и более быстрой блокаде, но с более высоким риском токсичности.

Осложнения:

• Непреднамеренная пункция аорты или полой вены;
• Прокол внутренних органов;
• Инфицирование места прокола.

Бедренный нерв формируется из вентральных ветвей спинномозговых нервов L4, L5 и L6, проходя через подвздошно-поясничную мышцу, покидая ее в дистальной части. Далее проходит через бедренный треугольник и на этом уровне отдает кожную и мышечную ветви нерва сафена, иннервирующего портняжную мышцу. Бедренный треугольник ограничивается проксимально подвздошно-поясничной мышцей, каудально – гребешковой мышцей и краниально – портняжной мышцей. В треугольнике бедренный нерв располагается краниальнее бедренной артерии и вены и глубоко проникает в заднее брюшко портняжной мышцы, продолжаясь дистально, входит в четырехглавую мышцу бедра между медиальной широкой мышцей и прямой мышцей бедра.

Положение тела: лежа на боку. Блокируемую конечность поднимают наверх, отводя ее на 90⁰, и вытягивают каудально.
Анатомические ориентиры. Бедренный нерв ограничен гребешковой мышцей каудально, портняжной мышцей краниально и подвздошно-поясничной мышцей проксимально. Основной ориентир – пульсация бедренной артерии. Краниальнее нее находится бедренный нерв. Место пункции находится в бедренном треугольнике, краниальнее бедренной артерии.

Следует избегать глубоких проникновений иглы. Достоверных анатомических ориентиров, определяющих глубину введения иглы, нет. У собак размером с лабрадора бедренный нерв находится на глубине 0.5–1 см под кожей. Возможно повреждение небольших сосудов, проходящих через бедренный треугольник. Это не является препятствием к введению анестетика, но кровь может препятствовать прохождению тока, вызывая остановку мышечного сокращения. Сокращения портняжной мышцы не являются показателем правильного расположения иглы, и требуется более глубокое продвижение иглы.
Чтобы полноценно работать с дистальной частью бедренной кости, коленным суставом и дистальнее с конечностью, данную блокаду проводят с блокадой седалищного нерва.
Осложнения

Если вы пунктировали бедренную артерию или вену и развивается массивная гематома, необходимо сжать место пункции минимум на 5 минут для остановки кровотечения. Далее повторять пункцию нельзя. Избегайте нескольких пункций. Стоит избегать внутрисосудистого введения анестетика. Не вводите анестетик при повышенном сопротивлении тканей и при явном сокращении мышц на токе 0.2 мА. Соблюдайте мониторинг при введении анестетика для купирования побочных реакций (тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, судороги и др.).

Анатомия

Седалищный нерв формируется вентральными ветвями спинномозговых нервов L6, L7, S1. Нерв проходит между средней и глубокой ягодичной мышцей и покидает таз через большую седалищную вырезку. На выходе из тазовой области седалищный нерв проходит между поверхностной ягодичной мышцей с латеральной стороны и квадрицепсом бедра и близнецовой мышцей с медиальной стороны. Спускаясь дистально, седалищный нерв проходит между большим вертелом бедренной кости и седалищной шероховатостью, а затем между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей каудально. Далее разветвляется на большеберцовый нерв медиально и общий малоберцовый нерв латерально. Место разветвления находится в промежутке дистальнее тазобедренного сустава, но проксимальнее коленного.

Цель: при каудальном доступе происходит анестезия каудолатерального аспекта коленного сустава, в том числе части капсулы и внутрисуставных структур, большеберцовой кости, плюсны (дорсальная малоберцовая часть и плантарная большеберцовая часть) и пальцев (за исключением первого пальца).
При латеральном доступе также блокируются бицепс бедра, полуперепончатая мышца и полусухожильная мышца.
При паравертебральном доступе (L7-S2) происходит блокада квадрицепса бедра, близнецовой мышцы и внутреннего запирателя.
Положение тела при латеральном и парасакральном доступе: на боку. Блокируемая конечность сверху, в естественном положении.
Анатомические ориентиры при латеральном доступе: большой вертел бедренной кости и седалищный бугор. Если провести линию, соединяющую эти две точки, и разделить получившийся отрезок на три равные части, то место пункции будет располагаться между краниальной и средней третями.

Техника блокады при латеральном доступе:

• Вводим иглу под углом 45⁰. Ток должен быть установлен на 1.0 мА.
• Во время продвижения иглы могут возникать сокращения бицепса бедра. Это связано с непосредственной стимуляцией мышцы и не указывает на правильное расположение иглы.
• Когда кончик иглы будет находиться в непосредственной близости от седалищного нерва, возникнут сокращения, приводящие к сгибанию и разгибанию плантарной части стопы (рис. 7).
• Уменьшаем ток стимулятора с шагом 0.2 мА до 0.4 мА. Сокращения должны сохраняться.
• Вводим анестетик.

Анатомические ориентиры при парасакральном доступе (рис. 8):остистые отростки L6-L7; срединный крестцовый гребень;краниальный гребень подвздошной кости; седалищный бугор.

Техника блокады при парасакральном доступе:

• При данном подходе раствор анестетика вводим на уровне нервных корешков крестцового сплетения, образующих седалищные корешки, до их объединения в седалищный нерв. Крестцовое сплетение отдает корешки для срамного нерва и ягодичных нервов.
• Продвигаем иглу стимулятора для стимуляции корешков седалищного нерва до сокращения икроножной мышцы или сгибания и разгибания пальцев.

Клинические советы:
Сокращения бицепса бедра говорят о том, что кончик иглы находится поверхностно и требуется продвижение его вглубь.
Сокращение полуперепончатой и полусухожильной мышцы без движения стопы говорит о каудальном расположении иглы. В этом случае происходит стимуляция не седалищного нерва, а его ветви. Инъекция анестетика не даст результата.
У животных с избыточным весом блокада затрудняется, поскольку тяжело пропальпировать большой вертел бедренной кости и седалищный бугор.
Блокада седалищного нерва обычно используется в комбинации или с поясничной, или с бедренной блокадой, в зависимости от локализации хирургической или другой манипуляции.