Блокада квадратной мышцы поясницы

Владельцы патента RU 2629504:

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии. Выполняют афферентную блокаду шести нижних грудных нервов (Th6 – Th12) и первого поясничного нерва L1 путем введения местного анестетика в область межфасциального пространства квадратной мышцы поясницы под контролем УЗИ. При этом в точку прокола для введения анестетика определяют на латеральной поверхности брюшной стенки на середине расстояния между реберной дугой и остью подвздошной кости. Продвижение иглы осуществляют в медиально-латеральном направлении к квадратной мышце поясницы через наружную и внутренную косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, грудо-поясничную фасцию. Затем вводят анестетик в межфасциальное пространство между фасцией квадратной мышцы поясницы и грудо-поясничной фасцией в среднюю треть задней поверхности квадратной мышцы. Способ позволяет обеспечить безопасную и эффективную аналгезию у пациентов после оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, в том числе имеющих противопоказания к эпидуральной аналгезии, снижает вероятность повреждения структур забрюшинного пространства и брюшной полости. 2 пр., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и может быть использовано для однократного или продленного обезболивания в послеоперационном периоде при обширных хирургических вмешательствах, например при операциях на брюшной полости в дерматомной зоне от Th6 до L1, а также для аналгезии при переломе костей таза.

В современной медицине огромное влияние уделяется коррекции послеоперационной боли. Уровень удовлетворенности пациентов в избавлении от боли является критически важной точкой, характеризующей качество оказания медицинской помощи. Общая анестезия, устраняя восприятие боли, не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс. Это проявляется нарастающим болевым синдромом в послеоперационном периоде, который трудно купируется опиоидами. Послеоперационная боль является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем. Адекватная анестезия может улучшить исход хирургического лечения. Интенсивность боли исходно определяется видом хирургического вмешательства. Наибольшая интенсивность болей возникает, например, после операций на передней брюшной стенке и органах брюшной полости.

Традиционный метод использования опиоидов для послеоперационного обезболивания обеспечивает ноцицептивную защиту на супраспинальном и частично на сегментарном уровне, но имеет ряд недостатков. Опиоидные анальгетики не влияют на первичное звено ноцицепции - разветвленные периферические нервные окончания. Отсюда очевидно, что любые варианты афферентного блока имеют значительные преимущества в отношении защиты пациента от боли.

По данным мировой литературы, послеоперационное обезболивание при операциях на передней брюшной стенке и органах брюшной полости представляет сложную проблему, не имеющую оптимального решения. Для этой цели используют разные средства и методы (опиоидные и неопиоидные анальгетики с разными способами введения в организм, продленная эпидуральная анестезия (ЭА) (патент RU 2173181; патент РСТ WO 00/307/5), а также их сочетания в различных комбинациях в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Однако все известные в настоящее время методы имеют существенные недостатки и ограничения. Применение продленной ЭА, как метода блокады местным анестетиком чувствительной иннервации в зоне оперативного вмешательства, теоретически очень целесообразно, но в клинике сопряжено со значительным риском опасных осложнений, обусловленных высоким грудным уровнем эпидуральной блокады, сопровождающейся не только искомым сенсорным блоком, но и блокадой симпатической иннервации сосудистого русла с развитием артериальной гипотензии, а также возможной блокадой симпатических нервов сердца и неэффективностью сердечной деятельности.

Эпидуральная анальгезия (ЭАн) при отсутствии противопоказаний является наиболее доступным и эффективным методом купирования послеоперационной боли высокой интенсивности и предупреждения формирования чрезмерной стрессовой реакции.

К противопоказаниям эпидуральной анальгезии относятся как абсолютные, например, некорригированная гиповолемия, врожденные аномалии позвоночника, так и относительные: выраженное ожирение и недостаточный опыт анестезиолога.

Известен способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии пояснично-крестцового отдела позвоночника (патент RU 2200590), включающий введение анестетика посредством двух пункций в субарахноидальное и эпидуральное пространства, причем в последнее - посредством катетеризации. Введение анестетика в эпидуральное пространство осуществляют через сакральный канал.

В настоящее время известен способ афферентной блокады периферических нервов передней брюшной стенки - блокада квадратной мышцы поясницы.

При этом пациент лежит на операционном столе на левом или правом боку (в зависимости от области оперативного вмешательства, при лапаротомии выполняется с двух сторон). Ультразвуковой датчик устанавливается в поперечной плоскости выше гребня подвздошной кости на уровне средней подмышечной линии. Датчик сдвигают в медиальном направлении до визуализации квадратной мышцы поясницы, контактирующей с поперечным отростком позвонка L4. Кпереди от квадратной мышцы поясницы будет лежать большая поясничная мышца, а кзади мышца выпрямляющая позвоночник. Пункция иглой (22G, 120 мм) производится в проекции датчика - пунктируют кожу, проходят подкожно-жировую клетчатку, продвигают иглу через квадратную мышцу поясницы, прокалывают фасцию квадратной мышцы поясницы, вводят местный анестетик (ропивакаин 0,2% - 30 мл) в пространство в месте контакта квадратной мышцы поясницы и большой поясничной мышцей. Несмотря на преимущества данного метода, заключающиеся в эффективной афферентной блокаде передней брюшной стенки в дерматомной зоне от Th6 до L1, без необходимости выполнения эпидуральной аналгезии, способ имеет и недостатки: не обеспечена полная безопасность, что связано с большой глубиной пункции и возможном повреждении анатомических структур брюшной полости и забрюшинного пространства, что может быть связано со сложностью визуализации, учитывая глубину анатомических структур.

Техническая цель предлагаемого изобретения - обеспечение безопасной и эффективной аналгезии у пациентов после оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, в том числе имеющих противопоказания к эпидуральной аналгезии. Безопасность и эффективность предлагаемого авторами метода обусловлена более поверхностными ориентирами места и глубины инъекции (задняя поверхность квадратной мышцы поясницы), что снижает вероятность повреждения структур забрюшинного пространства и брюшной полости. Отсутствие необходимости изменения положения пациента на операционном столе позволяет выполнять блокаду квадратной мышцы поясницы после вводной анестезии при меньших трудозатратах.

Решение технической задачи осуществляется за счет использования аналгезии в послеоперационном периоде после обширных хирургических вмешательств путем афферентной блокады шести нижних грудных нервов (Th6-Th12) и первого поясничного нерва L1, введения местного анестетика в область межфасциального пространства квадратной мышцы поясницы под контролем УЗИ. При этом точка прокола для введения анестетика находится на латеральной поверхности брюшной стенки на середине расстояния между реберной дугой и осью подвздошной кости и продвижение иглы осуществляют в медиально-латеральном направлении к квадратной мышце поясницы через наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, грудо-поясничную фасцию, затем вводят анестетик в межфасциальное пространство между фасцией квадратной мышцы поясницы и грудо-поясничной фасцией в средней трети задней поверхности квадратной мышцы.

Предлагаемый авторами метод аналгезии в послеоперационном периоде после оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости осуществляется в отличии от прототипа путем блокады шести нижних грудных нервов (Th 6 - Th 12) и первого поясничного нерва L 1. Кроме того, отличие предлагаемого метода от прототипа в том, что положение пациента, в момент выполнения блокады, на операционном столе на спине. Анатомическими ориентирами являются наружная и внутренняя косые мышцы живота и квадратная мышца поясницы. Введение местного анестетика осуществляется в область передней стенки квадратной мышцы поясницы.

Изобретение является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области анестезии при оперативных вмешательствах на передней брюшной стенке и органах брюшной полости.

Изобретение имеет изобретательский уровень, так как оно неизвестно для специалиста-анестезиолога и явным образом не следует из уровня медицины в данной области.

В доступных источниках информации России, стран СНГ и за рубежом указаний на подобный способ обезболивания не обнаружено.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть многократно воспроизведено и использовано в здравоохранении, в лечебных учреждениях специализированного и общего профиля.

Предлагаемое изобретение поясняется следующей методикой проведения анальгезии в послеоперационном периоде после обширных хирургических вмешательств путем афферентной блокады шести нижних грудных нервов (Th 6 - Th 12) и первого поясничного нерва L 1.

Методика проведения анальгезии в послеоперационном периоде.

На рис. 1 показан поперечный срез на уровне L3-L4, где

1 - поперечная мышца живота

2 - внутренняя косая мышца живота

3 - наружная косая мышца живота

4 - задняя нижняя зубчатая мышца

5 - широчайшая мышца спины

6 - квадратная мышца поясницы

7 - мышца, выпрямляющая позвоночник

8 - большая поясничная мышца

9 - задняя поверхность квадратной мышцы поясницы

10 - межфасциальное пространство

11 - грудо-поясничная фасция

12 - поперечная фасция

13 - межфасциальное пространство, точка инъекции

Положение пациента на операционном столе на спине. После вводной анестезии выполняется блокада квадратной мышцы поясницы. Блокада выполняется с двух сторон под контролем УЗИ.

После обработки кожи местным антисептиком и ограничения поля стерильным материалом выше гребня подвздошной кости в поперечной плоскости устанавливается ультразвуковой датчик на уровне задней подмышечной линии. Точка прокола находится на латеральной поверхности брюшной стенки, на середине расстояния между реберной дугой и остью подвздошной кости. На ультразвуковой картинке визуализируют наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу живота. Визуализируют лежащую ниже квадратную мышцу поясницы. В проекции ультразвукового датчика пунктируют кожу иглой 22G, 120 мм. Продвижение иглы осуществляют в латерально-медиальном направлении через подкожную жировую клетчатку, наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, грудо-поясничную фасцию, затем вводят местный анестетик (ропивакаин 0,2% - 30 мл) в межфасциальное пространство между фасцией квадратной мышцы поясницы и грудо-поясничной фасцией в средней трети задней поверхности квадратной мышцы. После введения местного анестетика возможна катетеризация межфасциального пространства, после чего игла удаляется.

1. Пациентка Г., 45 лет. Диагноз: Обширная вентральная грыжа. Операция: грыжесечение с пластикой сеткой.

Оперативное вмешательство выполнено под комбинированным эндотрахеальным наркозом. После вводной анестезии и интубации трахеи выполнена двухсторонняя блокада квадратной мышцы поясницы с целью послеоперационного обезболивания.

Отступив 2 см от наружной ости подвздошной кости, под контролем УЗИ, выполнена пункция кожи с продвижением иглы через наружную и внутреннюю косые мышцы в область межфасциального пространства квадратной мышцы поясницы и грудо-поясничной фасции. Введено 20 мл - 0,2% ропивакаина. Процедура выполнена с двух сторон.

После пробуждения пациентки оценка боли по визуально аналоговая шкала (ВАШ) 2 балла. Состояние стабильное: дыхание самостоятельное, гемодинамика АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 73. Оценка болевого синдрома в первые послеоперационные сутки составила через 2 часа ВАШ 2, через 6 часов ВАШ 3, через 12 часов ВАШ 2. Потребность в системном введении наркотических аналгетиков отсутствовала, системная аналгезия НПВС кеторолак - 60 мг/сут. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Дыхательных и гемодинамических нарушений не выявлено.

2. Пациент Д., 80 лет Диагноз: Перфорация рака желудка. Разлитой перитонит. Операция: Срединная лапаротомия. Субтотальная резекция желудка.

Далее анальгезия выполнена аналогично клиническому примеру 1.

После пробуждения пациент переведен в палату пробуждения. За время наблюдения состояние стабильное: дыхание самостоятельное, адекватное. Гемодинамика АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС 88. Оценка болевого синдрома ВАШ 1 балл. Через 60 мин пациент переведен в отделение хирургии. В течение 12 часового наблюдения уровень боли в покое ВАШ-0, в движении ВАШ-2. Через 12 часов начата системная аналгезия в объеме трамадол - 100 мг каждые 8 часов. За время наблюдения состояние пациента без отрицательной динамики. Послеоперационный период без осложнений.

Предложенный авторами метод, учитывая доступные поверхностные ориентиры, глубину инъекции и меньший риск перфорации органов забрюшинного пространства и брюшной полости, имеет лучший профиль безопасности, высокую аналгетическую эффективность и простоту выполнения, учитывая положение пациента на операционном столе в момент выполнения блокады.

Способ проведения аналгезии в послеоперационном периоде после обширных хирургических вмешательств на брюшной полости или при переломах костей таза, при котором выполняют афферентную блокаду шести нижних грудных нервов (Th6 – Th12) и первого поясничного нерва L1 путем введения местного анестетика в область межфасциального пространства квадратной мышцы поясницы под контролем УЗИ, отличающийся тем, что точку прокола для введения анестетика определяют на латеральной поверхности брюшной стенки на середине расстояния между реберной дугой и остью подвздошной кости и продвижение иглы осуществляют в медиально-латеральном направлении к квадратной мышце поясницы через наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, грудо-поясничную фасцию, затем вводят анестетик в межфасциальное пространство между фасцией квадратной мышцы поясницы и грудо-поясничной фасцией в среднюю треть задней поверхности квадратной мышцы.

Miguel Moreno,
Arturo Garcia Casalia

Поясничное сплетение образовано вентральными ветвями L1- L4, и непостоянными ветвями от T12 и L5. Сплетение формируется в толще большой поясничной мышцы плюс периферические ветви, и продолжается на нижнюю конечность между поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы. Блокада на этом уровне вовлекает все периферические ветви поясничного сплетения. Для проведения метода требуется применение стимулятора периферических нервов. В сочетании с блокадой седалищного нерва блокада поясничного сплетения обеспечивает прекрасную хирургическую анестезию всей нижней конечности и является альтернативой для анестезии нижней конечности, если центральный нейроаксиальный блок противопоказан. Поясничный блок обеспечивает превосходную анестезию и анальгезию в зоне иннервации поясничного сплетения. Метод с применением длительного катетеризации увеличивает продолжительность блока и улучшает послеоперационную анальгезию.

Применение центральных блокад (эпидуральной-субарахноидальной) для проведения анестезии нижних конечностей – это процедура знакома всем анестезиологам. Если центральные блокады нежелательны, то в качестве альтернативы используются множественные блокады периферических нервов. Хотя последние обеспечивают одностороннюю анестезию, они требуют много времени для выполнения и повышают возможность системного неблагоприятного эффекта вследствие всасывания больших объемов анестетика. Блокада поясничного сплетения - это эффективная альтернатива с однократным введением, при которой можно блокировать все корешки в начале сплетения. Это позволяет включить в блокаду большой процент компонентов.

Все эти методы предшествовали первому описанию нейростимуляции, сделанному Dalens в 1988 году [4]. Описание Dalens утвердило метод стимуляции нерва как предпочтительную альтернативу. И она все еще применяется сегодня.

Поясничное сплетение формируется передними ветвями первых четырех поясничных корешков, дает начало кожному нерву бедра, бедренному и запирательному нервам, а также пояснично-крестцовому стволу, который соединяется с S1 и формирует часть седалищного нерва. В 50% случаев сплетение может получать ветви от T12.

Рисунок 1. Поперечный срез на уровне L4.

Длительная интра- и послеоперационная анальгезии в хирургии нижних конечностей, в качестве моно-процедуры или в сочетании с блокадой крестцового сплетения для обеспечения тотальной односторонней анестезии.

Процедуры на передней, медиальной и латеральной поверхностях бедра (включая пересадку кожи/биопсию мышцы при диагнозе злокачественной гипертермии).
Тотальное эндопротезирование коленного сустава.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Переломы бедра .
Восстановление крестообразной связки.

Блокада на этом уровне обеспечивает превосходную анестезию и анальгезию области, иннервируемой поясничным сплетением. Распространение до пояснично-крестцового ствола и в частности к его запирательной ветви является спорным [2].

При применении длительных методов (катетеры), эта блокада будет уместной для обеспечения анальгезии соответствующей области [5].

100-мм - 150-мм игла Teflon.
Нейростимулятор.
Демографический маркер.
20- мл шприцы .
18-G , 8,9-см, изолированная игла; 20-G катетер (для длительного метода).

Материалы и методы

Описаны несколько методов выполнения поясничного блока: оценка парестезии, потеря резистентности или локализация с помощью нейростимулятора ( таблица 1 ). Метод может быть выполнен как однократное введение, так и длительное введение с установкой катетера.

Таблица 1. Сравнение блокады пространства поясничной мышцы
и субарахноидального введения морфина.

Субарахноидальная блокада с морфином	Блокада поясничной мышцы
Продолжительность	24-48 часов	24-48 часов
Опиоидное обезболивание по ВАШ
Неблагоприятные эффекты: тошнота, рвота, зуд, задержка мочи	>

L4 до L5 (Winnie).
L3 до L4 (Dekrey).

Потеря резистенстности (Chayane).
Нейростимуляция (Dallens, Capdevilla).
Эхографические, ультразвуковые.

Заслуживает внимание тот факт, что эффективность, показанная при применении нейростимуляции, позволяет отказаться от использования предшествующих методов. Однако, разработка новых методик, особенно связанных с развитием современных технологий, например, эхографии и ультразвуковых методов, остается открытой [6].

Мы используем стандартные мониторы, ЭКГ, неинвазивный мониторинг АД, пульс-оксиметрию и соответствующую подготовку, так как это относительно болезненная процедура (по ВАШ 6-7 баллов).
Седация комбинированным введением 1 мкг/кг фентанила с 0,03 – 0,04 мкг/кг мидазолама.
Положение пациента - на боку, конечность, на которой будет проводиться блокада, вверху, бедро и колени фиксируются (положение Sims ) ( рисунок 2 ) [7].

Рисунок 3. ( А ) Положение больного и ориентиры поясничной мышцы и парасакральные доступы. ( В ) Поверхностные ориентиры. (EIPS : задняя верхняя подвздошная ость).

100-мм изолированная игла, присоединенная к нейростимулятору, вводилась перпендикулярно к коже ( рисунок 4 ).

Мы считаем, что, метод, предложенный Winnie , возможно является лучшей альтернативой для получения достаточного распространения анестетика, так как топографически введение приходится на середину поясничного сплетения. Авторы также подчеркивают легкость идентификации анатомических ориентиров и низкий процент осложнений.

Как мы указали ранее, в настоящее время мы не используем ни метод парестезии, ни метод потери резистентности. Мы считаем метод стимуляции периферического нерва более привлекательным и более безопасным. Он позволяет дать надежную локализацию верхушки иглы у пациентов с глубокой седацией [6].

Для длительных методов мы используем 18-G изолированную иглу Tuohy с 20-G катетером. Скос ориентирован также в направлении корешков блокированной стороны, чтобы установить катетер по направлению корешков сплетения между поясничной мышцей и поясничным квадратом.

Катетер слегка продвигается более чем на 3-4 см от верхушки иглы, так как следует помнить, что мы находимся между двух сильных мышц сгибателей бедра. Любая попытка дальнейшего продвижения будет вызывать сгибание катетера.

С помощью рентгеноскопии и используя контрастное вещество, можно верифицировать правильное расположение катетера.

В настоящее время на рынке появились катетеры, позволяющие проводить заднюю нейростимуляцию для определения правильного расположения катетера.

Мы предпочитаем вводить 10 мл 0,375% ропивакаина в определенное время (6 часов) или с помощью длительной инфузии насосом 2 мг-мл ропивакаина со скоростью от 6 до 10 мл в час для обеспечения пролонгированной анестезии.

Если есть в наличии: эластомерные насосы – являются другой альтернативой.

Системная антикоагулянтная терапия (риск развития сдавливающей гематомы в ограниченном пространстве с длительными неврологическими нарушениями).
Пациенты с нейропатиями (избежать ухудшения предшествующей патологии).
Широкое распространение системной инфекции или инфекции места пункций (избежать бактериального заражения закрытого пространства).
Аллергические реакции на местные анестетики (не очень часто для амидов без консервантов) [6].
Отказ больного.

Коагулопатии (риск развития компрессионной гематомы в закрытом пространстве с длительными неврологическими нарушениями) 9.

Осложнения блокады поясничного сплетения включают такие же нарушения как при применении других методов регионарной анестезии, а именно инфекционные осложнения, токсичность местных анестетиков и повреждения нервов.

Специфическими осложнениями являются :

Пункция сосуда .
Почечная гематома.
Гематома поясничной мышцы.
Двусторонняя блокада, перидуральное дренирование.
Субарахноидальная блокада.
Стойкие парестезии.

Сосудистые пункции обычно происходят вследствие пункции восходящего поясничного венозного сплетения. Неблагоприятно у больных с ростом внутрибрюшного давления: обструктивные заболевания легких, беременность, ожирение, заболевания печени. В этих случаях, мы рекомендуем прерывистую аспирацию на протяжении всей процедуры.

Пункция мочеточника или почек происходит более часто при правостороннем доступе, так как правая почка расположена ниже. Обычно это не вызывает дальнейших осложнений .

Двустороння блокада (эпидуральное распространение) является следствием сообщения между лево- и правосторонним влагалищами через межпозвонковые отверстия и эпидуральное пространство. Более высокая частота зарегистрирована при срединном методе (Chayen 15% против Winnie 10%) при назначении больших объемов и у более молодых пациентов, у которых межпозвонковые отверстия больше. Особое внимание следует уделять гипотонии, так как гипотония при поясничном блоке подобна гипотонии, которая возникает при центральной блокаде. Несмотря на то, что нет клиники противоположной блокады, некоторая миграция анестетика и гипотония всегда происходит вследствие более высокой чувствительности автономных волокон.

Субарахноидальная блокада может происходить при случайной пункции твердой мозговой оболочки на уровне выпячиваний при турникетной форме, которая сопровождает корешки. Вот почему аспирация и тест дозы являются важными компонентами как и при центральных блокадах.

Блокада поясничного сплетения обеспечивает анестезию-анальгезию при большом разнообразии хирургических процедур на нижних конечностях. Она позволяет значительно снизить потребность в анестетиках и в интраоперационных опиоидах, таким образом, предотвращая развитие их неблагоприятных эффектов.

Согласно авторам, регионарная анестезия должна включаться в понятие сбалансированной анестезии, когда сочетание различных процедур повышает преимущества и снижает токсические эффекты каждой из них.

У пациентов развивается прекрасная и длительная послеоперационная анальгезия (более 18 часов), которая значительно снижает необходимость введения анестетиков и опиоидов в течение этого периода. Возможно это основное преимущество данного метода.

Специфическая блокада только одной конечности избегает побочных эффектов центральных блокад (например, двусторонняя симпатическая блокада). Это дает быстрое восстановление, раннее вставание и физиотерапия (см. выше таблицу 1 ).

Этот тип метода должен быть включен в программу обучения каждого анестезиолога. Поясничная блокада требует только анатомических знаний и полного обучения методам нейростимуляции.

Мы считаем, что этот метод особенно привлекателен для проведения превентивной анальгезии и купирования послеоперационной боли, главным образом, у пожилых больных. Чтобы достичь полной анестезии нижней конечности, необходимо сочетать поясничную блокаду с блокадой крестцового сплетения (например, с паракрестцовой блокадой по Mansur ) из-за его двойной иннервации [10]. Блокада поясничного пространства, что касается эпидуральной группы, не дает убедительных данных. Но если возможные осложнения этих двух методов проанализировать, осложнения связанные с поясничной блокадой, субъективно, имеют меньший риск (только с одной стороны).

Глубина поясничного сплетения коррелирует с индексом массы тела больного и различается у мужчин и женщин, но глубина не отражает точное расстояние поясничное сплетение-поперечный отросток. С учетом новых ориентиров, длительный блок поясничного пространства способствует оптимальной анальгезии после артропластики, с небольшим числом побочных эффектов [11].

Mannion сравнивал подходы к блокаде поясничного пространства Winnie и Capdevila , выполненных одним оператором на основе противоположного распространения, блокады поясничного сплетения и эффективности послеоперационного обезболивания. Не было найдено различий по времени выполнения блокады, по оценкам боли, в 24-часовой потребности морфина или по времени до проведения первой анальгезии морфином [12].

Поворот туловища в положении стоя на коленях.

Это упражнение мобилизует блокирование в нижнепоясничном отделе позвоночника. Стоя на коленях, обопритесь выпрямленными руками на невысокую (примерно до середины бедра) опору. На выдохе поверните туловище в сторону. Вслед за туловищем в ту же сторону поворачиваются голова и глаза и маховым движением отводится назад согнутая в локте рука (рис. 93). Вторая рука остается на опоре.

Выполните движение до упора и ритмично повторите (можно, не возвращаясь в ИП, на одном выдохе выполнить движение 2—3 раза). Сначала упражнение следует делать в том направлении, в котором меньше ощущается (или совсем не ощущается) болезненность. После этого осторожно повторите движение в другую сторону.

ВНИМАНИЕ! Это упражнение противопоказано при повышенной подвижности в вышележащих отделах позвоночника, так как импульс движения начинается сверху и проходит вначале через шейный и грудной отделы. Проконсультируйтесь у специалиста, убедитесь, что повышенной подвижности в вышележащих сегментах у вас нет, иначе, пытаясь вылечить поясничный отдел позвоночника, вы можете повредить грудной.

Мобилизация пояснично-крестцового сочленения в положении лежа на животе.

Лягте на пол на живот, вытяните руки перед собой, подбородок уприте в пол. Напрягите одновременно обе ягодицы и мышцы живота. Поясничный отдел позвоночника при этом выгибается назад, и V поясничный позвонок смещается назад относительно I крестцового (рис. 94, а). Затем, расслабив ягодицы и мышцы живота, напрягите мышцы поясницы и спины, как можно выше поднимая обе выпрямленные ноги (рис. 94, б). Поясничный отдел позвоночника прогибается вперед (к полу), и V поясничный позвонок смещается вперед относительно I крестцового. Старайтесь не напрягать мышцы ног, а выполнять движение только за счет напряжения мышц спины.

Крестцово-подвздошный сустав определяет положение и функцию крестца как основы позвоночника. При его повреждении нарушается амортизация позвоночника во время ходьбы, может возникнуть асимметрия положения крестца и всего позвоночника с развитием функционального (обратимого) сколиоза. При крестцово-подвздошном блокировании боль ощущается сбоку от сочленения крестца и подвздошной кости, в месте прикрепления приводящих мышц бедра. Боль отдает по заднебоковой поверхности ноги.

Боль в крестцово-подвздошном сочленении надо отличать от боли в тазобедренном суставе: в последнем случае болевая точка находится на несколько сантиметров выше и вбок, на крае вертлужной впадины.

Мобилизация в положении на четвереньках.

Встаньте на четвереньки на краю скамьи или дивана. Колено здоровой ноги свисает на край скамьи, голеностопный сустав защеплен за пятку другой ноги. При хорошем расслаблении мышц благодаря тяжести свисающей ноги таз на больной стороне провисает, происходит полное приведение (т. е. смещение к срединной линии) бедра опорной ноги и тем самым достигается преднапряжение в крестцово-подвздошном суставе на больной стороне. Когда при полном расслаблении вы почувствуете напряжение в этом суставе, сделайте небольшое пружинящее движение свисающим коленом вертикально вниз (рис. 95). При этом ощущение напряжения в крестцово-подвздошном суставе с больной стороны немного увеличивается. Затем опять расслабьте свисающую ногу, но не поднимая ее, и повторите движение коленом вниз. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения происходит всегда без щелчка.

При выполнении этого упражнения туловище следует держать в горизонтальной плоскости, избегая его поворотов. Дыхание произвольное.

Мобилизация в положении лежа.

Лягте на здоровый бок. Согните верхнюю ногу в тазобедренном суставе под углом около 30° и обопритесь коленом на стол. Положите запястье верхней руки на переднюю верхнюю ость подвздошной кости (выступающую кость на переднебоковой поверхности живота) и слегка надавите сверху, чтобы добиться преднапря-жения (рис. 96).

Мобилизация достигается с помощью ритмичных пружинящих надавливаний в направлении вперед и вверх (в сторону живота и головы) примерно 2 раза в секунду. Дыхание произвольное.

Т.В.Лукьяненко "Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации"

Читайте также: