Анестезиологическое пособие при операциях на позвоночнике

Как известно, основными мотивами показания к оперативному вмешательству служат хронические боли, наличие повреждения нервов и спинного мозга или опасность в поражении спинномозговых структур, непродуктивность или нецелесообразность консервативной терапии.

Именно боль заставляет человека решиться на операцию.

Спинальные нарушения в различной степени тяжести происходят у многих людей, причем четкой тенденции по половому и возрастному принципу предрасположенности нет. Недуги позвоночной системы встречаются даже у новорожденных, и такой грубый порок, как спина бифида, – яркий тому пример. Надобность операции рассматривается индивидуально, но даже при проведении хирургии при данном диагнозе, шансы на полное восстановление ребенка низкие. К счастью, встречаемость соответствующей формы врожденной аномалии, которая заключается в неполном закрытии позвоночных дужек, составляет только 1-3 случая на 1000 новорожденных.

Грыжа поясничного отдела.

Что примечательно, основная доля из всех известных заболеваний спины приходится на пояснично-крестцовый отдел. Так, по данным некоторых медицинских источников, пациенты первично обращаются к врачу с жалобами на вертебральный синдром в пояснице примерно в 75% случаев, в шее – в 25%, в грудной области – в 5%. Главной причиной ощущения дискомфорта в хребтовых зонах является грыжа позвоночника или деформация позвоночного столба.

Патологические явления, связанные со спиной, могут быть совершенно не причастны к позвоночнику. Например, липома на спине, которая является доброкачественным подкожнолипидным образованием, формирующимся из соединительной жировой ткани. И, несмотря на кажущуюся безобидность новообразования, его лечат посредством хирургических методов. Непосредственная близость с позвоночными структурами может спровоцировать их сдавливание, включая не только костные и хрящевые элементы, но и сосуды с нервными образованиями. Сильно прогрессирующая липома или ее разновидность атерома, способна трансформироваться в трудноизлечимую раковую опухоль.

Да, существуют заболевания, которые могут в тяжелом проявлении вынуждать применять хирургическое вмешательство на спину: сколиоз, межпозвоночные грыжи, переломы позвонков, опухоли и многие другие. Для каждого клинического случая будет своя высокоэффективная методика операции.

• Операция по удалению атеромы представляет собой иссечение кистозной капсулы, липосакцию или лазерное выжигание.
• Оперативное вмешательство по выпрямлению спины заключается в коррекции искривленного уровня и задней фиксации позвоночника внутренней опорной металлоконструкцией.
• Грыжевое выпячивание ликвидируют при помощи декомпрессионной микродискэктомии, эндоскопии или нуклеопластики.
• Разрушенные позвонки восстанавливают путем цементопластической коррекции или, если разрушение серьезное, путем трансплантации костного материала и установки металлических стабилизаторов.

Схема установки искусственного диска.

В одной статье невозможно охватить тот массивный объем информации обо всех известных медицинских проблемах, локализирующихся в области спины, и лечебных тактиках. Поэтому изложим далее только самые основополагающие моменты, относящиеся к рассматриваемой нами теме.

Проблемы со спиной: где лечат лучше?

В Федеральном центре нейрохирургии, расположенном в Новосибирске, делают высокотехнологичные вмешательства на позвоночнике. По профилю спинальной хирургии клиника занимает почетное место в пределах РФ. У хирургов оперируются взрослые и дети, а после операции, отзывы утверждают сказанное нами, предоставляется хорошая реабилитационная помощь под патронажем ЛФК-методистов.

Как проходит операция

Первое, что всех без исключения волнует: какую делают анестезию в спину и будет ли ощущаться дискомфорт во время процедуры. Сразу ответим, что при правильном подборе вида, дозы наркоза и грамотном его введении чувствительность оперируемой зоны будет полностью отсутствовать, то есть, пациент комфортно перенесет все манипуляции, совершенно не ощущая никакой боли. Что касается вида анестезиологического обеспечения, оно подбирается с учетом типа выбранной методики операции, состояния здоровья больного в целом и возрастными особенностями.

В первую очередь хирург и анестезиолог будут предварительно смотреть, есть ли непереносимость у пациента на составляющие вещества. Чтобы не вызвал в интраоперационный и послеоперационный периоды наркоз последствия, на предоперационном этапе подготовки обязательно проводится специальное тестирование организма на аллергический фактор. Если аллергия зафиксирована, будет подобрана эффективная замена стандартному компонентному составу анестезии.

В структуре всех оперативных вмешательств на спине основополагающими способами обезболивания являются: местный или общий наркоз.

• Местное анестезиологическое пособие возможно при незначительной патологии и/или миниинвазивной операции (эндоскопической, пункционной, пр.), при этом его могут комбинировать с седацией. Седативные компоненты вводят капельным путем в вену.
• Общий наркоз, по большей мере эндотрахеальный, применяется, как правило, при микрохирургии и открытых вмешательствах на позвоночнике. В момент операции пациент будет погружен в состояние глубокого хирургического сна.

Перейдем к не менее важному аспекту, касающегося лечебно-операционного процесса. Хирурги спинальных отделений, идущие в ногу со временем, задействуют щадящие технологии, которые:

• предельно минимизируют степень травматичности;
• обеспечивают экстраточность проводимых манипуляций;
• сокращают до минимума риски последствий;
• значительно уменьшают сроки госпитализации;
• способствуют быстрому послеоперационному восстановлению.

Во время хирургии.

Сеанс хирургической терапии зависит от рода проблемы. К примеру, для ликвидации часто встречаемого компрессионного фактора пациента располагают на операционный стол – лежа на спине (чаще при шейных формах) или на животе. Далее аккуратно производится небольшой по размерам разрез кожи (1,5-4 см) в нужной проекции и, собственно, начинается работа миниатюрными инструментами над удалением, например, всего диска или только ее выступающей патологической ткани, частичном подпиливании дужки позвонка, неполной резекции суставных отростков. Только при необходимости, возможно, в оперируемый отдел поставят стабилизирующую систему. Она, в зависимости от показаний, может быть сделана из стойкого титанового сплава, полимерных материалов, биорассасывающихся имплантатов или представлять собой конструкцию, сочетающую несколько типов материалов одновременно.

Если же брать во внимание заболевания, которые не связаны непосредственно с позвоночной системой, такие как, предположим, липомы кожи, локализирующиеся над позвоночником, то хирургическому воздействию подвергают большие новообразования. В ходе вмешательства используется простой местный наркоз. Жировик, образовавшийся под кожей, вскрывают путем экономного рассечения кожных покровов, чтобы извлечь капсульное содержимое. После удаления рану сшивают, используя косметическую технику наложения швов. Содержимое липомы отправляют на гистологическую экспертизу.

Швы и шрам на спине после операции

Чтобы врач-хирург выполнил разрез и смог подобраться к проблемному сегменту, не подвергая пациента страданиям, как выяснили, анестезиолог делает укол в спину для сильного анестезирующего эффекта на ограниченном участке или проводит общую анестезию. Иногда доступ выполняется не через разрез с последующей установкой расширителя, а через создание пункционного отверстия. Поэтому швы при некоторых вмешательствах могут и не накладываться вовсе, достаточно будет наложения антисептической повязки. Но в преобладающем количестве случаев после операции проводится ушивание краев раны специальным шовным материалом по своеобразной технологии для отдельного типа осуществленной процедуры.

Шов после удаления грыжи.

Размер шва зависит от вида используемого метода и масштабов оперируемой площади. Если выполнялась коррекция сколиоза, шов будет сделан самый максимальный, и может проходить даже вдоль всего хребта. Операция на одном позвоночном сегменте предполагает небольшой разрез, длина которого может соответствовать 1-8 см. Снимаются швы только после нормального сращения кожных покровов, обычно процедура извлечения нитей из раневой зоны назначается спустя 7-12 суток после оперативного вмешательства.

Почему болит спина после операции

После любой операции болевые ощущения – это нормально, поэтому сразу паниковать не нужно, ведь на позвоночнике и околопозвоночных тканях выполнялась глубокая инвазия. Со временем боли в спине постепенно сокращаются и к концу реабилитационного периода обычно полностью исчезают.

Но что делать, если боли в спине остались, несмотря на то, что рана благополучно зажила, корсет носится в соответствии с полученными предписаниями. Первыми делом, об этом нужно оповестить своего лечащего доктора. Причин может быть много, почему заболела спина, от естественных непатологических до очень серьезных, угрожающих инвалидностью:

• медленно протекающие в организме репаративно-регенерационные процессы вследствие индивидуальной специфики организма человека;
• некорректно выполненная процедура хирургического лечения (травма инструментами спинного мозга, нервно-сосудистых структур, неправильная резекция той или иной анатомической единицы, неверная постановка имплантата или трансплантата и др.);
• некачественная реабилитация (несоблюдение в точности всех ограничений и лечебных мероприятий, форсирование нагрузок, долгое использование или преждевременная отмена корсета и других ортопедических изделий, пр.);
• выход из строя (поломка, трещина, разбалтывание и т. д.) имплантированного устройства, если применялась стабилизирующая операция;
• рецидив основной патологии или развитие вторичных заболеваний (стеноз, артроз, нестабильность позвонков и др.).

Упражнения после операции на спине

После любой перенесенной спинной операции назначается гимнастика на укрепление мышц костно-мышечного корсета, которая позволит быстро и качественно возобновить нормальную подвижность позвоночника и суставов. Именно гимнастика играет основополагающую роль в предупреждении осложнений. Ее рекомендует сугубо хирург или инструктор по части реабилитологии. Выполнять предложенный комплекс поэтапной ЛФК нужно весь восстановительный период, причем основную часть вашей физической реабилитации необходимо проходить строго под контролем специалистов.

Упражнения делаются мягко и спокойно, без рывков и без насильственных (через боль) движений. К тренировкам приступают в самое ближайшее время после хирургии, зачастую уже на следующий день, даже если пациенту пока не разрешено вставать с постели. Физкультуру начинают легкие, неотягощенные упражнения (изометрические сокращения мышц, вращение кистями рук, ротация стоп и движение ими на себя/от себя, поднятие ровных конечностей над поверхностью, сгибание/разгибание колена в положении лежа и др.). Постепенно комплекс физических тренировок расширяется и усложняется, но только по показаниям врача.

Примерно через 1,5-2 месяца рекомендуются занятия в бассейне, которые превосходно одновременно и разгружают, и укрепляют спину. Когда окончательно завершено послеоперационное восстановление, после потребуется посетить специализированный санаторий. Пройти курс курортно-санаторного лечения имеет огромное значение, так как он поможет надежно закрепить достигнутый в процессе основной реабилитации терапевтический эффект, а также усилить функциональные возможности и отлично повысить выносливость опорно-двигательного аппарата.

• Операции на позвоночнике от атланто-окципитального сочленения до копчика.
• Могут выполняться ортопедами или нейрохирургами, в зависимости от опыта.

Могут быть приблизительно разделены на четыре категории

• декомпрессии спинного мозга и нервов
• стабилизация или коррекция деформаций позвоночника
• удаление опухолей
• травма.

• Могут выполняться у пациентов всех возрастов с любым состоянием здоровья. Часто включая детей по поводу сколиоза, взрослые молодого и среднего возраста с декомпрессивными операциями, и пожилых пациентов с дегенерациями костей или заболеваниями суставов, нуждающимися в стабилизации.

• Большинство операций выполняют в положении лицом вниз, хотя есть передние и боковые доступы. При некоторых операциях пациентов приходится поворачивать в процессе их выполнения.

• Доступ к дыхательным путям во время операции будет ограничен, поэтому необходимо все тщательно прификсировать до ее начала.

• Избыточное внутригрудное и внутрибрюшное давление вследствие неправильного положения пациента будут отрицательно сказываться на вентиляции и кровообращении. Положение пациента необходимо тщательно проверить.

• Из-за непростых хирургических доступов кровопотеря может быть значительной и трудноконтролируемой. Хороший сосудистый доступ, точный мониторинг жидкостного баланса и замещения должны быть установлены до начала операции.

• При длительных процедурах необходимо активное предупреждение теплопотерь.
• Во время операции может потребоваться оценка функций спинного мозга.

Для минимизации осложнений, приведенных ниже, следует применять специально созданные матрацы, не ограничивающие движения грудной клетки и живота (например, монреальский матрац).

• Давление на живот передает давление на диафрагму и повышает внутригрудное давление, которое, в свою очередь, снижает торако-пульмональную податливость. Это может привести к ателектазированию базальных отделов и надобности в повышении давления вдоха, особенно у пациентов с ожирением.

• Повышенное внутрибрюшное давление гак же сдавливает вены и снижает венозный возврат, что может вести к гипотензии или повышению венозной кровоточивости в зоне операции.

• При любых больших операциях рекомендуется точная оценка кровообращения при помощи инвазивного артериального мониторинга и установленного мочевого катетера.
• Большие спинальные операции могут быть относительно противопоказаны пациентам с ожирением и тяжелыми заболеваниями ССС.

• Периферические зоны сдавления особенно опасны при положении лицом вниз. Для защиты всех таких зон обязательно нужно использовать подушки и силиконовые прокладки. Необходимо убедиться в том, что не ущемлены молочные железы и гениталии. Во время длительных операций может быть необходимо каждый час поворачивать конечности и голову во избежание застоя периферического кровообращения и развития пролежней. Особое внимание следует уделить носу, щекам, локтям, коленям и лодыжкам.

Анестезия

План пробуждения должен быть выработан заранее на основе опыта данной клиники. Длительные операции, особенно сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также большие педиатрические операции потребуют ведения послеоперационного периода в условиях БВЗ. Некоторым пациентам после операции требуется респираторная поддержка.

Надежность венозного доступа жизненно важна. Доступ к канюле может быть затруднен, в связи с чем рекомендуется применение удлинителей капельниц. Если доступ затруднен, а также если возможна значительная кровопотеря или во время операции или после нее потребуется постоянная инфузия препаратов (ТВА, АКП), устанавливают две канюли.

Выбор анестетика диктуется персональным опытом, но большинство предпочитают внутривенную индукцию с мышечными релаксантами и опиоидами дополнительно. Часто применяются и низкопоточная ингаляционная анестезия, и ТВА. Короткодействующие препараты предпочтительны для обеспечения быстрой оценки неврологических функций в конце операции.

У пациентов с параплегией или другими большими зонами денервации мышц следует избегать применения суксаметония.

Доступ к дыхательным путям с началом операции, вероятно, будет ограничен, в связи с чем целесообразно для оротрахеальной интубации применять армированные трубки. Пациентов с нестабильной шеей вследствие травмы или ревматоидного артрита можно интубировать в сознании, с применением оптоволоконной техники или ручной линейной стабилизации, в зависимости от степени нестабильности. Трубка должна быть уложена вокруг лица, без прилежания к коже выступающих соединений. Во избежание истечения секретов на подушку полость рта можно затампонировать, а трубку укрепить липким пластырем или пленкой. Внимание к деталям и применение мягких прокладок жизненно важно для предупреждения возникновения зон сдавления.

В некоторых центрах предпочитают, чтобы пациент в сознании сам занял правильное положение, с целью минимизации проблем сдавления. При этом используют региональную анестезию с седацией, не требующей поддержки дыхательных путей.

При операциях, соображения о положении пациента во время которых изложены выше, большинство пациентов будут плегированы, на ИВЛ. До начала операции следует убедиться, что вентиляция адекватна, без избыточного давления при вдохе, поскольку единственным способом разрешения проблемы, которая может случиться во время операции, будет возврат в положение на спине. Когда пациент уложен, положение трубки проверяют еще раз.

Кровопотеря может быть массивной, со значительным венозным, трудно контролируемым компонентом. При длительных операциях, включающих установку металлоконструкций на нескольких уровнях, разумно применение селл-сейверов. У всех пациентов должна быть проба крови для определения совместимости, а в отделении переливания должна быть в наличии одногруппная кровь. При более обширных операциях кровь должна быть совмещена, даже если применяется селл-сейвер. Умеренная гипотензия может помочь уменьшить кровоточивость.

Если у недовосполненного пациента обнажаются крупные вены, воздушная эмболия будет потенциально возможным осложнением. Она может манифестировать внезапным сердечно-сосудистым коллапсом и исчезновением кривой ЕТСО2на экране монитора.

Антибиотикопрофилактика будет назначена при любой операции, включающей применение металлоконструкций или костных трансплантатов. Ее состав определяется принятой в клинике практикой.

Тип необходимой анальгезии будет зависеть от объема операции. Малые операции (мини-дискэктомия) можно вести, применяя только НПВС в сочетании с инфильтрацией зоны операции местным анестетиком. После большинства операций потребуются опиоиды. АКП с морфином эффективна после адекватной внутривенной нагрузочной дозы.

Применение региональной анальгезии следует приветствовать в тех случаях, где нет необходимости в неврологической оценке, применение эпидуральной и паравертебральной анестезии пользуется растущей популярностью при больших операциях, таких как коррекция сколиоза. Катетер обычно устанавливает хирург в конце операции, и инфузия местного анестетика или опиатов продолжается после операции несколько дней.

Эффективная послеоперационная анальгезия особенно важна после операций на грудном отделе позвоночника, когда неадекватная анальгезия способна вызвать нарушения функции дыхания. Не следует забывать о применении дыхательной гимнастики и физиотерапии.

Дискэктомия или микродискэктомия

Операция – Иссечение грыжи межпозвонкового диска

Положение – Лицом вниз

Практические рекомендации – Микродискэктомия может быть выполнена амбулаторно

Шейная дискэктомия

Операция – Иссечение грыжи межпозвонкового диска на шейном уровне

Положение – Лицом вниз/ голова на подставке или галотракция

Практические рекомендации – При неврологическом дефиците может быть экстренной

Спинальная фиксация ± декомпрессия

Операция – Коррекция спондилолистеза или спинального стеноза в связи с болями или нестабильностью — часто на нескольких уровнях

Время – 1-2 и по 1 на каждый следующий уровень

Положение – Лицом вниз

Кровопотеря – 500-2000 мл. Совмещают 4 единицы

Практические рекомендации – Обычно пожилые. Возможно взятие трансплантата из таза. Металлоконструкции

Шейная фиксация ± декомпрессия

Операция – Фиксация нестабильной шеи (артриты, травма)

Положение – На спине или лицом вниз. Шейное вытяжение постоянно или в начале

Кровопотеря – 300-1000 мл. Определить группу крови и иметь ее в наличии

Практические рекомендации – Шея может быть очень нестабильной и потребовать волоконно-оптической интубации пациента в сознании

Удаление спинальных опухолей (например, вертебрэктомия)

Операция – Опухоли могут быть первичными или вторичными из любой части позвоночника

Время – 2-6 часов и более

Положение – На спине, лицом вниз или с боковым наклоном

Кровопотеря – Потенциально массивная, совместить 6 единиц, иметь в наличии факторы свертывания

Практические рекомендации – Часто трудные операции с риском значительной кровопотери и неврологического повреждения

Операции по поводу кифосколиоза

Операция – Коррекция значительных деформаций позвоночника Пациенты могут иметь тяжелые системные проблемы, вторичные кифосколиозу

Время – 3-6 часов и более

Положение – На спине и/или лицом вниз

Кровопотеря – Потенциально массивная, совместить 6 единиц, иметь в наличии факторы свертывания

Практические рекомендации – Часто у детей с тяжелыми рестриктивными респираторными заболеваниями и сопутствующими отклонениями. Возможно вовлечение грудной и брюшной полостей. В некоторых центрах применяют мониторинг спинальных нервов. Иногда множество металлоконструкций. Может потребовать ОРИТ для ИВЛ после операции

Восстановление перелома позвонка

Операция – В связи с неврологическим дефицитом или нестабильностью

Время – 2-6 часов

Положение – На спине и/или лицом вниз

Кровопотеря – 500-2000 мл. Совмещают 4 единицы

Практические рекомендации – Часто в присутствии других серьезных травм (особенно переломов ребер). Может быть в ОРИТ на ИВЛ. Неврологический дефицит часто необратим. NB: суксаметоний может быть противопоказан.

Предубеждение против операций на по­звоночнике распространено не только среди пациентов, но и среди врачей. Оно обусловлено, в частности, тем, что на начальных этапах развития спинальной хи-оургии подобные операции были сопря­жены с высоким риском осложнений. Причем осложнения были связаны не только с самой операцией, но и с анесте­зией, и именно последние нередко при­водили к тяжелым последствиям. Однако за последние несколько лет сильно изме­нились не только хирургические, но и анестезиологические аспекты спиналь­ной хирургии. Благодаря внедрению но­вых методик и препаратов анестезиоло­гическое пособие при операциях на по­звоночнике стало, с одной стороны, бо­лее эффективным, а с другой — гораздо более безопасным и лучше переносимым.

Ранее для этого вида операций повсе­местно применялась нейролептанальге-зия (НЛА), при которой пациенту вводи­ли высокие дозы наркотического аналь­гетика фентанила и нейролептика дропе­ридола; НЛА обеспечивала седацию, миорелаксацию и аналгезию. К недостат­кам НЛА относятся большая длитель­ность и тяжелый посленаркозный пери­од. Действие фентанила и дроперидола продолжается еще в течение нескольких часов после операции. При этом наблю­даются такие посленаркозные осложне­ния, как тошнота, рвота, ригидность мышц. Восстановление психомоторных и когнитивных функций происходит лишь через несколько часов. Кроме того, НЛА подразумевает применение интубации и ИВЛ , так как фентанил угнетает дыха­тельный центр и самостоятельное дыха­ние становится невозможным. ИВЛ при­ходится продолжать в течение несколь­ких часов после операции.

В то же время обезболивающее дейст­вие НЛА прекращается сразу после за­вершения анестезии, и пациенту уже в раннем послеоперационном периоде требуется дополнительное обезболива­ние, как правило, опять наркотически­ми анальгетиками. Таким образом, НЛА подразумевает применение высоких доз этих препаратов с их широким спектром нежелательных явлений.

Сегодня применяют в основном инга­ляционные анестетики (изофлуран, се-вофлуран, десфлуран) в виде комбиниро­ванного эндотрахеального наркоза. Вна­чале обеспечивают седацию, затем прово­дят интубацию и вводят ингаляционный анестетик в сочетании с закисно-кисло-родной смесью.

Для седации предпочтительно исполь­зовать препараты для в/в анестезии ульт­ракороткого действия, так называемые гипнотики (например пропофол или диприван). Эти препараты вызывают ме­дикаментозный сон продолжительностью несколько минут. Продолжительность анестезии можно варьировать, вводя пре­парат по 2—3 мл в час с помощью специ­ального внутривенного шприц-насоса. Преимущество препаратов ультракорот­кого действия — практически моменталь­ное прекращение их действия (пробужде­ние) после окончания инфузии, недо­статки — сравнительно высокая стои­мость (в том числе автоматического шприц-насоса): один флакон изофлура-на, достаточный для 5—6 операций, стоит около 70 евро, а шприц-насос — около 3000 евро.

Ранее для седации использовали бар­битураты и кетамин (калипсол). Они зна­чительно дешевле и не требуют специаль­ного оборудования, но крайне неудобны для анестезиолога и тяжелы для больно­го: трудно рассчитать оптимальную дозу и управлять анестезией, а на восстанов­ление психических функций уходит не­сколько часов.

Изофлуран можно вводить через ла-рингеальную маску, без интубации тра­хеи. Ларингеальная маска плотно примы­кает к голосовым связкам, и дыхательная смесь попадает непосредственно в гор­тань и далее в дыхательные пути. По сравнению с интубацией трахеи ларинге­альная маска гораздо безопаснее, но не менее эффективна.

Во время анестезии необходимо сле­дить за степенью обезболивания, показа­телями гемодинамики, вентиляцией лег­ких и газообменом с помощью стандарт­ного мониторинга АД , ЧСС , пульс- окси-метрии, ЭКГ , капнографии.

Обладая выраженными обезболиваю­щими свойствами, ингаляционные анес­тетики в минимальной степени влияют на функции жизненно важных органов. Пробуждение наступает через несколько минут после прекращения подачи анесте­тика. После окончания анестезии изофлуран и его аналоги быстро выводятся легкими; около 20% препарата метаболи-зируется в печени, не оказывая гепатотоксического действия. В большинстве случаев сознание восстанавливается сра­зу после окончания анестезии, а тошнота и рвота в послеоперационном периоде отсутствуют. При избыточном весе ино­гда наблюдаются небольшая интоксика­ция — тошнота, слабость и нарушения равновесия. Дело в том, что изофлуран растворяется в жирах и при ожирении выводится медленнее.

Операция на позвоночнике занимает, как правило, от 1 до 6 ч. Однако с увели­чением продолжительности ингаляцион­ного наркоза и, соответственно, дозы изофлурана, ни сроки выведения препа­рата ни вероятность и выраженность по­бочных эффектов не повышаются. Это отличает ингаляционную анестезию от НЛА, при которой увеличение продолжи­тельности анестезии и дозы препарата прямо пропорционально тяжести после-наркозного периода.

Резервный метод анестезии при опера­циях на позвоночнике — спинномозговая анестезия (СМА), которая применяется в сочетании с седацией барбитуратами или небарбитуровыми анестетиками ультра­короткого действия. СМА проста в вы­полнении и не требует сложного анесте­зиологического оборудования. Тем не менее при операциях на позвоночнике ее применяют достаточно редко. Во-первых, СМА возможна только при вмешательствах на поясничном отделе позво­ночника (не выше уровня ТЫ2). При операциях на шейном и грудном отделах СМА не показана в связи с опасностью угнетения дыхания и кровообращения Во-вторых, для осуществления операции на позвоночнике необходима глубокая мышечная релаксация, а СМА обеспечи­вает релаксацию только нижней полови­ны туловища. В результате в ходе опера­ции могут возникнуть затруднения, в ча­стности, связанные с длительным нахож­дением пациента в положении на животе. Вызванный таким положением диском­форт даже в условиях хорошей седации может сопровождаться двигательной ак­тивностью, что недопустимо во время микрохирургического вмешательства в зоне жизненно важных структур. Углуб­ление седации для предупреждения дви­гательной активности крайне нежела­тельно, поскольку приводит к угнетению самостоятельного дыхания.

В клинике Ортоспайн выполняются в основном малоинвазивные операции. При этих вмешательствах мы применяем следующие виды анестезии. Лазерная ре­конструкция диска (термодископласти-ка) — самая малоинвазивная из проце­дур — выполняется под местной анесте­зией (место прокола инфильтрируют лидокаином). При необходимости допол­нительно можно использовать ненарко­тические анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства с выра­женными обезболивающими свойствами. Мы предпочитаем кетонал для в/в вве­дения: он эффективен и хорошо перено­сится.

При выполнении кифопластики и вер-тебропластики применяют наркотиче­ские анальгетики, поскольку во время операции производится прокол надкост­ницы и коркового вещества кости иглой для трепанобиопсии. Наркотические анальгетики используются и при гидродискэктомии.

Эндоскопические и стабилизирующие операции, а также декомпрессия диски проводятся под общей анестезией с иь пользованием изофлурана или севофлурана; иногда проводят СМА.