Алгоритм болей в нижней части спины

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пизова Н.В.

В статье представлен алгоритм дифференциальной диагностики и выбора терапии при острой боли в спине.

Nonspecific lower back pain: algorithm of actions

The article presents an algorithm for differential diagnosis and choice of treatment for acute back pain

медицинским совет 2014 | № 11

Н.В. ПИЗОВА, д.м.н., профессор, кафедра неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России

БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ:

В статье представлен алгоритм дифференциальной диагностики и выбора терапии

при острой боли в спине.

Ключевые слова: боль в нижней части спины, вертеброген-ная и невертеброгенная боль, компрессионнаярадикулопа-тия, доброкачественная скелетно-мышечная боль в спине, нейротропные витамины группы В

Боль в спине является распространенной клинической и значительной социально-экономической проблемой. Под синдромом боли в нижней части спины (БНЧС) понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками. Клинически течение синдрома боли в нижней части спины, как правило, благоприятное, острые боли исчезают в течение одной-двух недель. В некоторых случаях, однако, острая боль становится хронической, очень трудно поддается лечению и имеет важное социально-экономическое значение. Средняя распространенность БНЧС в Великобритании составила 59% [1], в Дании -70% [2], в Финляндии - 75% [3]. В общей популяции распространенность боли в пояснице в течение 1 месяца и 1 года варьирует по различным данным от 30 до 40% и от 25 до 60% соответственно 6.

Синдрому БНЧС присуща значительная этиологическая и прогностическая гетерогенность. Любая из структур позвоночника, в т. ч. межпозвоночные диски, суставы, тела позвонков, связки или мышцы, может быть причиной боли в спине [7]. Обычно БНЧС классифицируют на вертеброгенную и невертеброгенную, также различают механическую и воспалительную, первичную и вторичную, специфическую и неспецифическую. По продолжительности может быть острая боль, которая длится до 6 нед., и хроническая - свыше 12 нед. Вертеброгенные причины включают остеохондроз позвоночника; пролапс или протрузию диска; сакрализацию, люм-бализацию; артроз межпозвонковых суставов; спинальный стеноз; нестабильность позвонково-двигательного сегмента, спондилолистез; функциональные нарушения (блоки позвонков); остеопоротические переломы тел позвонков; спондило-артриты. К основным невертеброгенным причинам относятся миофасциальный болевой синдром; отраженные боли при заболеваниях внутренних органов; психогенные боли.

Неспецифические боли в спине определяются как боли в пояснице, связанные со скелетно-мышечными расстройствами без признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков и специфических повреждений позвоночника (спондилолистез, остеопороз, опухоли, спон-дилоартропатии и др.) [7]. Выделение неспецифической боли

■ Синдрому БНЧС присуща значительная этиологическая и прогностическая гетерогенность. Любая из структур позвоночника, в т. ч. межпозвоночные диски, суставы, тела позвонков, связки или мышцы, может быть причиной боли в спине

Тактика ведения пациента с острой БНЧС основана на принципах доказательной медицины и включает в себя: 1) информирование пациента; 2) исключение постельного режима; 3) назначение доказанного эффективного лечения (медикаментозное и немедикаментозное); 4) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4-12 нед. [10, 11].

При острой БНЧС наряду с информированием пациента о причине боли, ее благоприятном исходе, целесообразности сохранения двигательной активности назначаются лекарственные средства. НПВП обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалитель-

медицинский ^^^ совет 2014 | № 11

ным действием. В качестве НПВП применяется ацеклофенак, диклофенак, индометацин, мелоксикам, пирокси-кам, напроксен, ибупрофен и другие ЛС. В комбинации с НПВП часто используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Лечение миорелак-сантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома. Доказано, что при острой боли в нижней части спины добавление к стандартной терапии (анальгетики или НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [11]. В случае невропатической боли (радикулопа-тии) эффективно использование про-тивоэпилептических средств, среди которых высокой эффективностью обладает прегабалин.

Применение нейротропных витаминов группы В является распространенным методом лечения больных с поражением периферической нервной системы, в т. ч. с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. В настоящее время поликомпонентный препарат Мильгамма, обладающий антиноцицептивным (вероятно, серотонинергическим) действием, применяется при острой, рецидивирующей и хронической вертебральной боли. Препарат Мильгамма содержит 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина и 1000 мкг цианкобаламина. Инъекции практически безболезненны за счет наличия в составе 20 мг лидокаина и малого объема вводимого раствора. Тиамин участвует в проведении нервного импульса; обеспечивает аксональ-ный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани; модулирует нервно-мышечную передачу; регулирует возбуждение нерва. Пиридоксин служит ко-фактором более чем 100 ферментам, влияет на структуру и функцию нервной ткани, в первую очередь регулируя метаболизм аминокислот, что обеспечивает нормализацию белкового обмена; участвует в синтезе различных медиаторов: катехоламинов, гистамина и тормозного медиатора ЦНС - гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Цианокобаламин участвует в синтезе

медицинский ^^^ совет 2014 | № 11

миелиновой оболочки аксонов нервных клеток; его введение уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы [12]. Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингиби-рованием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [13]. Во многих работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладают анальгезирующим эффектом.

■ Практика показывает, что витамины

группы В в больших дозах обладают анальгезирующими свойствами и способны усиливать обезболивающие эффекты

при применении одновременно с простыми анальгетиками или НПВП

Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина, главных антиноцицеп-тивных нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре 16. Несмотря на то что отсутствуют крупные доказательные исследования в этом плане, практика показывает, что витамины группы В в боль-

ших дозах действительно обладают анальгезирующими свойствами, а также способны усиливать обезболивающие эффекты при применении одновременно с простыми анальгетиками или НПВП. На клиническом материале было доказано, что комбинированное применение НПВП и поливитаминных комплексов при скелетномышечных и корешковых болях оказывает более выраженное действие, чем монотерапия любым из этих препаратов [17, 18]. Метаанализ двойных слепых рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности монотерапии НПВП и комбинированной терапии НПВП + витамины В у больных с болями в спине показал, что комбинированная терапия способствовала более раннему и более выраженному наступлению болеутоляющего действия, что позволило в ряде случаев снизить дозы и сократить длительность применения НПВП [13, 19-22]. Таким образом, использование поливитаминных комплексов не только оказывает антиноцицептивное и ней-ротрофическое действие, но и дает возможность потенцировать действие нестероидных противовоспалительных препаратов и снизить риск развития нежелательных эффектов последних.

При хронической боли в спине большое место отводится методам немедикаментозного лечения. Для уменьшения интенсивности боли применяют НПВП, опиоидные анальгетики, миорелаксанты, антидепрессанты.

1. Waxman R, Tennant A, Helliwell P. A prospective follow-up study of low back pain in the community. Spine, 2000, 25 (16): 2085-90.

2. Harreby M, Kjer J, Hessels e G, Neergaard K. Epidemiological aspects and risk factors for low back pain in 38-year-old men and women: a 25-year prospective cohort study of 640 school children. European Spine Journal, 1996, 5(5): 312-8.

3. Heliovaara M, Sievers K, Impivaara O et al. Descriptive epidemiology and public health aspects of low back pain. Annals of Medicine, 1989, 21(5): 327-33.

4. Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. The Lancet, 1999, 354 (9178): 581-5.

5. Louw QA, Morris LD, Grimmer-Somers K. The prevalence of low back pain in Africa: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders, 2007, 8: article 105.

6. McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Practice and Research, 2007, 21 (3): 403-25.

7. Balague F, Mannion AF, Pellise F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. The Lancet, 2011, 379 (9814): 482-91.

8. Боль: руководство для врачей и студентов. Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009.

9. Waddell G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review. Occup. Med., 2001, 51(2): 124-35.

10. Эрдес Ш.Ф. и др. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики. М.: КомплектСервис, 2008.

11. Van Tulder M, Becker А, Bekkering T et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J, 2006, 15(2): 169-91.

12. Пизова Н.В. Мильгамма и мильгамма композитум в лечении неврологических заболеваний. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2009, 3-4: 75-81.

13. Rocha-Gonzalez HI, Teran-Rosales F, Reyes-Garcia G et al. B vitaminsincrease the analgesic effect of diclofenac in the rat. Proc. West PharmacolSoc, 2004, 47: 84-87.

14. Franca DS, Souza AL, Almeida KR et al. B vitamins induce an antinociceptiveeffect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception inmice. Eur J Pharmacol, 2001, 421: 157-164.

15. Fu Q-G, Carstens E, Stelzer B, Zimmermann M. B vitamins suppress spinaldorsal horn nociceptive neurons in the cat. Neurosci Lett, 1988, 95: 192-197.

16. Jurna I, Carlsson KH, Komen W, Bonke D. Acute effects of vitamin B6 andfixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoke-din the rat thalamus: dose—response relationship and combinations withmorphine and paracetamol. Klin Wochenschr, 1990, 68: 129-135.

17. Jurna I. Analgetic and analgesiapotentiating action of B vitamins. Schmerz., 1998, 12(2): 136-141.

18. Данилов А.Б. Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность? Лечащий врач, 2007, 4: 1-8.

19. Reyes Garcia G, Medina Santillan R, Teran Rosales F et al. Characterization of the potentiation of the antinociceptive effect of diclofenac by vitamin B complex in the rat. J. Pharmacol. Toxicol. Meth., 1999, 42 (1): 73-77.

20. Caram Salas NL, Reyes Garcia G, Medina Santillian R et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone. Pharmacology, 2006, 77 (2): 53-62.

21. Khan TA, Ahmad A, Haider IZ. Treatment of acute lumbago; low dose diclofenac sodium with vitamin B complex compared with diclofenac alone. Professional Med. J, 2008, 15: 440-444.

22. Mibielli MA, Geller M, Cohen JC et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr. Med. Res. Opin, 2009, 25 (11): 2589-2599.

Если последствия сидячего образа жизни и неправильной осанки пока не ощущаются, в дальнейшем привести себя в порядок будет намного сложнее.

Не ленитесь и находите хотя бы 15 минут для простых упражнений, которые помогут нижней части спины.

Упражнение № 1. Растяжка подколенного сухожилия в положении стоя

Поставьте одну ногу на невысокую табуретку или подставку — сгодится любой предмет высотой не больше 15 см, на который можно опереться. Упор на пятку, носок немного на себя. Начинайте медленно наклоняться к прямой ноге, пока не почувствуете напряжение в задней поверхности бедра. Задержитесь в таком положении на 15–30 секунд и смените ногу. Во время наклона нужно следить, чтобы нога, к которой наклоняетесь, была выпрямлена, не было прогибов в пояснице, а плечи не сутулились. Повторите описанное по три раза на каждую ногу.

Упражняться можно и без подставки. Одна нога немного согнута, вторая упирается пяткой в пол, носок на себя, колено не согнуто. Тянуться следует к носку выпрямленной ноги. Если получится, возьмитесь руками за носок. Ещё вариант: всё то же самое, но руками упритесь в выпрямленное колено. Наклоняйтесь немного вперёд, пока не почувствуете натяжение в задней поверхности бедра. И следите за плечами и поясницей!

Опуститесь на четвереньки. Упор на колени и выпрямленные руки. Ладони должны находиться прямо под вашими плечами. Полностью расслабьте спину и живот (даже если он немного провисает). Задержитесь в этом положении на 5 секунд. Затем выгните спину и снова задержитесь на 5 секунд. Выполните по 10 повторений.

Упражнение № 3. Одновременное поднятие противоположных руки и ноги

Это упражнение наверняка вам знакомо. Оно учит держать баланс и растягивает мышцы нижней части спины. Станьте на четвереньки, упор на выпрямленные руки, ладони находятся прямо под плечами. Мышцы живота и спины напряжены. Вытяните вперёд левую руку и одновременно с ней поднимите правую ногу. Рука и нога должны находиться на одном уровне. Задержите их в этом положении на 5 секунд, затем медленно опустите. Проделайте то же с другой рукой и ногой. Выполните по 10 повторений на каждую сторону.

Упражнение № 4. Подъём таза

Лягте на спину. Ноги согните в коленях, ступни должны быть на полу. Прижмите поясницу к полу, напрягите мышцы пресса. Задержитесь в таком положении на 5 секунд и расслабьтесь. Выполните три подхода по 10 раз.

Упражнение № 5. Частичный подъём корпуса

Лягте на спину. Колени согнуты, ступни на полу. Напрягите мышцы живота, подбородок прижмите к груди. Вытяните руки вдоль тела и начинайте подниматься вперёд до тех пор, пока ваши плечи не оторвутся от пола. Задержитесь в этом положении на 3 секунды и расслабьтесь. Руки при этом должны находиться на одном уровне с телом. Вы как будто тянетесь ладонями к ступням. Выполните три подхода по 10 повторений. Во время упражнения не задерживайте дыхание. Это важно!

Более сложный вариант — руки не вдоль тела, а за головой. Локти должны быть разведены чётко в стороны. И желательно не поддерживать голову руками: ладони пусть находятся около ушей или висков.

Упражнение № 6. Растяжка ягодичных мышц

Лягте на спину. Колени согнуты, ступни на полу. Сделайте так, чтобы щиколотка одной ноги лежала на колене другой. Заведите под него руки и аккуратно притяните опорную ногу к груди. Вы почувствуете растяжение в ягодичных мышцах, а, возможно, и в поверхности бедра той ноги, которая закинута на другую. Задержитесь в этом положении на 15–30 секунд и вернитесь в исходное. Выполните по три подхода на каждую ногу.

То, насколько близко к груди вы сможете подтянуть ногу, зависит от вашей растяжки. Поэтому лучше выполнять упражнение аккуратно, насколько позволяют связки.

Более сложный вариант — подтягивать не согнутую ногу, а выпрямленную, держась за её ступню.

Упражнение № 7. Растяжка спины

Сначала лягте на живот и расслабьтесь на 5 минут. Если можете лежать на полу всё это время и не ощущать при этом боли — значит, можно продолжить. Если боль в спине слишком сильная, положите небольшую подушку под живот.

Упражнение чем-то напоминает позу кобры и льва, но только без сильного прогиба назад. Приподнимите верхнюю часть тела на руках, согнутых в локтях. При этом предплечья могут оставаться на полу. Задержитесь в таком положении на 5 минут. Затем снова лягте и расслабьтесь на минуту.

Второй раз поднимитесь немного выше, буквально на секунду оторвав локти от пола, и снова опуститесь. Выполните четыре подхода по 10 таких подъёмов. Между подходами отдохните, в течение 2 минут лёжа на животе. Во время выполнения упражнения следите за тем, чтобы бёдра были прижаты к полу.

Упражнение № 8. Боковая планка

Лягте на пол так, чтобы плечи и ноги находились на одной линии. Приподнимитесь, оперевшись на локоть. При этом он должен находиться чётко под плечом. Приподнимите бёдра над полом и старайтесь 15 секунд удерживать баланс в таком положении. Затем вернитесь в исходное. Повторите то же самое на другую сторону. Старайтесь постепенно увеличивать время в балансе до минуты. Если выполнять упражнение с выпрямленными ногами сложно, согните колени. Угол между бёдрами и согнутыми коленями должен составлять примерно 45 градусов.

Следите за тем, чтобы корпус оставался на одной линии с ногами. И не виляйте тазом.

Итак. Если чувствуете, что засиделись — встаньте и немного разомнитесь. Чаще гуляйте. Попробуйте работать стоя. Не проводите выходные лёжа на диване. Находите хотя бы 15 минут для лёгкой зарядки. И не забывайте, что позвоночник — ваша опора.

Поясничные боли с или без иррадиации в ногу (low back pain) - наиболее часто встречающийся болевой синдром в амбулаторной практике. 30-60% населения развитых стран страдают периодически повторяющимися болями в спине, и до 80% от всех болей в спине приходится на поясничную область спины. Поясничными болями могут страдать все возрастные категории, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет.

Причины
Боли в нижней части спины (БНС) - неспецифический симптом, который может быть вызван множеством причин. Для удобства выделим первичный и вторичный синдромы БНС. В основе большинства БНС лежат мышечно-скелетные морфофункциональные изменения (первичный синдром БНС). Это прежде всего дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника: 1) остеохондроз (дистрофическое поражение межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков с формированием спондилеза); 2) спондилоартроз [артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов, являющихся обычными синовиальными суставами)]. Показано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не отличаются. В происхождении боли также большое значение имеет функционально обратимое блокирование межпозвонковых суставов. Функциональное блокирование суставов может предшествовать развитию спондилоартроза и остеохондроза, именно этим объясняется болевой синдром, например у подростков, и может возникать в уже пораженных суставах, вызывая клинические проявления вертеброгенной патологии. Мышцы практически всегда откликаются на появление болевой импульсации тонической рефлекторной реакцией. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сама спазмированная мышца становится источником дополнительной боли. Кроме того, мышцы могут страдать первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. Избыточное напряжение ряда мышечных групп, обусловленное разнообразными причинами от антифизиологической позы до мышечного дистресса, вызванного тревогой, приводит к дисфункция миофасциальных тканей с формированием болевого синдрома. Миофасциальные болевые синдромы могут наблюдаться как вне зависимости от вертеброгенной патологии, так и осложнять практически любые вертеброгенные боли. Боли, связанные с описанными причинами, носят относительно доброкачественный характер.

Таблица 1. Возможные причины вторичного синдрома БНС

Первичные и метастатические опухоли позвонков, спинного мозга, ретроперитонеального пространства

Переломы позвонков

Инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный абсцесс)

Неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит)

Метаболические поражения костей (остеопороз, остеомаляция)

Болезни роста (сколиоз)

Острые нарушения спинального кровообращения

Отраженные боли при заболеваниях органов малого таза (в том числе почечная колика, гинекологические заболевания)

Таблица 2. Симптомы- индикаторы серьезной спинальной патологии

Отсутствие опыта боли в спине в анамнезе

Высока интенсивность боли

Независимость интенсивности боли от положения тела и движений

Усиление боли ночью

Возраст моложе 20 лет и старше 55 лет

Недавняя травма

Факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенетальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (прием стероидов), ВИЧ)

Онкологический процесс в анамнезе

Лихорадка и необъяснимая потеря веса

Общая слабость

Тазовые нарушения

Прогрессирующий неврологический дефицит

Нарушение походки

Таблица 3. Клинические проявления радикулопатии

1. Интенсивные, острые, простреливающие боли, иррадиирующие до пальцев стопы ("длинная" боль). Боль усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника
2. Сопровождающие боль симптомы: онемение, покалывание, жжение
3. Симптомы выпадения функций корешка (гипестезии, утрата рефлексов, слабость мышц и их гипотрофия
4. Проба Ласега сопровождается интенсивной болью в пояснице с иррадиацией по ходу пораженного корешка
5. При пальпации напряжение и болезненность паравертебральных мышц

Таблица 4. Клинические проявления мышечно-тонического синдрома

1. Тупая, глубокая боль в пределах спазмированной мышцы ("короткая" боль). Боль провоцируется движением с участием соответствующей мышцы
2. Проба Ласега сопровождается локальной болью в пояснице или бедре
3. При пальпации мышца напряжена, болезненна, с локальными гипертонусами.

Таблица 5. Психосоциальные факторы, способствующие хронизации боли

Социальные или финансовые проблемы

Эмоциональный стресс в дебюте заболевания

Избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций (вторичная выгода от болезни)

Ожидание, что боль в спине - проявление "опасного" заболевания и может быть причиной инвалидизации

Тенденция к депрессии и социальной зависимости

Стратегия купирования болевого синдрома

В то же время существуют и другие существенно более редкие, но потенциально более опасные причины болей в нижней части спины, о которых должен помнить врач во избежание диагностических ошибок (табл. 1).
Например, у пожилых пациентов, особенно у женщин в постменопаузальный период, у которых внезапно возникают мучительные боли, при рентгенографическом обследовании часто выявляют патологические переломы позвонков, связанные с остеопорозом. Возможность дебюта серьезной спинальной и висцеральной патологии с банальных болей в спине требуют постоянной врачебной настороженности и незамедлительного вмешательства врача-специалиста.

Диагностика
Если у пациента имеются симптомы, представленные в табл. 2, он должен быть незамедлительно направлен к специалисту для дальнейшего обследования.
При отсутствии симптомов, представленных в табл. 2, высока вероятность, что боль имеет относительно доброкачественный характер. Боли, обусловленные мышечно-скелетным фактором, имееют ряд особенностей:

отсутствует корреляция между выраженностью остеохондроза, спондилоартроза и интенсивностью болевого синдрома

боли носят непостоянный характер при сохранении или даже прогрессировании анатомической патологии.

Поэтому в диагностике этой категории болей основной упор должен делаться на клинические проявления, а не на рентгенологические находки. Остеохондроз позвоночника чаще всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими синдромами (85%) или существенно реже компрессионными синдромами в виде радикулопатии (15%).
Радикулопатии проявляются симптомами, представленными в табл. 3. Изолированные боли, даже строго соответствующие зоне иннервации пораженного корешка, не могут быть расценены как радикулопатия. Наиболее важным сиптомами для диагностики радикулопатии является комбинация боли с симптомами выпадения. Боль, связанная с радикулопатией, сама по себе не является показанием к оперативному вмешательству и весьма эфффективно лечится консервативно (лечение может продолжаться 6-8 нед). Поэтому пациенты с радикулярной болью и незначительным неврологическим дефицитом лечатся консервативно, и только при неэффективности консервативного лечения и доказанной нейровизуализационно компрессии обсуждаются возможности оперативного вмешательства.
Рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются различной по интенсивности болью. В патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные на поясничном уровне. Клинические особенности рефлекторного мышечно-тонического синдрома представлены в табл. 4.
Особенно трудны для диагностики миофасциальные синдромы, поскольку проявляются "отраженными" болями. Диагностика основывается на нахождении спазмированной, болезненной при пальпации мышцы с характерными локальными гипертонусами, нажатие на которые воспроизводит привычную для пациента боль на отдалении от спазмированной мышцы.
Крайне важно оценить также длительность болевого синдрома: острый или хронический. Если боль продолжается свыше шести недель, можно предполагать хронизацию боли. Длительные боли связаны либо с вовлечением в патологический процесс корешка, либо с ошибочной диагностикой и необходимо дообследование пациента для исключения серьезной спинальной патологии. Но чаще всего хронизация боли связана с психологическими причинами. Наличие у пациента факторов, представленных в табл. 5, способствует хронизации боли и может серьезно влиять на успех лечения.

Обследование
Обследование пациента включает: определение степени затруднения движений из-за боли, при подъеме ноги вверх, исследование симптомов натяжения, мышечного тонуса и локальных гипертонусов, а также и неврологического статуса. В первую очередь в неврологическом статусе должны быть исследованы зоны парастезий и/или гипостезии, дорсофлексия стопы и большого пальца, коленные и ахилловы рефлексы. Из дополнительных методов важную роль играют клинические анализы мочи и крови, УЗИ внутренних органов и малого таза Рентгенография позвоночника проводится в прямой и боковой проекции в состояниях крайней флексии и экстензии и дополняется КТ- или МРТ-исследованиями. Магнитно-резонансная томография более информативна для визуализации спинного мозга. Однако возможности рентгенологических методов исследования не должны переоцениваться, врачу необходимо постоянно помнить о "коварстве" болевого синдрома и множестве причин, его вызывающих. Наличие остеохондроза отнюдь не исключает других причин для проявления поясничных болей, например почечной патологии.
Факторы, провоцирующие БНС. Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты могут быть причиной экзацербации болей в спине.
Ведение больных с болями нижней части спины. Если нет подозрений или исключена серьезная спинальная патология, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода.
Лечение заключается в эффективном обезболивании пациента и скорейшей его активизации. Быстрая активизация способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск хронизации боли. Пациент должен знать, что возвращение к нормальной активности должно начаться так скоро, как только это возможно. Ориентиром в наращивании двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять болевой синдром.
Нестероидные противовосполительные препараты (НПВП) являются "золотым стандартом" для лечения боли в спине. В свою очередь "золотым стандартом" среди НПВП считается диклофенак натрия , сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность. Длительность применения и способ введения НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома. При умеренных болевых синдромах, не ограничивающих двигательные возможности пациента, возможны аппликации на болевые участки (спазмированную мышцу) гелей и мазей, содержащих диклофенак натрия , в течение 7-10 дней. При интенсивной боли, существенно ограничивающей передвижение пациента в пределах помещения, применяются инъекционные пути введения диклофенака натрия в течение 3-7 дней с переходом в дальнейшем на пероральные формы. Средние сроки лечения составляют 3-4 нед и могут увеличиваться при радикулопатии.
Сильнейшие боли или отсутствие успеха от применения НПВП требуют назначения более сильных анальгетиков, например трамадола. В зависимости от интенсивности болевого синдрома для его купирования используют самые различные анальгетики - от НПВП до наркотических анальгетиков (см. схему).
Учитывая, что практически всегда в патологический процесс вовлекаются мышцы, целесообразно комбинировать НПВП с миорелаксантами. Подобная комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эфффектов НПВП за счет снижения дозировок последних при комбинированной терапии. В тоже время миорелаксант тизанидин оказывает прямое защитное действие против раздражения желудочно-кишечного тракта, вызываемого НПВП, за счет подавления секреции желудочной кислоты. Рекомендованная суточная доза тизанидина составляет 6 мг в сутки в 2 или 3 приема. В случаях острого болевого эпизода комбинация НПВП и миорелаксанта назначается на 5-7 дней. При хронических болевых синдромах данная комбинация назначается в зависимости от реальных потребностей без ограничения продолжительности лечения. Лечебная физкультура и физиотерапия являются существенными методами реабилитационного лечения.
Наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к назначению антидепрессантов или психотерапевтическому лечению. Антидепрессанты - препараты первой очереди выбора при лечении хронических болевых синдромов. Усилению противоболевого эффекта также способствует назначение антиконвульсантов. Таким образом, выбор анальгетического средства зависит от интенсивности болевого синдрома и его длительности (см. схему).
Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).

Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Читайте также: